Robu Bogdan

Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

 Fracturile tibiei primeaza dpdv terapeutic si prognostic
 Cele ale peroneului (simpla atela a gambei) trecand pe
planul al 2-lea
 Limita lor sup este constituita de un plan orizontal care
trece imediat sub tuberozitatea ant a tibiei iar cea inf de un
plan ce trece la 5 cm deasupra interliniului articular tibio-
tarsian

-Reprezinta 20% din totalul fracturilor

-Sunt mai frecv la barbatii adulti si sunt provocate de
accidente rutiere, de munca si mai rar accidente
sportive sau casnice
Etiopatogenie
Mecanism Mecanism
direct indirect
corp dur (bara
antisoc a unui
cele mai frecvente
vehicul, lovitura prin
corp contondent)

prin inflexiune au
transversale sau
traiect oblic sau
cominutive
transversal

prin torsiune au
fracturi deschise traiect spiroid sau
helicoidal
Simptomatologie
 Fr fara deplasare –dureri in focar, exacerbate de palpare;
edem moderat; evita sprijinul pe MI
 Fr cu deplasare – durerile vii de la inceput, cu tumefactie
importanta si de regula cu angulare in focarul de fractura
cu varful ant-int; nu poate dezlipi calcaiul de pe planul
patului ; piciorul are pozitie de equin prin contractia
antalgica a muschiului lojei post a gambei.
 Dupa ore/zile apare o tumefiere imp a gambei, cu teg
lucioase si intinse, zone echimotice si mici vezicule care
conflueaza formand flictene
 CERCETAREA OBLIGATORIE A PULSULUI la a.
pedioasa si tibiala post! Precum si sensibilitatea si
motilitatea piciorului si a degetelor.
Clasificarea AO
Clasificarea descriptiva
 Fr deschise/inchise
 Localizare anatomica: 1/3 proximala, medie sau distala
 Nr fragmentelor si pozitia lor: cominutie, fragmente in
aripa de fluture
 Configuratie: transverse, spiroide sau oblice
 Angulatie: varus/valgus, ant/post
 Scurtare
 Deplasare
 Rotatie
 Leziuni asociate
Clasificarea Gustilo Anderson a fracturilor deschise

• Energia joasa
• Plaga sub 1 cm
Tipul 1 • Plaga curata

• Energie medie
• Plaga peste 1 cm
• Fara leziune extinse p. moi; fara avulsie, lambouri
Tipul 2 • Fara contaminare importanta

• Tipul III A
• Inalta energie, dilacerari extensive, lambouri, focarul acoperit de p. moi,
contaminare medie
• Tipul III B

Tipul 3 • Focarul expus, decolari periostale, pierdere de parti moi, contaminare masiva
• Tipul III C
• Tipul III B + leziuni arteriale
Fr izolate ale unui singur os al gambei
 Fr diafizei tibiale
 Mai rare decat fr care afecteaza ambele oase
 Traiectul de fr este transversal sau cominutiv prin
traumatism direct si spiroid sau oblic lung prin torsiune
(schi)
 Peroneul nu permite deplasarea focarului tibial imediat,
functionand ca o atela; iar in fr cu deplasare peroneul
impiedica reducerea fr
 Se recomanda observarea atenta pt a depista orice
tendinta de varus mai ales la pacientii>20 de ani
 Fr izolate ale diafizei peroniere
 Rare, se produc prin traumatism direct
 Semne clinice discrete
 Exam radiologic precizeaza diagnosticul
 Nu are un rol important in transmiterea greutatii catre
picior
 Imobilizare in aparat gipsat (cizma gipsata) pt 3-4 sapt
 Fracturile tibiei proximale
 7% din toate fr diafizei tibiale
 Sunt dificil de tratat deoarece se dezaxeaza, cele mai
frecvente deformari sunt valgusul si angularea ant a
apexului
 Tijele necesita tehnici speciale – suruburi blocate
 Se folosesc des placi inserate percutanat

 Fracturile tibiei distale

 Riscul dezaxarii persista chiar si cu folosirea unei tije
intramedulare
 In cazul folosirii unei tije intramedulare, dezaxarea poate
fi prevenita prin folosirea unei placute pe fibula sau
suruburi blocante
 Se folosesc des placi inserate percutanat
Fracturile de stress ale tibiei si peroneului
 Apare la atletii tineri, dansatori si la
militari
 RX poate indica un traiect subtire de
fractura cu o reactie periostala
 Fr este prezenta de obicei in 1/3
proximala sau mijlocie a osului
 Durerea este acuza principala
 Tratamentul este in principal
simptomatic
 Se recomanda folosirea carjelor si
reducerea activitatii
 Rar este necesara imobilizarea in aparat
ghipsat
TRATAMENT
 Ramane controversat

