Qual é a glicemia normal?

What is a normal blood glucose?

Güemes M, et al. (Londres, UK)

Arch Dis Child. 2016 Jun;101(6):569-74

Apresentação: Fernanda Reginatto (R2 em

Pediatria/HMIB/SES/DF)
Unidade de Neonatologia do HMIB
Coordenação: Evelyn Mirela/Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de novembro de 2016
 Introdução
• A glicose sanguínea é o substrato chave para a produção de energia durante
os períodos perinatal, natal e pós-natal.

• Nos primeiros dias de vida a glicemia de jejum varia entre 3,5-5,5 mmol/L
(63-99mg%).

• Monitorização contínua da glicose tem mostrado que o seu valor pode

“cintilar” em ambos os lados destes dois valores (especialmente pós-
alimentaçã0), mas em seguida rapidamente e espontaneamente reverte
dentro deste intervalo normal. (1)

• Os níveis de glicemia normal em jejum e pós-prandial são mantidos dentro

desta estreita faixa por uma complexa interação de hormônios que
controlam a produção e a utilização da glicose.

• O fígado produz glicose através glicogenólise (quebra do glicogênio

armazenado) e gluconeogênese (formação de glicose a partir de fontes não-
carboidratos , tais como lactato, alanina e glicerol).

• Além do fígado, há evidência agora que mostra que o rim também

desempenha um papel importante como um órgão gliconeogênico. (2)
 Introdução

• Os hormônios principais que regulam a homeostase da glicose

incluem insulina, glucagon, epinefrina, norepinefrina, cortisol
e hormônio de crescimento (GH).

• A insulina normalmente regula a homeostase da glicose no

estado pós-prandial enquanto os outros hormônios
regulam os níveis de glicose no sangue durante o jejum.

• Glucagon e epinefrina são a linha principal de defesa contra a

hipoglicemia enquanto cortisol e 0 GH tem um papel
permissivo na regulação níveis de glicose no sangue.
 Introdução
• Durante o período perinatal, o contínuo suplemento de
glicose ao feto vem da mãe.(3)
•
• No feto normal não há produção de glicose endógena, no
entanto, em condições onde existe redução da oferta de
glicose, o feto tem a capacidade para gerar glicose
endógena.(4)

• A taxa a partir da qual o feto compromete a utilização da

glicose e a oxidação é determinada pela concentração
arterial de glicose materna .(5)
 Introdução
• Após o nascimento, a passagem contínua de glicose para
o feto é interrompida e nas primeiras horas após o
nascimento, há uma fase de transição de níveis baixos de
glicose no sangue fisiologicamente normais (hipoglicemia
neonatal de transição) que se normaliza em torno 72 h após
o nascimento.

• É durante essas primeiras horas após o nascimento que as

concentrações de glicose no sangue mostram marcada
variabilidade fisiológica e isto representa uma fase de
transição normal da fisiologia da glicose.
 Introdução
Quaisquer estados patológicos que afetam a produção ou utilização de
glicose vão levar a hipoglicemia.

• Dentro os períodos neonatal e a infância, a constatação de hipoglicemia

bioquímica (laboratorial) é comum.

• No entanto, apesar do conceito de hipoglicemia, em nosso estado atual de

conhecimento sobre a fisiologia glicose, não é possível definir hipoglicemia
por um determinado valor de glicose no sangue .

• O cérebro é o principal órgão para a utilização da glicose e não há dúvida de

que os níveis baixos de glicose no sangue podem levar a deficiência de
energia neuronal e, portanto, levar a lesão cerebral.(6)

• Não existem estudos baseados em evidências que definam uma

determinada glicemia que leva a danos cerebrais irreparáveis.
 Introdução
• A compreensão da condição fisiológica e os mecanismos
bioquímicos que regulam os níveis normais de glicose no sangue
vão ser de ajuda no diagnóstico e abordagem de uma criança com
hipoglicemia.

• Um baixo nível de glicose no sangue tem que ser interpretado

dentro do cenário clínico, a presença ou ausência de substratos
alternativos, o método utilizado para medir a glicose no sangue e, no
período neonatal, em relação aos alimentos que recebe. (7)

• Como a hipoglicemia é um achado bioquímico comum, fazer o

correto diagnóstico do paciente é de suma importância no manuseio
do paciente.

• Qualquer criança que se apresenta com hipoglicemia inexplicada vai

precisar de uma investigação bioquímica completa, procurando a
causa subjacente da hipoglicemia.
 OBJETIVOS

Os objetivos desta revisão são:

• de destacar a dificuldade em definir hipoglicemia,
• descrever os mecanismos fisiológicos e bioquímicos
que regulam os níveis de glicose no sangue durante
os períodos perinatal, neonatal e da infância e
• de rever o que se considera um nível “normal” de
glicose sanguínea.
Por quê é difícil definir hipoglicemia?

• Hipoglicemia não pode ser definida por um determinado valor específico

de glicose no sangue , principalmente no período neonatal
• A maioria dos RN A TERMO adequados para a idade gestacional
(AIG) mostra baixos níveis de glicose
transitórios (hipoglicemia neonatal transitória, discutido
abaixo) e este é um processo de adaptação fisiológica normal.

