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MÓDULO

EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS

Dr. Nelson Véliz Mercado


Especialista en Emergentología (HUJ / Santa Cruz – Bolivia)
Residencia Articulada (Medicina Interna – Toxicología /
Hospital Alejandro Posadas – Argentina)
INTRODUCCIÓN
• EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS (EN) representan la 3era causa de
MUERTE en EEUU y EUROPA y son la principal causa de
DISCAPACIDAD / MORBILIDAD en América Latina.
• La AUSENCIA FRECUENTE de especialistas (neurólogos,
neurocirujanos, neurointensivistas) condiciona a otros profesionales a
constituirse como “PRIMEROS RESPONDEDORES”.
• “GOLD STANDARD” consiste en proporcionar el MANEJO Y
TRATAMIENTO más apropiado durante las PRIMERAS HORAS del
cuadro.
MODALIDAD DEL MÓDULO:
PROTOCOLOS
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN Y SEDACIÓN / LECTURA TAC CRANEO
RESUCITACIÓN POST PCR
STROKE AGUDO (ISQUÉMICO / HEMORRÁGICO) COMPRESIÓN CORDÓN ESPINAL
COMA ESTATUS EPILÉPTICO
PIC ELEVADA Y HERNIACIÓN LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
MENINGITIS / ENCEFALITIS LESIÓN ESPINAL TRAUMÁTICA
REFERENCIAS
SCG / HUNT HESS FARMACOTERAPIA
MODALIDAD DEL MÓDULO

EVALUACIÓN FINAL
PARTICIPACIÓN (25%)
TRABAJOS
(50%)
(25%)
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN y SEDACIÓN
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN Y
SEDACIÓN
ENFOQUE ORGANIZADO para:
Asistencia y establecimiento de la vía Aérea, los ajustes
ventilatorios iniciales y los métodos de sedación que se
emplearán en un paciente AGITADO en quien no se
puede saber con certeza la causa de su condición
neurológica.

INDICACIONES

 En pctes con Lesión Neurológica conocida o


sospechada
 En casos de sospecha de PIC elevada (coma, HSA,
Lesión Cerebral Traumática, Hidrocefalia, etc).
Primeras consideraciones…
• INTUBACIÓN EN SECUENCIA RÁPIDA (ISR) es el método preferido para asegurar la VA:
- Evita el incremento de la PIC generado por la respuesta refleja de la laringoscopia (aún en un estado de
COMA – pcte sin respuesta - se deben utilizar agentes SEDANTES / INDUCTORES. No utilizar Agentes
Bloqueantes Neuromusculares solos).
• La PERFUSIÓN CEREBRAL y la OXIGENACIÓN son los parámetros CRÍTICOS a monitorizar.
- La Presión de Perfusión Cerebral (PPC): es la fuerza motriz necesaria para que el flujo sanguíneo llegue al
cerebro. Se obtiene de la diferencia entre la Presión Arterial Media (PAM) y la Presión Intra craneana (PIC):
PPC= PAM - PIC.
- Evidencia Clínica de incremento de la PIC: Alteración Estado Mental + Midriasis unilateral, Pupilas
midriáticas fijas bilaterales y postura de Descerebración.
- En gral: PAM entre 80 – 100 mmHg y una PPC >50 mmHg.
• Problemas asociados a la PIC: uso de drogas en el manejo de la VA / víctimas de Trauma con hipotensión.
ALGORITMO ISR

• EL PCTE NECESITA SER INTUBADO? PREOXIGENACIÓN


• DOCUMENTAR EXAMEN NEUROLOGICO
ANTES ADMINISTRACION
SEDANTES/PARALIZANTES

PREMEDICACIÓN

Planear la Estrategia y el eficiente uso de POST-INTUBACIÓN


recursos:
PREPARACIÓN
L = Look “mirar”
E = Evaluate “evaluar” apertura boca y posición VA
M = Mallampati escala
O = Obstruccion
N = Neck “movilidad cuello”
INTUBACIÓN DIFÍCIL:
TOT diferente calibre, equipo
cricotiroidotomia, Anestesiología.
PREMEDICACIÓN POST-INTUBACIÓN
PREOXIGENACIÓN PPC= PAM – PIC
- Confirme ubicación TOT
↑↑ PPC: ↓ PIC ó ↑ PAM - Asegure TOT
- Cabecera 30°
Minimiza la Desaturación PAM baja: - PAM 80-100 mmHg
durante la Intubación - Administrar volúmenes / vasopresores - Monitorice PIC
(agentes inductores y ventilación - NO hipoventile
Técnicas Manuales, dispositivos transitorios, Presión positiva (VPP) disminuyen - SpO2 > 94%
Suplemento O2 al 100% (Mascarilla con PAM. - Realice Rx Torax
reservorio / Ventilación con Ambú). PIC elevada: - Inicie VM con
Estabilizar la C.cervical - HIPERVENTILACIÓN con ambú (pctes sedoanalgesia
MONITOR – pulsioxímetro – ECG - con autoregulación cerebral intacta)
Capnógrafo - Considere: agentes osmolares
M = Sello de la Mascarilla (Manitol / SSH) para reducir PIC si hay
O = Obesidad / Obstruccion (Ej: 3er evidencia clínica de aumento.
- En situaciones de aumento resistencia
trimestre Embarazo, Quemaduras
circunferenciales cuello, angioedema, vascular periférica (vasoespasmo,
hematomas, cancer). meningitis, vasculitis).
A = Edad > 55
N = Sin Dientes Agentes INDUCTORES + PARALIZANTES
S = Pulmones rígidos en forma combinada. Espere el Efecto (30
– 60 seg).
FARMACOS DE USO HABITUAL
EN EMERGENCIA
CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS
EMPLEADOS EN EMERGENCIAS

• SU EMPLEO ESTA BASADO EN RECOMENDACIONES SEGÚN NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA.


