Sunteți pe pagina 1din 83

TULBURĂRI FUNCŢIONALE

GASTROINTESTINALE.
CRITERIILE ROMA IV

Iurie Moscalu – dr. med., conf. univ.


Introduction
 Bolile cu substrat organic pot fi identificate,
simptomele lor au o explicaţie patogenetică, iar
tehnologiile medicale devin mai perfecţionate
in a studia şi trata aceste boli.
 Simptomele nonstructurale, descrise ca
“funcţionale”, rămân enigmatice şi mai puţin
supuse explicaţiilor şi tratamentului eficient.
 Persoanele cu astfel de simptome încearcă să
le atribuie căreiva boli şi apelează după ajutor
medical sau se autotratează.
 Tradiţional, medicii caută un diagnostic potrivit,
în baza lui oferă tratament specific.
NECESITATEA UNEI NOI ABORDĂRI
ÎN MEDICINĂ
• De obicei cauza adresării la medic - SIMPTOMELE
• În sec. trecut cercetările medicale - studierea patogenezei (mai
puţin înţelegerea naturii simptomelor)
• = transformarea medicinii de la modul descriptiv la cel
patogenetic-explicativ al mecanismelor dezvoltării bolilor.
• se accentua că numai înţelegerea mecanismelor patogenetice
poate asigura un tratament adecvat.
• urmări negative:
• apariţia unei noi generaţii de medici cu atitudine sceptică faţă
de simptomele pacienţilor, dacă acestea nu au confirmare
obiectivă care ar explica apariţia acestora.
CONCEPTELE ÎN PLAN ISTORIC
 Modelului bazat pe boală  Lipsa substratului organic

Scepticism
medical
(reducţionist, separă  Puţin explicabile ştiinţific
corpul de suflet) (conceptul medical dualist)
 Slab supuse tratamentului

 Abordarea integrativă -
modelul biopsihosocial  Din 1988 – la Roma
(1977, G. Engel ) Working Team Committee
(prof.D.A.Drossman)

 Sistemul de clasificare  Elaborarea criteriilor Roma


bazat pe simptome (I – 1992, II – 1999,
(oferă legitimitate III – 2006, 2016 -IV)
simptomelor lipsite de
substrat organic)
CONCEPTUL BIOPSIHOSOCIAL AL
TFGI (Drossman DA, 2006)
Perioada
precoce a
vieţii
Factori
• Factori psihosociali
genetici • Stresuri
• Ambianţa • Statutul psihologic
• Succese
• Suport social TFGI
• Simptome Rezultat
Creier TGI
SNC SNE • Comportament • Medicamente
• Vizite la medici
Fiziologie • Funcţionare
• Motilitate cotidiană
• Sensibilitate • Calitatea vieţii
• Inflamaţie
• Alterarea florei
bacteriene
CONCEPTUL TFGI
Pacienţii cu tulburări funcţionale digestive
– contingent dificil sub aspect de diagnostic şi de tratament.

Ds TFGI necesită excluderea patologiei organice şi inflamatorii:

• multiple intervenţii diagnostice,


• vizite repetate la medici în căutarea bolii (diagnosticului),
capabile să explice simptomele prezentate de pacient.

Profil psihologic caracteristic al pacienţilor psihosomatici:

Somatizare, anxietate, ipohondrie, alexitimie, depresii.

Etiopatogeneză explicată prin modelul bio-psiho-social.

Scădere importantă a calităţii vieţii.


TFGI = produs clinic al interacţiunii dintre factorii
psihosociali şi fiziologia alterată a tubului digestiv
prin axa enterocorticală.

A fost demonstrată lipsa corelaţiei dintre modificările


histologice în mucoasa gastrică şi apariţia simptomelor.

Dificultăţi
•Abilităţi de psihosociale •Prezente,
adaptare la stres •Reacţii
gastritele bacteriene
dezadaptive
sau alte tulburări
intestinale –
pot dezvolta sindrom
asimptomatice sau TFGI
neesenţiale (ex. SII sau DF
•Astfel, se închide cercul vicios, deoarece prezenţa postinfecţioase)
simptomelor şi comportamentul maladiv afectează şi devin pacienţi ce
severitatea tulburării, contribuind la menţinerea fac vizite repetate la
bolii în calitate de factori psihosociali suplimentari medici.
(secundari) [6].
MECANISMELE SIMPTOMELOR
 Factorii psihosociali (modulatorii experienţei,
comportamentului şi prezentării clinice).

 Motilitatea tubului digestiv se amplifică în


condiţii de stres sau la emoţii puternice la
sănătoşi şi în TFGI.

 Hipersensibilitatea viscerală. În TFGI forme


dureroase – praguri scăzute la distensia cu balon
(hiperalgezia viscerală). Stimulii repititivi →
sensitizare sau amplificare a hiperalgeziei.
FACTORII PSIHOSOCIALI
experienţei

= MODULATORI comportamentului

prezentării clinice

În urma cercetărilor s-au făcut 3 observaţii generale vizând


aceşti factori:
1) stresul psihologic exacerbează simptomele
gastrointestinale (inclusiv şi la sănătoşi);
2) factorii psihosociali modifică experienţa de boală şi
favorizează comportamentul maladiv;
3) TFGI pot avea consecinţe psihosociale (la fel ca şi
orice boală cronică) [6].
MECANISMELE SIMPTOMELOR
 Factorii psihosociali (modulatorii experienţei,
comportamentului şi prezentării clinice).

 Motilitatea tubului digestiv se amplifică în


condiţii de stres sau la emoţii puternice la
sănătoşi şi în TFGI.