Vários métodos diferentes têm sido utilizados para definir hipoglicemia,

mas nenhum deles é satisfatório. (8)
Um simples valor baixo de glicose não pode ser aplicado para
todos os pacientes
 Por quê é difícil definir hipoglicemia?
• Nos períodos neonatal e infância, hipoglicemia não pode ser definida pelo
aparecimento dos sinais e sintomas uma vez que estes tendem a ser não específicos e
não são fáceis de reconhecer neste grupo etário;

• (Ao contrário de crianças mais velhas e adultos), sintomas de hipoglicemia podem

ser não-específicos, como letargia, falta de apetite e irritabilidade, até outros mais
específicos, tais como apneia, convulsões ou coma.

• Conseqüentemente, a relevância de uma avaliação clínica cuidadosa e detalhada é de

extrema importância.

• As respostas do cérebro à hipoglicemia (sintomas neuroglicopênicos) surgem

quando insuficientes quantidades de glicose estão disponíveis para produzir energia.
• Os sintomas cerebrais podem ocorrer com diferentes níveis de glicose e serem influenciados por
episódios anteriores de hipoglicemia e fontes alternativas de energia para o cérebro.
• É impossível estabelecer um valor único para a glicose sérica que levará a dano cerebral, pois
este dependerá da severidade, frequência e duração dos episódios de hipoglicemia.

Assim é impossível estabelecer um simples valor de glicose no sangue que

conduz ao dano cerebral e este irá depender da gravidade, duração e
frequência de hipoglicemia
 Por quê é difícil definir hipoglicemia?

• Forma e local de coleta também influenciam nos resultados das

dosagens da glicose sérica, principalmente o uso de tiras (fitas
reagentes).

• Por outro lado, as concentrações de glicose no sangue venoso são

10% mais baixas do que no arterial.
• Para medir a glicose no plasma, a amostra de sangue deve ser
coletada em um tubo contendo fluoreto, de modo a inibir a glicólise.

• Hipoglicemia significante é o nível de glicose plasmática ou

corporal no qual o indivíduo apresenta uma resposta única a uma
circunstância anômala causada pela redução do suprimento de
glicose para um órgão alvo, no caso o cérebro.
Por quê é difícil definir hipoglicemia?
• Um único número não pode ser aplicado, por unanimidade
para todo os indivíduos para definir hipoglicemia
significativa.
• De preferência, há um valor (s) único para cada pessoa, que varia de
acordo com o estado de maturidade fisiológica e a presença de
patologia.
• Portanto, hipoglicemia significativa seria o nível de glicose no sangue
em que o indivíduo exibe uma única resposta às circunstâncias
anormais causados pelo reduzido fornecimento de glicose a um órgão
alvo (por exemplo, o cérebro).
• A resposta «único» refere-se às alterações bioquímicas que são
ativadas quando o nível de glicose no sangue é reduzido com / sem
as manifestações clínicas associadas.
• Esta resposta será modulada pela disponibilidade de combustíveis
alternativos, pelas respostas hormonais contra-reguladoras e
quaisquer episódios antecedentes de hipoglicemia.
Por quê é difícil definir hipoglicemia?

• Por isso, é impossível estabelecer uma concentração

sanguínea de glicose que requer intervenção em todos os
recém-nascidos.
• Assim é impossível estabelecer um nível de glicose sanguínea nos
recém-nascidos que requer intervenção, assim como estabelecer um
nível de glicemia e a duração da hipoglicemia que pode levar à lesão
cerebral.
• Além disso, não há muito conhecimento sobre se o cérebro de bebês
em diferentes idades gestacionais é vulnerável ou não a tais danos.
• É assim claro que a hipoglicemia é um continuum e o nível de
glicose no sangue deve ser interpretado no cenário clínico
geral,envolvendo a presença de vias alternativas (hormônios contra-
reguladores e metabolitos intermediários (os ácidos graxos e corpos
cetônicos) e em relação a dieta.
Fisiologia da glicose perinatal
• A mãe transfere glicose a placenta e ao feto, com a
placenta regulando a transferência de glicose e
nutrientes ao feto.
• Para glicose placentária ser transportada a partir da
circulação materna ao feto tem que haver um gradiente
materno-fetal de concentração de glicose no plasma que
é determinada pela placenta, bem como o consumo de
glicose fetal.(5)
• A glicose é transferida para a placenta, onde é submetida
a partição entre a glicose consumida pela própria
placenta e a que será transferida para o feto.
Fisiologia da glicose perinatal
• A proteína transportadora GLUT 1 retira a glicose do plasma materno
transportando-a para o feto por difusão facilitadora seguindo a cinética da
concentração dependente. (11)

• GLUT 1 é a principal proteína transportadora de glicose no microvilos (face

materna) e membranas sinciotroflobásticas (face fetal).

