MBE: DIAGNÓSTICO

Dra. Javiera Sateler

Objetivos
 Al final de esta sesión los alumnos e internos
habrán:
 Practicado como hacer el análisis crítico de un estudio
de diagnóstico
 Aprendido a calcular la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
Likelihood Ratio de un test diagnóstico
 Practicado como interpretar los resultados de un
estudio de diagnóstico
 Reflexionado sobre la utilidad de los test diagnósticos
en la práctica clínica
Análisis Cálculos de Interpretación
validez Recreo resultados de resultados
interna
Trabajo grupal: diagnóstico
Trabajo grupal

Formar 6 grupos

Tiempo: 20 minutos

Lea los métodos del paper y responda

1. Haga un diagrama de los métodos del paper

para explicarlo a sus compañeros

2. Identifique fortalezas y debilidades de los

métodos

3. ¿Cuanto confía en los resultados?

Estudios de diagnóstico
 Validez interna:
 Es la medida en que los autores fueron capaces de
evitar el sesgo

Tomás Pantoja, Luz María Letelier, Ignacio Neumann. El análisis crítico de la información
publicada en la literatura médica. Rev Méd Chile 2004; 132: 513-515
 Estudios de diagnóstico
 Validez interna:
 Diseño

 ¿Se incluyó un espectro apropiado de pacientes

similares a los cuales se aplicará el test en la práctica
clínica?
 ¿Hubo comparación ciega con un gold standard
independiente y adecuado?
 ¿Se realizó el gold standard independientemente del
resultado del test?

Lorena Valenzuela, Lorena Cifuentes. Validez de estudios de tests diagnósticos. Rev Méd Chile 2008;
136: 401-404
Validez interna: diagnóstico
 Diseño:
 Estudio de corte transversal con Gold Standard
 RCT:
 Sólo se justifica cuando el beneficio de la terapia no es tan
claro. Por ejemplo en programas de screening

Tomás Pantoja, Luz María Letelier, Ignacio Neumann. El análisis crítico de la información
publicada en la literatura médica. Rev Méd Chile 2004; 132: 513-515
Comencemos…
Construcción y validación de un instrumento de
medición de síntomas de enfermedad por RGE.
 Construcción y validación de un instrumento de medición
de síntomas de enfermedad por RGE.
Estudio corte transversal con Gold Standard (n: 113)

73 pacientes con RGE

40 pacientes sin síntomas digestivos

Consentimiento informado

Encuesta por técnico paramédico

Encuesta por becado de cirugía

Ph esofágico de 24 hrs (por un especialista)

Carlos Manterola D. Construcción y validación de un instrumento de medición de síntomas de enfermedad por reflujo
gastroesofágico. Informe preliminar. Rev. méd. Chile v.127 n.10 Santiago oct. 1999
Construcción y validación de un instrumento de
medición de síntomas de enfermedad por RGE.

Espectro apropiado de pacientes No

Gold Standard aplicado a todos los

Si
pacientes

Gold Standard adecuado e independiente

Si
del test

Comparación ciega con el Gold Standard Si

 Validez interna: diagnóstico
 ¿Se incluyó un espectro apropiado de pacientes
similares a los cuales se aplicará el test en la
práctica clínica?
 La población elegida para la evaluación de un examen
Si elijo pacientes donde no existe
diagnóstico debiera incluir a pacientes con todo el
espectro de presentación de la enfermedad o
duda diagnóstica, sobre estimo el
condición que se pretende diagnosticar y pacientes con
otras condiciones que habitualmente se confundan con
desempeño del test
ella  tiene que existir una duda diagnóstica

Lorena Valenzuela, Lorena Cifuentes. Validez de estudios de tests diagnósticos. Rev Méd Chile 2008; 136: 401-404
Claudio Vera, Luz María Letelier, Jorge Carvajal. GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(3)
Otro paper…
Transportability of a Decision Rule for the Diagnosis of
Streptococcal Pharyngitis
Transportability of a Decision Rule for the Diagnosis of
Streptococcal Pharyngitis

555 pacientes adultos a los que les habían pedido un cultivo faríngeo por
sospecha de amigdalitis bacteriana en el servicio de urgencia

Se excluyeron: pacientes menores de 12 años, no tenían la información de las 4

variables clínicas del score o que el cultivo fue positivo para otro tipo de
streptococo

516 pacientes

4 variables
clínicas del score

Resultados del
cultivo (Gold
Standard)
 Validez interna del estudio

Espectro apropiado de pacientes ?

