2019 ESC GUIDELINES ON DIABETES,

PRE-DIABETES AND CARDIOVASCULAR

DISEASES DEVELOPED IN
COLLABORATION WITH THE EASD

CEPEDA BELTRAN YISET PAOLA

MARRIAGA PIMIENTA MARIA ANGELICA
SALTAREN CERCHAR CARLOS JOSE
SEQUEA MARTELO SASHA
VILLANUEVA RODRIGUEZ JOSE VICTOR
Conjunto de directrices elaboradas por el ECS, EMOCIONANTE
en colaboración con la EASD, diseñado para Este se ha caracterizado por la
proporcionar orientación sobre la gestión y la presentación y la publicación de
prevención de las enfermedades una serie de ensayos de
cardiovasculares (CV) enfermedad (ECV) en seguridad CV para los
sujetos con y en riesgo de desarrollar diabetes tratamientos de tipo. DESCONCER
mellitus (DM) .
TANTE

+ 600 MILLONES - 2045

60 MILLONES DE ADULTOS NO EUROPA
DIAGNOSTICADOS CON DM2 2017
BP = blood pressure; CABG = coronary artery bypass graft; CAD = coronary
artery disease; CKD = chronic kidney disease; CV = cardiovascular; CVD = cardiovascular
disease; CVOT = cardiovascular outcome trial; eGFR = estimated glomerular
filtration rate; ESC = European Society of Cardiology; GLP1-RA = glucagon-like
peptide-1 receptor agonist; HF = heart failure; PAD = peripheral arterial disease;
PCI = percutaneous coronary intervention; RCT = randomized controlled trial.
 • DM debe investigarse utilizando glucosa
en plasma en ayunas (FPG) o
hemoglobina A1c (HbA1c).

mensajes claves
• Una prueba de tolerancia a la glucosa oral
(OGTT) es necesario para diagnosticar
intolerancia a la glucosa (IGT).

• Los individuos con ECV establecida

deben ser examinados utilizando HbA1c y
/ o glucosa en ayunas; PTOG puede
llevarse a cabo si FPG y HbA1c no son
concluyentes.

G2h = 2 h de glucosa en plasma; ADA = Asociación

Americana de la Diabetes; DM = diabetes mellitus; FPG =
glucosa en plasma en ayunas; IFG = alteración de la glucemia
en ayunas; IGT tolerancia = alteración de la
glucosa; HbA1c

La medición de la glucemia en 1 h en
lugar de 2 h durante un OGTT para
el diagnóstico de pre-DM y DM
necesita validación.
Más trabajo debe llevarse a cabo
para establecer los efectos del sexo,
origen étnico, edad y sobre los
criterios de diagnóstico.
La comparación directa de las
capacidades predictivas de HbA1c-
frente a las medidas derivadas de la
SOG para los resultados duros en
personas con enfermedades
cardiovasculares.

La evaluación rutinaria de la
microalbuminuria debe llevarse a cabo
para identificar a los pacientes en riesgo
de desarrollar disfunción y / o CVD renal.
Un electrocardiograma en reposo (ECG)
está indicada en pacientes con DM y la
hipertensión, o si se sospecha CVD.
No se recomienda la evaluación rutinaria
de nuevos biomarcadores para la
estratificación del riesgo CV
DM, PRE-DM Y RIESGO
CARDIOVASCULAR
The Emerging Risk Factor Collaboration
Mostró que DM en general, confiere una dos
veces en exceso riesgo de resultados vasculares
(enfermedad cardiaca coronaria, apoplejía
isquémica, y las muertes vasculares) ,
independiente de otros factores de riesgo
Otras pruebas, tales como ecocardiografía
transtorácica, calcio en la arteria coronaria (CAC), y
el índice tobillo-brazo (ABI), pueden ser
considerados para la prueba de cardiopatía
estructural o como modificadores de riesgo en las
personas en riesgo moderado o alto de ECV.
Razones de riesgo para los resultados vasculares en personas con y sin diabetes mellitus al inicio del
estudio, según los análisis de 530 083 pacientes. Reproducido con permiso. Las razones de riesgo se
ajustaron por edad, tabaquismo, índice de masa corporal y presión arterial sistólica y, cuando corresponda,
estratificado por sexo y brazo de prueba. Los 208 resultados de enfermedad coronaria que contribuyeron
al gran total no pudieron contribuir a los subtotales de muerte coronaria o infarto de miocardio no mortal
porque hubo <11 casos de estos subtipos de enfermedad coronaria en algunos estudios. CI = intervalo de
confianza; HR = razón de riesgo. Incluye eventos fatales y no fatales.
 MISMA
CLASIFICACION

