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EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS
EVALUACIÓN FINAL
PARTICIPACIÓN (25%)
TRABAJOS
(50%)
(25%)
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN y SEDACIÓN
VÍA AÉREA, VENTILACIÓN Y
SEDACIÓN
ENFOQUE ORGANIZADO para:
Asistencia y establecimiento de la vía Aérea, los ajustes
ventilatorios iniciales y los métodos de sedación que se
emplearán en un paciente AGITADO en quien no se
puede saber con certeza la causa de su condición
neurológica.
INDICACIONES
PREMEDICACIÓN
COMPROBAR QUE NO
SELECCIÓN CORRECTA
EXISTAN INFORMACIÓN A LOS SUPERVISAR SU
DEL FÁRMACO SEGÚN
CONTRAINDICACIONE FAMILIARES ADMINISTRACIÓN
PATOLOGÍA
S
BLOQUEANTES ANTI -
SEDANTES ANTIARRITMICOS
NEUROMUSCULARES HIPERTENSIVOS
COMPLEMENTARIOS A
CATECOLAMINAS NITROVASODILATADORES
VASOPRESORES
• DOBUTAMINA • VASOPRESINA • NITROGLICERINA
• DOPAMINA • TERLIPRESINA • NITROPRUSIATO
• ADRENALINA
• NORADRENALINA
• FENILEFRINA
CATECOLAMINAS
ESTIMULACIÓN Y TIPOS DE RECEPTORES ADRENÉRGICOS
RECEPTORES α RECEPTORES β 1 RECEPTORES β 2
VASOCONSTRICCIÓN CRONOTROPISMO + VASODILATACIÓN
MIDRIASIS INOTROPISMO + BRONCODILATACIÓN
PILOERECCIÓN LIPÓLISIS AUMENTO GLUCÓLISIS
RELAJACIÓN UTERINA
CMS
Convertir los GRAMOS de
CÁLCULO DOSIS CMS X Goteo (ml/hora) la presentación del
Medicamento en
(µg/Kg/minuto) Peso (Kg) X 60 (min) microgramos/ml
(Volumen de la Solución)
EQUIVALENCIAS:
EQUIVALENCIAS:
1cc = 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas x minuto = 60 ml / HORA
1mg = 1000 microgramos (µg)
EJEMPLO 1:
• MASCULINO DE 65 AÑOS QUE INGRESA POR EMERGENCIAS TRAIDO POR FAMILIARES
CON EL ANTECEDENTE DE CUADRO RESPIRATORIO DE 1 SEMANA DE EVOLUCIÓN
CARACTERIZADO POR TOS CON EXPECTORACIÓN AMARILLENTA y FIEBRE. Medicación
habitual: digoxina, AAS, atorvastatina.
• EL EXAMEN FÍSICO inicial TA 80/50 FC 130 FR 35 SATO2 82% (que no mejora con O2 a
flujos altos) ECG 13/15. SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA marcada y CREPITANTES
BIBASALES diseminados.
• SE INTERPRETA COMO UN SHOCK SÉPTICO de origen PULMONAR. Se ADMINISTRA UNA
CARGA DE VOLUMEN de 500 cc Y SE REALIZA LA INSERCIÓN TUBO OROTRAQUEAL. LA
MONITORIZACIÓN MUESTRA TA 70/40 FC 150 SATO2 94% (FiO2 100%).
Aumento Lactato
EJEMPLO 4.-
• INGRESA POR EMERGENCIAS UN PACIENTE MASCULINO DE 50 AÑOS
(PESO 80 kg) CON EL ANTECEDENTE DE PRESENTAR UNA CEFALEA
INTENSA PRECEDIDA DE NAUSEAS EN FORMA SÚBITA POSTERIOR A
UNA DISCUSIÓN FAMILIAR. EL PACIENTE ES HIPERTENSO Y TOMA
HABITUALMENTE ENALAPRIL 5 mg diarios.
• EL EXAMEN INICIAL REVELA TA 200/120 mmhg FC 110 FR 20 SATO2
97% ESCALA GLASGOW 14/15 (respuesta verbal).
