Doctor Norbert Hirschhorn

Bangladesh(Pankistan Oriental 1964)

DIARREAS AGUDAS

Cuando se producen mas 3 deposiciones/d de consistencia disminuida con duración inferior a 3

– 4 semanas.
Evacuaciones > 200 cm3/d o >200 g/d.

DISENTERÍA: Presencia de sangre en heces e indica la presencia de microorganismos

enteropatógenos que invade la mucosa intestinal. Se asocia a fiebre elevada, dolor abdominal
intensa.
Triada:
DIARREA PERSISTENTE: Dura mas 10 días. Deposiciones mucopiosanguinolentas
Tenesmo rectal
PRINCIPALES CAUSAS DE DIARREA AGUDA Pujo rectal
Virus: Norovirus(V. Norwalk) Adenovirus
Rotavirus Astrovirus
CMV
Enterotoxigenica
Bacterias: >Productoras de Toxinas: E. Coli Enteroinvasiva >Estafilococo
Enterohemorragica >Bacillus cereus
V. Cholerae

>Invasoras: E. Coli invasiva Yersinia > Citotoxicas:

Shigella Campylobacter Shigella
Salmonella Clostridium difficile E. Coli Enterohemorragica
Parasitos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium

Hongos: Candida albicans, Histoplasmosis

Farmacos: ATB, AINEs Laxantes Tirotoxina

Antiácidos Guanetidina Balazopirina
Acido quenodesoxicolico Quinidina Metales pesados
Colinérgicos Procinéticos IBP
Colchicina Prostaglandinas(Misoprostol)
Colestiramina Propranolol
Digital Productos de herboristería
Diuréticos
SII
Otras: C. Isquémica Enf. Crónicas: Colitis microscópica
EII(debut) Enf. Celiaca
Alergias alimentarias SCB
Enteritis rádica Tóxicos Hipertiroidismo
Sepsis generalizada Impactación fecal
Inflamaciones pélvicas Estrés psicológico

Los Norovirus: Causa más frecuente de diarrea agudas en adultos, en casos esporádicos como
en brotes, residencias hospitales o restaurantes.
Salmonela: Gastroenteritis(75%)
Bacteriemia(10%)
Fiebre tifoidea o entérica
Infección ósea, articular o de otros órganos
Portadores asintomáticos con coprocultivo(+) tras un año de infección
Vesícula Biliar(2%) es un reservorio

VIH: Grado de inmunosupresión

Adherencia al tto. Antiretroviral

SITUACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE ORIENTAN AL MICROORGANISMO

RESPONSABLE DE LA DIARREA

Situación Clínica Etiología Probable

>Ileitis Aguda Salmonella, shigela, yersinia, aeromonas

>Artritis/Erupciones cutáneas Campilobacter, shigela, yersinia enterocolítica

Tos, coriza

>Síntomas neurológicos Campilobacter, shigela

Diplopía
>Boca seca
Disartria
Visión Borrosa Botulismo
Disfonía
Parálisis desendente simétrica
SITUACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE ORIENTAN AL MICROORGANISMO
RESPONSABLE DE LA DIARREA(CONTINUACION)

Situación Clinica Etiología Probable

>Disentería E. Coli enteroinvasivo Campylobacter

E. Coli enteropatigena Clistridium difficile
E. Coli enterohemorragica CMV
Shigela TB
Salmonella E. histolytica
Schistosoma Balantidium coli

>Viajes a países tropicales E. histolytica

>Diarrea del viajero Shigella enterotoxigenea Salmonela, Campylobacter

Giardia lamblia, E. histolytica
Rotavirus

>Inmunodeprimidos Cryptosporidium Microporidium

Ciclospora, isospora Mycobacterium avium complex
CMV, Clamidia
Giardia

>Brotes: Residencias Norovirus(V. Norwalk)

Hospitales
SITUACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS QUE ORIENTAN AL MICROORGANISMO
RESPONSABLE DE LA DIARREA(CONTINUACION)