 Hipersensibilitatea viscerală. În TFGI forme


dureroase – praguri scăzute la distensia cu balon
(hiperalgezia viscerală). Stimulii repititivi →
sensitizare sau amplificare a hiperalgeziei.
MOTILITATEA TUBULUI DIGESTIV –
FACTOR PATOGENETIC ÎN TFGI

Motilitatea tubului digestiv se amplifică în


condiţii de stres sau la emoţii puternice, chiar şi
la subiecţii sănătoşi.

TFGI se caracterizează prin răspunsuri motorii şi


mai exagerate la stresori, în comparaţie cu grupul
sănătos.
MECANISMELE SIMPTOMELOR
 Factorii psihosociali (modulatorii experienţei,
comportamentului şi prezentării clinice).

 Motilitatea tubului digestiv se amplifică în


condiţii de stres sau la emoţii puternice la
sănătoşi şi în TFGI.

 Hipersensibilitatea viscerală. În TFGI forme


dureroase – praguri scăzute la distensia cu balon
(hiperalgezia viscerală). Stimulii repititivi →
sensitizare sau amplificare a hiperalgeziei.
HIPERSENSIBILITATEA VISCERALĂ
– FACTOR PATOGENETIC ÎN TFGI
Forme dureroase Asociere joasă dintre durere şi motilitate.
TFGI (DF; SII, etc)
Hipersensibilitatea viscerală

alte niveluri: praguri dureroase scăzute sensitizare (amplificare


la distensia cu balon a a hiperalgeziei) prin
•tracturi
intestinului (hiperalgezia acţiuni repetitive ale
nervoase
viscerală). stimulilor.
senzitive,
•amplificări alterarea receptorilor sensitivi ai mucoasei
de stimuli în gastrointestinale şi plexurilor mezenterice
SNC.
•infecţie, inflamaţie,
•degranularea mastocitelor sau
•creşterea activităţii serotoninice
ALŢI FACTORI CU IMPACT ASUPRA
HIPERSENSIBILITĂŢII VISCERALE

 infecţia
 inflamaţia
 degranularea mastocitelor
 creşterea activităţii serotoninice
 alterarea receptorilor sensitivi ai mucoasei
gastrointestinale şi plexurilor mezenterice,
 alte niveluri: tracturi nervoase senzitive,
amplificări de stimuli la nivelul SNC.
În prezent TFGI sunt acceptate ca entităţi
medicale legitime, bazate pe următoarele trei
principii [1; 2]:

1. conceptul modelului biopsihosocial al bolilor;


2. dezvoltarea noilor metode investigative pentru
studierea bolilor;
3. dezvoltarea Criteriilor de la Roma.

1. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ et al., eds. ROME II. The Functional
Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A
Multinational Consensus. 2nd ed. McLean, Va: Degnon Associates; 2000.
2. Drossman DA, Swantkowski M. History of Functional Disorders. The UNC Center for
Functional GI & Motility Disorders. http://www.med.unc.edu/ibs
SCOPUL FUNDAŢIEI DE LA ROMA
 Sporirea recunoaşterii clinice şi
legitimarea TFGI,
precum şi dezvoltarea înţelegerii mai
bune a mecanismelor patofiziologice
în ordinea optimizării tratamentului.
Clasificarea TFGI
B Tulburări funcţionale
conform Criteriilor gastroduodenale
Roma IV B1 Dispepsia funcţională
28 entităţi pentru adulţi şi 17 B1a. Distres sindrom
pediatrice postprandial

repartizate în 6 categorii B1b. Sindromul durerii


pentru adulţi şi 2 pediatrice epigastrice
B2 Tulburări de eructaţie
A Tulburări funcţionale
B2a. Aerofagie
esofagiene
B2b. Eructaţie excesivă
A1 Pirozis funcţional nespecificată
A2 Durere toracică B3 Tulburări de greaţă şi vomă
funcţională de origine
B3a. Nausee cronică ideopatică
prezumtiv esofagiană
B3b. Vomă funcţională
A3 Disfagia funcţională
B3c. Sindrom de vomă ciclică
A4 Globus
A5 Hipersensibilitate la B4 Sindromul de ruminaţie la
reflux adulţi
C Tulburări funcţionale
intestinale F Tulburări funcţionale
C1 Sindromul intestinului anorectale
iritabil F1 Incontenenţă fecală
C2 Meteorism funcţional funcţională
C3 Constipaţie funcţională F2 Durere anorectală
C4 Diaree funcţională funcţională
C5 Tulburări funcţionale F2a. Proctalgia cronică
intestinale nespecificate F2a1. Levator ani sindrom
C6 Constipatie indusa de F2a2. Durere anorectală
opioizi funcţională nespecifică
D Sindromul durerii
abdominale funcţionale F2b. Proctalgia fugax

E Tulburări funcţionale ale F3 Tulburări de defecaţie


vezicii biliare şi sfincterului funcţionale
Oddi (SO) F3a. Defecaţie dissinergică
E1 Tulburări funcţionale ale F3b. Propulsie defecatorie
vezicii biliare inadecvată
E2 Tulburări funcţionale ale
SO de tip biliar
H TF la copii şi adolescenţi
H1 Voma şi aerofagia
H1a. Sindrom de ruminaţie la
adolescent
G TF în vârsta neonatală H1b. Sindrom de vomă ciclică
şi fragedă H1c. Aerofagie
G1 Regurgitare infantilă H2 TF GI abdominale dureroase
G2 Sindrom de H2a. Dispepsia funcţională
ruminaţie infantilă H2b. Sindromul intestinului
G3 Sindrom de vomă iritabil
ciclică H2c. Migrena abdominală
G4 Colică infantilă H2d. Durerea abdominală
funcţională a copilului
G5 Diaree funcţională
H2d1. Sindrom de durere
G6 Dischezie infantilă funcţională abdominală a copilului
G7 Constipaţie H3 Constipaţia şi incontenenţa
funcţională
H3a. Constipaţie funcţională
H3b. Incontenenţă fecală
nonretintivă
TULBURĂRI FUNCŢIONALE
ESOFAGIENE
Tulburările funcţionale esofagiene sunt reprezentate de simptome
tipice esofagiene: pirozis, disfagie, durere retrosternală, globus
Care nu pot fi explicate prin modificări structurale, dereglări de
motilitate histopatologic-determinate sau prin boala de reflux
gastroesofagian.
BRGE este diagnosticul preferenţial atunci când:
• există esofagita de reflux sau dacă
• există dependenţa simptomelor de expunerea patologică la acid
sau dacă
• simptomele răspund la tratamentul cu IPP.
Patogenetic TFE se datorează prezenţei ambelor mecanisme:
dereglări de motilitate şi hipersensibilitate viscerală, implicând
disfuncţie neurală centrală şi periferică.
TULBURĂRI FUNCŢIONALE
ESOFAGIENE
A Tulburări funcţionale esofagiene

