Managementul Calității în Sănătate

Ediția a IIa

Ghid practic de pregătire a spitalului în vedrea

evaluării din ciclul II

28 iunie 2017 , București

Horia Suciu 1
Horia Suciu 2
Monitorizare post-acreditare în ciclul I
a) Periodică - Raportări anuale și semestriale
b) Continuă - Raportări ale EAAAM

Implicații în evaluarea unei unități sanitare

în vederea reacreditării

Horia Suciu 3
Date ”declarative”, raportate pe răspunderea
reprezentantului unității sanitare <=> datele furnizate
în cadrul monitorizării

Date culese de evaluatori pe durata (re)evaluării

pentru acreditare => confirmă sau infirmă datele din
raportările periodice

Considerați că raportările incomplete sau care conțin

date infirmate de elemente din raportul de evaluare
pot influența punctajul care stă la baza acreditării ?

Dar lipsa raportărilor periodice transmise în termenul

precizat ?

Horia Suciu 4
 Monitorizare anuală - exemple de corespondență a
datelor solicitate cu elementele standardelor

• Registrul riscurilor

• 01.08.01 - Toate nivelurile de management au

implementat o modaliatate de management al riscurilor
specifice activităţilor proprii.
• 01.08.01.02 - Spitalul are un registru al riscurilor şi
monitorizează eficacitatea măsurilor de prevenţie.
• 02.12.01.01 - La nivelul fiecărui sector de activitate
medicală sunt documentate, identificate şi evaluate
periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului
riscurilor.

Horia Suciu 5
 Monitorizare anuală - exemple de corespondență a
datelor solicitate cu elementele standardelor

• Lista de proceduri
• Lista de protocoale

01.07.01.02 - Structura de management al calității

coordonează procesul de asigurare și îmbunătățire a
calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în
colaborare cu șefii tuturor sectoarelor de activitate =>
implică, pentru conformitate, ca la nivelul SMC să existe evidența /
registrul procedurilor și protocoalelor și să fie implementat un sistem
unic de codificare.

Horia Suciu 6
 Monitorizare anuală - exemple de corespondență a
datelor solicitate cu elementele standardelor
• Lista de proceduri
• Lista de protocoale
• 02.09.02.02 - Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza
unor proceduri şi instrucţiuni de lucru specifice.
• 02.10.04.01 - Compartimentul de microbiologie al laboratorului
clinic are proceduri de control intern de calitate a invetigațiilor
pentru detectarea antibioticorezistenţei.
• 02.12.05.02 - Principiile de radioprotecție privind procedurile de
radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii, minimum de expunere
și delimitarea precisă a zonei.
• 02.15.01.02 - Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării
și asigurării continuității îngrijirilor.
Horia Suciu 7
 Monitorizare anuală - exemple de corespondență a
datelor solicitate cu elementele standardelor

Structura de management a SMC are dedicat

calității standardul 7 din referința 1 !
• Forma de organizare
• Structura de personal 01.07 - Sistemul de management
• Plan anual de acțiuni al calității serviciilor este
operațional și asigură
desfășurarea tuturor proceselor
legate de monitorizarea și
îmbunătățirea calității.

Horia Suciu 8
 Monitorizare continuă – raportarea EAAAM
- corespondență cu criterii / cerințe din standarde

01.07 – ”Sistemul de management al calității serviciilor este

operațional și asigură desfășurarea tuturor proceselor legate
de monitorizarea și îmbunătățirea calității.”

Implică și:
 Sistemul de raportare și analiză a evenimentelor care afectează
siguranța pacienților (evenimente santinelă, evenimente
adverse și a celor cu potențial de afectare a pacientului - ”near
miss”) este reglementat.
 Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate
A.N.M.C.S. în termenul stabilit prin reglementări legislative.

Horia Suciu 9
 Monitorizare continuă – raportarea EAAAM
- corespondență cu criterii / cerințe din standarde

01.07.02.02 – ” Spitalul se preocupă de implementarea și

dezvoltarea culturii calității în spital.”

Implică și:
 învățare din erori,
 raportarea evenimentelor adverse,
 difuzare măsuri de prevenire a apariției evenimentelor adverse
raportate de catre spital / ANMCS (difuzare bune practici).