Situación Clínica Etiología Probable

>Diarreas Tras alta Hospitalaria(<3d) Clostridium difficile(peritonitis)

6-8 sem siguientes: ATB

>Mas de 7 días de duración: Giardia, cryptosporidium, cyclospora

Isospora belli

>Sx Uremico-Hemolitico E. Coli enterohemorragico: 0157/H7, 0104/H4

Trombocitopenia Shigela

Colitis Seudomembranosa
TRATAMIENTO PARA LA DIARREA AGUDA POR MICROORGANISMO(CONTINUACION)

GRAVEDAD DE LA DIARREA
Leve: < 8 deposiciones Grave: Deposiciones con sangre
Dolor abdominal(escaso) Dolor intenso
Temperatura <38.5°C T° >38.5
Deshidratación(perdida de peso >5%
Edad > 80 años

SIGNOS O SINTOMAS SUGESTIVOS DE DESHIDRATACION

 Sequedad de la piel y mucosas Factores Dependientes del Huésped:

- boca seca
- ojos hundidos
- Pliegues: retracción lenta
 Intranquilidad e irritabilidad
 Diuresis escasa
 Orina concentrada(muy oscura)
 Letárgico – inconsciente(incapacidad de bebe)
>Inmunosupresión: VIH, Sometidos a
transplantes, CA avanzado
Tto inmunosupresores
Enf. Autoinmunes
Enf. Hematologicas(Linfoma)
>Enf. Cronicas: EII, Hepatopatía crónica
IRC, Enfermedad Cardiaca/Resp
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

< HC
< Hemograma
< Iones y creatinina
< Coprocultivo
< Heces: Clostridium difficile(ptes tratados con ATB)
< Rx Simple: Perforación, Megacolon o neumatosis
< Hormonas tiroideas
< PCR y perfil hepático
< Anticuerpos: ASCA, ANCA, Calprotectina fecal, CEA, Guayacol, ATGT IgA, IgG, AE, AGT IgA, IgG
< Sigmoidoscopia o colonoscopía
CRITERIOS DE INGREOS HOSPITALARIO
<Diarrea inflamatoria
<Intolerancia a líquidos por vómitos( a pesar de tto antiemético)
<Diarrea aguda(alt analítica o signos de complicaciones en pruebas complementarias)
<Diarrea aguda con perdida de peso >5% o signos físicos de deshidratación
<Diarrea aguda moderada grave(no mejora 2 -3 días a pesar tto adecuado)
<Ancianos que no mejoran 2 – 3 días(tto adecuado y diarrea persistente + 5 días)
<Dolor abdominal(intensidad relevante)
<Signos y síntomas de deshidratación grave.

TRATAMIENTO
< Medidas higiénico – dietéticas
< Reposición de líquidos y electrolitos: V.O, Fluidoterapia IV(diarrea grave)
< Vómitos: V.O, Rectal, I.V: Metocopramida(V.O, IM) Domperidona(susp)
Tietilperazina Ondansetron(Gastroenteritis aguda)

OMS: ClK 2.9 g o 1.5g La formula estaba calculada para una perdida alta de
SRO ClNa 3.5 g Na(90mEq/L) de Na).
CO3HNa 2.5 g /L
Glucosa 20 g Se aconsejan soluciones con mayor cantidad de este ion y
Sacarosa 40g menor osmolaridad <250 mOsm/kg
Limonada Alcalina: 2 – 4 cucharadas soperas(4 sobres de azúcar 10g)
Punta de cuchillo: Sal: 1.8 ml (½ cucharadita: 1.8g(1.5 ml de sal fina)
Bicarbonato Sódico: 1.5ml (1/2 cucharadita: 1.8 g)
Limón: 2 limones(50ml)

DIETA

Primeras 24 – 48 horas (Tras inicio de Tratamiento)

< Agua de arroz y Yogures(Si tolera, pero usualmente retirar leches y grasas dela dieta)
< Continuar: Arroz, jamón cocido, carne de pollo o pescado blanco al vapor, patata y manzana
cocida, pan tostado, queso fresco.