• O aumento do transporte placentário de glicose na última metade da

gravidez é devido ao aumento da área de superfície e a presença de uma
alta densidade de GLUT 1 .(12)

• Estudos em carneiros mostraram que na segunda metade da gravidez, a

demanda de glicose fetal cresce muito mais rapidamente (cerca de 10 vezes)
do que a capacidade placentária de transferir glicose e assim, requer uma
diminuição dos níveis fetais de glicose para equilibrar a oferta de glicose e
demanda. (13)

• O aumento do transporte de glicose leva, especialmente no terceiro

trimestre, a deposição significativa de glicogênio e gordura.
 Valores de glicose sanguínea nos fetos
normais
O feto consome a glicose como seu principal combustível metabólico para
produção de energia.
-A concentração de glicose do feto é função da concentração de
glicose materna e da idade gestacional.
-Em torno de 20 semanas de idade gestacional existe uma relação linear entre
concentrações de glicose materna e fetal. (14)
-Para a maioria do período gestacional (e, especialmente, depois de
20 semanas), o feto é exposto a concentrações circulantes de glicose apenas
ligeiramente inferiores as do plasma materno.
- Com uma concentração normal de glicose materna de 3,5-5,5 mmol / L (63-
99 mg%), a média de diferença de glicose materno-fetal no RN a termo é de
apenas 0,5 mmol / L (9mg%) e assim, no feto a termo saudável, a
concentração de glicose normal é de cerca de 3 mmol / L (54mg%)
Valores de glicose sanguínea nos fetos
normais
• A glicose contribui para quase 80% das necessidades de energia
total do feto e os restantes 20% é fornecido pelo lactato, amino-
ácidos e glicerol.(15)
• O feto utiliza glicose a uma taxa mais elevada do que a observada em
adultos (5-7 mg / kg / min vs 2-3 mg / kg / min).
• Em condições normais, não há produção de glicose fetal
(por glicogenólise ou gliconeogênese), mas a produção da glicose é
estimulada em feto exposto a períodos prolongados de baixo
fornecimento de glicose (por exemplo, durante o jejum ou
insuficiência placentária).
Enzimas glicogênicas estão presentes no fígado fetal a partir
de 8 semanas de gestação e o conteúdo de glicogênio
hepático aumenta de 3,4 mg / g a 8 semanas de gestação e
50 mg / g a termo.
Valores de glicose sanguínea nos fetos
normais
• A insulina é a hormônio principal anabólico na vida fetal
e células beta das ilhotas pancreáticas podem ser
detectadas no pâncreas entre 10-12º semana de gestação.
(16)
• As células beta-pancreáticas fetais produz insulina
deficientemente em resposta a uma carga de glicose
• A insulina se torna detectável cerca de 10-12
semanas de gestação no feto e durante o período
perinatal a insulina é mais importante para a regulação
do crescimento, em vez de regular o metabolismo da
glicose.
Fisiologia da glicose no recém-nascido
a termo normal: fazendo a adaptação
para uma existência independente
• O recém-nascido saudável a termo precisa de se ajustar a uma
existência independente no momento do nascimento.
• A passagem de glicose transplacentária e de nutrientes é
interrompida e o recém-nascido terá que iniciar respostas
endócrinas e metabólicas para manter as concentrações sanguíneas
de glicose adequadas.
• Os estoques de glicogênio apropriados, os mecanismos
glicogenolíticos, gliconeogênicos, lipogênicas e cetogênicas intactos
e funcionais e adequada resposta hormonal contra-reguladora
são necessários para adaptação extra-uterina.
A Figura 1 mostra as mudanças metabólicas, endócrinas e
fisiológicas que ocorrem no momento do nascimento para
permitir uma adaptação a uma existência independente.
Glicemia em mg%=18 x glicemia
em mmol/L
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente

• O RN normal apropriado para a idade gestacional terá

uma queda pós-natal instantânea (fisiologicamente
normal) nas concentrações de glicose durante as
primeiras 2-4 horas de vida
• Durante esta fase de transição, os valores “normais” de glicose no
sangue podem variar de valores tão baixos quanto 1,4 mmol/L
(25,2mg%) até tão alto quanto 6,2 mmol / L (111,6mg%).17 18