ortopedic chirurgical

 Tratamentul trebuie sa fie individualizat

Tratamentul ortopedic
 Watson-Jones and Coltart (1943): daca sunt imobilizate
suficient de mult timp, orice fractura se vindeca
 Importanta periostului, fr cu periost intact evolueaza
bine
 Particularitati ale fracturilor care influenteaza
prognosticul:
 Deplasarea initiala
 Gradul de cominutie
 Cantitatea de tesut moale distrus dintr-o fr deschisa
 Prezenta sau absenta sepsisului
Tratamentul ortopedic
•Indicatie: fr izolate, inchise, cu minima deplasare sau cominutie
•Imobilizarea gipsata cruro-podala cu genunchiul in flexie de 0-5 grade
•Reduceri acceptabile ale fr
•Mai putin de 5 grade de varus, valgus
•Mai putin de 10 grade de angulatie ant/post (de preferat <5 grade)
•Mai putin de 10 grade de deformare rotationala , RE este mai bine tolerata
decat RI
•O scurtare <1cm; (5mm intarzie vindecarea pana la 8-12 luni)
•Contactul dintre corticale sa fie mai mare de 50%
•SIAS, centrul patelei si baza celei de a 2 falange proximale trebuie sa fie
colineare

Timpul de consolidare: 16 ± 4 sapt

Intarzierea de consolidare definita >20 sapt
Neconsolidarea absenta vindecarii 9 luni dupa traumatism
Indicatii operatorii ale fr tibiale
 Primare
 Concrete
 Fr asociate intraarticulare si diafizare
 Fr deschise

 Pierderi osoase importante

 Afectare neurovasculara

 Reimplantarea unui membru

 Sindr de compartiment

 Fr ipsilaterale de femur si tibie

 Relative
 Fr instabile – imposibilitatea de a mentine reducerea

 Scurtare relativa

 Fr segmentare

 Fr tibiale cu peroneu intact

 Politraumatismele

 Repaus la pat impus

 Asteptari mari (atletii profesionsti)

Indicatii operatorii ale fr tibiale

 Primare care se pot temporiza

 Imposibilitatea de a mentine reducerea
 Secundare
 Pozitii vicioase
 Rezolvarea complicatiilor
Tratament chirurgical
 Tija centromedulara
 Tija blocata vs neblocata
 Tija alezata vs nealezata
 Tije flexibile (tije Ender, Rush)
 Fixator extern
 Placa si suruburi
Tratamentul chirurgical
 Tija centromedulara
 Avantajul pastrarii vascularizatiei periostale si limitarii
distrugerii tesutului moale
 Avantajul controlului alinierii, translatiei si rotatiei

 Tija blocata vs neblocata

 Tija blocata asigura controlul rotational, previne
scurtarea in fr cominutive, si in cele cu pierdere osoasa
semnificativa
 Suruburile pot fi inlaturate mai tarziu pt a permite
dinamizarea focarului de fr
 Tija neblocata permite impactarea focarului de fr, dar
nu controleaza rotatia
Tratamentul chirurgical
 Tija alezata vs nealezata
 tija alezata este recomandata pt majoritatea fr deschise
sau inchise
 Permite o excelenta aschiere intramedulara a fracturii si
foloseste o tija mai mare in diametru, mai rezistenta

 tija nealezata se foloseste pt pastrarea vascularizatiei

intramedulare in fr deschise in care vascularizatia
periostala a fost distrusa
 Este rezervata pt fracturile deschise de grad inalt
 Risc mai mare de fractura de oboseala a implantului
Osteosinteza cu tija blocata

 Indicatii:
 toate fracturile diafizare ale tibiei situate între 2 planuri
la 4 cm distal de articulaţia genunchiului şi proximal de
cea a gleznei
 fracturile de la unirea treimii medii a tibiei cu treimea
superioară sau inferioară, tija blocată este singurul
implant centromedular recomandabil
 fracturile închise, şi în aceste caz se alezează canalul
medular sau în fracturile deschise, fără alezaj
Complicatii intraoperatorii
 reducerea care duce la iradiere suplimentara
 fracturi iatrogene
 lezarea nervului peroneal

