Sunteți pe pagina 1din 37

Canalul obstetrical

Dinamica miometriala
Canalul obstetrical

• Canalul dur

• Canalul moale
Bazinul osos.

– Marginea anterioară a aripioarei


sacrate; 2 - promontoriul; 3 –
aripioara sacrată; 4 – fosa iliacă;
5 – articulaţia sacro-iliacă; 6 –
creasta iliacă; 7 – linia nenumită;
8 – ram ileo-pubian; 9–
eminenţa ileopectinee; 10 –
tuberozitate ischiatică; 11 – ram
ischio-pubian; 12 – pubis; 13 –
spină schiatică; 14 – sacrum; 15 –
coccis.
Strâmtoarea superioară.

Strâmtoarea superioară.
(diametrele oblice şi diametrul
antero-posterior
Strâmtoarea superioară.

24 Strâmtoarea superioară.
(diametrele transversale şi
sacro-cotiloide)
Planurile strâmtorilor superioară
şi inferioară
Planurile strâmtorilor superioară şi inferioară
ale bazinului obstetrical în ortostatism.
Excavatia pelvina

Excavaţia pelvină.
(diametrele antero-
posterioare
Strâmtoarea inferioară.
Axa excavaţiei.
Mobilul fetal.
Diametrele transversale ale
craniului fetal.
• Diametrul biacromial reprezentat de distanţa
dintre acromeoane, măsoară 12 cm. Acest
diametru se reduce în timpul evoluţiei
toracelui fetal în canalul obstetrical, la 9,5
cm.
• Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul
ombilicului, are o valoare de 30 cm.
• Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi
este ireductibil.
Canalul moale
Diafragmele pelvină şi urogenitală la
femeie
1 - Simfiza pubiană; 2 - Glandele
clitoridiene; 3 - Prepuţiul clitorisului; 4
- Frâul clitorisului; 5 - Orificiul
uretral extern; 6 - Orificiul vaginal; 7 -
Muşchiul transvers perineal profund;
8 - Muşchiul transvers perineal
superficial; 9 - Labiile mici; 10 -
Muşchiul bulbocavernos; 11 -
Muşchiul ischiocavernos; 12 -
Muşchiul sfincter anal extern; 13 -
Muşchiul ridicător anal; 14 - Artera
vena şi nervul ruşinos intern; 15 -
Muşchiul fesier mare; 16 - Fascia
femurală; 17 -
Ligamentul anococcigian
Dinamica miometrială.
Dinamica miometrială reprezintă elementul
cheie ce asigură forţa necesară desfăşurării
travaliului abortiv, prematur sau la sfârşitul
gestaţiei, determinând fenomene pasive
asupra segmentului inferior al uterului,
colului, vaginului şi perineului, concomitent
cu procesul de evoluţie a produsului de
concepţie prin canalul obstetrical şi expulzia
acestuia urmată de expulzia anexelor fetale.
Noţiuni de morfologie
funcţională a miometrului.
• Dispozitia stratificata a fibrelor care
conditioneaza adaptarea fatului

• Prezenta jonctiunilor interfibrilare

• Tesut conjunctiv 37-57%


In sarcina,
• Hipertrofie a fibrelor musculare miometriale care
ajung la sfârşitul gestaţiei la lungimi de 800  şi
grosimi de 5-10 , însoţită de creşterea progresivă a
concentraţiei proteinelor contractile.

• Proces de neoformaţie a fibrelor musculare pe


seama fibrelor conjunctive din corionul endometrial.

• Declanşarea naşterii este condiţionată de


capacitatea maximă de creştere şi distensie uterină
ca răspuns la solicitarea mecanică ce rezultă din
creşterea fătului.
Particularităţile fiziologice ale
fibrei musculare miometriale;
• Gradul de scurtare a fibrei miometriale este mult mai mare
decât cel al fibrei musculare striate.

• Forţa de contracţie este multidirecţionată spre deosebire de


muşchiul striat care dezvoltă o forţă de contracţie
unidirecţionată;

• Filamentele groase şi subţiri ale proteinelor contractile din


miometru sunt dispuse în benzi lungi, cu o repartiţie
“anarhică”, în toată celula. Această distribuţie stă la baza
posibilităţii dezvoltării unei forţe mai mari cu o scurtare mai
importantă în timpul contracţiei.

• Forţa de contracţie repartizată multidirecţional oferă


miometrului un grad de elasticitate în orientarea forţei globale
de contracţie spre zona de rezistenţă mai scăzută a regiunii
cervicoistmice.
Factori care influenţează
contracţia uterină.
• Progesteronul
• Estrogenii
• Ocitocina.
• Prostaglandinele.
• Maturizarea fătului.
• Sistemului nervos vegetativ
Progesteronul

• are un rol inhibitor asupra contracţiei uterine prin


scăderea calciului liber intracelular datorită legării
acestuia de ATP,
• inhiba propagărea undei electrice de contracţie prin
creşterea potenţialului de membrană al fibrei
miometriale şi creşterea concentraţiei receptorilor β-
adrenergici al căror activare produce relaxare
miometrială.
• chiar dacă nu s-au constatat scăderi ale nivelului
progesteronului în pretravaliu şi travaliu, se asistă la
o modificare a metabolismului placentar al acestuia
în sensul creşterii procesului de aromatizare prin
care este convertit în estrogeni.
Estrogenii

• cresc excitabilitatea şi conductibilitatea


miometrială,
• stimulează numărul canalelor trans-
membranare de tip “gap jonction” dintre
miocite, în pretravaliu,
• cresc concentraţia receptorilor α-adrenergici
(activarea acestor receptori declanşează
contracţia la nivelul corpului uterin),
• concură la elaborarea proteinelor contractile
intrafibrilare pe tot parcursul gestaţiei.
Ocitocina.

• Este secretată la nivelul hipotalamusului matern şi fetal, dar şi


la nivelul deciduei (conform unor cercetări recente).
• Acţionează în sens stimulativ asupra miometrului prin
intermediul unor receptori specifici a căror concentraţie creşte
în pretravaliu şi travaliu. Concentraţia receptorilor ocitocici este
condiţionată de progesteron care are un efect depresiv, şi
prostaglandine (F2 şi E2) şi estrogeni care au un rol stimulativ
de creştere a concentraţiei acestor receptori.
• Nivelul de secreţie hipofizară a ocitocinei este influenţat în sens
pozitiv de prostaglandine care acţionează direct la acest nivel,
şi de receptorii specifici din zona cervicoistmică în momentul în
care aceasta este stimulată mecanic (reflexul Ferguson).
• Ocitocina acţionează prin stimularea hidrolizei
fosfatidilinozitolului care este transformat în inozitolfosfat.
Acesta eliberează Ca2+ din depozit.
Prostaglandinele.

• Prostaglandinele cresc tonusul şi contracţia


miometrială.
• Sinteza prostaglandinelor are loc la nivelul
deciduei, în timpul travaliului.
• Concentraţia prostaglandinelor creşte
progresiv în lichidul amniotic pe tot
parcursul travaliului.
• Sinteza prostaglandinelor în travaliu este
stimulată de ocitocină, în principal, şi
secundar fenomenelor ischemice deciduale.
Maturizarea fătului.

• Fătul emite semnale biologice care concură


la declanşarea contracţiei uterine prin:
- Creşterea secreţiei de ocitocină la nivelul
complexului hipotalamo-hipofizar fetal către
sfârşitul sarcinii.
- Creşterea nivelului ACTH-ului şi a
hormonilor steroizi cortico-suprarenalieni,
concomitent cu maturizarea fetală. Cortizolul
stimulează enzimele de aromatizare, la
nivelul placentei, iar o cantitate importantă
de progesteron este aromatizat în estrogeni.
Sistemului nervos vegetativ

• Simpaticul creşte contractilitatea şi


tonicitatea corpului uterin în mod diferenţiat;
receptorii β-adrenergici inhibă tonusul şi
contracţia uterină pe când α-receptorii au un
efect stimulant. Concentraţia β-receptorilor
creşte apreciabil în pretravaliu şi travaliu.
Acest fenomen este invers pentru α-
receptori.
• Parasimpaticul exercită o acţiune tonică la
nivelul regiunii cervicoistmice.
Aspecte biochimice ale
contracţiei miometriale.
• schimbarea potenţialului de membrană concretizat
prin pătrunderea în celulă a ionilor de Na+ şi
exteriorizarea ionilor de K+.
• creşterea nivelului Ca2+ liber intracelular prin
eliberarea acestuia din depozite (reticulul
sarcoplasmatic). Ca2+ liber
• activarea unui complex enzimatic numit “miozină
lanţ uşor kinază” care catalizează fosforilarea
miozinei rezultând “lanţ uşor miozină fosforilată”.
• activearea ATP-azei care prin scindarea ATP-ului
furnizează energia necesară contracţiei ce se
concretizează prin scurtarea proteinelor contractile.
Explorarea dinamicii uterine.

• Tocografia externă

• Tocografia internă
Constatari;
• Contracţia uterină este iniţiată la nivelul unuia dintre
coarnele uterine (cel mai frecvent cel drept) de unde
se propagă progresiv pe o direcţie craniocaudală,
înspre zona cervicoistmică
• Forţa degajată de contracţia muşchiului uterin este
importantă la nivelul regiunii fundice şi segmentului
superior, moderată la nivelul segmentului mijlociu şi
nesemnificativă la nivelul segmentului inferior care
este o zonă pasivă (principiul dominaţiei fundice al
lui Reynolds).
• Durata contracţiei uterine scade progresiv
craniocaudal.
Analiza grafică a dinamicii
uterine.
Parametrii contractiei uterine;
• Intensitatea
• amplitudinea
• Durata contracţiei
• Frecvenţa
• Activitatea uterină
Parametrii dinamicii uterine în
travaliu.
• La debutul travaliului tonusul uterin măsoară 5-13
mmHg, menţinându-se constant pe tot parcursul
naşterii, intensitatea contracţiilor este de 30-40
mmHg, frecvenţa de o contracţie la 15-30 min., iar
activitatea uterină în jur de 75 UM (unităţi
Montevideo).
• În faza medie a dilataţiei intensitatea contracţie este
de 50-60 mmHg, frecvenţa de o contracţie la 4-5 min.,
iar activitatea uterină, 150 UM.
• În faza avansată a travaliului intensitatea contracţiei
este de 80-90 mmHg, frecvenţa de o contracţie la 2
min., activitatea uterină de 250 UM
Monitorizarea travaliului.
• Tocometria manuală este o metodă clinică,
subiectivă de apreciere palpatorie a contracţiei şi
tonusului uterin care poate stabili cu aproximativă
exactitate durata şi intervalul dintre contracţii.
• Tocografia combinată cu înregistrarea grafică a
bătăilor cordului fetal este o metodă practică
neinvazivă, destul de precisă, mult utilizată în
serviciile obstetricale, care permite măsurarea
intensităţii şi frecvenţei contracţiilor uterine pe
parcursul travaliului, modificarea acestor parametrii
după administrarea unor substanţe
medicamentoase, concomitent cu aprecierea
comportamentului fetal la stresul cauzat de
contracţie.