Individuos con enfermedad

cardiovascular

Individuos sin enfermedad

cardiovascular, con pre-DM
Cocientes de riesgo de enfermedad coronaria por categorías clínicamente definidas de
concentración basal de glucosa en sangre en ayunas. Reproducido con permiso. Los análisis se
basaron en 279 290 participantes (14 814 casos). Las razones de riesgo se ajustaron como se
describe en la Figura 1. La razón de riesgo en aquellos con la glucosa plasmática en ayunas 5,60
6,99 mmol / L fue de 1,12 (intervalo de confianza del 95%: 1,06 1,18). CI = intervalo de confianza;
HR = razón de riesgo. a Grupo de referencia.
 METODOS DIAGNOSTICOS EN PACIENTES
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE
ASINTOMATICOS
ABI = ankle brachial index; CAC = coronary artery calcium; CAD = coronary artery disease; CT = computed
tomography; CTCA = computed tomography coronary angiography; CV = cardiovascular; CVD = cardiovascular
disease; DM = diabetes mellitus; ECG=electrocardiogram.
aClass of recommendation.
bLevel of evidence.
• El valor pronóstico de las técnicas de imagen avanzadas, tales como formación de imágenes cepa o de
resonancia magnética CV con la caracterización de tejidos, necesita validación en cohortes prospectivos.

• Sujetos asintomáticos con una importante carga de la aterosclerosis (es decir CAC puntuación> 400)
puede ser referido por imagen funcional o CTCA; Sin embargo, la identificación de la presencia de
estenosis de la arteria coronarias significativas no ha demostrado ser mejor que el tratamiento médico
agresivo para FRCV.

• Las diferencias específicas de sexo en el diagnóstico de CAD requieren investigación adicional

• La absorción de la evaluación del riesgo CV en diferentes grupos étnicos requiere evaluación.

ESTILO PRESION
GLUCOSA ARTERIAL
DE VIDA

PLAQUETAS MULTIPLES
LIPIDOS ENFOQUES
1. LIFESTYLE BRECHAS

• LA ADHERENCIA A LOS CAMBIOS

DE ESTILO DE VIDA.
VERDUR
CAFÉ
PROTEINY • ETNICIDAD Y LA DIETA.
VIT’s
CH
DIETA
GRASAS
AS Y
ALCOHOL
AS
TE
FRUTAS
• EFECTOS DE LAS MEDIDAS DE
ESTILO DE VIDA SOBRE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS.

EJERCI • CONSEJOS DE ESTILO DE VIDA EN

CIO DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA,
POR EJEMPLO, EN PACIENTES
ANCIANOS Y FRÁGILES.

• LAS INTERVENCIONES DE
EJERCICIOS ADAPTADOS EN
FUMAR DIFERENTES GRUPOS ÉTNICOS Y LAS
CV = cardiovascular; CVD = cardiovascular disease; DM = diabetes mellitus; IGT CATEGORÍAS
= impaired glucose tolerance; T2DM = type 2 diabetes mellitus. DE PACIENTES.
2. GLUCOSA
MENSAJES CLAVES
BRECHAS

•• Se
Control de la
necesita glucosa
más para apuntar
investigación para un
HbA1c
definir uncerca de lo
objetivo normal (<7,0%
'personalizado' o
para
<53 mmol
los pacientes / mol)
con DM. disminuirán
complicaciones microvasculares en
• El papel depacientes
las nuevascontecnologías
DM. de
glucosa-monitorización
• Más estricto control
(monitorización continuade de
la glucosa
glucosasey
inicia precozmente
glucosa en el curso de
ambulatoria electrónico) enla
el
controlDMdeenlaindividuos
glucemia más jóvenes y la
posprandial
conduce
glucosa a una reducción
variabilidad necesitaenser
la CV
resultados a lo largo de un plazo de 20
definido.
años.
• Las funciones de estas nuevas
• objetivos menos
tecnologías rigurosos deben
en la prevención de ser
considerados en pacientes de edad
complicaciones
avanzada
DM de forma
tiene que personalizada y en
ser probado.
aquellos con comorbilidades graves o
enfermedad cardiovascular avanzada.
 3. PRESION
ARTERIAL