• A menor média de glicose no sangue documentada nas primeiras

horas após o nascimento pode ser tão baixo quanto 2.3 mmol /
L(41mg%).19
• Estudos que documentaram concentrações "normais" de glicose no
sangue de RN saudáveis, adequados para a idade gestacional nas
primeiras horas de vida são listados na Tabela 1.(17-24)
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente
• RN a termo saudáveis amamentados têm significativamente
menores concentrações de glicose no sangue (média de 3,6 mmol
/ L[64,8mg%] variando 1.5-5.3 [27mg% a 95,4mg%]), do que aqueles que
são alimentados com mamadeira (média de 4.0 mmol / L [72mg%]
variando entre 2,5-6,2 [45mg% a111,6mg% ),7 mas as suas concentrações de
corpos cetônicos são aumentados em resposta a amamentação.(18,24)
• A Figura 2 mostra os resultados de um estudo (24) com a média e desvio
padrão de série dos níveis de glicose no plasma dentro das primeiras 72
horas de vida em crianças alimentadas exclusivamente com leite materno .
• A Figura 3 mostra a distribuição destes níveis de glicose no sangue.
• As concentrações de glicose no sangue nas primeiras horas de vida
parecem "baixas" no momento da amostragem, na ausência de sinais
clínicos de hipoglicemia. No entanto, as concentrações aumentaram
imediatamente depois de uma mamada ou após 72 h de idade.
Isso é tudo sugestivo de uma resposta metabólica apropriada para
satisfazer as necessidades de energia dos RN a termo amamentados ao seio.
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente
• Em adição aos baixos níveis de glicose no sangue, as concentrações de
insulina no soro são inapropriadamente elevadas durante esta
fase de transição da fisiologia normal da glicose, sugerindo uma
alteração transitória no set point para a secreção de insulina
durante este período.(25 26)
• No entanto, apesar da variabilidade acentuada nos níveis de glicose no
sangue e alteração transitória no set point para a secreção de insulina
durante as primeiras horas de vida, depois de cerca de 72 h de idade,
todos os recém-nascidos a termo saudáveis chegam a glicemia de
jejum comparáveis as das crianças e adultos (3,5-5,5 mmol / L [63 a
99 mg%]).
• O perfis endócrinos e metabólicos acima observados nos RN normais a
termo apropriados para a idade gestacional nos primeiros dias de vida
sugerem que estes são os níveis relativamente baixos de glicose no sangue,
em comparação com os bebês mais velhos, onde o ponto de ajuste da glicose
para a supressão da secreção de insulina é reduzido.(26)
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente
• A queda de glicose parece essencial para facilitar a
transição fisiológica para a vida neonatal incluindo um
aumento na produção de glicose por glicogenólise,
gliconeogênese, estimulação do apetite, adaptação aos
ciclos de jejum e pós-prandial e promoção de um
metabolismo oxidativo da gordura usando lipídios dos
depósitos e ingeridos no leite.(27)
• Um aumento na secreção de catecolaminas e o glucagon é
considerado importante no controle da glicose, embora o gatilho
final para o sistema endócrino e adaptação metabólica é
desconhecido.
• Ao nascer, a proporção de insulina plasmática para o glucagon é
invertida permitindo ao glucagon ativar a adenilato-ciclase e
aumentar a atividade do AMPc dependente da proteína quinase que
ativa a fosforilase quinase facilitando a libertação de glicose para a
circulação.
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente
• O aumento de catecolaminas e a estimulação do hormônio da
tireóide estimula a lipólise e a oxidação lipídica, levando a
concentrações aumentadas de ácidos graxos livres e glicerol.(28)
• O transporte de ácidos gordos livres para o fígado irá dar origem à
produção de corpos cetônicos, que são um combustível alternativo
de energia.
• O recém-nascido pode ajustar para a nutrição pós-natal por causa
de importantes modificações na função de vários sistemas
fisiológicos que ocorrem após o nascimento.
• Neonatos saudáveis a termo toleram com sucesso dietas enterais
que estimulam a produção de hormônios intestinais, que por sua vez
desencadeiam uma cascata de mudanças no desenvolvimento da
função e estrutura do intestino e na relação de produção de
hormônio do pâncreas para o metabolismo intermediário. (29)
 Fisiologia da glicose no recém-nascido a termo
normal: fazendo a adaptação para uma existência
independente

• Consequentemente, recém-nascidos a termo são

programados para evoluir funcional e metabolicamente
do ambiente intrauterino totalmente dependente para o
habitat extra-uterino sem a necessidade de vigilância
metabólica ou interferência com a amamentação natural.
• Por outro lado, no prematuro ou RN pequeno para a
idade gestacional este complexo processo de adaptação
hormonal e metabólico é imaturo e subdesenvolvido.
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação

• Níveis normais de glicose no sangue em jejum em lactentes, crianças e

adultos são mantidos dentro de um intervalo estreito (3,5-5,5 mmol / L
[63-99mg%]) apesar dos ciclos de alimentação e jejum frequentes.

• A insulina desempenha um importante papel na regulação da produção de

glicose e utilização durante alimentação e estados de jejum.
• Após a ingestão de alimentos, o nível plasmático de glicose começa a subir
dentro de 15 min.(30)
• Este aumento do nível de glicose no plasma e os estímulos do eixo
neurogênico e entero-insular (peptídeo inibidor gástrico e glucagon-like
• peptídio 1) estimulam a produção de insulina das células β do pâncreas.
• As concentrações máximas de glicose no plasma são atingidas em torno de
30-60 minutos após a ingestão, após este período começa a diminuir até a
absorção estar completa, geralmente após 4-5 h, com um semelhante
padrão temporal das concentrações de insulina plasmática.
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• Após a ingestão de uma refeição, a respostas a
insulina e glucagon irão determinar a magnitude
da supressão produção da glicose hepática
endógena. (31)
• A produção pode ser suprimida até 50-60%, com
cerca de 25 gramas de glicose sendo secretada na
corrente sanguínea. (3
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• No pós-prandial, as concentrações de glicose no sangue são
determinadas por um balanço entre a taxa de remoção de glicose a
partir da circulação sistêmica e a taxa de glicose a ser liberada para
circulação sanguínea. (7)
• Além disso, os processos pós-prandial de glicogenólise,
gluconeogênese, a lipólise e a cetogênese são suprimidos.
• Os principais tecidos que respondem para a remoção de glicose a
partir da corrente sanguínea incluem o fígado, cérebro, músculo,
intestino delgado e o tecido adiposo.
• Exceto para o cérebro, é a concentração de insulina no plasma que
determina a magnitude da glicose captada pelos tecidos.(7)
• A absorção de glicose pelo cérebro é independente da concentração
de insulina no plasma e é determinada pela concentração de glicose
no plasma.
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• O "estado pós-absortivo ', reflete o intervalo de 4-6 horas após a ingestão de um
alimento.7
• Durante este intervalo, um estado de equilíbrio é alcançado onde as concentrações
de glicose no plasma são mantidas dentro de uma faixa normal, uma vez que a taxa
de produção de glicose é igual a do consumo.(7)
• Durante este estado, estima-se que a rotatividade de glicose (produção de glicose e
utilização) é cerca de 10 mmol/kg/min (180mg/kg/min).(33)
• Neste estado, 80% de utilização da glicose é não dependente de insulina,
especialmente pelo cérebro (onde é responsável por 50% do total), sistemas renais e
gastrointestinais
e hemácias.