Horia Suciu 10
 Monitorizare continuă – raportarea EAAAM
- corespondență cu cerințe din standarde -

01.12.01.02
Spitalul dezvoltă și implementează un
sistem de gestionare a evenimentelor
santinelă.

01.12.01.03
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de
gestionare a evenimentelor adverse și a
celor cu potențial de afectare a pacientului
(''near miss'').
Horia Suciu 11
EAAAM – frecvent consecință a unui
risc identificat sau nu

Gestionarea riscurilor are ca scop :

o asigurarea siguranței pacienților
o asigurarea furnizării serviciilor de îngrijire
o diminuarea riscului de apariție a EAAAM
o diminuarea gravității consecințelor nedorite
asupra pacientului în cazul apariției unui
EAAAM

Horia Suciu 12
Criteriu Risc
inclus în ed.II a poate determina apariția unor evenimente adverse
standardelor
02.11.04 Managementul clinic al structurilor medicale previne și
limitează riscul infecțios.

02.12.01 Spitalul are o politică proactivă de prevenire a riscurilor

clinice.

02.12.02 Spitalul urmărește identificarea și prevenirea riscurilor și a

erorilor legate de medicație.

Horia Suciu 13
 Raportarea EAAAM

Nu are caracter acuzator !

Are ca scop principal :
• Implementarea și fixarea prin aplicare continuă
a proceselor de identificare, analiză și elaborare
de măsuri corespunzătoare evenimentelor
(presupus) adverse în cadrul fiecărei unități
sanitare
• Implementarea practicilor internaționale
dovedite utile pentru beneficiarii de servicii de
sănătate
Horia Suciu 14
 Raportarea EAAAM
Nu are caracter acuzator !
Are ca scop principal :
Crearea unei baze de date pentru:
o Cartografierea riscului de apariție
( de ex. cartografierea IAAM funcție de agentul patogen)
o Analiza și diseminarea informațiilor sub formă
anonimizată
 Studii de caz => învățare din erori
 Diseminarea anonimizată a bunelor practici /
măsurile de diminuare a riscului de apariție a
EAAAM similare care au dovedit impact major
Horia Suciu 15
Monitorizarea EAAAM de către ANMCS

 Implică toate unitățile sanitare acreditate

 Se face pe o structură unică (Raportul de analiză)
 Determină o abordare similară în toate unitățile
monitorizate
 Promovează o cultură comună a abordării EAAAM
și implicit a riscurilor, sursă de performanță și
consecutiv diminuare a riscului de apariție a EAAAM
ori diminuare a efectelor

Horia Suciu 16
 La nivelul ANMCS se analizează EAAAM
raportate și în funcție de frecvența și gravitatea
fiecărui EAAAM, se va prioritiza elaborarea
materialelor pentru diseminarea măsurilor care
au avut cele mai bune rezultate în practică și
respectiv a materialelor suport pentru învățare
din erori.

Horia Suciu 17
 Evenimentul advers asociat
asistenței medicale NU este strict
legat de actul medical/terapeutic !
Unitatea sanitară - furnizor de servicii de sănătate

 servicii terapeutice/medicale
 servicii conexe/asociate actului medical sau de suport
(indispensabile desfășurării activității medicale)

 orice eveniment advers, începând cu accesul în

incinta unității sanitare poate fi considerat
eveniment asociat asistenței medicale.

Horia Suciu 18
 Câteva exemple de EAAAM
fără legătură directă cu actul medical:

• Căderi
• Lipsa medicației în stoc
• Defecțiuni ale aparaturii medicale
• Lipsa posibilității internării unui pacient programat
...

Horia Suciu 19
 Vă rog să-mi transmiteți sugestiile și comentariile
dumneavoastră precum și întrebările dumneavoastră
(pentru reînprospătarea memoriei), pe adresa de email:

horia.suciu@anmcs.gov.ro

Sunt convins că vom colabora cu succes.

Horia Suciu 20
 Monitorizare EAAAM
–
flux informațional

Horia Suciu 21
 Monitorizare EAAAM

Horia Suciu 22
Horia Suciu 23
Horia Suciu 24
 Vă rog să-mi transmiteți sugestiile și comentariile
dumneavoastră precum și întrebările dumneavoastră
(pentru reînprospătarea memoriei), pe adresa de email:

horia.suciu@anmcs.gov.ro

Sunt convins că vom colabora cu succes.

Horia Suciu 25