• LA UTILIZACIÓN “CORRECTA” HA DEMOSTRADO MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DE LOS
PACIENTES. (GBPT)
• NO ESTÁN EXENTOS DE RIESGOS / COMPLICACIONES, QUE DE NO SER IDENTIFICADAS AGRAVAN
EL PRONÓSTICO
• LA ACCIÓN DE “ADMINISTRAR UN FÁRMACO” BUSCA “ALCANZAR” UNA RESPUESTA (EFECTO)
PRESCRIPCIÓN DE UN FÁRMACO EN
EMERGENCIAS

COMPROBAR QUE NO
SELECCIÓN CORRECTA
EXISTAN INFORMACIÓN A LOS SUPERVISAR SU
DEL FÁRMACO SEGÚN
CONTRAINDICACIONE FAMILIARES ADMINISTRACIÓN
PATOLOGÍA
S

DATOS DEL PACIENTE: EDAD – PESO – ANTECED.


ALERGIA - MEDICACIONES REACCIÓN ERROR
ADVERSA TERAPÉUTICO
Es todo EFECTO NO PREVENIBLES.
DESEADO que Secundario a
aparece a la DOSIS, errores de
INDICACIÓN y prescripción o
TIEMPO administración.
APROPIADO. RESPONSABILIDAD
SÓLO DEL MÉDICO
TRATANTE.

DETALLAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:


JUSTIFICACIÓN DE SU EMPLEO
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente se deja constancia escrita de la INDICACIÓN MÉDICA para realizar el (los)
Procedimientos ………………………………………………………………………y la Administración de los siguientes
Medicamentos………….......................................... En el Sr (Sra) ……………………………………………………….…
CI…………………………………… Según el Diagnóstico…………………………………establecido.

YO…………………………………………………..en mi condición de Familiar / Tutor / Responsable Legal, he sido


informado en forma clara y oportuna acerca de los RIESGOS / BENEFICIOS de esta conducta y
posterior a un intervalo de tiempo razonable para decidir su empleo, ACEPTO voluntariamente la
realización de este (os) procedimientos.
*Así mismo, puedo retractarme de mi decisión sólo en el caso de que no se haya iniciado el
procedimiento, ante la posibilidad de poner en riesgo la VIDA DEL PACIENTE.
FIRMA Y ACLARACIÓN FIRMA Y ACLARACIÓN
FAMILIAR/RESPONSABLE/TUTOR LEGAL MÉDICO TRATANTE

FECHA, HORA Y LUGAR


FÁRMACOS USADOS EN
EMERGENCIAS

ANALGÉSICOS ANTICONVULSIVANTES INOTRÓPICOS

BLOQUEANTES ANTI -
SEDANTES ANTIARRITMICOS
NEUROMUSCULARES HIPERTENSIVOS

VASODILATADORES VASOACTIVOS ANTÍDOTOS


FÁRMACOS HEMODINÁMICOS
• EL SOPORTE FARMACOLÓGICO DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y EL FLUJO SANGUÍNEO CONSTITUYE UNA
DE LAS PRÁCTICAS FUNDAMENTALES DE LA ASISTENCIA DE LOS PACIENTES GRAVES.
• COMPRENDEN:

COMPLEMENTARIOS A
CATECOLAMINAS NITROVASODILATADORES
VASOPRESORES
• DOBUTAMINA • VASOPRESINA • NITROGLICERINA
• DOPAMINA • TERLIPRESINA • NITROPRUSIATO
• ADRENALINA
• NORADRENALINA
• FENILEFRINA
CATECOLAMINAS
ESTIMULACIÓN Y TIPOS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS
RECEPTORES α RECEPTORES β 1 RECEPTORES β 2
VASOCONSTRICCIÓN CRONOTROPISMO + VASODILATACIÓN
MIDRIASIS INOTROPISMO + BRONCODILATACIÓN
PILOERECCIÓN LIPÓLISIS AUMENTO GLUCÓLISIS
RELAJACIÓN UTERINA

EFECTOS SEGÚN FÁRMACO


CATECOLAMINA α β1 β2
DOBUTAMINA --- ++ +
DOPAMINA DOSIS --- +++ +++
MODERADAS
DOPAMINA DOSIS ALTAS ++ +++ +++
ADRENALINA +++ ++++ +++
NORADRENALINA +++ + ---
FENILEFRINA +++ --- ---
FARMACO INDICACIONES DOSIS CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS

DOBUTAMINA - DEPRESIÓN MIOCÁRDICA INFUSIÓN: MIOCARDIOPATÍA TAQUICARDIA (*pacientes


ASOCIADA A SHOCK SEPTICO INICIAL.- 3-5 (µg /Kg/min) HIPERTRÓFICA coronarios)
- ICC DESCOMPENSADA EN Intervalo dosis (5 – 20
DISFUNCIÓN SISTÓLICA HIPOTENSIÓN ARTERIAL
µg/Kg/min)

DOPAMINA - SHOCK CARDIOGÉNICO INFUSIÓN: FA CRONICA EN PACIENTE -TAQUICARDIA SINUSAL Y


- SHOCK SÉPTICO (2 línea) - 3-10µg/Kg/min= β1 y β2 NO ANTICOAGULADO FA (25%)
- 10 - 20µg/Kg/min=β1 y α -HIPOPERFUSIÓN
ESPLÁCNICA
-AUMENTO PRESIÓN IO

ADRENALINA - RCP PARADA CARDÍACA: 1mg cada ARTERIOPATÍA CORONARIA VASOCONSTRICCIÓN


- SHOCK ANAFILÁCTICO 3-5 min (1:1.000) SOSTENIDA,
- ANAFILAXIA ANAFILAXIA: 1:10.000 (0.3-0.5 HIPERGLUCEMIA,
HIPOPERFUSIÓN
ml IM) profunda muslo / SC ESPLÁCNICA
SHOCK ANAFILÁCTICO:
1: 100.000 (5-15 µg/minuto)
NORADRENALINA SHOCK SEPTICO 8 – 10 µg/minuto con ajustes MENOS COMPLICACIONES NECROSIS TISULAR LOCAL
hasta alcanzar PAM 65 mmhg
(hasta 40 µg/minuto)
CÁLCULO ADMINISTRAR FÁRMACOS
POR INFUSIÓN
CÁLCULO
GOTEO
DOSIS (µg) X (Kg peso) X 60 (minutos)
(ml/Hora) Concentración Medicamento Solución (CMS)