Durante esta fase, as interações entre insulina e os hormônios contra-

reguladores (glucagon, cortisol, GH, epinefrina e norepinefrina) vão
manter as concentrações de glicose.
• A liberação de glicogênio armazenado no fígado pode ser controlada pelo glucagon,
enquanto a insulina limita os efeitos do glucagon, impedindo a lipólise e proteólise.
• Tais hormônios contra-reguladores como o cortisol e GH participam na definição da
sensibilidade dos tecidos periféricos para o glucagon e insulina
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• Assim que o período de jejum é prolongado, os tecidos aumentam a utilização de
ácidos graxos livres e corpos cetônicos, enquanto que diminui o da glicose. (34)
• Há uma redução na libertação de glicose pelo fígado, o que se explica principalmente
por uma diminuição na glicogenólise, com um aumento na taxa de gluconeogênese.
• Especula-se que o aumento da gluconeogênese seja explicado pela secreção
aumentada de hormônios contra-reguladores, tais como glucagon, e a redução da
secreção da insulina.(7)
• A produção aumentada de glucagon está associada com diminuição da insulina
permitindo a utilização de depósitos de gordura a serem convertidos em glicerol e
ácidos graxos, permitindo a degradação de proteínas em aminoácidos para
gliconeogênese.
• O ácidos graxos livres lançados na corrente sanguínea se ligam a albumina para
serem transportados até o fígado, onde participam da β-oxidação mitocondrial ou
são re-esterificados para triacilgliceróis e fosfolípides.(7)
• A β-oxidação gera acetil-Co que pode ser transformado em corpos cetônicos
(acetoacetato e 3β-hidroxibutirato) por meio da vida da hidroximetilglutaril
coenzima A ou pode ser oxidado no ciclo de Krebs.
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• Após um jejum noturno, os principais precursores gliconeogênicos são o lactato,
o glicerol e a alanina.
• Reciclagem de átomos de carbono de glicose no plasma gera a maior parte de
lactato e alanina no jejum noturno.(7)
• Na gluconeogênese, a primeira reação converte piruvato em oxaloacetato e a
fosfoenolpiruvato.
• A segunda reação é o passo limitante da velocidade para o processo de
Gluconeogênese e implica a conversão de frutose-1, 6-bifosfato em frutose-6-
bifosfato.
• Na última etapa glicose-6-fosfato é transformada em glicose livre.
• As crianças pequenas diferem dos adultos em que os estoques de
glicogênio estão limitados e apenas suficiente para cerca de 12 h de
jejum, após o que a gluconeogênese será responsável pela manutenção de um
concentração normal de glicose no sangue.
• (7) Haymond e cols.(35) mostraram que após 30 h de jejum, as crianças
apresentaram menores concentrações de glicose e de alanina do que os homens e
mulheres adultos.
Por esta razão, as crianças não toleram longos períodos de jejum
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• Os cérebro das crianças em relação ao tamanho do corpo, é muito maior do que
• em adultos. É por isso que as taxas de produção de glicose são mais elevadas em
• crianças, de modo a atender às maiores demandas metabólicas do cérebro.
• Bier e cls (36) mediram as taxas de produção de glicose em crianças, usando 6,6-
dideuteroglicose e mostraram que o tamanho do cérebro foi o principal
determinante dos fatores que regulam produção de glicose hepática ao
longo da vida.
• Sunehag e cols (37) demonstraram que as lactentes e crianças com idades entre 8 anos e
9 anos têm uma maior taxa de gliconeogênese, com base no peso corporal, do que os
adolescentes entre as idades de 14 anos e 16 anos.
• Curiosamente, a fração de glicose produzida a partir de gluconeogênese foi quase a
mesma entre os dois grupos.
• O mesmo estudo demonstrou que a gluconeogênese contribui com 50% da produção de
glicose no período infância.
• A maior taxa de utilização de glicose por kg de peso corporal é demonstrada em recém-
nascidos e crianças pequenas quando em jejum, em comparação com os requerimentos
de adultos. (7)
Assim, por estas razões, as crianças são mais suscetíveis à hipoglicemia em
comparação com os adultos.
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• À medida que o período de jejum se torna mais
prolongado, as exigências de energia do músculo e de
outros tecidos dependem progressivamente mais de
ácidos graxos livres e corpos cetônicos.
• A oxidação de ácidos graxos hepáticos gera corpos
cetônicos, que são transferidos para tecidos periféricos
para uso como combustível alternativo.(7)
• É principalmente o cérebro que não tem outra fonte
substancial de energia não derivada de glicose que não
seja os ceto-ácidos.
• A necessidade contínua de energia do cérebro permite
que os corpos cetônicos substituam a glicose como
combustível predominante para o tecido nervoso
durante o jejum prolongado.(3)
 Como manter a glicemia normal: integrando as
mudanças fisiológicas relacionadas ao jejum e
alimentação
• Durante o período de jejum existe uma interação complexa de
mecanismos metabólicas e hormonais, o que leva a importantes
flutuações nas concentrações dos hormônios contra-reguladores e
metabólitos intermediários.
• As crianças diferem na resposta ao jejum em comparação com
adultos.(35)
• Por exemplo, estudos em adultos mostraram que as concentrações
sanguíneas de ácidos graxos livres, glicerol e cetonas sobem
progressivamente à medida que o período de fome é prolongado.
(39)
• Crianças expostas a um curto período de jejum desenvolvem cetose
e cetonúria rapidamente, sugerindo que as crianças convertem mais
rapidamente para uma economia de combustível baseada
principalmente na gordura.
Assim lactentes e crianças irão desenvolver hipoglicemia
mais facilmente
 Portanto: Por que as crianças são
mais susceptíveis a hipoglicemias?
• Menores depósitos de glicogênio (durando 12h
na criança contra 30h no adulto)
• Maior demanda metabólica cerebral
comparativamente
• Maior razão de utilização de glicose por
quilograma de peso em neonatos e criança
jovens
Conclusão
• A concentração normal de glicose em jejum é de 3,5–5,5
mmol/L (63-99 mg%) com exceção do período pós-natal.
• A concentração sérica de glicose é mantida nessa faixa
por uma complexa relação hormonal que controla a
produção e a utilização de glicose.
• Em recém-nascido a termo adequado saudáveis, nas
primeiras horas de vida a concentração sérica “normal”
de glicose pode variar entre 1,4 mmol/L (25,2mg%) e 6,2
mmol/L (111,6mg%), mas por volta de 72h de vida atinge
o valor entre 3,5–5,5 mmol/L (63-99mg%).
A hipoglicemia deve ser considerada como um continuum
e o nível de glicose sérico deve ser interpretado dentro de
um cenário clínico e com respeito as respostas dos
hormônios contra-regulatórios e metabólitos
intermediários.
 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto. Consultem também! Aqui e
Agora!
Estudando Juntos!
 Hipoglicemia William Ray (EUA)
Neonatal

