CAZ CLINIC: CUM TRATĂM

ATEROSCLEROZA ASIMPTOMATICĂ

CONF. DR. CORINA DIMA–COZMA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
“GRIGORE T. POPA ”, IAȘI

PROVAS IV, TIMISOARA, 2016

 B.I., sex M, 57 ani

Anamneza Examenul clinic Evaluare subclinică

Asimptomatic Obezitate de tip Biologic: dislipidemie,

AHC fără abdominal (IMC 31,1, CA DZ la TOTG, sindrom
semnificație 110 cm) inflamator
Hipertensiv de un TA 140/90 mmHg, FC Indice gleznă – braț (1,15
an (tratat cu 72/min dr/1,12 stg)
asociere de Examenul fizic pe PWV 9,8 m/sec
indapamid și BCC) aparate și sisteme - Ecocardiografie: HVS,
Profesie - șofer normal disfuncție diastolică VS
Sedentar Ecografie carotidiană:
Fost fumător, nu IMT 1,4 mm, plăci
consumă alcool calcificate (nestenozante)
porțiunea inițială ACI
drepte și stângi,
bifurcația carotidiană
stângă
 ATS ASIMPTOMATICĂ - TRATAMENT

Dieta Activitatea fizică Terapia

medicamentoasă

Aportul caloric Activitatea fizică Controlul valorilor

trebuie limitat moderată – intensă și tensionale
pentru obținerea exercițiul fizic aerob cu o Tratamentul dislipidemiei
unui IMC < 25 kg/m2 durată cumulată de 2,5 – Stabilirea indicației de
Respectarea 5 h/săptămână terapie antitrombotică
principiilor calitative Are efect demonstrat în
ale unei diete reducerea mortalității
sănătoase cardiovasculare și de
Suplimentele toate cauzele
alimentare nu sunt
necesare în cazul
respectării structurii
unei diete
sănătoase

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

 ATS ASIMPTOMATICĂ - TRATAMENT

Principiile dietei sănătoase:

Acizii grași saturați să reprezinte < 10% din necesarul

caloric
Reducerea grăsimilor provenite din sursele înalt procesate
(ideal, acizii grași de tip trans să nu depășească 1%)
Aportul de sare < 5 g/zi
30 – 45 g fibre/zi provenite din cereale integrale, fructe și
legume
200 g fructe/zi (2-3 porții)
200 g legume/zi (2-3 porții)
2 porții de pește/săptămână
Limitarea consumului de alcool la 20 g/zi pentru bărbați și
10 g/zi pentru femei

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

 SCHIMBAREA STILULUI DE VIAȚĂ
Modificări ale stilului de viață eficiente în scăderea TA

Modificarea stilului de Recomandări

viață

Scădere în greutate Menținerea BMI < 25 kg/m2

Reducerea consumului de Ideal scăderea sub 65 mmol/zi (1,5 g Na sau 3,8 g NaCl)
sare

Dieta de tip DASH Dieta cu aport crescut de fructe și legume (8-10

portii/zi), lactate degresate (2-3 portii/zi) si saraca in
grasimi saturate și colesterol

Creșterea consumului de 120 mmol/zi (4,7 g/zi)

potasiu

Cantitati mici de alcool < 2 bauturi/zi (barbati) si < 1 bautura/zi (femei)

Appel LJ, Hypertension 2006

 SCHIMBAREA STILULUI DE VIAȚĂ
Modificarea TA pe saptamani in diete: control, vegan, dieta DASH

Appel LJ, Hypertension 2006

 SCHIMBAREA STILULUI DE VIAȚĂ
Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by
lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes
Prevention Study

Lindstrom J et al, Lancet 2006

https://www.idf.org/sites/default/files/IMAGEToolkit.pdf
 B.I., sex M, 57 ani

HDL ꞊ 1,08
mmol/l
(42mg/dL)

Considerând și HDL,
SCORE 5,4 %

https://escol.escardio.org/Heartscore/calcResult.aspx?model=europehigh
 B.I., sex M, 57 ani

Anamneza Examenul clinic Evaluare subclinică

Asimptomatic Obezitate de tip Biologic: dislipidemie,

AHC fără abdominal (IMC 31,1, CA DZ la TOTG, sindrom
semnificație 110 cm) inflamator
Hipertensiv de un TA 140/90 mmHg, FC Indice gleznă – braț (1,15
an (tratat cu 72/min dr/1,12 stg)
asociere de Examenul fizic pe PWV 9,8 m/sec
indapamid și BCC) aparate și sisteme - Ecocardiografie: HVS,
Profesie - șofer normal disfuncție diastolică VS
Sedentar Ecografie carotidiană:
Fost fumător, nu IMT 1,4 mm, plăci
consumă alcool calcificate (nestenozante)
porțiunea inițială ACI
drepte și stângi,
bifurcația carotidiană
stângă
 B.I., sex M, 57 ani