ABPM = ambulatory blood pressure monitoring; ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; BP = blood pressure; DBP =
diastolic
blood pressure; DM = diabetes mellitus; GLP1-RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; IFG = impaired fasting glycaemia; IGT = impaired glucose tolerance;
LV = left ventricular;
RAAS = reninangiotensinaldosterone system; SBP = systolic blood pressure; SGLT2 = sodium-glucose co-transporter 2.
aClass of recommendation.
bLevel of evidence.
 •• Orientación
El objetivosobre
BP escambios
apuntarena el
la
PA•debe
estilo sistólica
No se a 130 mmHg
serrecomienda
proporcionadala en
a los
pacientes
combinación con
pacientes DM
decon
un y y<130
IECA
DM y un
mmHglaSihipertensión.
se tolera, pero no
ARA.
<120 mmHg. En las personas
•• En
La
deevidencia
más edad
pre-DM, apoya
(> 65
el riesgofirmemente
años), ella
de nueva
inclusión
objetivo IECA
esDMlao PAS
ARB en pacientes
a un rango • Objetivos de PA óptimas son
aparición es menor
que son intolerantes a los IECA.
con
de 130 - 139
bloqueadores delmmHg.
SRAA que desconocidas,
• Es el tratamiento
sobrecon
todo
GLP-ras
en
•con beta-bloqueantes
Control de la PA requiereoa
pacientes
y los inhibidores
jóvenesde SGLT2 que
• menudo
El BP deladiuréticos.
destino
terapia de diastólica
múltipleses conafecta
DM1, aDM2
los algoritmos
de recientede
<80 mmHg,
fármacos conpero
un ARA noy<70
un aparición,
tratamiento
y DMactuales
con el para
CAD.la
•bloqueador
Los pacientes mmHg.
de canal
con de DMcalcio
en loso disminución de la PA
diuréticos.antihipertensivos
tratamientos terapia dual se • El papel de la estabilización o
recomienda
en• Control como
de latratamiento
combinación PA serde
óptima
deben la• La
reversión
interacción
de daño
de GLP1-ras
de órgano y
primera
reduce línea. de
el riesgo final
los inhibidores
(incluyendode SGLT2 con
alentados a auto-monitor de BP.
complicaciones micro y albuminuria,
tratamientos
hipertrofia
BPlowering,
LV, y la
macrovasculares. rigidez
en términos
arterial),
de CVmáspronóstico,
allá del
control BP,es desconocido.
es poco
conocida.
 4. LIPIDOS

CV = cardiovascular; DM = diabetes mellitus; EAS = European Atherosclerosis Society; ESC = European Society of Cardiology; HDL-C = high-
density lipoprotein cholesterol;
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; T1DM = type 1 diabetes mellitus; T2DM =
type 2 diabetes mellitus.
• Las estatinas previenen eficazmente eventos CV y
reducir la mortalidad CV, y su uso está asociado
con un número limitado de eventos adversos.
Debido al perfil de alto riesgo de los pacientes
con DM, el tratamiento intensivo con estatinas se
• El nivel de LDL-C óptima necesita ser
debe utilizar de forma individualizada.
establecido.
• Actualmente, las estatinas siguen siendo el
tratamiento del estado de la técnica en • Los efectos de los fibratos sobre los
hipolipemiante del tratamiento en pacientes con resultados CV en pacientes con
DM.
triglicéridos> 2,3 mmol / L no son claras.
• La ezetimiba o un inhibidor de convertasa de
proproteína subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) en
• El papel de los inhibidores de PCSK9 en
la parte superior de una estatina o solo, en caso pacientes con DM que queda por
de intolerancia que se ha documentado estatinas- esclarecer aún más.
más contribuyen a la reducción de LDL-C en
pacientes con DM, mejorando así los resultados
CV y la reducción de CV mortalidad.
 5. PLAQUETAS

BRECHAS
MENSAJES CLAVES
• Se necesitan más datos sobre la
• prevención
Los pacientesCVcon DMdonde
DM1, y ECV
en sintomática deben
vivo activación serplaquetas
de las de forma ha
diferentesido
a losreportado.
pacientes sin DM.

