Sunteți pe pagina 1din 28

PLACENTA

Denumirea de placentă a fost utilizată pentru prima


dată în literatura de specialitate de către Realdus
Columbus în anul 1559 [1].
Este un organ tranzitoriu în cursul gestaţiei având o
relaţie intimă cu cele două organisme: mama şi
embrionul/ embrionii, apoi fătul/ feţii (fig. 13, 14).
Placenta umană este o placentă de tip hemocorial,
deoarece între structurile fetale şi materne există un
contact intim, corionul în contact direct cu sângele
matern, fără interpoziţia altor structuri histologice.
PLACENTA
• Ea este constituită din două segmente distincte:
placenta maternă, reprezentată de mucoasa
uterină modificată şi placenta fetală, care
cuprinde porţiunea viloasă a corionului.
Deoarece embrionul uman reprezintă pentru
organismul matern o holoalogrefă, interpunerea
placentei între aceste două organisme are un rol
important în inhibarea reacţiilor de reject.
Placenta se formează şi se maturează odată cu
produsul de concepţie, ea având pe parcursul
gestaţiei caracteristici corespunzătoare vârstei
gestaţionale, constituirea ei încheindu-se la
sfărşitul lunii a IV-a de gestaţie (20 de
săptămâni) [2, 3].
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
MORFOGENEZA PLACENTEI. În cadrul morfogenezei placentare se
descriu două faze importante, fiecare din ele cuprinzând două
perioade:
Faza previloasă între ziua a 6-a şi a 13-a de la fecundare. Ea
cuprinde:
• perioada prelacunară între zilele a 6-a şi a 9-a [1]; implantarea
oului uman în endometrul matern se realizează în jurul zilei a 7-
a; după această zi, trofoblastul vine în contact direct cu endometrul,
proliferează şi pătrunde printre celulele endometriale; la nivelul
zonei de contact dintre deciduă şi trofoblast apar numeroase
modificări morfologice şi biochimice ce facilitează grefarea oului
fecundat la nivel endometrial [4];
• perioada lacunară între zilele a 10-a şi a 13-a [1]; sinciţiotrofo-
blastul proliferează şi invadează decidua bazală, generând
numeroase prelungiri ce delimitează o serie de spaţii (lacune); are
loc astfel diferenţierea celor trei caduci: caduca bazală (situată între
vezicula embrionară şi miometru), caduca reflectată (între lumenul
cavităţii uterine şi vezicula embrionară) şi caduca parietală
(endometrul transformat decidual ce nu vine în contact cu oul) [4, 5].
PLACENTA
Faza viloasă se întinde din ziua a 13-a şi până la termen şi cuprinde
două perioade:
• perioada de elaborare între ziua a 13-a şi sfârşitul celei de-a
20-a săptămâni de gestaţie [1,5]; din ziua a 15-a
sinciţiotrofoblastul erodează arteriolele spiralate şi venele din
deciduă, provocând inundarea lacunelor; în continuare se vor
forma vilozităţile de ordinul I, II şi III, vilozităţile libere şi vilozităţile
crampon; toate aceste modificări duc, în final, la constituirea
structurilor placentei definitive [2, 5];
• perioada de stare de la sfârşitul celei de-a 20-a săptămâni de
gestaţie şi până la termen [1]; în această perioadă au loc o serie
de modificări ale placentei descriindu-se evolutiv trei subperioade
diferite: subperioada de modificări, între 20-28 săptămâni de
gestaţie, subperioada de maturitate, între 28 şi 40 de săptămâni
de gestaţie şi subperioada de senescenţă, ce corespunde
ultimelor 3 săptămâni de gestaţie [1, 5].
PLACENTA
MORFOLOGIA MACROSCOPICĂ. Forma este discoidală, diametrul
variază între 20 şi 25 de cm, grosimea la mijloc între 3 şi 5 cm
(grosimea placentei atinge valoarea maximă între 20 şi 32 de
săptămâni), la periferie este de 1-1,5 cm [1, 6, 7]. Greutatea placentei
este în raport cu vârsta sarcinii, la 8 săptămâni fiind de 50 gr. Creşte
cu câte 50 gr la fiecare 4 săptămâni. La termen, placenta cântăreşte
între 500 şi 600 de grame [1, 5, 7]. În general, ea reprezintă o şesime
din greutatea fătului. Placenta atinge greutatea maximă la 36 de
săptămâni de gestaţie. În condiţiile unor greutăţi egale ale feţilor la
naştere, placentele multiparelor sunt mai grele decât cele ale
primiparelor, iar placentele feţilor de sex masculin sunt mai uşoare
decât placentele feţilor de sex feminin [1]. De-a lungul perioadei
gestaţionale, raportul dintre greutatea placentei şi cea a embrionului
(indicele placentar) se modifică mult, la început el este supraunitar,
scade permanent pe parcursul gestaţiei, iar la termen este subunitar
[1, 2].
• Suprafaţa discului placentar, la sfârşitul evoluţiei sarcinii este de
300 cmp. Suprafaţa tuturor vilozităţilor este de 7 mp [1, 5].
• Consistenţa placentei este moale, cărnoasă.
PLACENTA
• Placenta prezintă o faţă externă (maternă), o faţă internă (fetală) şi o
margine [1, 4, 5, 7].
• Faţa externă (fig. 15) este în raport cu muşchiul uterin. Această
faţă este brăzdată de o serie de septuri intercotiledonare care împart
masa cărnoasă a placentei în mai multe porţiuni (15-20), care au fost
denumite cotiledoane [1, 5, 8]. Este important ca, după delivrenţă,