CMS
Convertir los GRAMOS de
CÁLCULO DOSIS CMS X Goteo (ml/hora) la presentación del
Medicamento en
(µg/Kg/minuto) Peso (Kg) X 60 (min) microgramos/ml
(Volumen de la Solución)

EQUIVALENCIAS:
EQUIVALENCIAS:
1cc = 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas x minuto = 60 ml / HORA
1mg = 1000 microgramos (µg)
EJEMPLO 1:
• MASCULINO DE 65 AÑOS QUE INGRESA POR EMERGENCIAS TRAIDO POR FAMILIARES
CON EL ANTECEDENTE DE CUADRO RESPIRATORIO DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN
CARACTERIZADO POR TOS CON EXPECTORACIÓN AMARILLENTA y FIEBRE. Medicación
habitual: digoxina, AAS, atorvastatina.
• EL EXAMEN FÍSICO inicial TA 80/50 FC 130 FR 35 SATO2 82% (que no mejora con O2 a
flujos altos) ECG 13/15. SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA marcada y CREPITANTES
BIBASALES diseminados.
• SE INTERPRETA COMO UN SHOCK SÉPTICO de origen PULMONAR. Se ADMINISTRA UNA
CARGA DE VOLUMEN de 500 cc Y SE REALIZA LA INSERCIÓN TUBO OROTRAQUEAL. LA
MONITORIZACIÓN MUESTRA TA 70/40 FC 150 SATO2 94% (FiO2 100%).

- QUÉ NECESITA ESTE PACIENTE?


EJEMPLO 2
FEMENINA DE 43 AÑOS QUE INGRESA DERIVADA DE CONSULTA EXTERNA CON
SIGNOS DE ASFIXIA acompañada de URTICARIA 15 MINUTOS DESPUÉS DE INGERIR
UNA MEDICACIÓN ORAL prescrita.
A su llegada se encuentra CONCIENTE, pero luego desarrolla CIANOSIS Y SIGNOS DE
HIPOPERFUSIÓN. SIGNOS VITALES TA 80/50 FC 140 FR 30 SATO2 85%. SE INTERPRETA
COMO UN SHOCK ANAFILACTICO.
Usted indica a la enfermera administrar ADRENALINA 1:1000, 0.3-0.5 mg (0.3-0.5
ml) vía IM profunda en cara lateral del muslo Y LUEGO preparar dilución 1:100.000 a
pasar a un ritmo 30 ml/hora (5 µg/minuto), pero la enfermera no entiende sus
órdenes.
- EXPLÍQUESELO
EJEMPLO 3.-
• A su llegada a emergencias, como médico de relevo, se encuentra con un
paciente masculino de 35 años (peso 70 Kg) con Dx Shock Hipovolémico
secundario a una hemorragia Digestiva Alta, en espera de ser resuelta en
quirófano. En las indicaciones actuales, figura que recibió 2000cc de ringer
lactato seguido de 2 unidades de paquete globular, así como una solicitud
de pasar dos unidades más. El paciente se encuentra confuso con TA 70/40
FC 140 FR 20 SatO2 90%. También nota que se está administrando
DOPAMINA por vía central, indicado de la sgte manera:
• Sol. Fisiológica 500 cc + Dopamina (200 mg) 2 ampollas. Pasar a 10 ml/hr
EV
• CUÁL SERÍA SU INTERPRETACIÓN?
NITROVASODILATADORES
NITROGLICERINA NITROPRUSIATO
INDICACIONES - ANGINA INESTABLE - URGENCIA HIPERTENSIVA
- IC DESCOMPENSADA - IC AGUDA DESCOMPENSADA

DOSIFICACIÓN INICIAL: 5 – 10 µG/minuto (con INICIAL: 0.2 µg/Kg/minuto con


incrementos en la misma dosis cada incrementos cada 5 minutos hasta 3
5 minutos hasta alcanzar efecto) µg/kg/minuto
rango 5 – 100 µg/minuto

Efectos adversos HIPOTENSIÓN (hipovolémicos) HIPOTENSIÓN ARTERIAL


Metahemoglobinemia (severidad
depende ritmo de infusión)

toxicidad Solvente (etanol o propilenglicol) CIANURO

CONTRAINDICACIONES ACV HEMORRAGICO? INSUFICIENCIA RENAL


INTOXICACION CIANURO POR
NITROPRUSIATO
• UN INDIVIDUO SANO TIENE LA CAPACIDAD DE DETOXIFICAR 68 mg
DE CIANURO del NITROPRUSIATO
• SEGÚN UNA DOSIS TERAPEUTICA DE 2 µg/Kg/minuto (para una
persona de 70 kg), la capacidad de detoxificación del organismo
desde el inicio de la infusión del NITROPRUSIATO sería de 485
minutos (8 horas).
• En infusiones más prolongadas se debe añadir a la infusión
TIOSULFATO (500 mg por cada 50 mg de nitroprusiato)
INTOXICACION CIANURO POR
NITROPRUSIATO
• Signos clínicos iniciales
Taquifilaxia.- necesidad de utilizar dosis crecientes para
mantener niveles adecuados de presión arterial