< Posteriormente: Alimentos a la plancha

Alimentos con fibra: Legumbres, verduras, ensaladas y frutas en general
Grasas y frituritas(ausencia de diarrea), mermeladas
Cacao, café o bebidas gasificas?

< Opiaceos: Actuan s/ receptores Codeína 15 – 60mg c/6h

mopiaceos en plexo mienterico I.G Morfina 2 – 20 mg c/6h
Tintura de Opio: 2 – 20 gts c/6h

< Agentes Antidiarreicos: Loperamida: 4mg inicio, 2mg tras c/deposición. Máximo 16mg/d.
< Inhibidor Selectivo de Encefalinasas: Racecadotrilo: 100 mg c/6h(1.5 mg/kg c/8h)
Gelatina: 250mg c/6 – 8h(absorvente intestinal)
Difenoxilato: 2 – 5 mg c/6 h

< Estimula reabsorción de Na y H2O y Subsalicilato de bismuto: 524mg c/h(2 comprimidos)

Fija enterotoxinas Bacterianas (hasta que cese la diarrea: 8 tomas)

< Agonistas Adrenérgicos: Clonidina: 0.1 – 0.3 mg c/8 h(DM: Motilidad y trasporte intestinal)
< Análogo Somatostatina: Octreotida 50-250 ug c/8 s.c.
<Resina Fijadora Ácidos Biliares: Colestiramina 4g/d c/6h
<Suplemento de Fibra: Psyllium 10 – 20 g/d.
Policarbofil Calcico: 5 -10 g/d

> Hierbas: Berberina(Goldenseal, Agracejo)

Arrarruz(Maranta arundinacea)

CARACTERISTICAS SEMIOLOGICAS DE LA DIARREA

<Peridiocidad Modo de comienzo
<Ritmo u horario Modo de calmarse
<Intensidad Sintomas asociados
<Calidad Curso
TRATAMIENTO PARA LA DIARREA AGUDA POR MICROORGANISMO

Microorganismo Primera Elección Alternativa

Aeromonas Ciprofloxacinas Clotrimoxazol
Salmonella Ciprofloxacina Clotrimoxazol
Shigella Ciprofloxacina Clotrimoxazol
Yersinia enterocolitica Ciprofloxacina Ceftriaxona
E. Coli enteropatogeno Ciprofloxacina Clotrimoxazol
E. Coli enteroinvasiva Ciprofloxacina Clotrimoxazol
V. Cholerae Doxiciclina-Tetraciclina
V. Parahemoliticos Ciprofloxacina Doxiciclina o tetraciclina
E. Histolytica Metronidazol + yodoquinol Paraneomicina
Giardia lamblia Metronidazol o tinidazol Albendazol
Campylobacter yeyuni Eritromicina o Azitromicina
CMV Gamciclovir o vangaciclovir
Criptosporidium Nitazoxanida
Microsporidium Albendazol
Cyclospora Clotrimoxazol
Isospora belli Clotrimoxazol
a) Peridiocidad: < Intermitentes: A lo largo de un tiempo mas o menos prolongado:
1) Colitis mucomembranosa o nerurogénica
2) Colitis ulcerativa
3) Diverticulítis
4) Ileítis regional
5) Diarreas emocionales y gastrógenas

<Permanentes: CA de colon, TB

b) Ritmo u Horario: Posprandial precoz: Colitis agudas, idiopáticas, enteritis segmentarias

Diarreas gastrógenas, diarreas biliares episódicas
Diarreas emocionales

c) Intensidad: Abundantes: Altas(Estomago, duodeno, yeyuno, íleon): Esprue

Tnos enzimáticos en la absorción
Peso: 1,000 g
Frecuencia: 1,6 a 8 deposiciones/24h