Conform Ghidului European de Prevenție Cardiovasculară, grila

SCORE subestimează riscul cardiovascular si nu poate fi utilizata la
un astfel de pacient, care se va încadra direct la un risc foarte înalt:

RISC CV FOARTE ÎNALT

TOTG → DZ tip 2

Obezitate cu dispozitie abdominală, pacient

sedentar

Ateroscleroză subclinică dovedită la

ultrasonografia carotidiană

Sindrom inflamator asociat

European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

 ATS ASIMPTOMATICĂ - TRATAMENT

Inițierea tratamentului medicamentos se va realiza prompt la

pacienții cu HTA de grad 3, dar și de grad 1 sau 2, dacă prezintă un
risc cardiovascular foarte înalt
La diabetici se preferă inițierea cu IECA sau sartan
Beta-blocantele și diureticele tiazidice ar trebui evitate la
hipertensivii care asociază factori de risc metabolici, mai ales
DZ/SM
Terapia cu statine trebuie inițiată la hipertensivii care asociază DZ
tip 2 (obiectiv LDL < 70 mg/dl)
In preventia primara, terapia antiplachetara este indicata la
pacientii diabetici cu un risc cv inalt

Tratamentul medicamentos: telmisartan 80 mg + atorvastatin 20/40/80

mg (?) + aspirina 75 mg (?)

European Guidelines on cardiovascular disease prevention, hypertension and

dyslipidemias
 TRATAMENTUL HTA (CE ALEGEM?)
Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network
meta-analysis (22 trialuri/143 153 participanti nediabetici – HTA, RCV ↑, IC)

Elliot WJ & Meyer PM, Lancet 2007

 TRATAMENTUL HTA (CE ALEGEM?)
Central or peripheral systolic or pulse pressure: which best relates to
target organs and future mortality?

Wang KL, et al. J Hypertens. 2009

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/
Explorări suplimentare: teste de stress pentru evaluarea ischemiei
miocardice, calcularea scorului de calciu coronarian (Agatston)

EVALUARE RISC CRESCUT RISC MODERAT

ȘI INITIERE
TERAPIE
Istoric familial de DA NU
BCV premature
hs-CRP ≥ 2 mg/l < 2 mg/l
Scorul de calciu ≥ 300 < 300
coronarian
IGB < 0,9 ≥ 0,9

International Journal of Gerontology 2013, 7, 27-34

 TERAPIA ANTIPLACHETARA

Recomandarile de terapie antiplachetara la pacientul diabetic

RECOMANDARI CLASA NIVEL DE

EVIDENTA

Pacientii diabetici cu un risc cv calculat III A

scăzut nu au indicatie de terapie cu
aspirina
In preventia primara, terapia II b C
antiplachetara este indicata la pacientii
diabetici cu un risc cv inalt
Aspirina la doza de 75-160 mg/zi este I A
recomandata la pacientii diabetici aflati
in preventie secundara
Un blocant al receptorilor de P2Y12 I A
12 luni dupa stentare si SCA
(prasugrel/ticagrelor)
Clopidogrelul este de preferat in cazul I B
intolerantei la aspirina

European Heart Journal 2013

 TRATAMENTUL DISLIPIDEMIEI (INITIERE)

Modificarea stilului de viață

Fara DZ,
Diabet si v 40-75 sau v 40-75 , LDL-C 70- Nu
LDL-C ≥ 190 mg/dL 189
mg/dL

Yes

Estimarea riscului
cardiovascular la 10 ani

V <40 sau > 75 si LDL-

≥ 7.5% 5% to <7.5% <5%
C < 190 mg/dL

Consiliere privind:
1. Beneficiile reducerii riscului La unii pacienti trebuie luati
cardiovascular in considerare factori
2. Efecte adverse suplimentari pentru stabilirea
3. Interacțiuni medicamentoase deciziei terapeutice
4. Optiunile pacientului

Initierea terapiei cu statine

Monitorizarea
Intensificarea masurilor de schimbare a Stone et al 2014, ACC/AHA
tratamentului cu statine
stilului de viata blood chol guideline
TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Appel LJ, Hypertension 2006

 TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Appel LJ, Hypertension 2006

TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Appel LJ, Hypertension 2006

TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Appel LJ, Hypertension 2006

TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Appel LJ, Hypertension 2006

Stone et al, Circulation 2014
TRATAMENTUL DISLIPIDEMIEI (MONITORIZARE)
EVALUAREA SIMPTOMELOR MUSCULARE ATRIBUITE STATINELOR

SImptomatic & CK < 4 X ULN CK ≥ 4 X ULN +/- Rabdomioliza

2-4 saptamani fara statina 6 sapt washout statina, pana la normalizarea

CK/creatinina, abs simptomelor

Persistenta Simptomele dispar:

simptomelor Reinitiere la doza initiala

Fara simptome
Se continua Reaparitia
statina simptomelor
1)Doze mai mici, alta statina
1)Doze mai mici, alta statina
2)Statina initiala, regimuri terapeutice 2)Statina initiala, regimuri terapeutice
alternative alternative

Atingerea obiectivelor LDL cu doza maxim tolerata de statina

Ezetimibe

In absenta atingerii obiectivelor: terapia PCSK9 anticorpi monoclonali, inhibitori CETP

European Heart Journal, 2015

 EVALUAREA RISCULUI

Efectul tratamentului asupra evenimentelor cardiovasculare

EVENIMENTE TRATAMENT CONTROL P
Evenimente de boala 34/490 (6,9%) 51/515 (9,9%) 0,08
cardiovasculara
aterosclerotica

Evenimente 31/490 (6,3%) 45/515 (8,7%) 0,13

coronariene totale
Infarct miocardic 9/490 (1,8%) 17/515 (3,3%) 0,14
nonfatal/moarte
coronariana Arad Y et al, JACC 2005
 EVALUAREA RISCULUI

Efectul tratamentului asupra evenimentelor cardiovasculare

Printre participantii la studiu cu un scor de calciu > 400 (47% din

subiecții luați în studiu) tratamentul a redus incidenta
evenimentelor cardiovasculare cu 42% (20 din 229 – 8,7%), fata de
36 din 240 (15%), p = 0,046

Arad Y et al, JACC 2005

 TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

5534 participanți din studiul MESA (Multi-Ethnic Study of

Atherosclerosis (MESA) care nu se aflau pe un tratament de fond
al dislipidemiei
Au fost clasificati in functie de prezența anomaliilor lipidice (LA)
– LDL-C, HDL-C, TG si a scorului de risc coronarian (> 0, ≥ 100)
Complicatiile cardiovasculare au fost urmarite pe o perioada
medie de 7,6 ani (IM, procedurile de revascularizare pentru
angina, stopul cardiac resuscitat, stroke, deces de origine
cardiovasculara)

Martin SS et al, Circulation 2014

 TRATAMENTUL DISLPIDEMIEI

Pacientii fara modificari lipidice (LA 0) si scorul calcificarilor

coronariene (CAC) peste 100 au avut o rata a evenimentelor
cardiovasculare semnificativ mai mare fata de cei cu 3 modificari
lipidice dar cu un scor CAC = 0 (22,7 versus 5,9 pentru 1000
persoane-ani)
Majoritatea evenimentelor cardiovasculare (55%) au aparut la
21% dintre subiectii care au avut CAC ≥ 100

Martin SS et al, Circulation 2014

Appel LJ, Hypertension 2006
 EVALUAREA RISCULUI

Explorări suplimentare: teste de stress pentru evaluarea ischemiei

miocardice, calcularea scorului de calciu coronarian (Agatston)

International Journal of Gerontology 2013, 7, 27-34

 ATS ASIMPTOMATICĂ - TRATAMENT

Inițierea tratamentului medicamentos se va realiza prompt la

pacienții cu HTA de grad 3, dar și de grad 1 sau 2, dacă prezintă un
risc cardiovascular foarte înalt
La diabetici se preferă inițierea cu IECA sau sartan
Beta-blocantele și diureticele tiazidice ar trebui evitate la
hipertensivii care asociază factori de risc metabolici, mai ales
DZ/SM
Terapia cu statine trebuie inițiată la hipertensivii care asociază DZ
tip 2 (obiectiv LDL < 70 mg/dl)
In preventia primara, terapia antiplachetara este indicata la
pacientii diabetici cu un risc cv inalt

Tratamentul medicamentos: telmisartan 80 mg + atorvastatin 40 mg +

aspirina 75 mg
Reevaluare a pacientului dupa un interval de timp stabilit insistand
asupra aterosclerozei subclinice (scorul de calciu coronarian,
reevaluare ultrasonografica a mai multor teritorii arteriale)
European Guidelines on cardiovascular disease prevention, hypertension and
dyslipidemias