SCLERODERMIA

1
Definiție
 Este o boală cronică a ţesutului
conjunctiv caracterizată prin obliterarea
arterelor mici și a capilarelor, cu fibroză
și leziuni degenerative care interesează
tegumentul și organele interne
 Scleros = dur Derma = piele

2
Epidemiologie
 Boală rară (<1‰)

 Incidenţa creşte cu vârsta ( incidenţa

maximă 20-40 de ani)

 F/B: >3:1

3
Etiologie
 1. Factori imunologici
- autoanticorpi specifici: anticentromer, antitopoizomerază I
(antiScl70)
- - ↑ activitatea LTh (CD4+); ↓ activitatea LTs (CD8+)
- ↑ IL-2 = acţiune proinflamatorie

 2. Factori de mediu
▪ stresul
▪ factori toxici: expunere la praf de siliciu, policlorură de vinil,
hidrocarburi aromatice (benzen), uleiuri toxice, medicamente
(bleomicină, pentazocin)

 3. Genetici:
- anomalii cromozomiale la peste 90% dintre pacienți
- HLA DR 8 – incidență mai mare decat în populația generală;

4
Patogenie
 Incomplet cunoscută

 Trăsătura dominantă: supraproducţia şi acumularea de colagen,

fibronectină, glucozaminoglicani în tegumente şi viscere, posibil
prin alterarea celulelor endoteliale şi apoi prin activarea
fibroblaştilor

 Patogeneza SCL cuprinde 4 etape majore:

1. anomaliile imunologice
2. disfuncţia vasculară şi lezarea celulelor endoteliale
3. repararea (remodelarea) vasculară excesivă care determină
cicatrizare şi fibroză
4. atrofia tisulară şi a organelor

5
Morfopatologie.
 Tegumente:

- la debut - aspect edemaţiat, apoi

indurat, infiltrat cu aspect ceros, rigid

- afectare preponderentă a tegumentelor

mâinilor, față, brațe, antebrațe, mai rar
trunchi si membre inferioare

6
Morfopatologie.
 Tract gastrointestinal
- esofag (60%) în 2/3 inferioare, stomac, duoden,
intestin subţire, colon: subţierea mucoasei, atrofierea
musculaturii netede, creşterea cantităţii de colagen în
submucosă şi seroasă
- Scăderea peristalticii, disfunctie sfincteriană

- Complicatii – ulcerații, adenocarcinom pe zonele de

metaplazie

7
Morfopatologie
 Plămân:
- > 50% bolnavi
- Fibroză interstițială difuză, îngroşarea
membranei alveolare, fibroză peribronşică
- Modificări vasculare : inițial funcționale,
ulterior structurale cu proliferări intimale,
fibroza perivasculară, ocluzie vasculară
→ HTAP

8
Morfopatologie
 Rinichi:
- preponderent leziuni vasculare

- hiperplazie intimală a arterelor

interlobulare, necroză fibrinoidă a
arteriolelor aferente, îngroșarea
membranei bazale glomerulare

9
Morfopatologie
 Cord
-degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate de fibroză
interstiţială, fibroză a ţesutului de conducere, interesarea
pericardului

 Sistem osteoarticular:
- Sinovită urmată de colagenizare și resorbții osoase

 Sistem muscular:
- infiltrate limfocitare perivasculare, interstiţiale, degenerarea
fibrelor musculare netede, fibroză interstiţială

10
Tablou clinic.
 Debut: necaracteristic sau cu fenomenul Raynaud

 Perioada de stare:

1. Sindrom Raynaud (95%) – reacţie vasoconstrictoare anormală

- de obicei precede fibroza

- 3 faze:
a) faza sincopală
b) faza asfixică
c) faza hiperemică

11
Raynaud’s phenomenon - pallor

12
Tablou Clinic.
Manifestări tegumentare
- la debut: edemul degetelor şi mâinilor
(săptămâni, luni, ani)
- faza de induraţie (piele tare, îngroșată fără
elasticitate, aderentă de planul profund al
ţesutului subcutanat)
+ ulceraţii ale pulpei degetelor, ale proeminenţelor
osoase
- anomalii de pigmentare, telangiectazii, calcificari
subcutane
- faţă: subţierea buzelor, ştergerea ridurilor, gura
mică (microstomie), subţierea nasului, riduri
periorale = facies imobil de “icoană bizantină”
- maini : aspect de ” gheară”
13
early edema infiltration and
hardening of the skin

14
 deformities of the
infiltration and hardening of the hands 15
skin
Deformities of the hands