Escasas: Bajas(Porciones bajas del TD: Disentería amebiana, CUI

Proceso irritativos de la mucosa
Contenido escaso, mocus, sangre
Frecuencia: 20,30 – 50 deposiciones/24h
d) Calidad: Esprue
Diarreas claras, burbujosas orientas procesos fermentativos
Disentéricas: Flujo mucopiosanguinolento
Gastrógena, lientérica: Restos alimentarios
Colitis mucorréica
Colon Irritable Mocus abundante aislado envolviendo a veces una
Tumores vellosos deposición bastante normal, y hasta dura.

Esteatorrea(grasas : Pancrepatías: Pasta bastante solida.

c) Modo de Comienzo:
Brusco: Proceso agudos inflamatorios
Enfermedades infecciosas, toxicas
Transgresiones dietéticas

Lento: Proceso crónicos

d) Modo de Calmarse: Desaparece espontáneamente: Transgresiones dietéticas, diarreas emotivas

Rebelde: Tumor, CUI.

e) Síntomas Asociados:
Constipación(Colon irritable)
Dolor(enteritis, ileítis, colitis, tumores malignos)
Tenesmo y pujos
Indoloro(Esprue, diarrea, biliar episódica, diarrea emotiva)
e) Síntomas Asociados: (Continuación):
Ardor anal: Carácter fermentativo
Distensión abdominal y gases(diarreas fermentativas espruriforme, obstrucción parcial)
Tumor
Urticaria o jaqueca: Diarreas alérgicas
Edema, anemia, glositis(Déficit nutricional)
Palpitaciones
Ansiedad
Nerviosismo Carácter Psicovegetativo
Hipertiroidismo
f) Curso: Ocasional: Transgresiones dietéticas
Irregular, caprichoso, variable: Alt. Psicovegetativo
Definido: Esprue, CU, Ileitis regional

SEMIDIAGNOSTICO
1) a) Inflamatorias: Bacterianas: Samonelosis, Colebacilos, B. Coli, B. paracoli
Virales
Parasitarias: Giardiasis, tricocefaliasis
Micosis
TB Intestinal

b) Intoxicaciones: Exógenas: Mercurio, Bismuto, alcohol, alimentarias, botulismo

Endógenas: Uremia, DM
c) Ulceraciones Idiopáticas: CUI
 c) Tumorales: T. benignos y malignos, divertículosis, pólipos

2) Funcional Neuromotor: Hipotiroidismo, carcinoma medular del tiroides

Colon irritable, Shock emotivo, disgustos, tensión nerviosa

3) Disminución enzimática o de la Absorción: Pancreatitis

Gastritis, Duodenitis
Esprue
Enfermedad Celiaca Infantil
Granulomatosis lipofagica

4) Alteración de la Alimentación: Indigestiones accidentales

Transgresiones dietéticas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS COLITIS

U Ulcerativa
C Enfermedad Crohn
I Isquémica
M Microscópica
C Colagena
I Infecciosa
S Seudomembranosa
A Amebiana
G Gonocococica
A Actininica
 CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS DE LA DIARREA

OSMOTICA SECRETORIA
Cesa con el ayuno No suele ceder con el ayuno
Volumen heces <1L/24h Volumen >1/L/24h
Osmolaridad fecal: >(Na +K) x 2 Osmolaridad fecal: <(Na +K) x 2
Ph fecal <5 Ph fecal >6
Na en heces <70mEq/L
Tendencia a hipernatremia
Ardor anal

EXUDATIVA MOTORA
No cede con el ayuno No cede con el ayuno
Volumen variable No cumple criterios de diarrea osmótica,
Presencia de sangre exudado mucopurulento secretora o exudativa
Volumen variable
 CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

Diarrea Osmótica
Diarrea Secretoria
Diarrea Secundaria al Daño de la Mucosa(Exudativa)
Diarrea Secundaria a Trastornos de a Motilidad Intestinal(Motora)

Osmótica
Cuando existe un exceso de solutos escasamente absorbibles en la luz intestinal, se crea una
presión osmótica intraluminal superficial a la del plasma, lo cual provoca un movimiento de
agua hacia la luz intestinal y por la consiguiente una diarrea.