A1 Pirozis funcţional

A2 Durere toracică funcţională de origine


esofagiană

A3 Disfagia funcţională

A4 Globus
PIROZISUL FUNCŢIONAL
Acuze la pirozis prezintă 20-40% din populaţia adultă din ţările
Occidentale.
Dintre persoanele care s-au adresat la gastroenterolog cu pirozis,
10% au pirozis funcţional (ceilalţi BRGE).

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile


pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
 Senzaţie de arsură retrosternală (pirozis) sau durere
 Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană
histopatologic-determinate
PIROZIS FUNCŢIONAL.
ALGORITM DIAGNOSTIC
PIROZIS fără modificări endoscopice

Expunere excesivă la acid Expunere normală la acid

Asociere dintre simptome Asociere dintre simptome


şi reflux prezentă şi reflux absentă

Răspuns la IPP Răspuns la IPP


favorabil nefavorabil

BRGE endoscopic negativă Pirozis funcţional


DURERE FUNCŢIONALĂ RETROSTERNALĂ
DE ORIGINE PREZUMPTIV ESOFAGIANĂ
Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome,
valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

 Senzaţie de durere retrosternală sau de


discomfort, dar care NU este apreciată subiectiv
ca pirozis
 Absenţa BRGE care să explice geneza
simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană
histopatologic-determinate
DURERE FUNCŢIONALĂ RETROSTERNALĂ
DFRE. ALGORITM
PACIENT CU DURERE RETROSTERNALĂ
POSIBIL DE ORIGINE ESOFAGIANĂ

Istoric sau examen CPI,


sugestiv pentru cauză da Diagnostic şi pericardită
tratament
nonesofagiană?
nu
da
Riscul etiologiei da Evaluare Depistarea
cardiace? cardiologică modificărilor? nu
nu nu Date pentru
Tratament empiric spasm
cu IPP doză x2 BRGE cu durere esofagian,
Ameliorare? da retrosternală acalazie?
nu

FEGDS +/- biopsie Manometrie


nu pH-monitoring sau esofagiană
Depistarea modificărilor?
pH-impedanţa
nu
da nu
Expunere Asociere pozitivă
anormală la acid? de simptome?
da
da
Esofagită de reflux,
medicamentoasă, BRGE endoscopic
infecţioasă, etc negativă
DISFAGIA FUNCŢIONALĂ

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome,


valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:
 Senzaţie de traversare anormală (dificilă) a
alimentelor solide şi/sau lichide prin esofag
 Absenţa BRGE care să explice geneza
simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană
histopatologic-determinate
DISFAGIA FUNCŢIONALĂ. ALGORITM
PACIENT CU
DISFAGIE

DISFAGIE FUNCŢIONALĂ
Istoric sau examen
clinic sugestiv pentru da Diagnostic şi Date pentru
tratament spasm nu Disfagie nu
cauză nonesofagiană a
disfagiei? esofagian, cervicală?
acalazie
da
nu Video-
FEGDS cu biopsie fluoroscopie
Radioscopie
Leziuni structurale?
nu baritată Disfuncţie
da da
Leziuni structurale? Manometrie proximală?
esofagiană nu
nu +/-
Stricturi, inele,
Simptome impedanţa
esofagită, tumori, nu da
de reflux?
compresii etc.
da
Tratament
empiric cu IPP

BRGE cu da Ameliorarea nu Diverticol Zenker?


disfagie disfagiei? Inel cricofar-n?
GLOBUS
Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome,
valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

 Senzaţie persistentă sau intermitentă


nedureroasă de nod sau corp străin în gât
 Apariţia senzaţiei între mese
 Absenţa disfagiei sau odinofagiei
 Absenţa BRGE care să explice geneza
simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană
histopatologic-determinate
TULBURĂRI FUNCŢIONALE ESOFAGIENE.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Tulburări funcţionale esofagiene – Ds diferenţial