Aumento en la saturación venosa de oxígeno

Aumento Lactato
EJEMPLO 4.-
• INGRESA POR EMERGENCIAS UN PACIENTE MASCULINO DE 50 AÑOS
(PESO 80 kg) CON EL ANTECEDENTE DE PRESENTAR UNA CEFALEA
INTENSA PRECEDIDA DE NAUSEAS EN FORMA SÚBITA POSTERIOR A
UNA DISCUSIÓN FAMILIAR. EL PACIENTE ES HIPERTENSO Y TOMA
HABITUALMENTE ENALAPRIL 5 mg diarios.
• EL EXAMEN INICIAL REVELA TA 200/120 mmhg FC 110 FR 20 SATO2
97% ESCALA GLASGOW 14/15 (respuesta verbal).
• CUÁL SERÍA SU CONDUCTA INICIAL?
EJEMPLO 5.-
• ARRIBA A URGENCIAS MASCULINO DE 45 AÑOS (PESO 100 kg)
REFIRIENDO DOLOR DE PECHO POSTERIOR A REALIZAR ESFUERZOS
FÍSICOS DE 3 HRS EVOLUCIÓN, SIN IRRADIACIÓN Y SIN CAMBIOS EN
EL ECG INICIAL.
• SIGNOS VITALES: TA 170/90 FC 100 FR 20 SATO2 98% ECG 15/15
• SOLICITA ENZIMAS CARDÍACAS CON REPORTE NORMAL.
• INICIA AAS, CLOPIDOGREL, PERO DOLOR PERSISTE
• DECIDE INICIAR NTG
INDIQUE SU ADMINISTRACIÓN
MONITOREO
MONITOREO
La capacidad del paciente para recibir órdenes en respuesta a estimulación, es
útil para calificar el nivel de conciencia.

La FR puede evaluarse mediante la observación.

Monitoreo cardiaco continuo en pacientes de edad avanzadas y pacientes


con enfermedades cardiovasculares, hipertensión y arritmias.

La capnografía se debe utilizar cuando realiza sedación profunda ya que estos


pacientes experimentan depresión respiratoria.
• BICARBONATO SÓDICO ( Bicarbonato® ) Observaciones:
Presentación: Ampollas de 1M • En PCR se suele utilizar tras 10
(10ml=10mEq); Frascos de 500 ml min. de RCP correcta.
• (250ml=41,5mEq y 500ml=83mEq).
• Hacer GSA a los 10 min.
• Administración:
• Produce flebitis. Utilizar vena de
• Dosis: 1 Meq/Kg.
grueso calibre
• En bolo IV lento en RCP.
• En perfusión intermitente o continua
• No se debe administrar por la
según indicación médica, bien sea misma vía que las catecolaminas
diluido en SF o GS o utilizando los (dobutamina, dopamina) porque
envases de 1/6M. las inactiva.
Indicaciones: Acidosis metabólica. PCR.
AGENTES OSMOLARES
Cómo administrar Agentes
Osmolares?
MANITOL SOLUCIONES HIPERTÓNICAS

 SOLUCIÓN 20% 500 ml:


MÓDULO EMERGENCIAS
NEUROLÓGICAS

STATUS
EPILÉPTICO

DOCENTE: Dr. NELSON VÉLIZ MERCADO



Manifestación de
EPILEPSIA CRISIS disfunción del sistema
EPILEPTICA nervioso central

- Agresión aguda del SNC (infección,


Repetición de crisis infarto, trauma, hemorragia, etc.)
epilépticas no CRISIS PROVOCADAS O
1)
provocadas, sin una AGUDAS SINTOMÁTICAS - Proceso sistémico (trastorno metabólico,
causa aguda tóxico, ingesta o deprivación de alcohol y
responsable drogas)

Crisis epilépticas en las que no se


2) CRISIS NO PROVOCADAS
encuentra causa aguda responsable.
(REFLEJAS)

Diferencia fundamental estriba en el hecho de si esas crisis pueden


o no repetirse fuera del proceso agudo que las provocó.
paciente sufre de crisis epilépticas
no provocadas por un estímulo
DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA implica que agudo y que éstas crisis tienden a
repetirse siendo posible su
diagnóstico tras una crisis aislada
(no provocada) en bastantes casos.
SÍNDROME EPILÉPTICO

CRISIS
AUSENCIAS GENERALIZADAS
Depende de:
- Tipo de crisis
- Tipo de anomalías del EEG EPILEPSIAS
TONICOCLÓNICAS EPILEPSIAS
- Edad de inicio de los síntomas GENERALIZADAS GENERALIZADAS PARCIALES
- Factores precipitantes
- Causa
- Respuesta al tratamiento
CRISIS
- Localización anatómica del foco inicial de las crisis MIOCLONÍAS PARCIALES
TIPOS DE CONVULSIONES

CLASIFICACIÓN EN BASE A:
1) Magnitud afectación Cerebral (FOCALES / GENERALIZADAS)
2) Presencia o Ausencia de Movimientos Anómalos (CONVULSIVAS / NO CONVULSIVAS)
3) Tipo de Movimiento Anómalo (TCG, T, C, MC)

MOVIMIENTOS ANÓMALOS CONVULSIONES CONVULSIONES PARCIALES MIOCLONÍAS


GENERALIZADAS
- TÓNICOS (contracción Siempre se asocian a PÉRDIDA Manifestaciones muy variables: NO SE ASOCIA A UNA
mantenida) DE CONCIENCIA. CONVULSIÓN ya que no se
- CLÓNICOS (movimientos - Crisis parciales complejas encuentra relacionada con
rítmicos con amplitud y TÍPICAMENTE Movimientos (No convulsivas): Cambios descargas en el EEG.
frecuencia regular) Tónico Clónicos Generalizados, de comportamiento /
- MIOCLÓNICOS pero Tb. Pueden aparecer sin Automatismos Son movimientos
(movimientos irregulares) movimientos anómalos. - Crisis parciales contínuas: espasmódicos irregulares de
- AUTOMATISMOS Crisis Convulsivas TCG en aparición espontánea, por
(movimientos familiares cara y extremidades en un lado estímulos dolorosos o ruidos.
pero repetitivos: del cuerpo o sutiles (como En cualquier tipo de
masticación, chasquido de consecuencia de crisis ENCEFALOPATÍA (metabólica,
generalizadas persistentes)
labios) isquémica)
STATUS EPILEPTICO
Es una urgencia médica y neurológica que se asocia con una morbilidad
y mortalidad significativas, por lo cual requiere un diagnóstico y
tratamiento precoz.

SITUACIONES DE PRESENTACIÓN:

- Complicación de una epilepsia crónica


- Manifestación INICIAL de una epilepsia
- Complicación de otros procesos sistémicos o neurológicos.
ESTATUS EPILEPTICO
• Crisis epilépticas contínuas que duran al menos 30 minutos o convulsiones
repetidas sin recuperación de la conciencia entre cada una con una duración mayor
OMS 1976 o igual a 30 minutos.

LIGA INTERNACIONAL CONTRA • Crisis que no muestra signos clínicos de detención después de una duración que va
LA EPILEPSIA más allá de la duración promedio de tiempo de las crisis de su tipo
• Crisis recurrentes sin recuperación de la función basal interictal del SNC
(1998)

FISHER. 2005:
“ACTIVIDAD EPILÉPTICA CONTINUA MAYOR A 5 MINUTOS DE DURACIÓN O ≥ 2 CONVULSIONES EN UN
PERIODO DE 5 min. SIN UNA RECUPERACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO DE BASE (CONCIENCIA) ENTRE
ELLAS”

EL “EE” puede ser “CON CONVULSIONES” o “SIN CONVULSIONES”

Cuando el ESTADO EPILEPTICO dura más de 60 MINUTOS a pesar de un tratamiento óptimo:


ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EE SEGÚN GRUPO ETAREO

NIÑOS ADULTOS ANCIANOS


Trauma Obstétrico, TEC TEC, Enf. Vascular cerebral (ACV) TEC, ACV, Tumores
Trast. Hidroelectrolíticos, Abstinencia Alcohólica, Tóxicos, Desequilibrio HE, Fármacos, Tóxicos
hipoglucemia, tóxicos Hipoglucemia,
Neuroinfección Neuroinfección Neuroinfección

CAUSAS DE EE “CONVULSIVO” EN ADULTOS


MÁS FRECUENTES MENOS FRECUENTES
Tóxicos: Isquémicas: Ictus, Parada Cardíaca
- Anfetaminas, Cocaína, ATC, COFA
Traumáticas: HIC, HTEC
Abstinencia Farmacológica:
- Etanol, Barbitúricos, BNZ, Opiáceos Infecciosas: Abscesos, Meningoencefalitis, Embolia séptica

Metabólicas: Hematológicas: CID, PTT


- Hipoglucemia, Hipoxia, Uremia, Insuficiencia Hepática,
hipocalcemia
TRATAMIENTO EE
OBJETIVOS:
• PREVENIR LESIONES CEREBRALES (edema cerebral, Ictus, TEC,
secuelas neurológicas), EFECTOS SISTÉMICOS ACTIVIDAD MUSCULAR
CONVULSIVA (rabdomiólisis, IRA, Acidosis, Trastornos HE) y
COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS (IAM,
BRONCOASPIRACIÓN, HIPOXIA, PCR)
TRATAMIENTO INICIAL EN EMERGENCIAS
1) “ABC”– EVITAR ASPIRACION / O2 / TA / T° / SNG
2) ACCESO VENOSO / TOMA DE MUESTRAS LAB (HMG, glucosa, urea, creatinina, EAB, perfil hepático, dosaje
Anticonvulsivantes, Screening drogas)
3) GLUCOSA CAPILAR: SI HIPOGLUCEMIA: 50 ml Dxa 50% Adultos y 2 ml X Kg al 25% Niños. TIAMINA EV (tto empírico). La
Hiperglucemia PUEDE EMPEORAR EL EDEMA CEREBRAL.

LIN ADULTOS: NIÑOS:


-LORAZEPAM 4 mg en 2 minutos EV
EA -DIAZEPAM 5 mg EV
- CON ACCESO VENOSO: LORAZEPAM 0,1 mg/kg EV
(MÁXIMO 4mg)

1
-MIDAZOLAM 10mg IM - SIN ACCESO VENOSO: PESO (13 – 40 kg)=
MIDAZOLAM 5 mg IM; PESO (≥ 40 kg) MIDAZOLAM
ALTERNATIVAS: 10mg IM
-DIAZEPAM 20 mg RECTAL
DEPRESIÓN RESPIRATORIA: Se produce mayormente en EE NO TRATADOS
que aquellos que reciben BENZODIACEPINAS

DOSIS ESTÁNDARD vs DOSIS POR PESO CALCULADO: no hay datos que


demuestren BENEFICIO. Induce errores / PÉRDIDA DE TIEMPO.
355 ml HIPOGLUCEMIA

Glucemia objetivo – Glucemia actual


Valor de la subida glucémica de 1 gr

Subida Glucemia
Peso
en MG x 1 gr. HC
< 28 kg 6 mg/dl
29 - 47 kg 5 mg/dl
48 - 76 kg 4 mg/dl
77 - 105 kg 3mg/dl
> 105 kg 2mg/dl
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
BENZODIACEPINAS

LORAZEPAM
(ELECCIÓN) DIAZEPAM
T ½ Plasma: 15 HORAS ALTAMENTE LIPOFÍLICO
ALTA SOLUBILIDAD AGUA T ½ Plasma: 5 – 20 minutos
ELIMINACIÓN LENTA VIDA ½ ELIMINACIÓN: 20
HORAS

MIDAZOLAM
MODER. LIPOFÍLICO
DURACIÓN MUY BREVE (< 5 min)
METABOLISMO RÁPIDO

EFECTIVIDAD: 65% CASOS


NO ÚTILES COMO AGENTES TTO
PROLONGADO X TAQUIFILAXIA
ALGORITMO
LIN CONVULSIONES CONVULSIONES CONVULSIONES
CEDIERON Y EL PCTE CEDIERON, PERO EL PCTE PERSISTEN
EA RESPONDE A ESTÍMULOS NO RESPONDE

2
ADULTOS:
NIÑOS:
1) Fosfenitoína: Carga 20 mg/kg IV Infusión
1) FosFenitoína: Carga 20 mg/kg IV
límite 150 mg/min
infusion hasta 150 mg/min
2) Fenitoína: Carga 20 mg/kg IV Infusión límite
50 mg/min
Levetiracetan: 20-60 mg/kg IV.
3) Acido Valproico: Carga 40 mg/kg IV en 10 min
Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos
DOSIS ADICIONAL FDFH y DFH: 5 – 10mg/kg (2-5 mg/kg/minuto).