1) Digestión defectuosa(Déficit de lactasa intestinal)

2) Absorción y transporte defectuosos(como ocurre en muchas de las causas Sx Malabsorción)
3) Admon de algunos laxantes o azúcares poco absorbibles.
1) Déficit Disacaridasas Intestinales(Perdida de transportador de nutrientes)

a) Primario(Congénito, adquirido, genético) Mutación de un gen diferente a la lactasa – florizina

b) Secundario: hidrolasa)
Amiloidosis
Infecciones
Enfermedad de Celiaca
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Crohn
Síndrome del Asa Ciega

2) Malabsorción de Monosacaridasas: a) Primaria de glucosa – galactosa

b) Secundaria: Diarrea infección infantil
Enf. I. D.

3) Alcoholes Policíclicos como edulcorantes: a) Manitol

b) Sorbitol

4) Laxantes: Lactulosa, Lactitol

Sales Mg
Sales Fosfato
Diarrea Secretora: Alteración del transporte de electrolitos
Inhibición de la absorción o por un estimulo de la secreción intestinal de
líquidos y electrolitos.
Una secreción activa de agua y electrolitos desde el tubo gastrointestinal
puede estar asociada por:
E. Coli enterotoxigenica(Turistas)
V. cholerae(colera asiatico)
1) Sustancias Exógenas: Enterotoxinas bacterianas Shigella disenteriae (Desentería basilar)
Staphylococcus aureus(Toxinfección alimentaria)
Clostridium perfringes(Toxiinfección alimentaria)

Fármacos(algunas): Cafeína, Diuréticos, Teofilinas, Laxantes(dioctil sódico

sulfosuccinato fenolftaleína

Gastrina Sx Zollinger - Ellison

2) Sustancias Endógenas: Hormonas específicos: Prostaglandinas CA medular de tiroides
Serotonina Sx Carcinoide
PIV Cólera Pancreático(Sx Werner Morrison)
Ac grasos hidroxilados Ac. Biliares dihidroxilados Enfer. Crohn
o sales biliares Ac. Biliares hidroxilados Malabsorción

Diarrea Secundaria a Daño de la Mucosa

Secundario a un proceso inflamatorio de la mucosa con la consiguiente exudación de líquidos,

defectuosa absorción de agua, electrolitos y nutrientes, o bien por ambos mecanismos.
Un bloqueo selectivo de la absorción de agua y electrolitos se observa en:
a) Infecciones Intestinales: 1) Bacteriana(Salmonelosis)
2) Parasitarias(Amebiasis, giardiasis)
3) Micóticas(Candidiasis, histoplasmosis)
4) Víricas(reovirus, adenovirus)

b) Tnos. Inflamatorios del I.D : 1) Enfermedad Celiaca

2) Enfermedad Crohn
3) Enfermedad Wipple
4) Enterocolitis seudomembranosa
5) Colitis ulcerosa
6) Medicamentos

c) Diarreas congénitas: Clorhidrorrea congénita

Diarrea Secundaria Trastornos Motilidad Intestinal

Carácter secretor 2ª desregulación primaria del transporte electrolítico.

Todo aumento o alteración en la motilidad intestinal puede conducir a malestar abdominal y
diarrea.
Intervinen factores neurogénicos, humorales o ambos a la vez, caracterizado por hipermotilidad.

1) Síndrome colon irritable(Colitis espástica) 5) Síndrome Asa Ciega

2) Síndrome posvagotonía 6) Hipertiroidismo
3) Síndrome carcinoide 7) Enteropatía diabética o Neuropatía autonómica diabética
4) Enfermedad de Addison