Pirozis funcţional Originea cardiacă (CPI) a
simptomelor,
Durere toracică BRGE, hernii hiatale,
funcţională de Tulburări neuro-musculare esofagiene
origine esofagiană (spasm esofagian, acalazie)
Disfagia funcţională Leziuni structurale faringo-esofagiene
(diverticuli),
Globus Esofagite (infecţioase, eozinofilică)
Sclerodermie,
Tumori esofagiene
CLASIFICAREA TF
GASTRODUODENALE
B Tulburări funcţionale gastroduodenale
B1 Dispepsia funcţională
B1a. Distres sindrom postprandial
B1b. Sindromul durerii epigastrice
B2 Tulburări de eructaţie
B2a. Aerofagie
B2b. Eructaţie excesivă nespecificată
B3 Tulburări de greaţă şi vomă
B3a. Nausee cronică ideopatică
B3b. Vomă funcţională
B3c. Sindrom de vomă ciclică
B4 Sindromul de ruminaţie la adulţi
CLASIFICAREA TF
GASTRODUODENALE
B Tulburări funcţionale gastroduodenale
B1 Dispepsia funcţională
B1a. Distres sindrom postprandial
B1b. Sindromul durerii epigastrice
B2 Tulburări de eructaţie
B2a. Aerofagie
Pentru termenul “dispepsie”
B2b. Eructaţie în trecut s-au folosit
excesivă nespecificată
multe
B3 seturi de simptome,
Tulburări de greaţă şifapt
vomăcare cauza
confuzie. B3a.
Astfel, în plan
Nausee cronicăistoric medicii interpretau
ideopatică
în mod diferit noţiunea
B3b. Vomă de dispepsie.
funcţională
În prezent, comitetul
B3c. Sindrom deRoma recomandă următoarea
vomă ciclică
definiţie:
B4 Sindromul de ruminaţie la adulţi
DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ
 Prezenţa simptomelor cu origine în
regiunea gastroduodenală în absenţa bolilor
organice, sistemice sau metabolice,
capabile să explice aceste simptome.
 La 99% ≥ 2 simptome prezente
 La 80% ≥ 5 simptome prezente

 Limite de timp: 3 luni de simptome active,


cu debut cel puţin 6 luni înainte de
diagnostic.
Tack J., Talley NJ et al. Gastroenterology, 2006
 Десять раз должен ты смеяться в
течение дня и быть веселым: иначе
будет тебя ночью беспокоить
желудок, этот отец скорби.
 Фридрих Вильгельм Ницше. Так говорил Заратустра
TULBURĂRILE FUNCŢIONALE
GASTRODUODENALE
 Simptomele dispeptice ~ 5% adresări la meidicul
generalist1

 Prevalenţa simptomelor dispeptice în populaţia ţărilor


economic dezvoltate (şi Rusia) ~ 30-40% 1,2

 Incidenţa ~ 1% anual3

 ~50% din populaţie s-au adresat cel puţin o dată în viaţă


la medic din cauza simptomelor dispeptice4

 Severitatea durerii şi anxietatea (inclusiv frica de o boală


serioasă) – factori asociaţi comportamentului consultativ

1. Flier SN et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: S644–53.


2. В.Т.Ивашкин, 2006.
3. Agreus L et al. Gastroenterology 1995.
SIMPTOMELE DISPEPTICE
Simptomul Definiţia

Durere Senzaţie subiectivă neplăcută; unii pacienţi pot avea


epigastrică senzaţia de lezare a ţesuturilor. Alte simptome pot fi
extrem de deranjante fără a fi interpretate de
pacient ca durere.
Arsură Senzaţie subiectivă neplăcută de temperatură.
epigastrică
Plenitudine Senzaţie subiectivă neplăcută asemănătoare
postprandială persistenţei prolongate a mâncării în stomac.
Saţietate Senzaţia subiectivă că stomacul este supraplin la
precoce scurt timp după începutul mesei, după o cantitate
redusă de alimente, astfel că mâncarea nu poate fi
finisată; dispariţia apetitului pe parcursul ingestiei
de hrană.
CRITERII DIAGNOSTICE –
DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ (B1)
1. Prezent unul sau mai 2. Lipsa evidenţei
multe din: maladiilor organice
 Plenitudine epigastrală (inclusiv endoscopia
DSP

deranjantă superioară), care ar


 Saţietate precoce explica simptomele.

 Durere epigastrică
SDE

 Arsură epigastrică

Criteriile sunt valabile pentru cel puţin 3 luni de simptome


prezente, cu debut cel puţin 6 luni anterioare diagnosticului
CRITERII DIAGNOSTICE –
Distres Sindrom Postprandial (B1a)
Prezent unul sau mai Criterii suportive:
multe din:
Plenitudine postprandială Balonare epigastrală sau
deranjantă, apărută după o nauseea
masă ordinară, cel puţin postprandială pot fi
câteva ori pe săptămână prezente
Saţietate precoce, previne SDE poate coexista
finisarea mesei obişnuite, cel
puţin câteva ori pe
săptămână
Criteriile sunt valabile pentru cel puţin 3 luni de simptome
prezente, cu debut cel puţin 6 luni anterioare diagnosticului
CRITERII DIAGNOSTICE –
Sindromul Durerii Epigastrice (B1b)
Trebuie să includă toate: Criterii suportive:
Durere sau arsură localizată în Durerea poate avea
epigastru cu severitate cel puţin calitatea de arsură,
moderată de cel puţin o dată pe dar fără
săptămână componentul
Durerea este intermitentă retrosternal
Nu este generalizată sau localizată în Durerea, deobicei, este
altă regiune a abdomenului sau indusă sau remisă
toracelui de ingestia
Nu remite după defecaţie sau eliminare alimentelor, dar
de gaze poate fi prezentă şi
în caz de foame
Nu îndeplineşte criteriile pentru TF
biliare şi de sfincter Oddi DSP poate coexista

Criteriile sunt valabile pentru cel puţin 3 luni de simptome


prezente, cu debut cel puţin 6 luni anterioare diagnosticului
MANAGEMENTUL PACIENTULUI
DISPEPTIC NEINVESTIGAT
Datele clinice “testează şi tratează” HP

Semnele de alarmă
(pierdere ponderală
inexplicabilă, vomă
recurentă, disfagie IPP
progresivă, hemoragii GI)

Vârsta >45 ani FGDS

Aspirină, AINS

Semne de reflux - BRGE


Criteriile diagnostice Roma IV pentru
aerofagie (B2a) eructaţie excesivă
nespecifică (B2b)
Prezenţa obligatorie a Prezenţa obligatorie a
următoarelor simptome, următoarelor simptome,
valabile pentru ultimele 3 valabile pentru ultimele 3
luni, dar cu debut cel luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior: puţin 6 luni anterior:

 Eructaţii deranjante  Eructaţii deranjante


repetitive cel puţin repetitive cel puţin
câteva ori pe săptămână câteva ori pe săptămână
 Înghiţirea aerului, care  Lipsa evidenţei că
este obiectiv observată înghiţirea excesivă a
sau apreciată de cei din aerului condiţionează
jur simptomele
Criteriile diagnostice Roma IV pentru
nauseea cronică ideopatică (B3a)

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile


pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
Nausee (greţuri) deranjantă, cel puţin câteva ori pe
săptămână în ultimele 3 luni
De obicei neasociată cu voma
Absenţa modificărilor la endoscopia superioară sau a
bolilor metabolice, care ar putea să explice nauseea
Criteriile diagnostice Roma IV pentru
voma funcţională (B3b)

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile


pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
În mediu 1 sau mai multe episoade de vomă pe săptămână
Absenţa criteriilor pentru tulburările de alimentaţie,
ruminaţie sau pentru maladii psihiatrice majore conform
criteriilor DSM IV
Voma NU este autoindusă
Pacientul NU este utilizator cronic de canabis
Lipsa afecţiunilor SNC sau metabolice, care ar putea să
explice voma recurentă

Criterii suportive: Istoric de migrenă sau istoric familial de migrenă


TULBURĂRI FUNCŢIONALE
INTESTINALE
 Tulburările funcţionale intestinale sunt
identificate în baza simptomelor.
 Simptomele sunt atribuite TGI mediu
sau inferior.
 Pentru a separa condiţiile cronice de
cele tranzitorii este necesar ca debutul
să fie cu cel puţin 6 luni în urmă, iar
frecvenţa ≥3 zile în lună în ultimele 3
luni indică activitatea curentă a bolii.
TULBURĂRI FUNCŢIONALE
INTESTINALE
•Diagnosticul TFI necesită excluderea maladiilor structurale,
mai ales în prezenţa semnelor de alarmă.
•Subclasificarea SII se bazează pe caracterul scaunului (Bristol
stool scale).
•Testele diagnostice necesare depind de vârsta pacientului,
prezentarea clinică iniţială, alte particularităţi clinice şi de
laborator.
•Tratamentul TFI se bazează pe evaluarea individualizată,
explicaţie, reasigurarea pacientului.
•Instrumentele terapeutice includ modificarea stilului alimentar,
farmacoterapie, psihoterapie
TULBURĂRI FUNCŢIONALE
INTESTINALE
C Tulburări funcţionale intestinale

C1 Sindromul intestinului iritabil

C2 Meteorism funcţional
C3 Constipaţie funcţională
C4 Diaree funcţională
C5 Tulburări funcţionale intestinale nespecificate
C 6 Constipatie indusa de opioizi
D Sindromul durerii abdominale funcţionale
SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL
DEFINIŢIE

Sindromul intestinului iritabil (SII) este o tulburare funcţională


intestinală manifestată prin durere abdominală sau discomfort
asociate cu actul defecaţiei sau schimbarea obiceiurilor
intestinale şi cu caracteristici de defecaţie dereglată.

EPIDEMIOLOGIE

•Circa 10-20% din populaţia adultă şi adolescenţi se


consideră a avea simptomele SII;
•Femeile sunt mai predispuse la SII comparativ cu bărbaţii.
CRITERII DIAGNOSTICE SII
Prezenţa următoarelor simptome, valabile pentru
ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
 Durere abdominală recurentă sau disconfort**
de cel puţin 3 ori/lună pe parcursul ultimelor 3 luni
asociată cu două sau mai multe dintre următoarele:
 Ameliorare după defecaţie
 Debutul asociat cu modificarea frecvenţei
scaunului
 Debut asociat cu modificarea formei
(consistenţei) scaunului
**discomfortul – se consideră senzaţia neplăcută, dar care nu este
descrisă ca durere
CRITERII SUPORTIVE PENTRU SII

1. Modificarea frecvenţei scaunului:


• ≤3 defecaţii pe săptămână
• >3 defecaţii pe zi
2. Modificarea formei (consistenţei) scaunului:
• Scaun în cocoloaşe, dur
• Scaun lichid
3. Senzaţia passajului incomplet al maselor fecale,
mucus, balonare
SUBTIPURILE SII
• SII cu constipaţii (SII C) – scaun consistent în ≥25%
şi scaun neoformat sau lichid <25% din defecaţii
• SII cu diaree (SII D) – scaun neoformat sau lichid
≥25% şi scaun consistent sau fracţionat în <25% din
defecaţii
• SII mixt (SII M) – scaun consistent în ≥25% şi scaun
neoformat sau lichid ≥25%
• SII neclasificat (SII N) – anormalităţi de consistenţă
a scaunului pentru a satisface criteriile SIIC, SIID sau
SIIM
SII CLASIFICARE
100
% SCAUNULUI CONSISTENT

75

50 SII-C
SII-M

25

SII-N SII-D

0 25 50 75 100

% SCAUNULUI NEOFORMAT SAU LICHID


BALONARE FUNCŢIONALĂ
Prezenţa obligatorie a ambelor simptome,
valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel
puţin 6 luni anterior:

Senzaţii recurente de balonare sau distensie


vizibilă cel puţin 3 ori/lună pe parcursul ultimelor
3 luni

Criterii insuficiente pentru dispepsia funcţională,


sindromul intestinului iritabil, sau alte TFGI.
CONSTIPAŢIE FUNCŢIONALĂ
Prezenţa următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni,
dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:
1. Prezenţa unui sau mai multor dintre următoarele simptome:
 Scaun în cocoloaşe sau dur în cel puţin 25% din defecaţii
 Senzaţie de evacuare incompletă în cel puţin 25% din
defecaţii
 Senzaţie de obstrucţie sau blocaj în cel puţin 25% din
defecaţii
 Manevre manuale care facilitează cel puţin 25% din defecaţii
(evacuare digitală, suportul diafragmului pelvic, etc.)
2. Defecaţii rare în lipsa administrării laxativelor
3. Criterii insuficiente pentru sindromul intestinului iritabil
CONSTIPAŢIE FUNCŢIONALĂ.
ALGORITM Constipaţie indusă de
medicamente
PACIENT CU SCAUNE RARE ŞI/SAU da
DIFICILE ÎN LIPSA LAXATIVELOR Ameliorarea
simptomelor?
Istoric şi examinare Sistarea
fizicală medicamentului nu

nu
Simptome de alarmă? Medicamente Constipaţie
cu efect de
da funcţională
constipaţie?
Investigaţii (colonoscopie,
screening biochimic) Modificarea stilului de
viaţă, dietă, laxative
nu simple
Identificarea patologiei?
da Ameliorarea
da simptomelor?
Elaborarea
planului de nu
Cr colorectal, maladii anorectale,
durată
hipotireoidism, hipercalciemie
Evaluare fiziologică a funcţiilor
anorectale, tranzitului colonic,
etc.
DIAREE FUNCŢIONALĂ
Prezenţa următoarelor simptome, valabile pentru
ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
Scaun lichid sau semilichid în lipsa durerii în cel
puţin 75% din defecaţii
DUREREA ABDOMINALĂ
FUNCŢIONALĂ
Prezenţa următoarelor simptome, valabile pentru
ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
 Durere abdominală continuă sau aproape
continuă
 Lipsa sau interrelaţii ocazionale a durerii cu
evenimentele fiziologice (mâncare, defecaţie,
menses)
 Scădere uşoară a funcţionării diurne
 Durerea nu este simulată
 Simptome insuficiente pentru alte TFGI care ar
putea explica simptomele
DURERE ABDOMINALĂ CONSTANTĂ
SAU FRECVENTĂ. ALGORITM
PACIENT CU DURERE ABDOMINALĂ CONSTANTĂ
/FRECVENTĂ în ultimele 6 luni:
Referire către
•Neasociată cu boală sistemică cunoscută
specialist în
•Asociată cu scăderea funcţionării zilnice, inclusiv sănătate mintală
lucrul sau socializarea pentru a exclude
simularea

Există legătura cu Simptome de


defecaţia, mâncarea alarmă (istoric sau Suspiciu că durerea
sau menses? examen clinic)? poate fi falsă

Consideraţii pentru
SII, SDE sau alte TFGI,
Evaluări Sindrom de
sau ischemie
diagnostice
mezenterială. Alte durere
adecvate
diagnosticuri posibile
semnelor de abdominală
– tulburări
alarmă existente funcţională
ginecologice
dureroase
ex.endometrioza.
Criteriile diagnostice Roma IV pentru
proctalgia cronică (F2a)

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile


pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
 Durere rectală cronică sau recurentă
 Episoadele dureroase cu durata de cel puţin 20 min
 Excluderea altor cauze de durere rectală: ischemia,
maladiile intestinale inflamatorii, abcese intramusculare,
fisuri, hemoroizi, prostatite, coccigodinia

Levator ani sindrom Durere anorectală


(F2a1) funcţională (F2a2)
Criterii pozitive pentru Criterii pozitive pentru
proctalgia cronică şi proctalgia cronică şi lipsa
ameliorare la tracţiunea ameliorarării la tracţiunea
posterioară a posterioară a puborectalis
puborectalis
Criteriile diagnostice Roma IV pentru
proctalgia fugax (F2b)

Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile


pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:

 Episoade dureroase recurente, localizate în anus sau în


regiunea inferioară a rectului
 Durata episoadelor dureroase este de la câteva secunde
până la câteva minute
 Lipsa durerilor anorectale între episoade
TF ale tractului biliar

Disfuncţiile vezicii biliare şi sfincterului Oddi


cuprind un complex de tulburări funcţionale
obiectivate de durerea din hipocondriul drept
manifestă pe parcursul a 3 luni, fiind primar
depistată cu 6 luni anterior.

Clasificarea disfuncţiilor tractului biliar:


 disfuncţiile vezicii biliare (E1),
 disfuncţiile sfincterului Oddi de tip biliar (E2),
 disfuncţiile sfincterului Oddi de tip pancreatic
(E3).
Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile
tractului biliar

episoade de durere localizate în epigastru şi/sau


hipocondriul drept care se manifestă prin:
episoade dureroase cu durata de 30 min şi mai mult;
simptome recurente la diferite intervale (nu neapărat zilnice);
durerea creşte pină la un nivel stabil şi rezistent;
durerea este severă astfel, încît poate întrerupe activitatea
zilnică a pacientului sau pacientul apelează la serviciul de
urgenţă;
nu este provocată de peristaltica intestinală;
nu este influenţată de modificarea poziţiei posturale;
nu este influenţată de antiacide;
excluderea altor patologii structurale, care vor explica originea
siptomelor.
Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile
tractului biliar

Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau
mai multe simptome ca:
 nausea şi/sau voma;
 durerea iradiază în spate, în
regiunea infrasubscapulară dreaptă;
 din cauza durerii pacientul se
trezeşte la mijlocul nopţii.
 CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN DISFUNCŢIILE DE
SFINCTER ODDI DE TIP BILIAR

Includ:
•criteriile pentru disfuncţiile vezicii biliare şi ale sfincterului
Oddi;
•nivel normal de amilază serică şi lipază.

