ALTERCIONES

ELECTROLÍTICAS

Dra. Marga López Contreras

Fisiopatología USMP
 HIPONATREMIA

DEFINICION:
Es la concentración plasmática
de sodio < de 135 meq/l y que se
acompaña de hiposmolalidad
 CLASIFICACIÓN

Según Gravedad:
LEVE Na+ 130 – 135 meq/l
MODERADA Na+ 125 – 129 meq/l
SEVERA < 125 meq/l

Según el tiempo de desarrollo:

AGUDA < 48 Horas
CRÓNICA Mas de 48 horas

Según los síntomas:

GRAVEDAD SINTOMAS
Moderadamente grave Naúseas sin vómitos
Confusión, cefalea
Grave Vómitos, distress
respiratorio, somnolencia
anormal y profunda,
convulsiones, coma
 EPIDEMIOLOGÍA

• 15 – 20% de ingresos hospitalarios

• 20% de pacientes críticos
• Se asocia a mayor morbilidad y mortalidad
• Incrementa los costos médicos directos a 40% en 6
meses y a 46% en un año.
• Relacionan la hiponatremia con alteraciones
metabólicas adversas: respuesta inotrópica negativa,
disminución de la gluconeogénesis hepática, aumento
de la resistencia insulínica y alteración del
remodelamiento óseo.
 PSEUDOHIPONATREMIAS
Na+ plasmático Osmolalidad
plasmática
Adición de un soluto
impermeable
Glucosa
Manitol
Glicerol
Radiocontraste

Adición de un soluto Normal

permeable
Urea
Etanol
Metanol
Etilen glicol

Artefacto Laboratorio
lípidos Normal
Proteínas
FISIOPATOLOGÍA DE HIPONATREMIA

Na+

ADH ADH

OsmU 50mOsm/kg OsmU > 50 mOsm/Kg

Barorreceptores Autónomo

Intoxicación Agua
TFG
Excreción obligatoria VEC VCE Normal
solutos
Capacidad de dilución
renal

LEC LEC Normal LEC SIHAD

ESTADOS ADRENAL ESTADOS Enf. SNC, pulmón,
HIPOVOLEMICOS TIROIDES EDEMATOSOS Carcinomas, drogas
CAUSAS DE SIHAD
SIHAD
 HIPONATREMIA
SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA
ANTIDIURETICA

Nicotina Barbitúricos
Clorpropamida Vincristina
Tolbutamida Carbamazepina
Clofibrato Acetaminofen
Ciclofosfamida Indometacina
Morfina Isoproterenol
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SIHAD

CRITERIOS ESENCIALES:
• Osmolalidad sérica eficaz < 275 mOsm/kg
• Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg en presencia
de disminución de la osmolalidad eficaz
• Euvolemia clínica
• Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria
o renal
• No uso reciente de diuréticos

CRITERIOS SUPLEMENTARIOS:
• Ácido úrico en suero < 0,24 mmol / L (< 4 mg/dl)
• Urea sérica < 3,6 mmol/L (< 21,6 mg/dL)
• No se corrige la hiponatremia después de infusión
de solución salina isotónica (0,9% NaCl)
• Excreción fraccional de sodio > 0,5%
• Excreción fraccional de urea > 55%
• Excreción fraccional de ácido úrico > 12%
• Corrección de hiponatremia al restringir los líquidos

Adaptado de Schwartz WB et al. Am J Med 1957; 23: 529-543 y de Janicic N et al

DIFERENCIAS ENTRE SIHAD Y PÉRDIDA
DE SAL DE ORIGEN CEREBRAL
 HIPONATREMIA
CARACTERISTICAS CLINICAS

Síntomas: Signos:
Letargia, apatía Comp. Sensorio
Desorientación Disminución ROT
Calambres Resp. Cheyne-Stokes
musculares Hipotermia
Anorexia, naúseas Reflejos patológicos
Agitación. Convulsiones
Parálisis
pseudobulbar
HIPONATREMIA
 HIPONATREMIA
DIAGNOSTICO

HIPONATREMIA

DEFICIT DE H2O CORP. EXCESO DE H2O CORP. TOTAL EXCESO DE SODIO CORP. TOTAL
GRAN DEFICIT DE SODIO GRAN EXCESO DE H2O CORP.TOTAL