• CUÁL SERÍA SU CONDUCTA INICIAL?
EJEMPLO 5.-
• ARRIBA A URGENCIAS MASCULINO DE 45 AÑOS (PESO 100 kg)
REFIRIENDO DOLOR DE PECHO POSTERIOR A REALIZAR ESFUERZOS
FÍSICOS DE 3 HRS EVOLUCIÓN, SIN IRRADIACIÓN Y SIN CAMBIOS EN
EL ECG INICIAL.
• SIGNOS VITALES: TA 170/90 FC 100 FR 20 SATO2 98% ECG 15/15
• SOLICITA ENZIMAS CARDÍACAS CON REPORTE NORMAL.
• INICIA AAS, CLOPIDOGREL, PERO DOLOR PERSISTE
• DECIDE INICIAR NTG
INDIQUE SU ADMINISTRACIÓN
MONITOREO
MONITOREO
La capacidad del paciente para recibir órdenes en respuesta a estimulación, es
útil para calificar el nivel de conciencia.
STATUS
EPILÉPTICO
CRISIS
AUSENCIAS GENERALIZADAS
Depende de:
- Tipo de crisis
- Tipo de anomalías del EEG EPILEPSIAS
TONICOCLÓNICAS EPILEPSIAS
- Edad de inicio de los síntomas GENERALIZADAS GENERALIZADAS PARCIALES
- Factores precipitantes
- Causa
- Respuesta al tratamiento
CRISIS
- Localización anatómica del foco inicial de las crisis MIOCLONÍAS PARCIALES
TIPOS DE CONVULSIONES
CLASIFICACIÓN EN BASE A:
1) Magnitud afectación Cerebral (FOCALES / GENERALIZADAS)
2) Presencia o Ausencia de Movimientos Anómalos (CONVULSIVAS / NO CONVULSIVAS)
3) Tipo de Movimiento Anómalo (TCG, T, C, MC)
SITUACIONES DE PRESENTACIÓN:
LIGA INTERNACIONAL CONTRA • Crisis que no muestra signos clínicos de detención después de una duración que va
LA EPILEPSIA más allá de la duración promedio de tiempo de las crisis de su tipo
• Crisis recurrentes sin recuperación de la función basal interictal del SNC
(1998)
FISHER. 2005:
“ACTIVIDAD EPILÉPTICA CONTINUA MAYOR A 5 MINUTOS DE DURACIÓN O ≥ 2 CONVULSIONES EN UN
PERIODO DE 5 min. SIN UNA RECUPERACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO DE BASE (CONCIENCIA) ENTRE
ELLAS”
1
-MIDAZOLAM 10mg IM - SIN ACCESO VENOSO: PESO (13 – 40 kg)=
MIDAZOLAM 5 mg IM; PESO (≥ 40 kg) MIDAZOLAM
ALTERNATIVAS: 10mg IM
-DIAZEPAM 20 mg RECTAL
DEPRESIÓN RESPIRATORIA: Se produce mayormente en EE NO TRATADOS
que aquellos que reciben BENZODIACEPINAS
Subida Glucemia
Peso
en MG x 1 gr. HC
< 28 kg 6 mg/dl
29 - 47 kg 5 mg/dl
48 - 76 kg 4 mg/dl
77 - 105 kg 3mg/dl
> 105 kg 2mg/dl
CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS
BENZODIACEPINAS
LORAZEPAM
(ELECCIÓN) DIAZEPAM
T ½ Plasma: 15 HORAS ALTAMENTE LIPOFÍLICO
ALTA SOLUBILIDAD AGUA T ½ Plasma: 5 – 20 minutos
ELIMINACIÓN LENTA VIDA ½ ELIMINACIÓN: 20
HORAS
MIDAZOLAM
MODER. LIPOFÍLICO
DURACIÓN MUY BREVE (< 5 min)
METABOLISMO RÁPIDO
2
ADULTOS:
NIÑOS:
1) Fosfenitoína: Carga 20 mg/kg IV Infusión
1) FosFenitoína: Carga 20 mg/kg IV
límite 150 mg/min
infusion hasta 150 mg/min
2) Fenitoína: Carga 20 mg/kg IV Infusión límite
50 mg/min
Levetiracetan: 20-60 mg/kg IV.