Los pacientes deben elegirse por la
Gold Standard aplicado a todos los Si, pero con
duda diagnósticapacientes (consultan
trampa por
odinofagia), del no
test porque ya se realizo
Gold Standard adecuado e independiente
Si

Comparaciónelciegagold
con el GoldStandard
Standard Si
 Validez interna: diagnóstico
 ¿Se realizó el gold standard independientemente
del resultado del test?
 ElGold standard debe ser realizado a todos los
pacientes independientemente del resultado del test
que se esta probando.
 Sesgo de verificación: sucede cuando no se realiza el
test a los que son considerados como sanos según el
test que se esta probando

Lorena Valenzuela, Lorena Cifuentes. Validez de estudios de tests diagnósticos. Rev Méd Chile 2008; 136: 401-404
Claudio Vera, Luz María Letelier, Jorge Carvajal. GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(3)
Otro paper…
 Valor predictivo de la historia clínica y examen
físico en el diagnóstico de NAC.
Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el
diagnóstico de NAC.

Estudio corte transversal con Gold Standard (n: 113)

325 pacientes que consultan en el SU PUC por síntomas respiratorios y/o fiebre

Historia clínica + examen físico por médico de la urgencia

Dg. Clínico (juicio clínico)

Rx. de tórax a TODOS los pacientes

(informe por radiólogo PUC) Gold Standard

Fernando Saldías. Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el diagnóstico de neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 143-152
Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en
el diagnóstico de NAC.

Espectro apropiado de pacientes Si

Gold Standard aplicado a todos los

Si
pacientes

Gold Standard adecuado e independiente

Si
del test

Comparación ciega con el Gold Standard Si

 Validez interna: diagnóstico
 ¿Hubo comparación ciega con un gold standard
independiente y adecuado?
 Ciego implica que los resultados de un examen (el
evaluado y el estándar) no son conocidos por quien
aplica el otro examen.
 Independiente significa que los resultados de un
examen no interfieren con los resultados del gold
standard o viceversa.

Lorena Valenzuela, Lorena Cifuentes. Validez de estudios de tests diagnósticos. Rev Méd Chile 2008; 136: 401-404
Claudio Vera, Luz María Letelier, Jorge Carvajal. GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(3)
 Validez interna: diagnóstico
 ¿Hubo comparación ciega con un gold standard
independiente y adecuado?

 El Gold standard debe ser el examen adecuado. Por

ejemplo:
 Apendicitis:
 Histología para los pacientes operados
 Seguimiento para los pacientes no operados
 Sería inadecuado comparar el examen físico con la ecografía

Lorena Valenzuela, Lorena Cifuentes. Validez de estudios de tests diagnósticos. Rev Méd Chile 2008; 136: 401-404
Claudio Vera, Luz María Letelier, Jorge Carvajal. GUÍA PARA EL ANÁLISIS CRÍTICO DE ESTUDIOS QUE EVALÚAN
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS. REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(3)
Análisis Cálculos de Interpretación
validez Recreo resultados de resultados
interna
Cálculo e Interpretación de resultados
Análisis de resultados: Dg.
 ¿Cómo llego a un diagnóstico en medicina?

En la zona de
incertidumbre es
necesario pedir
exámenes.
Para que sean útiles
debieran cambiar mi
conducta, es decir,
debieran ayudarme a
cruzar algún umbral
Jaime Cerda L. y Lorena Cifuentes A. Uso de tests diagnósticos en la práctica clínica (Parte 1).
Análisis de las propiedades de un test diagnóstico. Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 205-208
 Análisis de resultados: Dg.
 Para entender los resultados…

Gold Standard + Gold Standard -

Test + A B A+B
Verdadero positivo Falso positivo Exámenes alterados
Test - C D C+D
Falso negativo Verdadero negativo Exámenes normales
A + C (enfermos) B + D (sanos)

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Sensibilidad: probabilidad de clasificar
correctamente a un paciente enfermo
Gold Standard + Gold Standard -
Test + A B A+B
Verdadero positivo Falso positivo Exámenes alterados
Test - C D C+D
Falso negativo Verdadero negativo Exámenes normales
A + C (enfermos) B + D (sanos)