Criteriile de suport:
•activitatea sporită a transaminazelor serice (ALT, AST), a
fosfatazei alcalină şi/sau bilirubinei conjugate,
•relatarea a două sau mai multor episoade recente
dureroase.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ÎN DISFUNCŢIILE DE
SFINCTER ODDI DE TIP PANCREATIC

Includ:
 criteriile pentru disfuncţiile vezicii
biliare şi ale sfincterului Oddi;
 nivel sporit de amilază şi lipază serică.
Diagnosticul disfuncţiei sf. Oddi

Metodele indirecte (1)


 determinarea în sânge a nivelului de
bilirubină, a activităţii fosfatazei
alcaline, aminotransferazelor, amilazei
şi lipazei.
Investigaţiile se recomandă să se efectuieze
în timpul sau nu mai mult de 6 ore de la
accesul dureros (nu mai puţin de două ori).
Diagnosticul disfuncţiei sf. Oddi

Metodele indirecte (2)


 determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe
nemâncate sau după probele funcţionale (dejun bogat în
grăsimi, proba cu secretina).
 În normă după stimularea cu secretină, iniţial timp de 30
min ductul pancreatic se dilată, ulterior normalizându-se
dimensiunile.
 Dacă ductul rămâne dilatat mai mult de 30 min, aceasta ne
vorbeşte despre dereglarea permeabilităţii lui.
 bilioscintigrafia ne oferă de asemenea informaţii despre
disfuncţiile sfincterului Oddi: se majorează timpul de tranzit a
radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic spre duoden.
Diagnosticul disfuncţiei sf. Oddi
Metode invazive
colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
manometria sfincterului Oddi
 Semne indirecte pentru creşterea tonusului sfincterului
sunt: diam. coledoc > 12 mm, reţinerea contrastului în
coledoc > 45 min.
 Despre disfuncţia ductului pancreatic principal ne
mărturiseşte dilatarea ductului mai mult de 5 mm şi
încetinirea evacuării contrastului din lumenul ductului.
 Ca metodă sigură în diagnosticarea disfuncţiei sfincterului
Oddi este manometria cu utilizarea sondei în formă de „T”,
care se întroduce prin intermediul colangiopancreatografiei
retrograde endoscopice („standardul de aur”).
Disfuncţiile vezicii biliare

Disfuncţia vezicii biliare reprezintă afectarea motilităţii vezicii


biliare, ce apare ca:
 consecinţă a dereglărilor metabolice (bila suprasaturată cu
colesterol) sau
 în urma alterării primare a motilităţii vezicii biliare (în
absenţa dereglărilor de compoziţie a bilei) şi se manifestă
simptomatic prin durerea biliară cu durată mai mare de 3
luni.
Prevalenţa disfuncţiilor vezicii biliare nu este cunoscută, dar
totuşi unele studii demonstrează că durerea biliară este
prezentă la circa 7.6% (bărbaţi) -20.7% (femei) dintre
pacienţii USG negativi (la care examenul sonografic nu a
depistat careva afecţiune organică a vezicii biliare).
Disfunctiile vezicii biliare

Pacienţii diagnosticati cu disfuncţia vezicii biliare


trebuie urmăriţi cel puţin un an după colecistectomie
şi evaluaţi după următoarele criterii:
 absenţa calculilor biliari, sladjului biliar sau
microlitiazei;
 fracţia de ejecţie a vezicii biliare mai mică de 40% la
utilizarea infuziei intravenoase de colecistochinină
timp de 30 min;
 răspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin absenţa
durerii biliare recurente mai mult de 12 luni după
colecistectomie.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL
DISFUNCŢIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)

Includ:
 Criteriile pentru disfuncţiile vezicii biliare şi
sfincterului Oddi
 Prezenţa vezicii biliare;

 Testele biochimice hepatice (ALT,AST,


bilirubina conjugată) şi/sau enzimele
pancreatice normale.
ABORDĂRI DE TRATAMENT
 OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
 Creşterea satisfacţiei pacientului,
 Creşterea aderenţei lui la tratament,
 Reducerea simptomelor
 Ameliorarea calităţii vieţii şi alte rezultate
legate de sănătate

 Tratamentul se bazează pe:


 Severitatea şi natura simptomelor
 Determinantele fiziologice şi psihosociale,
comportamentul maladiv
 Ţintele terapeutice:  Instrumentele:

 Stresul psihologic  Comunicarea medic-


 Anxietatea, depresia pacient
 Motilitatea  Motivaţia, complianţa
 Sensibilitatea viscerală  Personalitatea
 Secreţia acidă medicului, empatia
 Stilul de viaţă
 Tratamente
psihologice
 Farmacoterapia
STRATEGII TERAPEUTICE ŞI
SEVERITATEA SIMPTOMELOR
 Simptome uşoare şi puţin frecvente
 Rar apelează după ajutor medical
 Simpt. nu influenţează starea generală de sănătate şi activităţile
 Simpt. pot provoca îngrijorare, dar nu dezechilibru psihologic
 Simptome moderate
 Apelează după ajutor, recurg la investigaţii medicale
 Întreruperi intermitente din activităţile sociale, concedii de boală etc.
 Pot identifica relaţii între simptome şi evenimente (dietă, stresuri)
 Distresul psihologic este mai caracteristic
 Simptome severe şi refractare
 Asocierea cu dificultăţi psihosociale (Anx, Depr, Som, TPer, CapM)
 Anamneza (evenimente stresante grave, nereuşită socială)
 Comportament „catastrofizant”
 Apelează frecvent la gastroenterolog, se consideră incurabili
 Neagă rolul factorilor psihosociali în apariţia, dezvoltarea şi
menţinerea bolii
 Pot fi neresponsivi la tratamentul psihologic sau la cel farmacologic
specific gastrointestinal
Tacticile terapeutice.
SIMPTOME UŞOARE
 Educare
 Explicarea naturii bolii şi simptomelor
 Informaţii despre factorii ce influenţează funcţia
tubului digestiv
 Explicarea interacţiunii dintre factorii fiziologici cu cei
psihologici
 Reasigurare
 Identificarea îngrijorării şi fricii pacientului, oferirea
speranţei
 Necesar empatia medicului, importantă maniera
conversaţiei
 Dieta şi medicaţia
 Substanţele alimentare ofensive (lactoza, cafeina,
grăsimile, alcoolul etc) şi medicamentele ce au putut
cauza simptomele vor fi identificate şi, posibil,
eliminate
 Uneori poate fi utilă agenda alimentară
SIMPTOME MODERATE
 Monitoringul simptomelor.
 “agenda simptomelor” 1-2 săptămâni (timpul, severitatea, factorii
asociaţi)
 Ajută la revizuirea stilului de viaţă, comportamentului, obiceiurilor cu
impact
 Încurajează participarea pacientului, îi arată că “boala poate fi
controlată
 Farmacoterapia simptomelor specifice.
 Opţiune suplimentară (în exacerbări)
 Dacă simptomele au valoare subiectivă mare
 Depinde de simptomul predominant
 Tratamentul psihologic (pacient motivat, pacient cu durere)
 Criteriu predictiv bun – dacă pacientul sesizează legătura dintre stresori
şi simptome
 Metode: TCC, relaxarea, hipnoterapia, combinarea lor
 Oportunităţi:
 reduce anxietatea
 încurajează formarea comportamentului orientat spre însănătoşire
 oferă pacientului responsabilitate şi control asupra tratamentului
 sporeşte toleranţa la durere
SIMPTOME SEVERE.
ABORDĂRI MEDICALE
 Abordări medicale. Sunt necesare relaţii de durată
şi întâlniri repetate cu medicul, pentru suport
psihosocial.

 Măsurile diagnostice şi terapeutice – accent pe


rezultatele obiective, decât pe dorinţele pacientului;
 Scopuri de tratament realiste (ameliorarea calităţii
vieţii) dar NU calmarea completă a durerii sau
vindecarea completă;
 Focusarea terapiei pe acomodarea la maladia cronică
dar NU pe vindecarea bolii;
 Responsabilitatea pacientului pentru tratament (i se
oferă o alegere).
SIMPTOME SEVERE.
TRATAMENT ANTIDEPRESANT
 Antidepresivele triciclice (desipramina, amitriptilina),
 inhibitorii recaptării serotoninei-noradrenalinei (duloxetina)
 control asupra durerii prin analgezie centrală
 reducere a simptomelor depresive asociate
 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (citalopram, fluoxetina,
paroxetina)
 reducerea anxietăţii şi depresiei
 Indicaţii:
 durere cronică (cu sau fără depresie)
 simptome coexistente de depresie majoră sau atipică,
 anxietate sau atacuri de panică.

 Efectul clinic depinde de posibilităţile de ajustare corectă a dozei


 Durata tratamentului: cel puţin 3-4 săptămâni – până la un an, cu
suspendare treptată a dozei.

Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 2006
DISPEPSIA FUNCŢIONALĂ.
FARMACOTERAPIA SPECIFICĂ

 Evaluarea farmacoterapiei în DF este


complicată prin rata înaltă a
răspunsului la placebo (20-60%).

 Explicarea şi convingerea reprezintă


prima treaptă a managementului şi
poate fi suficientă pentru mulţi
pacienţi.
Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al. Gastroenterology 2006
Drossman DA. Gastroenterology 2006
FARMACOTERAPIA
 Alegerea schemei de tratament depinde de
simptomul predominant.
 Supresia acidă (superioară efectului
placebo la pacienţii cu predominarea
durerii):
 IPP
 H2-blocanţi
 Eradicarea H.Pylori
 Prokinetice (superioare efectului placebo în
DSP):
 Metaclopramid
 Domperidon
SUPRESIA ACIDĂ. IPP
 Indicaţii în DF:
 Terapie empirică de prima linie în sindromul durerii epigastrice
cu sau fără BRGE
 În componenţa 3-4-terapii de eradicare HP

 Efectul IPP>placebo; NNT=7; dozele mari nu sunt mai


eficiente decât cele standard 1

 Regim de administrare şi doze în DF:


 Omeprazol 20 mg/zi, Rabeprazol 20 mg/zi, Lansoprazol 30
mg/zi dimineaţa cu 30 min înainte de dejun

1. Moayyedi P et al. Gastroenterology, 2004


SUPRESIA ACIDĂ. H2-bl
 Famotidina
 Quamatel
 Famosan

 Eficacitate H2-bl>placebo; NNT=81;


eficacitate SDE>DSP2; expresivitatea
simptomelor ↓ 2ori din II săpt. de
tratament 40 mg/zi3;

 Doze şi regim de administrare în DF:


 20-40 mg/zi în 2 prize
1. Moayyedi P et al. Cochrane Database Syst Rev 2003
2. Алексеенко СА и др. Клин.персп.гастрол.гепатол.2006
3. Seno H et al. Aliment Pharmacol Ther 2005
Prokinetice
 Metaclopramid
 Domperidon (Motilium)

 Eficacitate >placebo1; DSP>SDE

 Regim, doze de administrare:


 10 mg x 3 ori/zi – 4-8 săptămâni

1. Moayyedi P et al. Cochrane Database Syst Rev 2003


TRATAMENTUL SII
Simptom Preparate
Diaree Loperamid Eluxodolin
Cholestiramin Rifaximin
Alosteron Ordansotron
Constipaţii Metilceluloză
Calcium policarbofil
Lactuloză
Sorbitol
Tegaserod
Polietilen glicol
Magnezium hidroxid
Durere abdominală Antispastice musculotrope
Antidepresive triciclice
Inhibitorii recaptării serotoninei