• O que permanece para nós como critério de hipoglicemia

é difícil, pois não há nenhum estudo clínico experimental
mostrando níveis de concentração de glicose e sintomas
clínicos e dano neuronal irreversível a longo prazo, o que
não nos dá parâmetros para o diagnóstico ou tratamento
clínico. Após tantos anos, desde 1937 e depois de tantas
opiniões, não temos dados experimentais provando que
níveis de glicose podem trazer problemas. Algo em torno
de 45mg% parece ser o limite inferior consensual
do nível de glicose.
 Hipoglicemia e lesão cerebral

• Em relação ao prognóstico mental e neurológico, o estudo de Lucas

e cl (BMJ 1998;297:1304-8) evidenciou que o número de dias em
hipoglicemia moderada (glicose plasmática inferior a 45mg%)
esteve fortemente relacionado à redução dos escores de
desenvolvimento mental e motor aos 18 meses de idade corrigida,
mesmo após o ajuste de vários fatores conhecidos que influenciam
no desenvolvimento.
Mecanismo da injúria

• Na hipoglicemia, o transporte de íons fica prejudicado e ativa os

mecanismos de perda da integridade da membrana celular,
permitindo a entrada de cálcio e sódio na célula, levando ao inchaço
celular e morte neuronal. Por sinal, é muito semelhante à lesão pela
hipoxia. Na verdade, as lesões hipóxicas e hipoglicêmicas costumam
aparecer juntas. A hipoglicemia é deletéria quando superimposta a
isquemia hipóxica cerebral.
 The causes of neonatal hypoglycemia.
Stanley CA, Baker L.
N Engl J Med. 1999 Apr 15;340(15):1200-1

• Embora a hipoglicemia neonatal possa causar convulsões e lesões

cerebrais permanentes, tem havido controvérsia sobre sua definição
e conseqüências. Porque? Baixas concentrações de glicose no
plasma são tão comuns ,? alguns argumentaram que a definição de
hipoglicemia deve envolver uma menor concentração de glicose
para neonatos do que para crianças mais velhas e adultos. Na
ausência de evidências de que o cérebro de um recém-nascido é
menos sensível a lesões hipoglicêmicas do que o de uma criança
mais velha, outros acham que um padrão mais baixo para
hipoglicemia em neonatos é perigoso. Pensamos que o objetivo
terapêutico de manter a glicose plasmática acima de 60 mg por
decilitro (3,3 mmol por litro) deve ser o mesmo em neonatos como
em crianças mais velhas.
 DEFINIÇÃO DE HIPOGLICEMIA