• •En los pacientes

Necesidad con DM
de evaluar elen riesgo
efecto deCV
la
moderado, no se recomienda
masa corporal, especialmente la aspirina
de la
para lade
obesidad prevención
moderadaprimaria.
a grave en la
capacidad de respuesta antiagregante
• plaquetario
En los pacientes con DM
y eficacia con alto riesgo
en pacientes con
DM,/muy alto,
y para la aspirina
investigar puede ser de
las estrategias
consideradodosisen lamás
prevención
altas. primaria.

• Si los efectos antitrombóticos como

CV = cardiovascular; DM = diabetes mellitus. estrategia preventiva en preDM y DM son
similares deben ser exploradas.
• Aspirina
DM2 y pre-DM
más ticagrelor-dosis
son comunes en reducida
individuos
pueden
con ACS
ser considerados
y síndromes para <_3 años
• Liraglutida, semglutide y dulaglutide reducir los eventos cardiovasculares en pacientes
coronarios crónicos (CCS), y están asociados con un mal pronóstico.
post-MI.
con DM y ECV, o que están en alto riesgo muy alto / CV.
• tratamiento
Estado glucémico
antitrombótico
debe evaluarse
para la de
revascularización
forma sistemáticano difiere
en todosdelos
acuerdo
pacientes
con con
el CAD.
• prevención secundaria intensiva está indicada en pacientes con DM y CAD.
estado de DM.
• El control intensivo de la glucemia puede tener efectos más favorables CV cuando se inicia temprano en el
• Los fármacos antiplaquetarios son la piedra angular de la prevención CV secundaria.
•curso
En pacientes
de la MS.con DM y de múltiples vasos CAD, la anatomía coronaria adecuada
para la revascularización, y la mortalidad quirúrgica predicha baja, cirugía de
• En pacientes de alto riesgo, la combinación de rivaroxaban de dosis baja y la aspirina
• Empagliflozina, canaglifozina
revascularización coronaria (CABG)
y dapaglifozina
es superiorreducir
a la intervención
los episodios
coronaria
cardiovasculares en
puede ser beneficioso para CAD.
pacientes con
percutánea (PCI).
DM y ECV, o en aquellos que están en alto riesgo muy alto / CV.
 Alteraciones de la glucosa son comunes en
pacientes con CAD aguda y estable, y están
asociados con un mal pronóstico.

Hay evidencia de que el control glucémico mejorado difiere el

inicio, reduce la progresión, y (en algunas circunstancias) puede
revertir parcialmente marcadores de complicaciones
microvasculares en pacientes con DM.

Ensayos clínicos clave que delinean los efectos de las terapias de

disminución de glucosa en los resultados de CV se consideran a
continuación.

UKPDS

ACCORD, ADVANCE EFECTOS DE CONTROL INTENSO

y VADT DE LA GLUCOSA

DIGAMI 1 y 2
 AGENTES REDUCTORES DE GLUCOSA: NEW
EVIDENCE METFORMINA

SULFONILUREAS Y
HIPOGLICEMIANTES ORALES MEGLINIDES
ESTABLECIDOS
INH. ALFA-GLUCOSIDASA
HIPOGLICEMIANTES ORALES NUEVOS

TIAZOLIDINEDIONAS

DIPEPTIDIL PEPTIDASA – 4 INH.

INSULINA

PEPTIDO – 1 – AGONISTAS DE LOS

RECEPTORES DE TIPO GLUCAGON

SODIO-GLUCOSA CO-
TRANSPORTADOR DE 2 INH. IMPLICACIONES DE LOS ULTIMOS ENSAYOS
DE RESULTADOS CARDIOVASCULARES
TERAPIAS CARDIOVASCULARES ESPECIFICAS

BETABLOQUEANTES

X SRAA

HIPOLIPEMIANTES

NITRATOS y X DE CALCIO

OTROS FARMACOS ANTI-

ISQUEMICOS

ANTIPLAQUETARIOS y
ANTITROMBOTICOS

ASPIRINA X P2Y ACO OTRAS

 El patrón anatómico de losmpacientes con EAC
REVASCULARIZACION
en pacientes con DM influencia en el pronostico y
la respuesta a la revascularizacion

Estudios angiográficos han demostrado que los

pacientes con DM tienen
más probabilidades de CAD y de múltiples vasos
CAD

Vs
Además, la patología coronaria es más
frecuente difusa e involucra a los pequeños
vasos.