3) Acido Valproico: Carga 40 mg/kg IV en 10 min
Velocidad de infusión: 15 a 60 minutos
DOSIS ADICIONAL FDFH y DFH: 5 – 10mg/kg (2-5 mg/kg/minuto).
*Si es posible realizar EEG a menos que el pcte despierte o retorne al estado pre-convulsivo.
*Determine la CAUSA de la convulsion (Historia previa y Medicaciones).
*En el Pcte con Epilepsia obtenga dosaje de Anticonvulsivantes.
*Screening toxicológico de Drogas en Orina: Anfeta. / Barbit / Benzodia. / Cannabis / Cocaina / Opiáceos
* Las causas más frecuentes de EE en NIÑOS son: Infecciones SNC, Trast. Genéticos y Trastornos Metabólicos.
CARACTERÍSTICAS
FARMACOCINÉTICAS
FOSFENITOÍNA FENITOÍNA (DFH)
(ELECCIÓN) Unión DÉBIL a Proteínas (efecto
Éster pro-droga DFH desplazamiento)
SOLUBLE AGUA (no requiere etilenglicol) Efectos Adversos: HIPOTENSIÓN,
Administración 3:1 más rápida ARRITMIAS (FV) X Diluyente
(150mg/min Vs 50mg/min DFH) Requiere MONITOREO PLASMÁTICO
ACIDO VALPROICO
EFECTOS ADVERSOS: Hiperamoniemia / LEVETIRACETAM (KEPPRA)
Toxicidad Hepática Disponibilidad Parenteral
OPCIÓN DFH: ALERGIA LIMITADA.
Control Amonio en sangre. Utilidad: “Droga de Adición”
Inicio Acción Más LENTO Unión Baja a Proteínas
DOSAJE CONTROL
ALTERACIONES PLASMÁTICAS DE LAS DAE´s EN COMBINACIÓN
REFERENCIAS:
% Unión Proteínas plasmáticas; PHT (FENITOÍNA); PB (FENOBARBITAL); CBZ (CARBAMAZEPINA); VPA (ÁCIDO VALPROICO);
BDZ (BENZODIACEPINAS)
↓ DISMINUYE; ↑ AUMENTA; ~ VARIABLE; * AUMENTA NIVELES LIBRES
ALGORITMO
A pesar de iniciada la 2 LÍNEA
CONVULSIONES REFRACTARIAS DE ANTICONVULSIVANTES
ADULTOS Y NIÑOS
1) INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.- Luego elegir:
- INFUSIÓN CONTÍNUA DE MIDAZOLAM (carga: 0,2 mg/kg IV en 2-5 min; repetir BOLOS 0.2-0.4 mg/kg cada 5 minutos
HASTA que las CONVULSIONES CEDAN, DOSIS MÁXIMA CARGA: 2 mg/kg). DOSIS MANTENIMIENTO: 0.05-2.0
mg/kg/hora.
- INFUSIÓN CONTÍNUA PROPOFOL (Carga: 1-2 mg/kg IV en 3-5 min; repetir BOLOS cada 3-5 minutes HASTA que CEDAN
LAS CONVULSIONES, hasta un MÁXIMO DE DOSIS DE CARGA 10 mg/kg. DOSIS MANTENIMIENTO: 17 – 250 mcg/kg/min
(1-15 mg/kg/hora). NO RECOMENDADO EN NIÑOS
- ACIDO VALPROICO (si no hubiera sido elegido antes): 40 mg/kg IV en 10 min (DOSIS ADICIONAL 20 mg/kg en 5 min si la
convulsion persiste)
- FENOBARBITAL (carga: 20 mg/kg IV INFUSIÓN HASTA 60 mg/min). DOSIS MANTENIMIENTO: 1-3 mg/kg/dia dividido en 2
– 3 dosis.
- PENTOBARBITAL: CARGA 5 – 15 mg/kg IV INFUSIÓN HASTA 0,5 - 1 mg/kg/hora; Repetir BOLOS 5 mg/kg HASTA QUE
CEDAN LAS CONVULSIONES; DOSIS MANTENIMIENTO: 0.5-1 mg/kg/hr.
- TIOPENTAL: Bolos 3 – 5 mg/kg en 2 minutos IV, añadiendo bolos de 1 - 2 mg/kg cada 2-3 minutos hasta el control de las
crisis. Mantenimiento: 3-5 mg/kg/hora
CONSIDERACIONES
• DOSAJE DE ANTICONVULSIVANTES:
- Esperar 2 HORAS POST-INFUSIÓN: Fosfenitoína y Fenitoína
- INMEDIATAMENTE EN LA INFUSIÓN: Acido Valproico.
• FENOBARBITAL ha sido usado tradicionalmente como agente de 1era y 2da LÍNEA, pero recomencaciones recientes indicant
mayor beneficio con las drogas de INFUSIÓN EN BOLO.
• PENTOBARBITAL: Efectos Adversos: HIPOTENSIÓN (require Vasopresores), supresión miocárdica, trombocitopenia, Acidosis
Metabólica (polietilenglicol)
• El “destete” de Medicacion De Infusión es controvertido. Esperar al menos 24 - 48 hrs, controlando que EXISTA
SUPRESIÓN EE POR EEG
NUEVAS “DROGAS ANTIEPILÉPTICAS – DAE” EN
CONVULSIONES REFRACTARIAS
“BUSCAR LA CAUSA”
• Cambios cinéticos en las DAEs por • Las DAEs con elevada unión a
alteraciones en la metabolización e proteínas (Fenitoína, Valproato), no
hipoalbuminemia son afectadas por la diálisis
MEDICAMENTOS
• Aspirina.- Acidosis metabólica
• Anestésicos locales (Lidocaína).- Bloqueo de canales de sodio con inhibición de la transmisión axonal del impulso nervioso.
• Antihistamínicos.- Por antagonismo de los Rc H1
• Anticolinérgicos.- Por antagonismo de los Rc H2
• Teofilina.- Estimulación de Rc β1 y β₂ adrenérgicos
• Antidiabéticos.- Hipoglucemia
• Isoniazida.- Por interferir en la síntesis de GABA secundario a déficit de piridoxina
• Meperidina
• Ciprofloxacina.- Bloquea P-450. Inhibe al GABA
• Fenotiazidas.- Antagonistas de Rc D₂.
• Antidepresivos (Tricíclicos).-Inhiben la recaptación presináptica de NA y Serotonina
• Bupropion.- Inhibe la recaptación presináptica de NA y Serotonina
• Litio.- Mecanismo de acción no claro ( NA y serotonina)
OTRAS CAUSAS DE CONVULSIONES DE ORIGEN TÓXICO
HIPOXIAS PLAGUICIDAS
METALES • Organofosforados y Carbamatos.- Inhiben a la
• Monóxido de carbono.- Hipoxia anémica Acetilcolinesterasa.
• Cianuro.- Hipoxia histotóxica
• Pb, Hg, Fe • Organoclorados.- Actúan mediante canales de
Cl de Rc GABA
• Sulfhídrico.- Hipoxia histotóxica • ESTRICNINA
PLANTAS Animales
• Anís estrellado.- Principio activo: • Escorpionismo
Anetol • Pez globo
• Aceites esenciales.- Alcanfor, Mentol
• Marea roja
CONVULSIONES REFRACTARIAS
Isoniazida, Plomo (crónico), Estricnina, Teofilina, Amoxapina (ATC)
CASOS CLÍNICOS
CASO 1.-
• Masculino de 64 años que ingresa por Urgencias traído por Familiares con cuadro de 6 hrs de evolución
caracterizado de inicio por cefalea intensa seguido de alteración de la conciencia y Convulsiones
Tónico-Clónicas generalizadas en 2 oportunidades.
• Antecedentes: Etilismo Crónico. HTA sin medicación actual.
• Ingresa: TA 170/100 FC 110 FR 20 ECG 10/15 sin focalidad neurológica y pupilas isocóricas bilaterales.