• “A definição de hipoglicemia no recém-nascido

tem sido controversa devido a falta de
significante correlação ente a concentração de
glicose plasmática, sintomas clínicos e seqüelas
a longo prazo’ (Kalhan S, Peter-Wohl S. Am J
Perinatol 2000;17:11-8)
Hipoglicemia e lesão cerebral James P Boardman, Courtney J Wusthoff,
Frances M Cowan. Apresentação: Guilherme
Prata, Daniel Pinheiro Lima; Guilherme Ferreira
Almeida; Paulo Ferraresi, Paulo R. Margotto

• O nível de glicose sanguínea (GS) que causa lesão

cerebral e efeitos adversos no desenvolvimento
neurológico nos neonatos é pouco conhecido
• Baixo nível de GS é observado no período pós- natal de
neonatos a termo saudáveis sem aparentes alterações
adversas.
• A capacidade de utilizar combustível alternativo para os
neurônios varia entre os grupos de pacientes.
• Devido a estas incertezas tem sido proposto um
estabelecimento de um limite operacional para o
manuseio da hipoglicemia neonatal que define a
concentração plasmática ou sanguínea com a qual os
médicos deveriam intervir, com base nas evidências
disponíveis da literatura.
• Neste modelo, são identificados recém-nascidos com risco de
sequela neurológica pela hipoglicemia(veja o algoritmo) e são
recomendadas intervenções para aumentar a glicemia a níveis
específicos, com a ressalva de que a disfunção neurológica aguda
em associação com baixo nível de glicose sanguínea em qualquer
nível deveria ser prontamente investigado e tratado.
• Revisão na literatura:
-Hipoglicemia < 1.0mmol/L (18mg%) por 1-2h ou
recorrente:
 Leva a disfunção neurológica aguda
 Apresenta risco para lesão cerebral
-Breves episódios de hipoglicemia na ausência de
disfunção neurológica aguda ou de doença associada,
são menos susceptíveis a provocar lesão cerebral e
prognósticos ruins
 Distúrbios metabólicos do recém-nascido
Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga

(capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,ESCS. Brasília, 2013

Editado por Paulo R. Margotto)*

GLICOSE
• A glicose é o maior substrato para o metabolismo cerebral e o
cérebro é o órgão primário na utilização da glicose, sendo que o
tamanho do cérebro é o principal determinante da produção da
glicose. Existem controvérsias a respeito dos limites de euglicemia.
Atualmente, mais importante que definir um nível crítico, é manter
os valores da glicose mais elevados (glicose sangüínea > 50
mg%, que equivale a uma glicemia plasmática de 60mg%- a
glicemia plasmática é aproximadamente 10%-15% maior
que a sangüínea), garantindo um nível seguro para prevenir
possível comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associado
com aumento do fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).

*Link Para Download do Livro Assistência ao Recém=Nascido de Risco

https://drive.google.com/open?id=0B5b9fOW0rJ3SRkRpUFMwVUxJZjA
 Neurossonografia Neonatal (Capítulo IX): Ultrassonografia Doppler
Autor(es): Paulo R. Margotto

Hipoglicemia
• Quando a glicemia atinge níveis menores de 30mg% ocorre significativo aumento do FSC na
ordem de 2 a 3 vezes mais; 30 minutos após o tratamento da hipoglicemia, o FSC diminui em
média 11,3% mas ainda foi 37,5% maior que nos controles. Skov sugere que capilares cerebrais
previamente não perfundidos são recrutados para manter oferta de glicose ao cérebro; o rápido
ajuste às alterações nos níveis de glicose indica a existência de um sensor cerebral para a glicose.
Veja na figura.

RN com hipoglicemia de 30mg%. US cerebral Doppler

evidenciando baixo IR (0,47) (Margotto/Castro)

Link para Download do Livro Neurossonografia neonatal

https://drive.google.com/open?id=0B5b9fOW0rJ3Sa0pSeFQ3YmVsOU0
 Como tratamos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA

• Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia, convulsão: 200 mg/kg de Glicose
em 1 minuto, que é igual a 2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção: com
Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a 0,08 X peso (Kg) X 1440 = quantidade
de ml de glicose a 10% que deverá correr em 24 horas.

HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA

• Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/Kg/min (RN prematuro: 4-6mg/Kg/min
• Importante: no tratamento da Hipoglicemia reduzir os gastos energéticos (tratar a septicemia,
corrigir a acidose, propiciar ambiente térmico neutro).
• Se a glicemia sanguínea persistir menor que 50 mg% após 6 horas do início da infusão de glicose,
não obrigatoriamente implica na necessidade de aumentar a concentração de Glicose, e sim a taxa
de infusão da mesma. Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir
Hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas), na dose de
10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias ou Prednisona : 2 mg/kg/dia – VO, podendo
ser suspenso abruptamente. Não havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar
glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1 mg) e manutenção: 2 a 10
mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com que a glicose suba muito rapidamente, com
aumento da produção de insulina e o problema não se resolve. Há risco de hiponatremia e
trombocitopenia. Se persistir a hipoglicemia : Diazóxido : 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8 horas
(suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos casos de hiperinsulinismo grave, como
adenoma de pâncreas.
Desmame: fazer em 12 a 24 horas, na dependência do risco e de acordo com a aceitação da
dieta: sucção ou gavagem sem resíduo gástrico. Para os RN onde a taxa hídrica venosa não esteja
influenciando a cota hídrica diária, este desmame poderá ser feito por gotejamento (utilizando
regra de três simples), por exemplo :- 13,7ml/h  TIG = 5,5
X  TIG = 4,5 e X = 11,2ml/h
 Apresentação (ainda em Preparação) que
faremos no dia 26/11/2016 no Congresso de
Pediatria da UNIMED de Ribeirão Preto (17ª
Jornada de Pediatria da UNIMED de
Ribeirão Preto)
 HIPOGLICEMIA NEONATAL
Apresentação em preparação...

Congresso de Pediatria da UNIMED de Ribeirão Preto (17ª Jornada de Pediatria

da UNIMED de Ribeirão Preto

Paulo R. Margotto
Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
pmargotto@gmail.com
Ribeirão Preto, 26 de novembro de 2016
 Hipoglicemia Neonatal

• Qual é a glicemia normal?

(What is a normal blood glucose? Güegmes
M et al. Arch Dis Child jun 101(6):569-74)
• A glicose sanguínea é o substrato chave para a
produção de energia durante os períodos perinatal,
natal e pós-natal
(contribui para quase 80% das necessidades de
energia total do feto)
• Durante o período perinatal, o contínuo suplemento
de glicose ao feto vem da mãe. No feto normal não há
produção de glicose endógena
 Hipoglicemia Neonatal
• Após o nascimento: a passagem contínua de
glicose para o feto é interrompida
hipoglicemia neonatal de transição

nas primeiras horas após o nascimento, há

uma fase de transição de níveis baixos de
glicose no sangue fisiologicamente normal
Processo de adaptação fisiológica normal

RN a termo AIG: NÍVEIS MENORES DE GLICOSE NAS PRIMEIRAS 2-4 HORAS

(principalmente nos RN amamentados ao seio:27-95,4mg% x 45,5-11,6mg%)
Güegmes M,2016
 HIPOGLICEMIA NEONATAL
• A queda de glicose parece essencial para
facilitar a transição fisiológica para a vida
neonatal que inclui:
• aumento na produção de glicose por
glicogenólise, gliconeogênese,Güegmes M,2016
• estimulação do apetite,
• adaptação aos ciclos de jejum e pós-prandial e
• promoção de um metabolismo oxidativo da
gordura usando lipídios dos depósitos e
ingeridos no leite
• No entanto: para RN PIG e Prematuro:
• Este processo de adaptação hormonal e metabólico é
imaturo e subdesenvolvido
Güegmes M, 2016
 HIPOGLICEMIA NEONATAL
Por quê é difícil definir
HIPOGLICEMIA NEONATAL

• Forma e local de coleta também influenciam

nos resultados das dosagens da glicose
sérica, principalmente o uso de tiras.
• Por outro lado, as concentrações de glicose
no sangue venoso são 10% mais baixos do
que arterial.
• Para medir a glicose no plasma, a amostra
de sangue deve ser coletada em um tubo
contendo fluoreto, de modo a inibir a
glicólise Güegmes M,2016
 HIPOGLICEMIA NEONATAL
Por quê é difícil definir HIPOGLICEMIA NEONATAL

Hipoglicemia significante é o nível de glicose

plasmática ou sanguínea no qual o indivíduo
apresenta uma resposta única a uma
circunstância anômala causada pela redução
do suprimento de glicose para um órgão
alvo, no caso o cérebro.
Qual é o nível neuroglicopênico que leva a sintomas?

É impossível estabelecer um simples valor de glicose no sangue que conduz a

dano cerebral e este dano está na dependência da gravidade, duração
e frequência de hipoglicemia

Güegmes M,2016; Boardman, JP;Kalhan S, 2007; Stanley CA, 1999; Willian R

 HIPOGLICEMIA NEONATAL
• O QUE TEMOS CONSIDERADOS NÍVEIS
NORMAIS DE GLICOSE
• glicose sangüínea > 50 mg%, que equivale a
uma glicemia plasmática de 60mg%
(a glicemia plasmática é aproximadamente
10%-15% maior que a sangüínea),
garantindo um (possível) nível seguro para
prevenir possível comprometimento do SNC

A hipoglicemia aumenta o fluxo sanguíneo cerebral em 2-3 vezes

Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2013

 HIPOGLICEMIA NEONATAL
 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
- IR: FSC 2 a 3 x (glicemia: 30 mg%)
- Recrutamento de capilares normalmente não perfundidos
Margotto, PR Neurossonografia Neonatal, 2013

Marba S
OBRIGADA!

Dra. Fernanda

Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF