En México lo conocemos como

Expediente Clínico y su conjunto lo

conforman:
 La Historia clínica
 Notas de evolución
 Notas de enfermería
 Estudios paraclínicos

Está definido en la Norma

Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998
Del Expediente Clínico
NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-168-SSA1-1998
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO
 Es propiedad dé la institución y del prestador de
servicio.
 Deberá ser conservado por un periodo mínimo
de 5 años, contados a partir de la fecha del
último acto médico.
 Podrá ser solicitado por una autoridad
competente: judicial, procuradora de justicia,
sanitarias y comisiones de arbitraje médico.
 La información contenida en el mismo deberá
ser manejada con discreción y confidencialidad
 LAS NOTAS MÉDICAS

Deberán contener:
•Nombre completo del paciente, edad, sexo,
numero de cama y expediente
•Fecha, hora, nombre completo y firma de
quien la elabora
•Lenguaje técnico médico sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras
 EL EXPEDIENTE EN
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
Exploración física
Resultados previos y actuales de estudios
paraclínicos
Terapéutica empleada y resultados
obtenidos
Diagnósticos o problemas clínicos
Nota de Evolución
 NOTAS DE EVOLUCIÓN
ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ
QUE PROPORCIONE ATENCIÓN AL
PACIENTE AMBULATORIO
Evolución y actualización del cuadro clínico
Signos vitales
Resultados de estudios paraclínicos
Diagnóstico
Tratamiento
Indicaciones médicas
 NOTA DE INTERCONSULTA
 La solicitud deberá ser elaborada por el
médico
 Quedará asentada en el expediente

LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO

Y DEBERÁ CONTAR CON:
 Criterios diagnósticos
 Plan de estudios
 Sugerencias diagnósticas y tratamientos
 NOTAS DE REFERENCIA
O TRASLADO
Elaborada por un médico del establecimiento
Anexar copia del resumen con que se envía al
paciente; constara de:
Establecimiento que envía
Establecimiento receptor
Evolución clínica que deberá incluir;
Motivo de envío
Impresión diagnóstica
Terapéutica empleada
 NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y
CONTENER:
Fecha y hora
Signos vitales
Motivo de consulta
Resumen del interrogatorio
Diagnósticos o problemas clínicos
Resultados de estudios paraclínicos
Tratamiento
Pronóstico
 NOTAS MÉDICAS EN
HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
Signos vitales
Resumen del interrogatorio y exploración
física
Resultados de estudios paraclínicos realizados
Tratamiento
Pronóstico
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
 NOTA PREOPERATORIA

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A

INTERVENIR
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención a realizar
Riesgo quirúrgico
Cuidados y plan terapéutico
Pronóstico
 NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE
INTERVINO
Diagnóstico pre-operatorio
Operación planeada
Operación realizada
Diagnóstico post-operatorio
Descripción de la técnica quirúrgica
Hallazgos trans-operatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificación de sangrado
Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesiólogo y
circulante
 NOTA POST-OPERATORIA

Estado post-quirúrgico inmediato

Plan de manejo y tratamiento post-
operatorio inmediato
Pronóstico
Envió de piezas quirúrgicas para estudio
histopatológico
Nombre y firma del responsable de la cirugía
 NOTA DE EGRESO
 Fecha de ingreso y egreso
 Motivo del egreso
 Diagnósticos finales
 Resumen de la evolución y estado actual
 Manejo durante la estancia hospitalaria
 Problemas clínicos pendientes
 Plan de manejo y tratamiento
 Recomendaciones para la vigilancia
ambulatoria
 Pronóstico
 REPORTES DEL PERSONAL
PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIAR
HOJA DE ENFERMERÍA
(Elaborada por el personal en turno)
“Habitus” exterior
Gráficas de signos vitales
Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía
Procedimientos realizados
Observaciones
 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL
ESTUDIO
Fecha y hora del estudio
Identificación del solicitante
Estudio solicitado
Problema clínico en estudio
Resultados del estudio
Incidentes si los hubo
Nombre completo y firma del personal que
informa
 OTROS DOCUMENTOS

 Cartas de consentimiento bajo información

 Hoja de egreso voluntario
 Hoja de notificación al Ministerio Público
 Reporte de causa de muerte sujeta a
vigilancia epidemiológica
 Notas de defunción y de muerte fetal
 CARTAS DE
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
 Acto autorizado
 Señalamiento de los riesgos y beneficios
 Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto autorizado
 Nombre completo y firma de los testigos
 CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN
LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN:
 Ingreso hospitalario
 Procedimientos de cirugía mayor
 Procedimientos que requieren anestesia
 Salpingoclasia y vasectomía
 Trasplantes
 Investigación clínica en seres humanos
 De necropsia hospitalaria
 Procedimientos diagnóstico-terapéuticos considerados por el médico
de alto riesgo
 Procedimientos que entrañen mutilación
LA IMPORTANCIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Si no se establecen los indicadores de control de
calidad adecuados o adaptados a las diferentes
circunstancias en hospitales y clínicas nos
enfrentaremos al riesgo de demandas legales por
presuntas negligencias médicas

COMITÉS PARA LA
AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

La importancia del expediente clínico

Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
 CUMPLIMIENTO

Norma Oficial Mexicana

NOM-168-SSA1-1998
Del expediente Clínico
 El expediente clínico frecuentemente
menospreciado por el personal médico, es un
instrumento de gran valor que cuando no se
elabora, los pone en situación de indefensión
ante cualquier duda o inconformidad que se
interponga en los juzgados civiles, penales o
en el mejor de los casos ante las
Comisiones de Arbitraje Medico.

La importancia del expediente clínico

Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103
 “El expediente clínico es el
instrumento legal donde se
evidencia la actuación del
profesional de la salud y prueba
documental de mayor peso
jurídico”
Para que imperen la armonía y el beneficio en la relación médico-paciente,
el médico deberá mantener un nivel de comunicación apropiado con su
paciente y entregarle la información cuando así lo requiera, ayudándole a
interpretarla o entregársela en términos comprensibles para él, con base en
su derecho de acceso a la información tanto objetiva como subjetiva

Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o

procedimientos que sólo violentarán la armonía
que debe prevalecer en la relación
médico-paciente
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

En la integración:

Desordenado
Incompleto
En mal estado
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la elaboración:
 Papelería inadecuada
 Falta de información
 Incongruencia en la información
 Contradicción entre notas y entre médicos tratantes
 Carencia de sustento médico-científico
 Notas agresivas
 Falta de ética
 Ilegibilidad
 Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras
 Carencia de identificación de las notas y/o rúbricas
 DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA
ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO

Faltas graves:

Alteración del expediente

Incompleto
Omisión en su realización
 PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas
Preparación profesional deficiente
Uso incorrecto del método propedéutico
médico
Medicina defensiva
Falta de registro de los juicios médicos
Falta de infraestructura necesaria para su
elaboración, uso y archivo
Medicina institucional
Falta de participación de todo el equipo
médico
 CONSECUENCIAS

Deja de ser útil en los diferentes aspectos para

los que fue creado
Desenlaces adversos
Carencia de la prueba documental con valor
probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal,
civil, administrativo y laboral
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO

La integración a nivel nacional del Expediente

Clínico Electrónico (ECE) representará una
evolución tecnológica que permitirá a todas
las instituciones del Sistema Nacional de Salud
hacer más expedita la atención médica, al
aumentar la productividad en 20% y ahorros
de hasta 80% en documentación y papelería.