INDICACIONES PARA Los pacientes con DM tienen con frecuencia comorbilidades,

tales como CKD, enfermedad cerebrovascular, y el
plomo, que afectan adversamente a los resultados después de
PACIENTES CON O SIN DM
la revascularización coronaria.
 La mejor estrategia de revascularización
RECOMENDACIONES PARA REVASCULARIZACION

coronaria y el injerto selección quirúrgica en

pacientes con DM sigue siendo objeto de
CORONARIA EN PACIENTES CON DM

debate

 Como regla general, la farmacoterapia

adyuvante en el contexto de la
revascularización miocárdica no difiere
entre DM y no DM.

 No hay datos suficientes para apoyar la

práctica de detener la metformina 24 48 h
antes de la angiografía o PCI, como el
riesgo de acidosis láctica es insignificante.
En pacientes con insuficiencia renal crónica, la
metformina debe suspenderse antes del procedimiento.

La modalidad de revascularización
apropiada en pacientes con
La función renal debe ser monitoreada cuidadosamente
enfermedad de múltiples
después de la ICP en todos los pacientes con insuficiencia
vasos DM y debe ser discutido por
renal basal o tratados con metformina.
el Equipo de corazón

Si la función renal se deteriora en los pacientes tratados

con metformina sometidos a angiografía coronaria / PCI,
la metformina debe suspenderse durante 48 horas o hasta
que la función renal ha vuelto a su nivel inicial
En general, la evidencia actual
indica que en pacientes estables con
anatomía coronaria adecuada para
ambos procedimientos y la
mortalidad quirúrgica predicha
baja, CABG es superior a la ICP para
reducir el riesgo combinado de
muerte
TIPO DE REVASCULARIZACION EN PACIENTES CON DM CON EAC
ESTABLE
 BRECHAS EN LA EVIDENCIA MENSAJES CLAVE

 Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al

 Los pacientes con pre-DM y DM están en
desarrollo de CAD y el peor pronóstico en pacientes
mayor riesgo de desarrollar insuficiencia
con DM necesidad de ser estudiada posteriormente.
cardiaca.
 El papel de la hipoglucemia en la ocurrencia de
 Los pacientes con DM están en mayor
eventos CV / mortalidad debe ser establecida.
riesgo de HF con fracción de eyección
reducida (ICFER) o HF con fracción de
 Después de la revascularización, la tasa de eventos
eyección conservada (ICFEP); por el
adversos sigue siendo mayor en pacientes con vs sin
contrario, HF aumenta el riesgo de DM.
DM; terapias preventivas específicas deben ser
investigados.
 Tratamiento de primera línea de DM en HF
debe incluir inhibidores de metformina y
 Aunque nueva generación DES han mejorado los
de SGLT2; Por el contrario, la saxagliptina,
resultados en los pacientes con DM, se necesitan ECA
pioglitazona, y rosiglitazona no se
para determinar si pueden reducir la diferencia en los
recomiendan para pacientes con DM y HF.
resultados entre CABG y PCI.
 PRONOSTICO DE LA DM EN LA IC

• La mortalidad, incluyendo la muerte causada

por el empeoramiento de la IC, es de 50-90%
mayor en los pacientes con IC y DM,
independientemente del fenotipo. MECANISMOS DE DVI EN LA DM

• Las principales causas de IC en pacientes con

• En la insuficiencia cardiaca aguda, DM
DM son CAD, ERC, hipertensión, y los efectos
aumenta el riesgo de muerte en el hospital, 1
directos de la resistencia a la insulina /
año por todas las causas de muerte,
hiperglucemia sobre el miocardio.
• CAD a menudo se acelera, severa, difusa, y en
silencio, y aumenta el riesgo de infarto de
miocardio y disfunción del miocardio
isquémico.
• El control de la hipertensión está asociada con
un menor riesgo de desarrollo de IC
IC y DM
REDUCCION DEL RIESGO DE IC EN PACIENTES DIABETICOS
ARRITMIAS Y DM
 QUE
HACER Y
QUE NO
HACER.
 QUE
HACER Y
QUE NO
HACER.