integritatea faţei materne placentare să fie cercetată atent, pentru a
preveni eventualele hemoragii postpartum, determinate de resturile
placentare din cavitatea uterină [1, 2, 4]. Faţa internă (fig. 16) este mai
lucioasă şi mai netedă, fiind acoperită de amnios. Pe această faţă se
inseră cordonul ombilical, inserţie care este de cele mai multe ori
centrală, mai rar marginală [1, 2, 9, 10].
• Vasele cordonului se ramifică pe faţa internă a placentei.
• Marginea placentei (fig. 15, 16) este aproape circulară, regulată,
de la acest nivel placenta se continuă pe partea parietală a celor trei
membrane [1, 11]. Pe marginea placentei, între vilozităţile choriale, se
găseşte un canal sanguin care înconjură placenta pe toată
circumferinţa sau numai parţial. Acest canal formează aşa numitul
sinus marginal care este în legătură cu sângele din lacul sanguin
matern [1, 2, 4].
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
• Cotiledonul placentar. Cunoscut în literatura de specialitate sub
denumirea de sistemul tambur al lui Wilkin, el este alcătuit din
ansamblul structurilor situate între miometru şi placa corială [1, 5,
10]. Originea plăcii coriale este ovulară. De la nivelul ei se desprind
între 15 şi 30 de trunchiuri vilozitare de prim ordin, ce dau ramificaţii
oblice (trunchiuri vilozitare de ordinul II), care dau alte ramificaţii
(vilozităţile de ordinul III), cu dispoziţie perpendiculară pe placa
bazală. De la nivelul vilozităţilor de ordinul II şi III pleacă numeroase
vilozităţi libere ce plutesc în camera interviloasă şi vilozităţi
crampon, cu traiect scurt, ce se inseră cu extremitatea distală pe
placa bazală şi se curbează spre spaţiul intervilos [1, 5, 10].
• Vilozitatea corială (fig. 17) este într-o continuă transformare în
perioada gestaţională. Ea este alcătuită de la exterior spre interior
din sincitiotrofoblast, ax conjuctivo-vascular, citotrofoblast.
Sincitiotrofoblastul este alcătuit dintr-o masă protoplasmatică în care
se găsesc numeroşi nuclei fără limite celulare [1, 5]. Axul conjuctivo-
vascular este format dintr-un ţesut reticular lax ce conţine o arteriolă
şi o venulă unite printr-o bogată reţea de capilare, celule Hofbauer
(celule rotund-ovoidale ce conţin numeroase vacuole şi au
capacitatea de a fagocita meconiu şi hemosiderină) şi elemente
stelate [1, 5].
PLACENTA
MORFOLOGIA ECOGRAFICĂ A PLACENTEI
• Placenta poate fi vizualizată ecografic între săptămânile
10-12 de gestaţie. Ea apare ca o structură omogenă, cu
granulaţii fine. Între săptămânile 12-14 de gestaţie se pot
observa grosimea, întinderea şi locul de inserţie ale
placentei. Fluxul vascular placentar poate fi evidenţiat
foarte bine prin ecografie Doppler [12]. Tot ecografic, se
poate stabili gradul de maturitate placentară [12, 13].
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
STRUCTURA PLACENTEI. Placenta este formată din porţiunea
bazală a celor trei membrane şi din lacul sanguin matern.
• Arterele ombilicale, de pe faţa internă a placentei se divid în
15-20 trunchiuri principale [1, 5, 14]. Aceste trunchiuri merg, în
grosimea placentei, până la deciduă unde se ramifică, fiecare ram
făcând un cot pentru a urca apoi paralel cu trunchiul principal
(întocmai ca ramurile unui candelabru) [1, 4, 5].
• Ramificaţiile terminale merg în interiorul vilozităţilor care
plutesc în lacul sanguin.
• În modul acesta, în jurul fiecărui trunchi principal, se formează
un cotiledon.
PLACENTA
VASCULARIZAŢIA PLACENTEI NORMALE
• Circulaţia venoasă se realizează prin
intermediul venei ombilicale şi urmează
îndeaproape circulaţia arterială [1, 2, 5, 7, 15].
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
PLACENTA
Circulaţia placentară – asigură schimburile dintre sângele fetal şi cel
matern şi are ca particularitate punerea în contact a circulaţiei fetale,
care este de origine corială, cu circulaţia maternă de origine viloasă.
• Circulaţia placentară fetală
• Sângele ajunge în placentă prin cele două artere ale cordonului
ombilical ce se ramifică în placa corială până la nivelul fiecărui trunchi
vilozitar de prim ordin, în interiorul cărora dau naştere la o reţea de vase
capilare. La termen debitul circulaţiei fetale este între 150 şi 165
ml/min.[1, 8]
• Circulaţia placentară maternă
• Rezultă iniţial din deschiderea arterelor spiralate ale endometrului
în a 14-a şi a 15-a zi de gestaţie [1, 2]. Acestea iau denumirea de artere
utero-placentare şi sunt înglobate în placa bazală. Astfel, sângele
matern ajunge în camera interviloasă formând un jet care scaldă
vilozităţile coriale. Presiunea sanguină la acest nivel este de 70 mmHg
[1]. De aici, sângele se îndreaptă către placa bazală, unde este preluat
de venele uterine. Presiunea în venele uterine este mai scazută cu
aproximativ 10 mmHg decât în camera intraviloasă, fapt ce facilitează
efectuarea schimburilor feto-materne [1, 5].