16
Nail infarctions

17
Ulcers of the hand

18
Ulcer of the hand

19
Telangiectasia

20
“Bird-like” face

21
22
Tablou clinic
3. Manifestări osteoarticulare
- dureri, edeme şi redoare la nivelul articulaţiilor degetelor (mâini,
picioare)
- reducerea mobilităţii articulare
- scurtari ale falangelor distale prin osteoliza

4. Manifestări musculare:
- rare: miozită, slăbiciune musculară

5. Manifestări digestive …..

- plenitudine gastrică, disfagie mai ales pt solide, arsură
retrosternală, regurgitaţii, RGE
- dilatare gastrică prin atonie → evacuare târzie
- hipomotilitatea intestinului subţire, meteorism, sindrom de
malabsorbţie (diaree + scădere ponderală, anemie)
23
Tablou clinic
6. Manifestări pulmonare
-dispnee de efort, tuse seacă, pneumonie de aspiraţie sau
suprainfecție bacteriană
- în final: cord pulmonar cronic

7. Manifestări renale (criza renala sclerodermica)

- hipertensiune arterială, uneori malignă- insuficiență renală
- hematurie, proteinurie

8. Manifestări cardiace
Se poate întâlni -pericardită, insuficiență cardiacă, bloc atrio-
ventricular, aritmii (datorate fibrozei miocardice), angină pectorală

24
Explorări paraclinice
 Teste de inflamaţie: VSH, PCR, alfa 2 globuline, fibrinogen
 Anomalii imune
- AAN (95%), mai specifici fiind Ac antitopoizomerază(Scl 70) pt
formele difuze, Ac anti centromer pt formele limitate (sdr
CREST)
 Biopsie cutanată
- proliferări endoteliale intimale, subţierea mediei, depunere de
colagen în derm, infilitrat inflamator perivascular, atrofia
epidermului in stadii avansate
 Anomalii hematologice: anemie multifactorială
 Anomalii vasculare
- arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei degetului
 6. Alte explorări: tub digestiv (“esofag de sticlă”), plămân
(opacită̆ţi diverse – fagure de miere în 2/3 inferioare), cord
(EKG, echo)

25
 Diagnostic pozitiv
(ACR/EULAR 2013)

26
Diagnostic diferențial
 Poliartită reumatoidă
 Lupus eritematos sistemic
 Polimiozită
 Scleredem
 Boală mixtă a ţesutului conjunctiv

27
Forme clinice
 Sclerodermia cutanată difuză

 Sclerodermia cutanată limitată

 Sindromul CREST – Calcinoză subcutană, fenomen

Raynaud, disfuncţie Esofagiană, Sclerodactilie, Telangiectazii

28
CREST Syndrome

29
CREST syndrome

30
Tratament
 Urmareste corectarea anomaliilor vasculare si imunologice,
stoparea fibrozei excesive

 Mijloace:
1. corticoterapia:
• doar la pacienţi cu afectare viscerală

2. terapia antiplachetară (aspirină)

↓
Blocarea TXA2 (vasoconstrictor şi agregant)
↓
Reduce vasoconstricţia

31
Tratament
 3. Terapia antifibrozantă
Colchicină 1 mg/zi, 6-12 luni →↓formării de colagen
Vitamina E; Piascledine
Methotrexat, Ciclosporina, Interferon
Dpenicilamina (→↓formării de colagen): 250 mg/zi → se creşte
progresiv
Terapia biologica (anti TNFbeta) – in curs de evaluare
 4. Tratamentul sindromului Raynaud
Măsuri generale: evitarea frigului (mănuşi), oprirea fumatului
Vasodilalator: prazosin (alfa blocant postganglionar),
prostaglandine, blocante de calciu (de tip nifedipin retard 30- 90
mg/zi), unguent cu nitroglicerină, pentoxifilin, antagonisti R
endotelina, prostaciclina (Iloprost), inhibitori de 5 fosfodiesteraza
(Sildenafil)

32
Tratament
 Antiacide (omeprazol)
 Prokinetice (metoclopramid)
 Malabsorbţie (tetraciclină 2 g/zi)
 HTA (IECA)
 Fibroză pulmonară
○ Corticopterapie
○ Vaccinare antigripală anuală
○ Vaccinare antipneumococică (la 5 ani)
 Manifestări cardiace: tratamente obişnuite (IC; aritmii etc.)
 oHTP : std I si II – inhibitori de R pt endotelina si PC subcutan
std III si IV – PC in adm iv (Epoprostenol) sau inhalator
(Iloprost)

33
Evoluție și prognostic
 Boală severă
 Evoluţie cronică (ani, zeci de ani):
ameliorări şi agravă̆ri
 Interesările viscerale (rinichi, cord,
plămân) agravează prognosticul

34