*Si es posible realizar EEG a menos que el pcte despierte o retorne al estado pre-convulsivo.
*Determine la CAUSA de la convulsion (Historia previa y Medicaciones).
*En el Pcte con Epilepsia obtenga dosaje de Anticonvulsivantes.
*Screening toxicológico de Drogas en Orina: Anfeta. / Barbit / Benzodia. / Cannabis / Cocaina / Opiáceos
* Las causas más frecuentes de EE en NIÑOS son: Infecciones SNC, Trast. Genéticos y Trastornos Metabólicos.
CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS
FOSFENITOÍNA FENITOÍNA (DFH)
(ELECCIÓN) Unión DÉBIL a Proteínas (efecto
Éster pro-droga DFH desplazamiento)
SOLUBLE AGUA (no requiere etilenglicol) Efectos Adversos: HIPOTENSIÓN,
Administración 3:1 más rápida ARRITMIAS (FV) X Diluyente
(150mg/min Vs 50mg/min DFH) Requiere MONITOREO PLASMÁTICO

ACIDO VALPROICO
EFECTOS ADVERSOS: Hiperamoniemia / LEVETIRACETAM (KEPPRA)
Toxicidad Hepática Disponibilidad Parenteral
OPCIÓN DFH: ALERGIA LIMITADA.
Control Amonio en sangre. Utilidad: “Droga de Adición”
Inicio Acción Más LENTO Unión Baja a Proteínas
DOSAJE CONTROL
ALTERACIONES PLASMÁTICAS DE LAS DAE´s EN COMBINACIÓN

EFECTO DAE´s CON DROGAS USADAS COMÚNMENTE

REFERENCIAS:
% Unión Proteínas plasmáticas; PHT (FENITOÍNA); PB (FENOBARBITAL); CBZ (CARBAMAZEPINA); VPA (ÁCIDO VALPROICO);
BDZ (BENZODIACEPINAS)
↓ DISMINUYE; ↑ AUMENTA; ~ VARIABLE; * AUMENTA NIVELES LIBRES
ALGORITMO
A pesar de iniciada la 2 LÍNEA
CONVULSIONES REFRACTARIAS DE ANTICONVULSIVANTES
ADULTOS Y NIÑOS
1) INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.- Luego elegir:

- INFUSIÓN CONTÍNUA DE MIDAZOLAM (carga: 0,2 mg/kg IV en 2-5 min; repetir BOLOS 0.2-0.4 mg/kg cada 5 minutos
HASTA que las CONVULSIONES CEDAN, DOSIS MÁXIMA CARGA: 2 mg/kg). DOSIS MANTENIMIENTO: 0.05-2.0
mg/kg/hora.
- INFUSIÓN CONTÍNUA PROPOFOL (Carga: 1-2 mg/kg IV en 3-5 min; repetir BOLOS cada 3-5 minutes HASTA que CEDAN
LAS CONVULSIONES, hasta un MÁXIMO DE DOSIS DE CARGA 10 mg/kg. DOSIS MANTENIMIENTO: 17 – 250 mcg/kg/min
(1-15 mg/kg/hora). NO RECOMENDADO EN NIÑOS
- ACIDO VALPROICO (si no hubiera sido elegido antes): 40 mg/kg IV en 10 min (DOSIS ADICIONAL 20 mg/kg en 5 min si la
convulsion persiste)
- FENOBARBITAL (carga: 20 mg/kg IV INFUSIÓN HASTA 60 mg/min). DOSIS MANTENIMIENTO: 1-3 mg/kg/dia dividido en 2
– 3 dosis.
- PENTOBARBITAL: CARGA 5 – 15 mg/kg IV INFUSIÓN HASTA 0,5 - 1 mg/kg/hora; Repetir BOLOS 5 mg/kg HASTA QUE
CEDAN LAS CONVULSIONES; DOSIS MANTENIMIENTO: 0.5-1 mg/kg/hr.
- TIOPENTAL: Bolos 3 – 5 mg/kg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 1 - 2 mg/kg cada 2-3 minutos hasta el control de las
crisis. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora
CONSIDERACIONES
• DOSAJE DE ANTICONVULSIVANTES:
- Esperar 2 HORAS POST-INFUSIÓN: Fosfenitoína y Fenitoína
- INMEDIATAMENTE EN LA INFUSIÓN: Acido Valproico.

• CONTINUAR CON LA 2 LINEA DE ANTICONVULSIVANTES, cuando se empiece con el tto EE REFRACTARIO.