PLACENTA
• Structura patului placentar

Placa corială

Vilozitate corială
Spaţiu intervilos

Vase fetale
Sept placentar
Cordonul ombilical
Structura cordonului ombilical :
• Amniosul ce acoperă cordonul ombilical se deosebeşte de restul amniosului
prin prezenţa unui epiteliu pavimentos stratificat fără cheratinizare (fig. 21,
23). În interior, cordonul prezintă un manşon conjunctiv mucoid – gelatina lui
Wharton (fig. 25) [1, 4, 5], fibre conjunctive şi celule fuziforme mari care
sunt legate prin punţi desmozomice. În partea centrală a cordonului fibrele
conjunctive se condensează sub forma unor bride rezistente. Vasele
cordonului sunt reprezentate de două artere ombilicale şi o venă. Se pot
întâlni şi cazuri în care la nivelul cordonului ombilical este prezentă doar o
singură arteră (fig. 24). Arterele transportă sângele neoxigenat, au calibrul
mic, pereţi groşi, se înfăşoară în spirală în jurul venei şi prezintă în lungul lor
dilataţii şi strâmtorări. Vena transportă sângele oxigenat, este voluminoasă,
de calibru aproape uniform şi prezintă valve incomplete. În aproximativ 80%
din cazuri arterele ombilicale se anastomozează în Y (anastomoza Hyrtl,
prezentă întotdeauna în primul trimestru de sarcină), anastomoză ce
intervine în echilibrarea presiunii sanguine dintre cele două artere [1, 5].
Cordonul ombilical nu conţine vase limfatice, dar în jurul arterelor ombilicale
au fost identificate structuri nervoase. În grosimea cordonului ombilical pot
persista vestigii ale canalului alantoidian (uraca), la extremitatea fetală a
cordonului ombilical sau ale canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric,
care leagă vezicula vitelină de tubul digestiv fetal). După naşterea fătului
arterele ombilicale se contractă şi astfel circulaţia sângelui către placentă se
opreşte, fapt ce se produce în momentul în care cantitatea de oxigen din
sângele fetal creşte, deci după ce fătul respiră.
Cordonul ombilical
Cordonul ombilical
Cordonul ombilical
Cordonul ombilical
Lichidul amniotic
ANOMALII ALE CANTITĂŢII DE LICHID AMNIOTIC
• Hidramniosul – reprezintă un exces de lichid amniotic (peste 2000
ml) [1, 3, 4]. Creşterea volumului de lichid amniotic poate surveni
treptat (hidramnios cronic) sau brusc (hidramnios acut). Compoziţia
şi aspectul lichidului amniotic sunt normale [5]. Se asociază frecvent
cu malformaţii fetale, fiind prezent în aproape toate cazurile de
atrezie esofagiană şi în jumătate din cazurile de anencefalie.
Frecvenţa sa este crescută în: diabet zaharat, incompatibilităţi
sanguine materno-fetale, sarcina gemelară [3, 4, 6].
• Oligoamniosul – reprezintă un deficit de lichid amniotic (sub 250
ml) în condiţiile integrităţii corionului şi amniosului [1, 3, 4].
Mecanismul principal al producerii este oliguria sau anuria fetală [3,
7]. Aprecierea cantităţii se face echografic după metodele lui
Chamberlain (sub 2cm) sau Phelan (indexul de lichid amniotic sub
5) [1, 8].