• Durante su evaluación presenta un 3er Episodio Convulsivo TónicoClónico Generalizado
CONDUCTA
cuál sería la conducta a seguir, en el caso que las convulsiones hayan cedido y se encuentre hemodinamicamente estable?
Durante su internación se observa comportamiento anormal, desorientado con ecg 12/15 pupilas simétricas, ta 150/90,
agresivo. determine el paso a seguir.
CASO 2.-
• Femenina de 22 años (Discapacitada por PCI desde los 5 años) ingresa por Emergencias en
compañía de su madre con cuadro CONVULSIVO TCG de más de 5 minutos de duración, a
pesar de estar recibiendo su medicación habitual de Fenitoína 100mg c/8 hrs v.o. (Madre
refiere que último episodio convulsivo ocurrió hace 6 meses y fue de tipo parcial continuo).
CONDUCTA INICIAL
RE-ANAMNESIS: Revela picos febriles en los últimos 2 días, los mismos que fueron Medicados bajo
prescripción médica con Cefixima 400mg 1 comp cada 12 hrs por sospecha de ITU (pcte utiliza pañal)
LABORATORIOS:
LEU: 13,700 c/desvío izq. Hb 10,2 Hto 33% TAC CRANEO S/C: SIN EVIDENCIA LESIONES
Plaq: 158,000 TP 12,4 ACT 85% OCUPANTES ESPACIO (LOE) NI EDEMA
Urea: 20; creatinina: 0,9 TGO: 20 TGP 15 CEREBRAL.
Na 135 K 3,6 CL 103
EGO: leucocituria 40-50 p/c; piocitos 8-10;
bacterias abundantes UROCULTIVO EN CURSO PRÓXIMO PASO A SEGUIR
PCR: 120
PROT. 6 ALBUMINA: 2
CASO 2
SE REALIZA I/C NEUROLOGIA: INDICANDO ESQUEMA: UROCULTIVO: reporta Klebsiella spp. SENSIBLE
- Fenitoína 100mg: 1 – 1 – 1 SÓLO A IMIPENEM
- Carbamazepina 200mg: 1 – 1 - 2
CONDUCTA A SEGUIR
Caso 3.-
• Masculino 35 años con cuadro de Crisis Convulsiva TCG que no responde a DAE´s de
1era y 2da línea.
• Familiares mencionan que tuvo una discusión con su pareja y que pudo haber ingerido
10 comprimidos de (Rifampicina 300 + Isoniazida 150 mg) que recibía para su tto de
TB pulmonar actual.
Ante la sospecha de una INTOXICACIÓN POR ISONIAZIDA y la persistencia de CTCG cuál
sería la CONDUCTA MÁS ADECUADA en este caso?
OPCIONES:
a) INTUBAR al pcte e inducir COMA FARMACOLÓGICO CON TIOPENTAL LO MÁS PRONTO POSIBLE
b) ADMINISTRAR PIRIDOXINA (1 ampolla=300mg) “por cada gramo de Isoniazida, 1 gramo de
PIRIDOXINA EV).
c) INTUBAR, INICIO DE PIRIDOXINA seguido de TIOPENTAL
d) INTUBAR, INICIO DE TIOPENTAL seguido de PIRIDOXINA
CASO 4.-
• Masculino 40 años que ingresa a Emergencias en ambulancia en estado post ictal,
somnoliento con ECG 13/15 Signos Vitales: TA 130/60 FC 90 FR 16 SatO2 94%. Paramédicos
refieren que presenciaron crisis convulsiva TCG en su domicilio motivo por el que le
administraron 1 ampolla de Diazepam EV hace poco más de 30 minutos.
• Antecedentes: Desde hace 1 semana se encuentra con reducción escalonada de
Prednisona (dosis actual 40mg día en 2 dosis) por Artritis Reumatoide de base y alteraciones
metabólicas generadas.
• Luego de su Estabilización Inicial y administración de FENITOÍNA (Dosis Carga), Desarrolla un
nuevo episodio CTCG.
CONDUCTA A SEGUIR