Sunteți pe pagina 1din 105

PNEUMONITE INTERSTITIALE

DIFUZE
Generalităţi

 Interstiţiul pulmonar
 spaţiul care separă celulele endoteliale si epiteliul
alveolar pulmonar
 include de asemenea, prin extensie
 ţesutul septului interlobular
 spaţiile perivasculare si perilimfatice
 ţesutul peribronşic si peribronşiolar.
Definiţie
 grup de afecţiuni care au in comun leziuni
complexe, de obicei evolutive, care cuprind
peretele alveolar, ţesutul perialveolar (septurile)
si alte structuri adiacente
 grupează un ansamblu de boli care interesează
interstiţiul indiferent de modul de evoluţie si de
gravitatea leziunilor de la alveolita pana la fibroză
ireversibila
 în practica, PID se definesc prin existenta pe Rx
pulmonar sau CT a unei opacităţi difuze nodulare
si/sau lineare cu natura, topografie si profunzime
variabila.
Etiologie

 au fost identificaţi peste 150 de agenţi etiologici.

 cu toate acestea in 2/3 din cazuri cauza primara a


bolii rămâne necunoscuta.
Clasificarea HP a PID

Pneumopatiile interstitiale difuze (PID)

PID de cauza cunoscuta PID granulomatoase: Alte forme de PID:


PID idiopatice indusa de medicamente, sarcoidoza etc. LLM, Histiocitoza X etc.
asociate bolilor de colagen

COP AIP
(Cryptogenic organising (Acute interstitial
pneumonia) pneumonia)

NSIP RB-ILD
Fibroza pulmonara Alte forme de
PID idiopatice (Non-Specific interstitial (respiratory bronhiolitis
idiopatica (FPI) pneumonia) interstitial lung disease)

LIP DIP
Usual interstitial
(Lymphocytic interstitial (Descuamative interstitial
pneumonia (UIP) pneumonia) pneumonia)
Clasificare
 PID de cauza necunoscuta
 Fibroza pulmonara idiopatica (Pneumonie
interstiţiala cronica, sindrom Hamman – Rich)
 Sarcoidoza
 Colagenoze (sclerodermie, PAR,
dermatomiozita, sdr. Sjögren, boala mixta a
tesutului conjuctiv)]
 Histiocitoza X
 Bronsiolita obliteranta cu organizare
pneumonica idiopatica sau secundara
Clasificare
 PID de cauze cunoscute
 TB pulmonară
 SIDA si alte infectii pulmonare oportuniste
 Afectiuni neoplazice (limfangita neooplazica,
localizarea pulmonara a hemopatiilor)
 Pneumoconioze (azbest, siliciu, talc, argila, fier,
aluminiu, beriliu)
 Pneumonii de hipersensibilitate (plaman de fiermier,
boala crescatorilor de pasari, de ciuperci)
 Pneumopatii toxice chimice (vapori de mercur, oxizi de
azot, paraquat - ingestie)
 Plamanul cardiac (hemodinamic)
 Radiatii ionizante
 Pneumopatii iatrogene: medicamente (bleomicina,
nitrofurantoin, fenitoin, amiodarona, ciclofosfamida si
metotrexatul)
Afecţiuni pulmonare primare

 Fibroza pulmonară idiopatică


 Sarcoidoza
 Pneumonita organizantă criptogenică
 Pneumonita interstiţială nespecificată
 Pneumonita interstiţială descuamativă
 Bronşiolita respiratorie asociată cu afecţiuni
pulmonare interstiţiale
 Pneumonita interstiţială limfocitară
 Pneumonita interstiţială limfocitară
 Pneumonita interstiţială acută
 Histiocitoza X
 Limfangioleiomiomatoza
Din cadrul afecţiunilor reumatice
 Artrita reumatoidă
 Lupusul eritematos sistemic
 Sclerodermia
 Polimiozita/dermatomiozita
 Sindromul Sjogen
 Boala mixtă a ţesutului conjuctiv
 Spondilita anchilopoietică
Legate de medicamente/tratamente

 Antibiotice (nitrofurantoin, sulfasalazina,


etambutol)
 Antiinflamatoare (săruri de aur, penicilamina,
AINS)
 Medoicamente cardiovasculare (amiodarona,
tocainida)
 Antineoplazice (bleomicina, mitomicina C,
ciclofosfamid, busulfan, clorambucil, melfalan,
azatioprin, metotrexat, procarbazin, citozină
arabinozid, etopozid, etc.)
 Suplimente dietetice (L - tritofan)
 Bromcriptina
 Oxigenul
 Radioterapia
Din factori ai mediuluis

Substanţe organice (pneumonite prin hipersensibilizare –


peste 40 substanţe cunoscute, fungi)
 Plămînul de fermier
 Plămînul crescătorului de păsări
 Bagasoza
Substanţe neorganice
 Silicoza
 Azbestoza
 Antracoza
 Berilioza
Gaze/fum/vapori
 Oxizi de azot
 Bioxid de sulf
 Oxizii metalelor
 Hidrocarburi
Tulburări de umplere alveolară

 Hemoragie alveolară difuză


 Sindomul Goodpasture
 Hemosideroza pulmonară
idiopatică
 Proteinoza alveolară
 Pneumonita eozinofilică cronică
Asociate de vasculite

 Granulomataza Wegener
 Sindromul Churg-Strauss
 Vasculita de hipersensibilizare
 Granulomatoza sarcoidă
necrotizantă
Infecţii

 Virusuri (citoegalovirus)
 Bacterii (Bacillus subtilis, B. cereus,
Pneumocysitis jiroveci)
 Fungi (Aspergillus, Criptostroma corticale,
Aureobasidium pullulans, Penicillium species,
Macropolyspora faeni, Thermactinomyces
vulgaris, T. sacchari)
Boli genetice

 Fibroza pulmonară idiopatică familială


 Neurofibromatoza
 Scleroza tuberoasă
 Boala Gaucher
 Boala Newmann-Pick
 Sindromul hermansky-Pudlak
Diverse

 Edemul pulmonar cronic


 Uremia cronică
 Limfangita canceromatoasă
 Amiloidoza
 Aspiraţia cronică
 Boala venoocluzivă
Droguri
 Cocaina
 Heroina
 Metadona
 Talcul
 Propoxifenhidroclorid (darvon)
Clasificarea pneumopatiilor interstiţiale difuze
Patogeneza
 In toate varietăţile de PID exista o injurie tisulara
initiala produsa de agenti etiologici ajunsi la
plaman pe cale inhalatorie sau sanguina
 este vorba de o lezare alveolara difuza
 este o suferinta acuta a epiteliului alveolar si a
endotelilui capilar
 se produce permeabilizarea brusca a
endoteliului capilar, edem interstitial si
endoalveolar insotit de hemoragie alveolara
 se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul
penumocitelor II formarea de membrane
hialine pe peretii alveolari, colaps alveolar prin
deficit de surfactant si alterarile membranei
bazale.
Patogeneza (2)
 Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea si
proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza
dezordonata si excesiva de colagen.
 Macrofagele alveolare par a detine un rol
preponderent in modularea proceselor fibrogene,
fiind capabile sa produca o serie de citochine
active asupra celulelor mezenchimale
(mitogeneza, chemotazie, sinteza colagenului)
 Unele varietati de PID au evolutie progresiva,
procesul fibros sfarsind prin a dezorganiza
arhitectura pulmonara si implicit alterarea
functiei respiratorii.
FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA

 Este prototipul de PID de cauza necunoscuta


 A mai fost numita sdr Hamman-Rich (astazi
termenul se foloseste doar pentru formele acute
cu evolutie rapida spre fibroza)
 afecteaza exclusiv plamanul
 se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii de
alveolita care preced sau includ fibroza difuza
alveolara si interstitiala, fibroza cu caracter
progresiv, mutilant, care conduce la insuficienta
respiratorie (IR) de regula letala
 afectiune rara – 3-5/100.000 locuitori
 La peste 70% din pacienti fumatul poate fi factor
favorizant
FPI - Morfopatologie
 Macroscopic:
 aspect de plaman mic, densificat sau dur
 pleura moderat ingrosata, suprafata neregulata
 pe sectiune sunt semne de fibroza extinsa cu
transformare fibrochistica in „fagure de miere”
 Microscopic:
 leziunile includ practic toate structurile
pulmonare: alveolita focala, pierdere de
pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de
tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in alveole,
pierderea de septuri alveolare si capilare
sanguine, acumularea de fibre de colagen in
interstitiu
FPI - Morfopatologie
Leziuni histologice
1. pneumonita interstitiala descuamativa
 inflamatie mica a interstitiului alveolar
 nr mare de macrofage in spatiul alveolar
 pastrarea relativa a arhitecturii alveolare
2. Modificarile
pneumonita morfologice
interstitiala uzuala ale FPI pot fi
 perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii si tesut
apreciate prin studiul citologic al lichidului
conjunctiv

deevolutiva
forma lavaj abronhoalveolar
pneumopatiei descuamative
3. pneumonita interstitiala acuta
 celulele epiteliale si endoteliale sunt modificate
 se constituie membrane hialine interalveolare
 interstitiul septal este largit prin edem si proliferare
fibroblastica
 leziuni uniforme si difuze initial, ulterior aparand
proliferarea pneumocitelor si dezvoltarea fibrozei
Patogeneza
 Este larg acceptata ipoteza patogenezei imune in FPI
 Ag necunoscut stimuleaza producerea de Ig de catre LyB
locale
 Complexele imune activeaza macrofagele alveolare, acestea
produc radicali liberi de oxigen, produsi chemotaxici pentru
neutrofile (LTB4), citokine proinflamatorii (IL1 si TNFα)
 Macrofagele induc si stimuleaza fibroza prin eliberarea de
mediatori cu actiune asupra fibroblastilor
 Neutrofilele intervin si ele in FPI eliberand oxidanti si
proteinaze
 Limfocitele sunt elementele celulare predominante, sunt de
tip I, in principal CD8
 Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaza
proliferarea fibroblastelor si cresterea sintezei de colagen
Fiziopatologie
 perturbări ale funcţiei respiratorii:
 restrictia ventilatorie – scaderea distensibilitatii
plamanului prin obliterarea unor spatii alveolare si prin
disparitia surfactantului alveolar
 rigiditatea pulmonara – ingrosarea membranei alveolo-
capilare si restrangerea spatiului alveolar altereaza
proprietatile elastice ale plamanului care tinde sa devina
rigid
 reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-
capilara prin reducerea suprafetei de schimb gazos iar in
cazuri avansate prin amputarea patului capilar pulmonar
 hipoxemia de efort - anomalie precoce. Cu timpul
hipoxemia devine permanenta si se poate insoti de
hipercapnie
 hiperventilatia de repaus – caracteristica FPI – este
explicata prin stimularea cailor nervoase proprioceptive
de catre remanierile structurii pulmonare
 Reducerea severa a patului capilar duce la HTP si la CPC
in stadiile avansate de boala.
Tablou clinic

 Anamneza - examen esential in aprecierea


diagnosticului. Ea aduce informatii asupra:

 modului de debut (acut sau lent progresiv)


 simptomelor generale (febra, slabiciune, semne
functionale in sfera ORL)
 antecedentelor pacientului (boala cardiaca tratata sau nu,
neoplazie sau hemopatie, seropozitivitate pt HIV)
 expunerilor profesionale la particule minerale, prafuri
organice
 tipului de medicatie pe care o are bolnavul sau eventual
radioterapie
Simptomatologia clinica

 inconstanta, nespecifica, orienteaza putin


diagnosticul

 dispneea de efort, ulterior de repaus - reflecta severitatea


bolii, apreciata prin clasificarea Sadoul:
 stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara urcarii
a 2 etaje
 stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare in panta usoara
sau dupa urcarea unui etaj
 stadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat
 stadiul IV: dispnee la mers incet
 stadiul V: dispnee la efort minim
Simptomatologia clinica

 tusea, frecventa, adesea provocata de o


inspiratie profunda, seaca
 subfebra
 dureri toracice vagi, ocazionale
 hipocratism digital – 80% din cazuri
 raluri crepitante fine, superficiale in
regiunile mediobazale ale ambilor plamani
 manifestari sistemice extratoracice in
colagenoza, sarcoidoza, histiocitoza X
Explorari paraclinice - Rx toracic

 aspect de sticla mata – cresterea densitatii


 reticulatie fina la nivelul vaselor pulmonare
 reticulatie neregulata – aceiasi predominanta bazala
 micronoduli – opacitati cu diametrul mai mic de 7 mm
 zone de transformare fibrochistica a leziunilor, in aspect de
fagure de miere
 cavitati – care corespun unor distructii complete a
structurilor pulmonare
 termenul de chist este rezervat cavitatilor cu pereti fini
 infiltrate – condensari alveolare cu densitate crescuta,
hetereogene, cu margini imprecise
Explorări paraclinice
 Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de
semne care orienteaza frecvent diagnosticul:
 atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)
 atingeri esofagiene in sclerodermie
 semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, distructie de
parenchim pulmonar
 semne pleurale
 semne de retractie – bronsiectazii de tractiune, distorsiuni
 CT – metoda mai sensibila de recunoastere a leziunilor de
FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunilor
pulmonare cu o sensibilitate de 88%
 Scintigrafia cu Galiu 67 – daca boala este activa apare o
hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar.
Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul alveolitei.
Explorarea funcţionala respiratorie

 nu este element de orientare diagnostica dar reflecta


severitatea bolii
 Examen spirografic
 tulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin
scaderea CPT (capacitatii pulmonare totale), a
capacitatii vitale (CV) si VEMS-ului cu indice Tiffneau
normal (VEMS/CV)
 complianta pulmonara statica scazuta
 tulburare ventilatorie obstructiva rara in unele forme
secundare (histiocitoze, sarcoidoze)
 gazele sanguine
 hipoxemie – discreta in repaus, se acutizeaza la efort si
se asociaza cu hipocapnie
 difuziunea CO este scazuta (DLCO) reflectand alterarea
volumelor pulmonare si a schimbului alveolo-capilar
Test cardio-pulmonar de efort

 poate aprecia mai bine severitatea bolii. La efort


se constata:
 scaderea consumului maxim de oxigen
 hiperventilatie adaptata la efort
 existenta unui spatiu mort alveolar cu un
raport VD/VT crescut in repaus si care nu
scade la efort
 scaderea progresiva a PaO2 la efort, cu
desaturarea oxigenarii
Date de laborator
 nu ajuta la orientarea diagnosticului

 Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen ↑, PCR ↑ orienteaza


 Autoanticorpi catre o
 Complexe imune circulante colagenoza

 Afectare renala – colagenoze


 Enzima de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoza,
pneumoconioza
 Markeri tumorali
Alte investigaţii
 Lavajul bronho-alveolar
 Util mai ales in diagnosticul diferential intre formele
idiopatice si cele cu etiologie identificabila
(medicamentoase, in cadrul colagenozelor etc.)
 La subiectul nefumator populatia celulara recoltata este
formata din macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-
15%) si neutrofile (1-2%)
 La fumatori creste numarul de macrofage alveolare (95-
100%) si scade numarul de limfocite (5%)
 Cresterea numarului de limfocite apare si in procesul
inflamatiei acute iar neutrofilia indica pronostic nefavorabil
 BRONHOSCOPIA ESTE O METODĂ SEMIINVAZIVĂ
DE
 EXPLORARE A ARBORELUI TRAHEOBRONŞIC.
 INFORMAŢII INACCESIBILE PROCEDURILOR
INDIRECTE.
 VIZUALIZEAZĂ ŞI REDĂ SEMIOLOGIA
ENDOSCOPICĂ A
 ARBORELUI TRAHEOBRONŞIC.
 PRECIZEAZĂ CARACTERELE MUCOASEI ŞI
 SECRETIILOR, MODIFICĂRILE DE RELIEF,
STATICĂ,
 CALIBRU, DIRECŢIE ŞI MOTILITATE A
BRONŞIILOR
 CONTRAINDICAŢII RELATIVE •hemoptizia
 •hipoxemie ,hipercapnie •tusea
 •wheesingul
•hemoptizii spontane persistente
•dispneea
 •infarct miocardic recent
•disfonia
 •aritmii cardiace severe şi recente
•disfagie
 •stenoze traheale grave •durere
 •astm sever •atelectazie
 •angor instabil •condensare
•adenopatie
•pleurezie
•supuratii bp
•pneumopatii
interstitiale
•traumatisme
•corpi străini
•hemoptizia
•tusea
•wheesingul
•dispneea
INDICAŢII
•disfonia
•disfagie
•durere
•atelectazie
•condensare
•adenopatie
•pleurezie
•supuratii bp
•pneumopatii
interstitiale
•traumatisme
•corpi străini
•dispneea
•disfonia
•disfagie
•durere
•atelectazie
•condensare
•adenopatie
•pleurezie
•supuratii bp
•pneumopatii
interstitiale
•traumatisme
•corpi străini
CONTRAINDICAŢII RELATIVE
•hipoxemie ,hipercapnie
•hemoptizii spontane
persistente
•infarct miocardic recent
•aritmii cardiace severe şi
SINDROM INTERSTITIAL
 APORTUL DIAGNOSTIC AL
 FIBROSCOPIEI:
 1. LAVAJ BRONŞIOLOALVEOLAR
 2. ASPIRAT BRONŞIC PROTEJAT
 3. BIOPSIE TRANSBRONŞICĂ(TBNB)
 CU SAU FĂRĂ GHIDAJ
 RADIOGRAFIC
Principiul lavajului bronşioloalveolar:
• Instilare fracţionată a 100-150 ml ser fiziologic steril
încălzit
la 370C după cateterizarea unei bronşii segmentare
sau
subsegmentare
• Recuperarea lichidului se realizează cu ajutorul
aspiratorului (în recipiente din plastic) sau manual
(în
seringă)
• Topografia leziunilor condiţionează
Lavajul bronşioalveolar în
practica pneumologică este:
 Øelement de orientare diagnostică etiologică în
pneumopatii interstitiale
 difuze fibrozante
 Øelement de certitudine diagnostică în histiocitoza X,
proteinoza alveolară,
 hemosiderozå, azbestoză, carcinom bronşioalveolar
 Øelement de supraveghere evolutivă şi/sau terapeutică
 Øvaloare prognostică
 Ømetoda de cercetare in pneumologie
LBA – element de orientare diagnostică:
Alveolită limfocitară (creşte procentul
limfocitelor)VN<15%)
în:
 Sarcoidoză (pred.CD4)CD4/CD8 >5 Dg + fara biopsie
 2.Pneumopatii de hipersensibilizare
(pred.CD8)CD4/CD8<1,3
 3. Pneumopatii de iradiere
 4. Fibroze interstiţiale difuze primitive in faza iniţială
 5. Pneumopatii bacteriene în faza tardivă
 6. Miliară tuberculoasă
 7. Pneumopatii interstiţiale în S.I.D.A.
 8. Silicoza şi alte pneumoconioze cu evoluţie accelerată
 9. Sindrom Sjogren, lupus sistemic, boli reumatoide
 10. Boala Crohn, ciroză biliară
 11. Limfangită carcinomatoasă, manifestări pulmonare din
 limfoame, pneumopatii iatrogene
 Diferentiere dupa gradul limfocitozei in maj 60-65%,in
 sarcoidoza ---90%
Examenul histopatologic =
GOLD STANDARD
 Prin bronhoscop flexibil este probabil cea mai simplă şi mai
 puţin invazivă metodă pentru obţinerea de ţesut pulmonar
 deşi piesele sunt mici şi cuprind numai ţesutul peribronşic
 • are un câmp relativ înalt de diagnostic în bolile cu
distribuţie
 peribronşică, în particular sarcoidoza, pneumonia de
 hipersensibilitate şi limfangita carcinomatoasă (40-60%)
 • Riscurile procedurii sunt pneumotorax şi hemoragia
Alte metode invazive de diagnostic
 Puncţie aspirativă transbronşică cu ac fin (TBNA)

Biopsia transtoracică cu ac
Alte investigaţii

 Biopsia pulmonara
 Diagnosticul de certitudine al FPI.
 Boala are o distributie neuniforma si biopsia
poate fi negativa.
 Pattern-ul este variabil, in functie de tipul
histopatologic se poate aprecia raspunsul la
tratament, prognosticul pacientului
 Poate fi evitata doar in cazul formelor tipice de
FPI (UIP) cu aspect CT caracteristic
Diagnostic
 Criterii majore:
 Excluderea altor cauze de afectare pulmonara
 Functie pulmonara normala cu evidentierea restrictiei si
modificarea schimburilor gazoase
 Aspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx
toracic
 Biopsie transbronsica si lavaj bronho-alveolar sugestiv
pt diagnostic
 Criterii minore:
 Varsta peste 50 de ani
 Debut insidios cu dispnee progresiva
 Durata boli mai mica sau egala cu 3 luni
 Raluri crepitante bazal bilateral
Forme particulare de FPI
1. Sindromul Hamman - Rich
 Forma cu evolutie rapida, care fara tratament duce la
deces in cateva luni
 Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza
epitelilui alveolar si bronsiolar cu formarea de
membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar,
prezenta edemului ai a fibrinei pe peretii alveolari si cu
eozinofile frecvente in interstitiu, leziunile acute
coexista cu cele cronice
2. Pneumonia interstiala descuamativa
 Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu
celule mononucleare mari, derivate din macrofage.
Leziunile sunt monomorfe
 Este considerata forma de debut a FPI
Evolutie si pronostic

 Aproximativ 50% din bolnavi mor in primii 4-5 ani


prin agravarea IR
 La 5-10% din pacienti poate aparea in timp
carcinom bronsic
Tratament

 Este de lunga durata adesea cu rezultate limitate


 Strategia terapeutica se bazeaza pe utilizarea
medicamentelor care pot elimina sau diminua
componenta inflamatorie existenta in FPI
 Se utilizeaza corticoterapie, agenti
imunosupresori si agenti antifibrotici, singuri sau
in asociere
Corticoterapia

 Reprezinta tratamentul de baza


 Doza de atac recomandata este de 60-80mg/zi pe o
durata de 6-8 saptamani, dupa care doza se scade
treptat pana la o doza de intretinere de 20mg/zi
 Utilizarea puls terapiei – nu aduce avantaje fata de
administrarea zilnica
 Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:
 se amelioreaza simptomatologia si creste toleranta la
efort
 se reduc anomaliile la Rx
 imbunatatirea sau normalizarea saturatiei in O2
 cresterea DLCO cu peste 15%
Agentii imunosupresori
 Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au
aparut efecte adverse serioase
 Se utilizeaza:
 Ciclofosfamida – doza zilnica – 1-2mg/kg corp
 Efectele sunt mai lente astfel incat se apreciaza doar
dupa 6 luni de tratament
 Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnica
 Ciclosporin A – putin utilizata in FPI
 Metotrexat – a fost utilizat cu succes
 Clorambucil – doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o
alternativa la ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si
gastro-intestinala putand induce neoplazii
 Azathioprin – in doza 2-3mg/kg corp – poate fi utilizata
si in combinatie cu cortico terapie
Agenti antifibrotici

 Utilizati relativ putin, cu eficacitate scazuta


 Se utilizeaza:
 Colchicina
 Inhiba formarea de colagen si producerea de catre
macrofage al factorului de crestere al fibroblastelor
 Doza 0,6 mg/zi
 Se poate incerca la bolnavii refractari la corticoterapie,
singura sau asociata cu imunosupresoare
 D-penicilamina
 Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare
terapeutica deosebita, dar are mare toxicitate
Alti agenti antifibrotici

 Interferon γ
 Interferon β
 Relaxin (creste procolagenaza)
 Pirfenidone
 Halfuginone Inhiba sinteza de colagen
 Suramin (inhiba citochina profibrotica)
 PGE2 (inhiba producerea de colagen)
Tratamentul adjuvant

 Oxigenoterapie

 Antitusive: codeina, opioide – utilizate pt a


diminua dispneea. In doze mici se utilizeaza
morfina 2,5-5mg
Transplantul pulmonar

 Este optiunea terapeutica cea mai buna pentru


bonavii care nu raspund la tratament

 Transplantul unui singur plaman eeste superior


celui cord-pulmon

 Supravietuirea la un an de la transplant e 45%


Forme particulare de fibroza
pulmonara

 Fibroza pulmonara si sarcoidoza


 apare dupa o evolutie a leziunilor initiale
(adenopatie bilaterala simetrica, nodulatie
miliara, reticulonodulatie difuza) de 2 ani
 20% din cazurile de sarcoidoza evolueaza spre
fibroza
 Rx – umbre liniare grosolane si neregulate
dispuse de la hil spre periferie, se asociaza bule,
bronsiectazii si emfizem difuz
 Biopsie: fibroza si granuloame sarcoidotice (mai
rare in formele avansate)
 Apar infectii repetate, frecvent cu Aspergillus
flavus
Fibroza pulmonara in
colagenoze

LES

 Fibroza pulmonara este rara ca si complicatie


 FIP lupica se poate dezvolta separat de
pneumonita lupica si se asociaza cu pleurezia in
40% din cazuri
 Scade capacitatea de difuziune a CO
Fibroza pulmonara in
colagenoze
PAR

 2-5% dintre bolnavi pot avea determinari pulmonare


 Histologie – infiltratie interstitiala cu limfocite si plasmocite si
deseori noduli limfoizi cu centrii germinativi, granuloame
reumatoide, cu sau fara necroza centrala
 Rx – nodulatie difuza, miliforma, fara ingrosari pleurale
 Clinic – asimptomatic
 Probe functionale: DLCO ↓, 30-40% anomalii de tip restrictiv
 Biopsie pulmonara: element clinic de diagnostic
 Unele medicamente folosite in tratamentul PAR pot mima
fibroza pulmonara: metotrexat, ciclofosfamida, D-
penicilamina
Fibroza pulmonara in
colagenoze
Sclerodermia
 frecvent afectare pulmonara si este severa
 Histologic: fibroza interstitiala difuza, componenta
alveolitica slaba sau absenta. Sunt afectate si vasele
(vasculita) antrenand HTA pulmonara
 Rx – reticulatie fina, reticulatie grosolana, plaman
distrus fibros cu predominanta in baze. Scleroza
esofagului pledeaza pentru sclerodermie.
 Clinic – dispnee progresiva

Sdr. Sjögren
 Se asociaza cu alte colagenoze in 50% din cazuri, cu
afectare pulmonara frecventa
Histiocitoza X
 granulomatoza caracterizata prin agregate celulare
(eozinofile, limfocite, plasmocite) si celule histiocitare cu
caracter particular. Boala afecteaza mai ales tinerii fumatori
 Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinari
extratoracice osoase, diabet insipid
 Rx – reticulomicronodulatie difuza ascociata cu arii
microchistice
 Lavajul bronhoalveolar
 Hipercelularitate cu predominanta macrofagica
 Limfocite CD8
 Crestere peste 5% a celulelor care fixeaza Ac monoclonal
OKT6 (patognomonica)
 Corticoterapia da rezultate inconstante
Algoritm de diagnostic
Suspiciune clinica PID
Expunere la
factori externi
Investigatii Anamneza

Semne extrapulmonare

Analize de laborator
Spirometrie

Radiografie standard Explorari functionale DLCO

6MWT, test de efort

CT rezolutie inalta + LBA Diagnostic final

Prelevari histologice
Pneumoconiozele:

Sunt cauzate de inhalarea timp îndelungat a unor


particole fine, solide, dispersate sub formă de
praf, a căror denumire este legată de natura
particolelor inhalate. Bioxid de siliciu- silicoză,
antracit- antracoză. Radiologic silicoza cuprinde
trei stadii.
- stadiul 0 cu opacităţi liniare reticulare
 -stadiul I cu opacităţi liniare plus micronoduli
 -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respectă
vârful şi bazele pulmonare
 -stadiul III, opacităţile micronodulare confluează dând
aspect pseudotumoral
 Complicaţia majoră este grefarea infecţiei tuberculoase pe
plămânul deja afectat realizând silicotuberculoza.
Definiţie
Boala granulomatoasă sistemică, de etiologie
necunoscuta, care afectează in special adultul
tânăr.

 Boala se manifesta cu predilecţie in sfera


mediastino-pulmonara având in general o evoluţie
favorabila, sub rezerva complicaţiilor atât respiratorii
şi extrarespiratorii.
 primul caz de sarcoidoză - descris de Hutchinson
(1869), boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala
Besnier-Boeck-Schaumann. In 1940 s-a acceptat
denumirea de sarcoidoză.

Epidemiologie
60% din cazurile de sarcoidoză sunt descoperite
intre 20-40 de ani
 mai frecventa la femei, unde exista si un al doilea
vârf al incidenţei crescute – perimenopauza
 Boala este mai frecventa si mai severa la negri
 In România prevalenta bolii se apreciază in jur de
4 la 10.000
Anatomie patologica
 Leziunea caracteristica = granulomul epitelioid
necazeificat
 granuloame tuberculoide, fără necroza,
caracteristice unui răspuns imunitar de tip celular
 Acestea sunt constituite dintr-o coroana de
limfocite dispuse in jurul unui folicul central,
format in principal din celule epiteliale, celule
gigante si limfocite.
 Granulomul epitelioid nu este specific pentru
sarcoidoză. El mai poate fi întâlnit si in
tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara
primitiva, infecţii fungice; in aceste cazuri nu
exista depresia imunităţii celulare.
Anatomie patologica (2)
Plămânul sarcoidotic are trei aspecte distincte:
 Alveolita – infiltrarea peretelui alveolar cu celule
inflamatorii (neutrofile, eozinofile, mastocite,
limfocite B, macrofage si limfocite T), care apar si
in spaţiul alveolar. Macrofagele si limfocitele T
sunt celulele predominante in sarcoidoză.
 Granulomul – se poate resorbi in totalitate fără
urme, poate persista perioade lungi de timp sau
poate evolua spre fibroză. Granuloamele mai pot
fi întâlnite si de-a lungul ţesutului conjunctiv,
invadând peretele
 Fibroza – fibrele de reticulina se îngroaşă si se
transformă in fibre de colagen sub acţiunea unor
factori necunoscuţi
Microscopie optică

Granulom epitelioid - mărire 10x Granulom epitelioid - mărire 40x


Microscopie optică (2)

Granulom epitelioid - mărire 40x Granuloame epitelioide – in ţesut


interstiţial pulmonar
Aspecte macroscopice (1)
Aspecte macroscopice (2)
Etiopatogenie
 Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost
incriminata:
 predispoziţie genetica – sugerata de o anumita
frecventa mai cunoscuta in cadrul unei familii
 antigene diferite cu rol de determinanţi ai
dezvoltării unor granuloame sarcoidotice
(polen de fin, beriliu, infecţii cu mycobacterii
tipice sau atipice, virusuri, fungi)
Patogenie
 Sarcoidoza este secundara unui răspuns
imunologic exagerat care este responsabil de
formarea granulomului
 Stimulul antigenic este necunoscut
 Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l
distruge si pentru a-l prezenta limfocitului T
specific
 Interacţiunea dintre monocite, macrofage si
limfocite T duce la eliberarea a numeroşi
mediatori celulari, care joaca rolul patogenic
central.
 Limfocitele secreta IL2, iar macrofagele IL1.
Limfocitele T pulmonare proliferează in contract
cu IL2 explicând numărul lor mare in sarcoidoză.
Patogenie (2)
Antigen
necunoscut

Macrofag Limfocit •IL2


•Factori chemotactici
monocitari (MCF)
•Factori inhibitori ai
Acumulare de
IL 1 IL 2
migrării macrofagelor
limfocite T care
produc: (MIF)
•Factori de activare
macrofagică (MAF)
•Interferon
Patogenie (3)
 Limfocitele T pulmonare – secreta o cantitate mare de MCF
explicând aglomerarea monocitelor preferenţial către
plămâni. Acestea interacţionează cu alte celule pentru
formarea granulomului.
 Limfocitele activate produc limfokine → activează
Limfocitele B → produc gamma globuline
acestea pot
 Macrofagele activate eliberează: initia fixarea si
 gamma interferon proliferarea
 fibronectină fibroblastilor si
 factor de creştere al macrofagelor alveolare
deci procesul de
pentru fibroblaşti (AMDGF) fibroza

 Modularea procesului imun in sarcoidoză este dependent de


balanţa dintre LT helper si supresoare prezente la nivelul
leziunii.
Patogenie (4)
Rezumând, putem preciza ca etapele imunopatologiei si
sarcoidoză sunt:
 atenuarea reacţiei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza
antrenează o atenuare a reacţiei la tuberculina si o
limfopenie fără sa producă o imunodepresie manifesta pe
plan clinic
 activarea LT:
 la nivelul plămânului se notează o acumulare si o
activare a macrofagelor si a limfocitelor
 stimularea proprietăţilor secundare ale macrofagelor
 enzima de conversie a angiotensinei
 citokine: IL1
Majoritatea limfocitelor activate sunt fără o intervenţie
directa a antigenelor
 formarea granulomului
Tablou clinic
Pacienţii cu sarcoidoză pot fi împărţiţi in 3 categorii:

 asimptomatici – 50% din pacienţi pot fi, la


depistarea bolii, fără acuze sau cu simptome
discrete care ţin de organul afectat
 simptome generale – 40% dintre pacienţi au
simptome generale: fatigabilitate, astenie fizica,
scădere in greutate, febra. Rareori apar forme
severe cu dispnee, insuficienta cardio-respiratorie
si/sau renala
 simptome de organ – sarcoidoza are determinări
extratoracice si aproape întotdeauna si toracice
Determinari extratoracice
 Adenopatie periferica – 20% din cazuri
 unice sau multiple, pot afecta orice grupa ganglionara
 ganglionii sunt mobili, nedureroşi, cu diametrul pana la
3-4 mm
 ganglionii scalenici, epitrohleari, pre- si postauricular,
axilari

 Localizare oftalmologica – 25% din cazuri


 cea mai frecventa este uveita: lacrimare, roşeaţa,
fotofobie, formele cronice de uveita pot evolua spre
cecitate
 intumescenta a glandelor lacrimale
 nevrita optica este rara
Localizare oftalmologica

Uveita Nevrita optica


Manifestări cutanate
 Apar la 20% dintre pacienti
 Sarcoidele (granuloame cutanate) – este vorba de
noduli, placarde, lupus pernio. Ei apar fie pe
pielea indemna fie la nivelul unor cicatrici.
 Eritemul nodos – nu este o leziune specifica,
reprezintă doar o asociere morbida
 Sindromul Löfgren – asociere de adenopatii
intratoracice hilare bilaterale plus eritem nodos,
IDR la tuberculina negativ. Acesta are un
pronostic bun cu o remisiune completa in 90%
din cazuri după 24 de luni.
Localizare cardiaca
 Afectează in principal ventriculul stâng
 Apar manifestări clinice la 5% din bolnavi
 Principalele manifestări sunt: tulburări de ritm
ventricular, dureri toracice sau anginoase,
insuficienta ventriculara stânga progresiva,
tulburări de repolarizare, aspect EKG de IMA,
pericardita, moarte subita
 Disfuncţia miocardica poate fi datorata si fibrozei
pulmonare difuze severe care induce HTP si CPC
 Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie
endomiocardică
Manifestări neurologice
 apar in 5% din cazuri
 Sunt afectate in ordine descrescătoare: meninge,
SNC, nervi cranieni, rahidieni si musculatura
 Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este
frecventa.
 Meningita limfocitară sterila este frecventa
 Atingerea SNC: epilepsie, tulburări mentale si
psihice, hidrocefalie, deficite localizate
pseudotumorale, manifestări neuroendocrine (in
special diabet insipid ca o invazie a glandei
hipofize)
Alte manifestări
 Manifestări renale
 nefropatie interstiţiala granulomatoasă specifica
(pronostic rezervat)
 nefrocalcinoza sau litiaza calcica pot duce la insuficienta
renala. (anomalie a metabolismului calciului cu
hipercalcemie)

 Afectare hepato-splenică
 in 50-60% din cazuri dar manifestările clinice sunt rare
 creştere moderata a fosfatazei alcaline si/sau
transaminazelor in 20% din cazuri
 colestază intrahepatică cronica sarcoidotică – simulează
tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac
antimitocondriali)
 HT portală – complicaţie rara sau foarte grava
 splenomegalie cu sau fără hipersplenism indica fie
localizarea granulomului sarcoidotic fie HT portală
Alte manifestări (2)
 afectare parotidiana
 5% din cazuri
 parotidita bilaterala nedureroasa
 sindromul Heerford – asociază uveita cu parotidita, febra
si atingerea unui nerv craniana adesea facial
 alte localizări cu frecventa mai redusa
 leziuni osoase – radiologic la mâini si picioare (geode,
ruptura de corticala) sau la craniu
 adenopatii abdominale
 tiroida, stomac, sfera ORL, epididim – rar
 sindrom Mikulitz: asociază kerato-conjunctivită uscata,
hipo- sau anaciditate gastrica, poliartrita cronica,
eczema
Determinări mediastino-
pulmonare

 reprezintă cea mai frecventa manifestare a


sarcoidozei 80-90% la nivelul ggl. hilio-
mediastinali si a parenchimului pulmonar
 dispneea este rara la debut
 auscultaţia pulmonara este irelevantă. Pot fi
percepute in 15% din cazuri raluri crepitante
 in stadiul tardiv pot apare semne de cord
pulmonar cronic
Explorări paraclinice
Radiografia toracica - 80-90% din cazuri au adenopatie hilara bilaterala
si/sau infiltrare pulmonara difuza
 Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializată:
 Stadiul 0 – imagine radiologica normala
 Stadiul 1
 adenopatie hilara bilaterala, simetrica si necompresivă;
 se asociază sau nu cu adenopatie laterotraheală
 adenopatiile sunt situate de preferinţa in mediastinul mediu
 după 5 ani de evoluţie pot apare calcificări in „coaja de ou”
 Stadiul 2
 adenopatie hilara bilaterala asociata cu infiltrat pulmonar sau reticulo-
micronodular
 micronodulii pulmonari sunt difuzi in câmpurile pulmonare
 rareori – imagini in plaja, pseudo-tumorale
 Stadiul 3 – infiltrare pulmonara difuza, fără adenopatie
 Stadiul 4 – infiltrare pulmonara difuza cu fibroză. Retracţiile predomina
in lobii superiori la majoritatea cazurilor
 Nu exista o corelatie stricta intre stadiile radiologice si statusul
fiziopatologic pulmonar
CT pulmonar

 aduce date suplimentare fata de radiografia


toracica
 poate pune in evidenta o adenopatie
infraradiografică
 leziuni micronodulare distribuite peribronşic sau
subpleural
 poate decela unele complicaţii: fibroză
pulmonara, bronşiectazie, grefa aspergilară
 poate diferenţia leziunile ireversibile (opacităţi
liniare, deformări ale scizurilor, distorsiuni,
bronşiectazii) de cele cu potenţial reversibil
(opacităţi nodulare sau in plaja)
Explorări funcţionale
respiratorii
 nu sunt specifice sarcoidozei
 in general exista o lipsa de corelaţie intre
modificările radiologice si probele ventilatorii
pulmonare
 cele mai importante modificări sunt:
 alterarea factorului de transfer prin membrana
alveolo-capilara
 creşterea rigidităţii pulmonare -> alterarea
volumelor pulmonare statice
 sindrom obstructiv periferic
 raportul VEMS/CV e scăzut la 5% din pacienţi
 gazele in sângele arterial sunt normale
 au rol important in decizia terapeutica, evaluarea
răspunsului la tratament si supravegherea
Alte explorări paraclinice
 Examen bronhoscopic:
 granulaţii endobronşice/leziuni pseudotumorale
 biopsia de mucoasa bronşică
 pozitiva in 50% din cazuri (noduli sarcoidotici);
 are o sensibilitate mai mare – cu rezerva posibilelor complicaţii
 Lavajul bronho-alveolar:
 hipercelularitate totala moderata (~ 500.000/ml) cu:
 Limfocitoza alveolara in 80% din cazuri
 Creşterea raportului limfocite T CD4/CD8
 Neutrofilie – in stadiile tardive de boala
 Scintigrafia pulmonara cu Galliu 67 -
 este rar indicata, poate arata o captare anormala pulmonara,
mediastinala, extratoracică, datorita capacităţii galiului de a
se fixa la nivelul granulomului
Semnele biologice
 hemograma:
 limfopenie
 trombopenie in caz de hipersplenism
 probele funcţionale hepatice – anormale in 20 %
din cazuri
 hipergammaglobulinemie policlonala la 50% din
bolnavi
 nivelul enzimelor musculare poate fi crescut
 hipercalciurie – la 40-60% din cazuri – mai ales
in formele diseminate
 hipercalcemie – in 10% din cazuri
 parathormonul seric scăzut
Semnele biologice (2)
 angiotensin convertaza serica (ACS) - ↑ in 60% din
cazuri
 creşterea ACS - specificitate medie pentru sarcoidoză
 mai este crescuta si in: unele pneumoconioze, mielom
multiplu, amiloidoza, limfom, hipertiroidism
 indicator util de urmărire a evoluţiei bolii
 nu are valoare prognostica
 fibronectina si neopterina – crescute
 IDR – tuberculina – negativ (↓ hipersensibilităţii de tip
întârziat)
 testul Kwein
 injectare intradermică a 0,1 – 0,2 ml suspensie de
ţesut sarcoid uman si examinarea histologică după 4-6
săptămâni a teritoriul in care s-a făcut inocularea. Se
evidentiaza granulomul – specificitate crescuta
 biopsia
 granulom tuberculoid fără necroza de cazeificare. (ggl.,
Diagnostic
Pentru diagnosticul de sarcoidoză este necesar sa
se facă coroborarea dintre:
 date radiologice – adenopatie hilara bilaterala
 simptomatologia clinica
 determinări extratoracice
 IDR la tuberculina negativ
 prezenta granulomului tuberculoid fără
cazeificare la examinarea histologica
 testul Kwein pozitiv
 observaţia îndelungata pentru excluderea altor
afecţiuni
Diagnostic diferenţial - adenopatia
intratoracica
 Limfomul malign:
 Adenopatie hilara unilaterala
 Astenie, inapetenţa
 IDR tuberculina negativ
 ACS – normala sau scăzuta
 Histologic – celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator
 Tuberculoza:
Adenopatie hilara unilaterala

 Tuse, stare subfebrila
 IDR tuberculina – hiperergic
 Ex. sputa – Bk prezent
 ACS – normala sau scăzuta
 Histologic – foliculi TBC cazeificaţi
 Metastaze:
 Adenopatie hilara sau unilaterala
 Astenie, inapetenţa
 IDR tuberculina – negativ
 ACS – scăzuta
 Histologic – aspect caracteristic cu atipii celulare
Diagnostic diferenţial - atingerea
pulmonara
1. Tuberculoza:
– Rx – aspect de TBC miliara
– Lavaj bronşic – predomina granulocitele, BK pozitiv
– IDR tuberculina pozitiv
– Biopsie pulmonara – foliculi tuberculoşi
2. Silicoza:
– Adenopatie hilara bilaterala si cu desen reticulo-nodular pulmonar
– Dispnee
– IDR tuberculina frecvent pozitiv
– ACS uneori crescuta
– Histologic – reacţie granulomatoasă fibroasa
3. Fibroza difuza idiopatica:
– Rx – desen reticular sau reticulo-nodular
– Dispnee de efort
– Lavaj bronşic – granulocite neutrofile crescute
– IDR tuberculina normal
– ACS – normala sau scazuta
– Biopsie – infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite
Diagnostic diferenţial

 atingerea extratoracică granulomatoasă


 O injecţie
 Reacţie de corp străin
 Reacţie la un medicament
 Patologie tumorala de vecinătate (limfom sau
cancer)
 Alta granulomatoză idiopatica (boala Crohn,
ciroza biliara primitiva, granulomatoza de
organ)
Evoluţie si prognostic
 posibilitatea vindecării spontane variază in funcţie de tipul
radiologic
 tipul I – 80%
 tipul II – 60%
 tipul III – 20-30%
 riscul de fibroză pulmonara este practic nul in primii 2 ani,
pentru a deveni important la 5 ani de evoluţie
 exista unele semne cu valoare prognostica↓
 semne favorabile:
 latenta clinica a bolii
 asocierea cu eritem nodos
 semne nefavorabile:
 diseminarea initiala a bolii
 evolutivitatea clinica
 prezenta unor localizari multiple (SNC, cord)
 fibroza pulmonara
Urmărire
 orice bolnav cu sarcoidoză trebuie supravegheat
periodic pana la vindecare in scopul depistării
precoce a complicaţiilor si a instituirii
tratamentului.
 Se va face examen clinic si radiografie pulmonara
la 3,6 si 12 luni, la care se adaugă:
 pulsoximetrie
 examen oftalmologic
 EKG, hemograma
 teste pentru funcţia hepatica, renala
 metabolismul calciului
 ACS
Complicaţii
Complicaţii respiratorii precoce:

 Insuficienta respiratorie subacută – prezenta


micronodulilor pulmonari
 dispnee progresiva
 sindrom restrictiv franc si o alterare a capacităţii de
transfer CO
 hipoxie arteriala de repaus, care se accentuează la
efort
 Corticoterapia este eficace
 Atingerea severa a cailor aeriene:
 dispnee subacută, tuse cronica, raluri sibilante si uneori
hemoptizie
 Adesea se face confuzia cu astmul bronşic
Complicaţii
Complicaţii respiratorii tardive:

- rezulta in principal datorita dezvoltării fibrozei.


 Insuficienta respiratorie prin fibroză pulmonara:
 diagnosticata atât Rx cat si la examenul CT
 sindrom restrictiv si tulburări de hematoza
 Aspergilomul intracavitar:
 evidenţiat fie după o hemoptizie, fie la examenul CT
 serologia pentru aspergilom este pozitiva
 Bronhopatia cronica obstructiva – complicaţie a a unei
sarcoidoze bronşice severe
 Cord pulmonar cronic – prin leziuni vasculare pulmonare
sau prin insuficienta respiratorie determinata de fibroză
pulmonara
Tratament

 Evoluţia spontan favorabila a bolii face ca


tratamentul sa NU fie indicat in caz de:
 Pacienţi asimptomatici, cu leziuni
radiologice tip I/II
 Sindrom Löfgren – tratament cu AINS
sau colchicină câteva săptămâni
Tratament (2)

 Corticoterapie - indicaţii:

 Boala recenta si prost tolerata


 Granulomatoză bronşică cu sindrom obstructiv
 Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie
 Localizări extrapulmonare: oftalmologice,
neurologice, cardiace, hipotalamo-hipofizare,
renale, hepatice, cu colestază severa, ORL sau
parotidiene
 Hipercalcemia
 Sarcoidoza stadiul III cu fibroză constituita –
pt prevenirea in continuare a evoluţiei fibrozei
Tratament (3)
 Corticoterapie – doză
 30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, după
care doza se scade treptat la pana la 10-15
mg/zi, doza care se menţine 6-18 luni
 se prefera actual administrarea intermitenta a
prednisonului adică: 50 - 60 mg la 2 zile, apoi
dozele se scad treptat pana la 20 - 25 in zile
alternative
 Sub acest tratament se obţine in cele mai
multe cazuri remisiunea semnelor clinice.
 Corticosteroizii mai pot si aplicaţi:
 pe cale inhalatorie in doza de 1500-2000 μg/zi
 local – pt localizările cutanate si oftalmologice
Tratament (4)
 Se mai folosesc:
 antimalaricele de sinteza (clorochină si
hidroxiclorochină)
 citostatice (clorambucil, methotrexat)
 AINS

 Precauţii igienodietetice - la pacienţii netrataţi:


 Nu se indica vit. D sau complexe vitaminice care
sa conţină vitamina D
 Aportul alimentar al preparatelor bogate in calciu
sa fie redus
 Interzisa expunerea la soare
NB
 Methotrexat – a fost utilizat mai puţin in
tratamentul sarcoidozei
 Azathioprina – a fost utilizata cu succes in unele
cazuri de sarcoidoză

 S-au mai utilizat:


 Ciclosporina
 RadioterapieUtilizări limitate in cazurile
 Melatonina refractare la alte tratamente
 Pentoxifilin