DEPLECCION DEL VEC EXCESO DEL VEC EXCESO DEL VEC

SIN EDEMA CON EDEMA

PERDIDAS RENALES PERDIDAS Def. glucocorticoides Sind. nefrótico, IRA, IRC

EXTRARENALES hipotiroidismo,estres Cirrosis, ICC
drogas,SIHAD

Na+ U Na+U Na+ U Na+ U Na+ U

>20 mmol/L <10 mmol/L > 20 mmol/L <10mmol/L > 20 mmol/L

Salino Salino Restricción Restricción Restricción

Isotónico Isotónico de H2O de H2O de H2O

NORMONATREMIA
 IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA
 Si la osmolalidad urinaria es ≤ 100 mOsm/kg, recomendamos
aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un exceso
relativo de la ingesta de agua (1D).
 Si la osmolalidad urinaria es > 100 mOsm/kg, recomendamos
analizar la concentración de sodio urinario en una muestra
aislada de orina tomada al mismo tiempo que la muestra de
sangre (1D).
 Si la concentración de sodio en orina es ≤ 30 mmol/L, sugerimos
aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un
volumen circulante efectivo bajo (2D).
 Si la concentración de sodio en orina es > 30 mmol/L, sugerimos
evaluar el volumen de líquido extracelular y el uso de diuréticos,
para diferenciar causas probables de hiponatremia (2D).
 Sugerimos que no es necesario medir la vasopresina (hormona
antidiurética, ADH) para confirmar el diagnóstico de secreción
inadecuada de ADH (SIADH) (2D)

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association –
European Dialysis and Transplant Association)
 HIPONATREMIA
TRATAMIENTO

Depende de:
Causa de la hiponatremia
Grado de hiponatremia
Severidad de síntomas y
signos de hiponatremia.
 TRATAMIENTO: GESTIÓN DE LA
PRIMERA HORA

• Recomendamos una intervención rápida mediante la infusión

intravenosa de 150 ml de solución salina hipertónica (NaCl
3%) o equivalente en 20 minutos (1D).

• Sugerimos medir la natremia a los 20 minutos mientras se

repite la infusión de 150 ml de solución salina hipertónica
(NaCl 3%) o equivalente en los siguientes 20 minutos (2D).

• Sugerimos repetir las dos recomendaciones terapéuticas

anteriores dos veces o hasta alcanzar un objetivo de
aumento en 5 mmol/L de la natremia (2D).

• Tratar a los pacientes con hiponatremia grave sintomática en

un entorno donde se puede proporcionar monitorización
bioquímica y clínica cercana (no calificado).

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association)
 AUMENTO DE NATREMIA EN 5
MMOL/L 1º HORA

• Recomendamos detener la infusión de solución salina hipertónica (1D).

• Recomendamos mantener la línea intravenosa abierta mediante la infusión

del menor volumen posible de solución salina isotónica (NaCl 0,9%) hasta
iniciar el tratamiento de la(s) causa(s) específica(s) (1D).

• Recomendamos iniciar un tratamiento específico si se identifica la causa, con

el objetivo de al menos estabilizar la natremia (1D).

• Recomendamos limitar el aumento de la natremia a una total de 10 mmol/L

durante las primeras 24 horas y un máximo de 8 mmol/L más durante cada
periodo de 24 horas a partir de entonces hasta que la natremia llegue a 130
mmol/L (1D).

• Sugerimos comprobar la natremia después de 6 y 12 horas, y todos los días

después hasta que la natremia se estabilice bajo tratamiento estable (2D).

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association)
 AUMENTO DE NATREMIA EN 5 MMOL/L 1º HORA SIN
MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS

• Recomendamos mantener la infusión intravenosa de solución salina

hipertónica (NaCl 3%) o equivalente con el objetivo de aumentar la
natremia 1 mmol/L/h adicional (1D).

• Recomendamos detener la infusión de solución salina hipertónica

(NaCl 3%) o equivalente cuando los síntomas mejoran, o la
natremia aumenta 10 mmol/L en total o llega a 130 mmol/L, lo
que ocurra primero (1D).

• Recomendamos buscar diagnósticos adicionales que justifiquen los

síntomas, además de la hiponatremia (1D).

• Sugerimos comprobar la natremia cada 4 horas, siempre que se

mantenga la infusión intravenosa de solución salina hipertónica
(NaCl 3%) o equivalente (2D).
Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association)
 TRATAMIENTO DE SIHAD

Tolvaptán (Samska®), Es un antagonista selectivo del receptor V2, que

provoca un aumento de la acuaresis, reducción de la osmolalidad urinaria
y aumento de la natremia. Se comienza con una dosis de 15 mg/día, que
se aumenta progresivamente según la respuesta acuarética hasta 30-60
mg/día. El efecto es dependiente de la dosis

Fórmula de Adrogué-Madias
 TRATAMIENTO: INDICACIONES
GENERALES
• Suspenda la fluidoterapia, medicamentos y otros factores no
esenciales que puedan contribuir o provocar la hiponatremia (no
clasificado). Recomendamos tratar las causas específicas (1D).

• En la hiponatremia leve, sugerimos no administrar un

tratamiento cuyo único objetivo sea aumentar la natremia (2C).

• En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos evitar un

aumento de la natremia de > 10 mmol/L durante las primeras
24 horas y > 8 mmol/L durante un periodo de cada 24 horas a
partir de entonces (1D).

• En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos medir la

natremia cada seis horas hasta que la natremia se haya
estabilizado con un tratamiento estable (2D).

• En caso de hiponatremia sin resolver, reconsiderar el algoritmo

diagnóstico y solicitar el asesoramiento de expertos (no
clasificado).
 HIPONATREMIA CON EXPANSIÓN
DE LEC

• Recomendamos no tratar con el único objetivo de aumentar la

natremia si la hiponatremia es leve o moderada (1C).

• Sugerimos la restricción de líquidos para evitar una mayor

sobrecarga de líquidos (2D).

• Recomendamos no usar antagonistas de los receptores de la

vasopresina (1C).

• Recomendamos no usar demeclociclina (1D).

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Transplant Association)
 TRATAMIENTO SIHAD

• En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos restringir la

ingesta de líquidos como tratamiento de primera línea (2D).

• En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos considerar

como tratamientos de segunda línea: aumentar la ingesta de
soluto con 0,25 a 0,50 g/kg/día de urea o una combinación de
diuréticos de asa a dosis bajas y cloruro de sodio oral (2D).

• En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos no usar

litio ni demeclociclina (1D).

• En la hiponatremia moderada, no recomendamos usar

antagonistas de receptores de la vasopresina (1C).

• En la hiponatremia grave, recomendamos no usar antagonistas

de receptores de la vasopresina (1C).

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association)
 HIPONATREMIA CON DISMINUCIÓN DE
VCE

• Recomendamos restaurar el volumen extracelular con la

infusión intravenosa de solución salina isotónica (0,9%
NaCl) o una solución cristaloide equilibrada a un ritmo de
0,5 a 1,0 ml/kg/h (1B).

• Tratar los pacientes con inestabilidad hemodinámica en un

ambiente donde se pueda proporcionar monitorización
bioquímica y clínica cercana (no clasificado).

• En caso de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de una

rápida reposición de líquidos se antepone al riesgo de un
aumento demasiado rápido de la natremia (no clasificado).

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis
and Transplant Association)
 SI LA NATREMIA SE CORRIGE DEMASIADO
RÁPIDO

• Recomendamos una intervención rápida para volver a bajar la

natremia si aumenta > 10 mmol/L durante las primeras 24 horas
o > 8 mmol/L, en cualquier periodo subsiguiente de 24 horas
(1D).

• Recomendamos suspender el tratamiento activo en curso (1D).

• Recomendamos consultar a un experto para discutir si es

conveniente iniciar una infusión de 10 ml/kg de peso corporal de
agua libre de electrolitos (por ejemplo, soluciones glucosadas)
durante una hora supervisando estrictamente la diuresis y el
balance de líquidos (1D).

• Recomendamos consultar a un experto para discutir si es

conveniente añadir desmopresina intravenosa 2 mcg, que no
debería repetirse con más frecuencia que cada 8 horas (1D).
HIPERNATREMIA
 HIPERNATREMIA

Na+ > 145 meq/L

Osmolalidad > 295mosm/kg.

Es menos frecuente que hiponatremia

 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

AUMENTO DE LA CARGA DE SODIO

 Administración de cloruro hipertónico.
 Administración de cloruro hipertónico
durante el aborto terapéutico.
 Tabletas de Cloruro de Sodio.
 Infusión de Bicarbonato de Sodio.
 Hiperaldosteronismo primario.
 Enfermedad de Cushing
 RESET OSMOSTAT (Desórdenes
hipotalámicos)

 Pinealoma ectópico  Adenoma Pituitario

 Disgerminoma  Carc. broncogénico mets
 Craniofaringioma  Granuloma eosinófilo
 Teratoma  Enf. Schuller-Christian
 Meningioma  Hemorragia Subaracnoidea
ETIOLOGÍA DE HIPERNATREMIA
 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

 DE LA PERDIDA INSENSIBLE DE H2O

 Ejercicio severo
 Clima cálido
 Diarrea

DIABETES INSIPIDA CENTRAL

 Primaria o idiopática
 Por trauma cerebral o post cirugía
 Tumores: Quiste supraselar,
Craniofaringioma, Pinealoma
 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

 Enf. Inflamatorias: Sarcoidosis,

Granulomatosis de Wegener, TBC, Sífilis,
Granuloma eosinófilo.
 Infecciones: Encefalitis, Meningitis,
S.Guillian Barré - Landry.
 Vascular: Aneurisma, Trombosis Cerebral o
Hemorragias. Enf. Sickle-cell, Postpartum (S.
Sheehan).
 Drogas: Etanol, antagonistas opiáceos,
clonidina, fenitoína.
CAUSAS DE DIABETES INSÍPIDA
 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

 DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACION Y
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA
 Congénita (Familiar)
  Tasa de filtración glomerular
 Clima cálido
 Diuresis Osmótica: Glucosa: DBT Mellitus
Inf. de glucosa
Manitol
Urea (post obstructiva,
post NTA, postransplante).
Radiocontraste
 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA
  de la absorción de sodio en la rama
ascendente delgada del Asa de Henle.
Diuréticos de Asa
  la capacidad de concentración y Diabetes
insípida NEFROGENICA.
Furosemida
Acido etacrínico
Bumetanida
 UREA:  ingesta de proteínas
Barrido de urea siguiendo a diuresis acuosa
 HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

 de la Función ADH
Desórdenes electrolíticos: Hipokalemia,
Hipercalcemia
 Prostaglandina E2
Drogas: Litio, demeclociclina
Nefropatías túbulo intersticiales
Uropatía obstructiva
 HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGIA

Es un disbalance en el Na+ corporal total y el

agua.

 Ingestión rápida de sodio hipertónico con tiempo

insuficiente u oportunidad para beber agua.

 Un defecto en la sed o incapacidad para beber

agua.

 Ingesta insuficiente de agua para cubrir las

pérdidas renales o extrarrenales de agua.
 HIPERNATREMIA

 Intervienen el mecanismo de la sed y la hormona

antidiurética.
 Aumento de la osmolalidad actúa sobre las
neuronas hipotalámicas
 Neuronas se adaptan en 48 horas a través de
aumento de la concentración de osmolitos
orgánicos que ingresan al intracelular para
equiparar las concentraciones en el LEC y LIC.
 Mayor riesgo de edema cerebral en los 2 primeros
días
 HIPERNATREMIA
SINTOMAS

Fiebre, náusea, vómitos, sed intensa.

SNC: Letargia, cefalea, irritabilidad

Desorientación y confusión
Complicaciones hemorrágicas locales
Convulsiones, estupor, coma.

SNP:  ROT
 tono muscular
HIPERNATREMIA
 HIPERNATREMIA
DIAGNOSTICO Y MANEJO

HIPERNATREMIA

PERDIDAS DE PERDIDAS DE ADICION DE

SODIO Y AGUA AGUA SODIO

SODIO CORPORAL SODIO CORPORAL AUMENTO DEL

SODIO CORPORAL TOTAL

TOTAL BAJO TOTAL NORMAL

PERDIDAS PERDIDAS PERDIDAS PERDIDAS Hiperaldosteronismo/S.Cushing

RENALES EXTRARRENALES RENALES EXTRARRENALES Diálisis hipértónica
Diuresis Osmótica Exceso sudor Diabetes insípida P.I. Respiratorias Bicarbonato hipertónico
Manito, Glucosa, Urea Diarrea en niños Nefrogénica-Central y dérmicas Tabletas Cl Na+

ISO ó HIPOTONICA ORINA HIPERTONICA Na+ U Na+ U Na+ U > 20mEq/L

Na+ U > 20mEq/L Na+ U <10mEq/L variable variable

DIURETICOS Y AGUA DE
SALINO HIPOTONICO AGUA DE REEMPLAZO
REMPLAZO

NORMONATREMIA
 HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

Depende de 2 factores:
Estado del volumen circulante efectivo.
Grado de desarrollo de hipernatremia.

OBJETIVO:
Evitar complicaciones Neurológicas
Corrección no > de 1 mEq/L/h durante
las
primeras 48 horas.
 HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

CALCULO DEL DEFICIT DE H20

DEFICIT H20 = (Na+ Actual ) 1 x ACT

( Na+ ideal)

 Depleción de Volúmen: ClNa 9 0/00

 Posterior: Fluídos hipotónicos
Dextrosa al 5% AD
 HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

DIABETES INSIPIDA

DIAGNOSTICO DROGA DOSIS

DIC completa DDAVP 10-20mg intranasal

c/12 - 24 hrs.
Vasopresina acuoso 5-10u. Sc c/4-6 hrs.

DIC parcial Clorpropamida 250-500mg VO qd.

Clofibrato 500mg. VO tid o qid
Carbamazepina 400-600MG vo qd

DI Nefrogénica Diuréticos tiazídicos

 LECTURAS RECOMENDADAS

• Alteraciones del sodio y del agua Sociedad Española Nefrología

• Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la

hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association).

• Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la

hipernatremia en el adulto. Gobierno federal de los Estados Unidos
Mexicanos.

• Trastornos del Equilibrio Hídrico: Hiponatremia, Hipernatremia y

Poliuria . Fisiopatología Renal.Fundamentos, 2º Edición . H Rennke, B
Denker.