Complicatii postoperatorii
 infectia
 deteriorarea osteosintezei
 dureri la nivelul genunchiului
 intarziere in consolidare si pseudartroza
 calusul vicios
Tratamentul chirurgical
 Tije flexibile (tije Ender, Rush)
 mai multe tije curbate intramedulare exercita o forta elastica pt a
rezista angularii si rotatiei cu minima distrugere a circulatiei
medulare
 Sunt folosite rar in SUA datorita nr f mare de fr instabile si a
succesului realizat cu tije blocate
 Sunt recomandate numai la copii sau la adolescentii cu metafize
deschise
 Indicatii:
 fracturile stabile (transversale şi oblic scurte)ale gambei

 utilă în fracturile deschise tip I şi II deoarece nu necesită alezaj

 fracturile instabile (oblice, cu al treilea fragment sau cominutive), dar

în acest caz sunt necesare de obicei 3 tije şi imobilizare ghipsată
postoperatorie
 pentru fracturile care sunt situate 7,5 cm sub genunchi şi 7,5 cm
deasupra gleznei şi care au minim 25% contact cortical
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
 fractură în momentul introducerii forţate a tijei
 perforarea corticalei posterioare
 riscul fracturii dintre locul de intrare al tijei şi focarul
iniţial (in cazul fr 1/3 proximala)

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
 migrarea tijelor (dureri la nivelul genunchiului)
 calusul vicios (angulatiile care depasesc 6-8 grade necesita
corectie)
 infectia are o rata scazuta (recomadata in fr deschise)
 pseudartroza este rara (tijele Ender permit compactarea
focarului de fr)
• Fixarea externa
•Indicatia principala: fr dechise severe,
fracturilor inchise complicate cu un sindrom
de compartiment, asociate TCC si arsurilor
•Rata de consolidare aprox 90% , cu o medie
de 3,6 luni pana la consolidare
•Incidenta infectiilor determinate de fise 10-
15%
Tratamentul chirurgical
 Placa si suruburi
 Sunt in general rezervate fr cu interesare metafizara sau
epifizara
 Rata de succes pana la 97%
 Complicatii: infectia, calus vicios consolidat sau neconsolidat
cresc in fr prin energii mari
 Complicatii imediate
 Fractura deschisa (cea mai frecv si cea mai grava)
 osteita
 pseudartroza septica
 calus osteitic
 Leziuni vasculare (Sdr. Volkmann)
 Leziuni nervoase (n. peronier comun in Fr de gat de
peroneu)
 Accidente trombo-embolice (favorizate de repausul la
pat si de imobilizarea gipsata);
 Embolism grasos
 Necroza termala a diafizei tibiale dupa alezaj este o
complicatie rara dar grava
 Fasciotomia
 Prezenta unui sindrom de compartiment reprezinta o
indicatie de fasciotomie de urgenta pt toate cele 4
compartimente ale gambei (anterior, lateral, superficial si
profund posterior) printr-o incizie sau mai multe
 Dupa fixarea operatorie a fracturii, nu se sutureaza imediat
marginile fasciilor
Complicatii
 Complicatii tardive
 Intarzierea de consolidare
 Reducerea insuficienta
 Imobilizarea precara intr-un aparat ghipsat prea larg
 Montaj chirurgical neadecvat
 Deperiostarea si devascularizarea intinsa intraoperator
 Se vindeca prin continuarea unei imobilizari riguroase pt inca
1-2 luni
 Pseudartroza (aceleasi cauze)
 Ea se rezolva numai chirurgical
 Calusurile vicios consolidate
 Calusul axat de tipul “calus in baioneta” relativ bine tolerat cu
conditia ca scurtarea gambei sa nu fie mai mare de 2 cm
 Cele vicios dezaxate sunt greu suportate si dau artroze
Complicatii
 Redoarea genunchiului si a gleznei
 Distrofia simpatica reflexa – frecv la pacientii
imobilizati in ghips pt perioade lungi de timp; initial
apare durere si tumefactie, urmata de atrofiere
musculara
 Deformatea degetului in gheara –prin ischemia din
compartimentul post
Evolutie si prognostic

 Fr stabile, necomplicate, consolideaza in 3-4 luni

 Fr cominutive consolideaza in 4-5 luni

 Dupa imobilizari prelungite raman redori articulare,

atrofii musculare si edem persistent mai ales la nivelul
gleznei si piciorului
 Bibliografie
 Patologia aparatului locomotor vol.II – D. Antonescu
 Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma - RAHIJ
ANWAR, KENNETH W. R. TUSON, SHAH ALAM KHAN
 Handbook of Fractures, 3rd Edition - Koval, Kenneth J.;
Zuckerman, Joseph D.
 McRae - Practical Fracture Treatment 4th Ed
 The Rationale of Operative Fracture Care,Third Edition - Joseph
Schatzker · Marvin Tile
 AO.principles.of.Fracture.Management
 Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition 2010
 TEHNICI CHIRURGICALE UZUALE ÎN TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE - Ovidiu Alexa
 Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.