Si un test es muy sensible, un resultado negativo

Sensibilidad = A / A + C
descarta razonablemente la enfermedad.
Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Especificidad: probabilidad de clasificar
correctamente a un paciente sano
Gold Standard + Gold Standard -
Test + A B A+B
Verdadero positivo Falso positivo Exámenes alterados
Test - C D C+D
Falso negativo Verdadero negativo Exámenes normales
A + C (enfermos) B + D (sanos)

Si un test es muy específico, un resultado positivo

Especificidad = D / B + D
confirma razonablemente la enfermedad.
Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Valor predictivo positivo: probabilidad de tener
una enfermedad si el test es positivo
Gold Standard + Gold Standard -
Test + A B A+B
Verdadero positivo Falso positivo Exámenes alterados
Test - C D C+D
Falso negativo Verdadero negativo Exámenes normales
A + C (enfermos) B + D (sanos)

VPP= A / A + B

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener
una enfermedad si el test es negativo
Gold Standard + Gold Standard -
Test + El VPPA y VPN cambianBmucho según laA + B
prevalencia
Verdadero positivo de laFalso
enfermedad
positivo en la alterados
Exámenes
Test - C D C+D
población del
Falso negativo
estudio por lo que
Verdadero negativo
no se puede
Exámenes normales
aplicar
A+Ca un paciente Ben
(enfermos) + Dparticular
(sanos) si este no
es similar a la población estudiada.
VPN= D / C + D

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
Un ejemplo con distintas prevalencias

 MC: dolor abdominal

 Servicio
urgencia: 10% apendicitis
 APS: 1% apendicitis

 Test a evaluar: blumberg (+) en FID

 S: 80%
 E: 60%

 Total de pacientes: 2000

  Servicio de urgencia: (10% apendicitis)
VPP: 160/880 = 18%
Gold Standard + Gold Standard -
Blumberg + 160 720 880
Blumberg - 40 1080 1120
200 (enfermos) 1800 (sanos) VPN: 1080/1120 =
96%

 APS: (1% apendicitis)

VPP: 16/1188 = 1,3%
Gold Standard + Gold Standard -
Blumberg + 16 1188 1204
Blumberg - 4 792 796
20 (enfermos) 1980 (sanos) VPN: 792/796=
99,4%
Trabajo grupal

Formar grupo de 2 o 3 alumnos

Con la tabla entregada calcule:

• Sensibilidad

Especificidad
•

VPP
•

VPN
•

Interprete cada uno de los resultados: ¿Cómo se lo

•
explicaría a un alumnos de 1º de medicina?

Tiempo: 10 minutos
•
Score dg. amigdalitis bacteriana

Puntos score Cultivo + Cultivo - Total de pacientes

Para poder calcular sensibilidad y
0
especificidad 4tengo que
156transformar
160estos
1
datos en7 una tabla
131
de 2*2…138
2 11 87 98
Por3 lo que tengo
15
que definir
39
un punto
54
de
4 28 corte25 53

Adenopatía cervical anterior

Exudado
Fiebre
Ausencia de tos

Reducing unnecessary antibiotic use for sore throat. CAN MED ASSOC J • 13 JANV. 1998; 158 (1)
 Score dg. amigdalitis bacteriana
Puntos score Cultivo + Cultivo - Total de pacientes

0 4 156 160
1 7 131 138
2 11 87 98
3 15 39 54
4 28 25 53
65 438

Puntos score Cultivo + Cultivo - Total de pacientes

S=54/65 2 o más 54 151 205 E=287/438

83% 0-1 11 287 298 65%
65 438
Reducing unnecessary antibiotic use for sore throat. CAN MED ASSOC J • 13 JANV. 1998; 158 (1)
 Score dg. amigdalitis bacteriana

Puntos Sensibilidad Especificidad

score
1 99% 10%
2 86% 42%
3 60% 75%
4 22% 92%

Robert S. Wigton, MD. Transportability of a Decision Rule for the Diagnosis of Streptococcal Pharyngitis.
Arch Intern Med 1986;146:81-83
Score dg. amigdalitis bacteriana
Puntos score Cultivo + Cultivo - Total de pacientes

Para
0
calcular4 el valor156
predictivo 160
no es VVP 0 =4/160
necesario
1 transformar
7 los datos a138una
131
2,5%

tabla2 de 2*2. 11
Puedo calcularlo
87 por 98
tramos.
Pero
3 los resultados
15 dependen
39 de54la
VVP 4 =28/53
4 28prevalencia
25 53
53%
65 438

Reducing unnecessary antibiotic use for sore throat. CAN MED ASSOC J • 13 JANV. 1998; 158 (1)
 Análisis de resultados: Dg.
 LR (likelihood ratio, razón de probabilidad o cuociente de verosimilitud).