• FENOBARBITAL ha sido usado tradicionalmente como agente de 1era y 2da LÍNEA, pero recomencaciones recientes indicant
mayor beneficio con las drogas de INFUSIÓN EN BOLO.
• PENTOBARBITAL: Efectos Adversos: HIPOTENSIÓN (require Vasopresores), supresión miocárdica, trombocitopenia, Acidosis
Metabólica (polietilenglicol)
• El “destete” de Medicacion De Infusión es controvertido. Esperar al menos 24 - 48 hrs, controlando que EXISTA
SUPRESIÓN EE POR EEG
NUEVAS “DROGAS ANTIEPILÉPTICAS – DAE” EN
CONVULSIONES REFRACTARIAS
“BUSCAR LA CAUSA”

HISTORIA MÉDICA PASADA / MEDICACIONES


ANAMNESIS / EXAMEN FÍSICO / EXA. NEUROLÓGICO
ESTUDIOS DE LABORATORIO
RX TORAX
ECG
TAC CRANEO S/C / RMN CEREBRO – Tratar el Edema Cerebral
PUNCIÓN LUMBAR.- Signos Meníngeos y Fiebre
EEG.- permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (Diagnóstico de
status convulsivos y no convulsivos), y evaluación de la respuesta al tratamiento
antiepiléptico.
DOSAJES / SCREENING DROGAS
CAUSAS NEUROLÓGICAS

ICTUS, MAV, HIC, TU (primario, Meningoencefalitis,


HSA metastásico) Abscesos

Vasculitis / TEC (contusión,


EPILEPSIA HSAT)
CAUSAS METABÓLICAS

Insuficiencia hepática Insuficiencia renal

• Incidencia de crisis en hepatopatías 3-33% • Crisis frecuentes en pacientes con


falla renal aguda, encefalopatía
• Manejo farmacológico complejo urémica y en hemodiálisis

• Cambios cinéticos en las DAEs por • Las DAEs con elevada unión a
alteraciones en la metabolización e proteínas (Fenitoína, Valproato), no
hipoalbuminemia son afectadas por la diálisis

• Se sugiere utilizar DAEs sin metabolización • Ajustar dosis de Levetiracetan


hepática y escasa unión a proteínas (50%)

HIPONATREMIA / HIPOFOSFATEMIA / HIPOCALCEMIA /


HIPOGLUCEMIA
DROGAS QUE INDUCEN
CONVULSIONES
Drogas de abuso
• Cocaína.- Liberación de catecolaminas, inhibición de la recaptación y del metabolismo. La serotonina juega
rol en la adicción, recompensa y convulsiones.
• Anfetaminas.- El mecanismo de acción primario es por acción de las catecolaminas (DA y NA)
• Éxtasis“MDMA”(metilendioximetanfetamina).- Afinidad por Rc de serotonina 10 veces más que por los Rc
de DA y NA.
• LSD.- Alcaloide derivado del ergot. Actúa sobre los Rc 5-HT
• Alcohol etílico.- Unión a Rc GABA A y bloqueo de NMDA. Hipoglucemia
• Nicotina.- Amina terciaria
• Abstinencia a: Benzodiacepinas, Alcohol, Opiáceos, Barbitúricos.
DROGAS QUE INDUCEN CONVULSIONES

MEDICAMENTOS
• Aspirina.- Acidosis metabólica
• Anestésicos locales (Lidocaína).- Bloqueo de canales de sodio con inhibición de la transmisión axonal del impulso nervioso.
• Antihistamínicos.- Por antagonismo de los Rc H1
• Anticolinérgicos.- Por antagonismo de los Rc H2
• Teofilina.- Estimulación de Rc β1 y β₂ adrenérgicos
• Antidiabéticos.- Hipoglucemia
• Isoniazida.- Por interferir en la síntesis de GABA secundario a déficit de piridoxina
• Meperidina
• Ciprofloxacina.- Bloquea P-450. Inhibe al GABA
• Fenotiazidas.- Antagonistas de Rc D₂.
• Antidepresivos (Tricíclicos).-Inhiben la recaptación presináptica de NA y Serotonina
• Bupropion.- Inhibe la recaptación presináptica de NA y Serotonina
• Litio.- Mecanismo de acción no claro ( NA y serotonina)
OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES DE ORIGEN TÓXICO

HIPOXIAS PLAGUICIDAS
METALES • Organofosforados y Carbamatos.- Inhiben a la
• Monóxido de carbono.- Hipoxia anémica Acetilcolinesterasa.
• Cianuro.- Hipoxia histotóxica
• Pb, Hg, Fe • Organoclorados.- Actúan mediante canales de
Cl de Rc GABA
• Sulfhídrico.- Hipoxia histotóxica • ESTRICNINA

PLANTAS Animales
• Anís estrellado.- Principio activo: • Escorpionismo
Anetol • Pez globo
• Aceites esenciales.- Alcanfor, Mentol
• Marea roja

CONVULSIONES REFRACTARIAS
Isoniazida, Plomo (crónico), Estricnina, Teofilina, Amoxapina (ATC)
CASOS CLÍNICOS
CASO 1.-
• Masculino de 64 años que ingresa por Urgencias traído por Familiares con cuadro de 6 hrs de evolución
caracterizado de inicio por cefalea intensa seguido de alteración de la conciencia y Convulsiones
Tónico-Clónicas generalizadas en 2 oportunidades.
• Antecedentes: Etilismo Crónico. HTA sin medicación actual.
• Ingresa: TA 170/100 FC 110 FR 20 ECG 10/15 sin focalidad neurológica y pupilas isocóricas bilaterales.
• Durante su evaluación presenta un 3er Episodio Convulsivo TónicoClónico Generalizado

CONDUCTA

cuáles son sus diagnósticos iniciales?

cuál sería la conducta a seguir, en el caso que las convulsiones hayan cedido y se encuentre hemodinamicamente estable?

Durante su internación se observa comportamiento anormal, desorientado con ecg 12/15 pupilas simétricas, ta 150/90,
agresivo. determine el paso a seguir.
CASO 2.-
• Femenina de 22 años (Discapacitada por PCI desde los 5 años) ingresa por Emergencias en
compañía de su madre con cuadro CONVULSIVO TCG de más de 5 minutos de duración, a
pesar de estar recibiendo su medicación habitual de Fenitoína 100mg c/8 hrs v.o. (Madre
refiere que último episodio convulsivo ocurrió hace 6 meses y fue de tipo parcial continuo).

CONDUCTA INICIAL

RE-ANAMNESIS: Revela picos febriles en los últimos 2 días, los mismos que fueron Medicados bajo
prescripción médica con Cefixima 400mg 1 comp cada 12 hrs por sospecha de ITU (pcte utiliza pañal)
LABORATORIOS:
LEU: 13,700 c/desvío izq. Hb 10,2 Hto 33% TAC CRANEO S/C: SIN EVIDENCIA LESIONES
Plaq: 158,000 TP 12,4 ACT 85% OCUPANTES ESPACIO (LOE) NI EDEMA
Urea: 20; creatinina: 0,9 TGO: 20 TGP 15 CEREBRAL.
Na 135 K 3,6 CL 103
EGO: leucocituria 40-50 p/c; piocitos 8-10;
bacterias abundantes UROCULTIVO EN CURSO PRÓXIMO PASO A SEGUIR
PCR: 120
PROT. 6 ALBUMINA: 2
CASO 2
SE REALIZA I/C NEUROLOGIA: INDICANDO ESQUEMA: UROCULTIVO: reporta Klebsiella spp. SENSIBLE
- Fenitoína 100mg: 1 – 1 – 1 SÓLO A IMIPENEM
- Carbamazepina 200mg: 1 – 1 - 2

DIA 1 DIA 3 DIA 5 DIA 7


1 crisis parcial 1 crisis parcial 1 crisis TCG CONDUCTA
FNT (1-1-1); CBZ (1-1-2). FNT (1-1-1); CBZ (2-1-2) FNT (1-1-1); CBZ (2-2-2) Sigue con CRISIS TCG
Neurologia mantener Cambio empírico EMPÍRICO

CONDUCTA A SEGUIR
Caso 3.-
• Masculino 35 años con cuadro de Crisis Convulsiva TCG que no responde a DAE´s de
1era y 2da línea.
• Familiares mencionan que tuvo una discusión con su pareja y que pudo haber ingerido
10 comprimidos de (Rifampicina 300 + Isoniazida 150 mg) que recibía para su tto de
TB pulmonar actual.
Ante la sospecha de una INTOXICACIÓN POR ISONIAZIDA y la persistencia de CTCG cuál
sería la CONDUCTA MÁS ADECUADA en este caso?
OPCIONES:

a) INTUBAR al pcte e inducir COMA FARMACOLÓGICO CON TIOPENTAL LO MÁS PRONTO POSIBLE
b) ADMINISTRAR PIRIDOXINA (1 ampolla=300mg) “por cada gramo de Isoniazida, 1 gramo de
PIRIDOXINA EV).
c) INTUBAR, INICIO DE PIRIDOXINA seguido de TIOPENTAL
d) INTUBAR, INICIO DE TIOPENTAL seguido de PIRIDOXINA
CASO 4.-
• Masculino 40 años que ingresa a Emergencias en ambulancia en estado post ictal,
somnoliento con ECG 13/15 Signos Vitales: TA 130/60 FC 90 FR 16 SatO2 94%. Paramédicos
refieren que presenciaron crisis convulsiva TCG en su domicilio motivo por el que le
administraron 1 ampolla de Diazepam EV hace poco más de 30 minutos.
• Antecedentes: Desde hace 1 semana se encuentra con reducción escalonada de
Prednisona (dosis actual 40mg día en 2 dosis) por Artritis Reumatoide de base y alteraciones
metabólicas generadas.
• Luego de su Estabilización Inicial y administración de FENITOÍNA (Dosis Carga), Desarrolla un
nuevo episodio CTCG.
CONDUCTA A SEGUIR

LABORATORIOS: TAC CRANEO S/C: AUSENCIA


LEU: 10,000 Hb 11 Hto 35% TP 13 ACT 80% DE HEMORRAGIA SIN
Urea: 35 creat: 1,2 TGO 35 TGP 41 EVIDENCIA EDEMA
Na 122 K 3,9 Mg 2 PCR 30
EAB: Acidosis Metabólica Leve (Ph 7,31)
Caso 5.-
• Le comunican que se dirija urgentemente a la Emergencia porque un pcte se encuentra
Convulsionando con CTCG. A su llegada la crisis cedió con la administración de 1 ampolla de
Diazepam EV.
• Actualmente, el pcte se encuentra estuporoso con TA 170/90 FC 100 FR 16 SatO2 92% con
oxígeno suplementario. En el expediente clínico se observan antecedentes de Insuficiencia
Hepática con Ascitis a tensión refractaria a tto diurético y desarrollo de Derrame pleural
pulmón derecho + signos de dificultad respiratoria.
• El resto de los parámetros analíticos: Creatinina 3,5 Urea: 220; TGO 240 TGP 189 BT 4
Albumina: 1,5 LEU: 9,500 Hb 9 Hto 26% TP 17 ACT 50% Plaq: 85,000
• El pcte se mantiene somnoliento y ante la posibilidad de recurrencia de una nueva Crisis TCG:
CUÁL SERÍA EL FÁRMACO MÁS APROPIADO EN ESTE CASO?; Cuáles estarían Contraindicados?
Qué otras Medidas tendrían que INICIARSE?
CASO 6.-
• Ingresa por Emergencias masculino 16 años con cuadro de CTCG que ceden con la
administración de Diazepam EV. Luego de 10´ de su ingreso, se genera una nueva crisis
TCG motivo por el que recibe una segunda ampolla de Diazepam EV, cediendo el cuadro.
Posteriormente se decide iniciar Fenitoína y el resto de las medidas de soporte sin
requerir asistencia respiratoria mecánica.
• Al cabo de 2 hrs de su ingreso, arriban familiares al servicio informando como
antecedentes previos: ausencia de episodios convulsivos anteriores; Estado de Salud
Sano; Consumo de Alcohol etílico en cantidad desconocida con sus amigos. El pcte en
este momento presenta el 3er episodio CTCG, requiriendo de una dosis en bolo adicional
de Fenitoína (5mg/kg EV) para controlarla.
• Pcte permanece Somnoliento con SatO2 94% (aire ambiente). Ud. Decide realizar
Alcoholemia= 2,5 gr/L y una TAC CRANEO s/c que no evidencia alteraciones.
• CUÁL SERÍA SU CONDUCTA?
PREGUNTAS??