 Es la razón entre la probabilidad de tener

determinado resultado del test en la población con la
condición versus tener el mismo resultado en la
población sin la condición.
 En términos sencillos nos indica la magnitud y el sentido
del cambio de la probabilidad pre a post test según
sea el resultado del test diagnóstico.

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Nomograma de Fagan. 92%
LR+:20

LR += Sens / 1 – Esp
Se considera útil cuando es > 10
30%
LR - = 1 – Sens / Esp
Se considera útil cuando es <
0,1 16%

LR-:0,45

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
 Análisis de resultados: Dg.
 Los LR permiten resumir y complementar, en un solo
valor, dos propiedades de los test diagnósticos, la
sensibilidad y la especificidad, y dado que su
cálculo se hace a partir de ellos, su valor es
independiente de la prevalencia de la condición en
la muestra seleccionada.
 Su valor es independiente de la prevalencia de la
condición en la muestra seleccionada lo que lo hace
más aplicable que el VPP y el VPN

Felipe Salech, Victoria Mery, Francisco Larrondo, Gabriel Rada. Estudios que evalúan
un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Rev Méd Chile 2008; 136: 1203-1208
Score dg. amigdalitis bacteriana

Puntos Cultivo + Cultivo - LR +

score Es la razón entre la
probabilidad de tener
0 4 156 determinado resultado del
0,14
1 7 131 test en la población con la
0,32
2 11 87 condición versus tener el
0,84
mismo resultado en la
3 15 39 2,49
población sin la
4 28 25 6,43
condición.
65 438

Reducing unnecessary antibiotic use for sore throat. CAN MED ASSOC J • 13 JANV. 1998; 158 (1)
Probabilidad pretest: 13%
(prevalencia)

LR 4 puntos: 6,4 Probabilidad post test:

48%
Probabilidad pre test:
13% (prevalencia)

LR 0 puntos: 0,14

Probabilidad post test: 2%

 LR :0,14
LR :6,43
Me ayuda a pasar
No me ayuda a
el umbral dg. con
salir de la zona
lo que “descarto”
de incertidumbre
la enfermedad

Jaime Cerda L. y Lorena Cifuentes A. Uso de tests diagnósticos en la práctica clínica (Parte 1).
Análisis de las propiedades de un test diagnóstico. Rev Chil Infect 2010; 27 (3): 205-208
 Análisis de resultados: Dg.

Fernando Saldías. Valor predictivo de la historia clínica y examen físico en el diagnóstico de neumonía del adulto
adquirida en la comunidad. Rev Méd Chile 2007; 135: 143-152
Conclusiones
 Para analizar la validez interna de un estudio de
diagnóstico es necesario considerar:
 Diseño del estudio
 Espectro apropiado de pacientes donde exista duda
diagnóstica
 Aplicación de un GS:
 Adecuado
 En forma ciega por ambos evaluadores (test y GS)
 Independientemente del resultado del test
Conclusiones
 Existen distintas maneras de expresar los resultados
de un estudio de diagnóstico. Dentro de estas las
más usadas son:
 Sensibilidad

 Especificidad

 Valor predictivo positivo

 Valor predictivo negativo

 LR
Conclusiones
 La sensibilidad es la probabilidad de clasificar
correctamente a un paciente enfermo
 La especificidad es la probabilidad de clasificar
correctamente a un paciente sano
 El valor predictivo positivo es la probabilidad de
tener una enfermedad si el test es positivo
 El valor predictivo negativo es la probabilidad de
tener una enfermedad si el test es negativo
Conclusiones
 El LR nos indica la magnitud y el sentido del cambio
de la probabilidad pre a post test según sea el
resultado del test diagnóstico
Objetivos
 Al final de esta sesión los alumnos e internos
habrán:
 Practicado como hacer el análisis crítico de un estudio
de diagnóstico
 Aprendido a calcular la sensibilidad, especificidad,
valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y
Likelihood Ratio de un test diagnóstico
 Practicado como interpretar los resultados de un
estudio de diagnóstico
 Preguntas, comentarios…