Neumonía

Camila Jaraba
Jeiner Chamorro
Medicina interna - UCC
 AGENTES

Streptococcus Haemophilus Mycoplasma Staphylococcus

pneumoniae influenzae pneumoniae aureus

S. aureus resistente
especies de Chlamydia Moraxella a meticilina (MRSA)
Legionella pneumoniae catarrhalis. y Pseudomonas
aeruginosa
1. En adultos con NAC, deben obtenerse la tinción de gram y el cultivo de
las secreciones respiratorias inferiores en el momento del DX?
• No se recomienda en adultos con NAC tratados ambulatoriamente ( RF- EBC)
• Se recomienda obtener pretratamiento con tinción de Gram y cultivo de
secreciones respiratorias en adultos con NAC tratados intrahospitalariamente
que:

C. Previa
hospitalización
B. Infección y tto ATB
1. se clasifican 2. previa con parenteral,dura
como CAP A. Están siendo MRSA o P. nte el evento de
grave, tratados aeruginosa, del hospitalización
especialmente empíricamente tracto o no, en los
si están para MRSA o P. respiratorio últimos 90 días
intubados (RF, aeruginosa (RF- (recomendación (recomendación
EBC) o EBC) condicional, condicional,
EBC) evidencia de
muy baja
calidad).
 Evidencia
• Argumentos para tratar de determinar la etiología de CAP son que

Contrastan con la falta de evidencia de

3. Implicaciones alta calidad que demuestre que las
1. Se puede
para la salud pruebas de diagnóstico de rutina
identificar un 2. La terapia puede
pública de algunos mejoran los resultados individuales de los
patógeno reducirse
patógenos,
resistente; pacientes.
como Legionella

5. La epidemiología
4.La terapia puede en constante
ajustarse cuando cambio de la PAC
los pacientes fallan requiere una
en la terapia inicial evaluación
continua.

- Comparación de tinción de Gram de esputo y cultivo solo o con otras pruebas no demostraron mejoría de px.

- Las características de rendimiento de las pruebas también varían según el organismo, la recepción de antibióticos
previos y el entorno.
 Justificación de la recomendación.
• Cultivo de esputo con falta de evidencia, voto del
comité ni a favor ni encontra, se debe emplear el
criterio medico.
• En caso de factores de riesgo para MRSA o P.
aeruginosa , tanto en expansión o no de terapia
empírica inicial.
• Beneficios resultados negativo : para reducir
escala de terapia y los resultados positivos para
ajustar la terapia. Investigación
• Las pruebas de diagnóstico mejoran la atención
de rutina al apoyar el uso de terapia dirigida,
especialmente cuando existen factores de riesgo
para los patógenos resistentes.
• Deben evaluarse en estudios de investigación de
alta calidad que aborden el impacto de las
estrategias de prueba en las decisiones de
tratamiento y los resultados del paciente.
2.En adultos con NAC, ¿deben obtenerse cultivos de sangre al momento
del diagnóstico?
• No recomendado en adultos con CAP diagnosticados en el ámbito ambulatorio (recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad).
• Sugerimos no obtener de forma rutinaria hemocultivos en adultos con NAC administrados en el
entorno hospitalario (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
• Recomendamos obtener hemocultivos previos al tratamiento en adultos con NAC tratados en el
entorno hospitalario que

C. Previa
hospitalización
B. Infección y tto ATB
1. se clasifican 2. previa con parenteral,dura
como CAP A. Están siendo MRSA o P. nte el evento de
grave, tratados aeruginosa, del hospitalización
especialmente empíricamente tracto o no, en los
si están para MRSA o P. respiratorio últimos 90 días
intubados (RF, aeruginosa (RF- (recomendación (recomendación
EBC) o EBC) condicional, condicional,
EBC) evidencia de
muy baja
calidad).
 EVIDENCIA JUSTIFICACIÓN

• No estudios de alta calidad • Información diagnóstica mejora

• Estudio observacional : menor mortalidad tratramiento, pero no hay apoyo por
calidad de evidencia , puede generar
• Otros estudios: encontraron asociación falsos positivos.
entre la mortalidad intrahospitalaria y
hemocultivos dentro de las 24 horas de • Detección de PAC severa a tiempo, mas
hospitalización. Resultados sin estadística efectividad de 24 -48 horas
significativa.
• No detecta organismos como los
estafilococos coagulasa negativos, terapia
inapropiada
 3. En adultos con NAC, ¿deben realizarse las pruebas de antígeno
urinario neumocócico y de legionella en el momento del diagnóstico?
• Sugerimos que no se analicen el Ag neumocócico en la orina en adultos con NAC (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad), excepto en adultos con NAC grave (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
• Sugerimos no realizar análisis de orina para el Ag de Legionella en adultos con NAC (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad), excepto

Sugerimos probar el
antígeno urinario
de Legionella y recolectar
1. En los casos en que lo las secreciones del tracto
indiquen factores respiratorio inferior para
2. en adultos con NAC
epidemiológicos, como la el cultivo
grave ( ver Tabla 1 )
asociación con un brote de Legionella en medios
(recomendación
de Legionella o un viaje selectivos o la prueba de
condicional, evidencia de
reciente (recomendación amplificación de ácido
baja calidad).
condicional, evidencia de nucleico de Legionella en
baja calidad); o adultos con CAP grave
(recomendación
condicional, evidencia de
baja calidad).

• Se realizaron estudios en los que se valoro la
respuesta del tratamiento dirigido , sobre la la del
tratamiento empírico, empleando puebas de Ag urinario
para S. pneumoniae y Legionella, asi como esputo y
hemocultivos y solo prueba de Ag urinario para
legionella en donde no o hubo diferencias estadísticas
entre :
• La muerte
• La recaída clínica
• El ingreso en la UCI.
• Tiempo de hospitalización o tratamiento con antibiótico. • Investigación
• Otros estudios dirigido a (pruebas Dx iniciales, de Ag
urinario y hemocultivo con la estratificación del sitio de
atención y la terapia concordante con la guía),
mortalidad reducida para los Px con CAP con previa
atención de acuerdo a la guía.
• Con respecto a la realización de pruebas de Ag para
neumococo y Legionella, se demostró reducción 57%
de mortalidad hospitalaria con respecto a los no
valorados.
• Ningún estudios distinguió si los beneficios de
mortalidad se debían a resultados de pruebas o como
marcador de una mejor atención.
• Nuevos sistemas de amplificación de ácido nucleico
para esputo, orina y sangre y moleculares
4. En adultos con NAC, ¿se debe analizar una muestra respiratoria para
detectar el virus de la influenza al momento del diagnóstico?
• Cuando hay circulación de virus en la comunidad, se recomienda realizarse con
una prueba de amplificación de ácido nucleico de influenza (análisis molecular
rápido), preferida sobre prueba de Ag (Dx de influenza rápida )(RF, moderada
calidad de la evidencia).

EVIDENCIA JUSTIFICACIÓN

• Pruebas rápidas de influenza

( Amplificación de Ac nucleicos) están cada vez • Terapia antiviral respalda pruebas de Px en
más disponible, desplazando las basadas en periodos de alta actividad de influenza
Ag.
• Realizar prueba de influenza a :
 -
Pacientes Ambulatorios
1. Durante actividad de influenza
- Inmunocomprometidos con enfermedad similar a influenza ( neumonía o Enfermedad respiratoria
inespecífica
- Síntomas respiratorios agudos con o sin fiebre, exacerbaciones de EPOC, ASMA, ICC o complicaciones
de influenza en neumonía
- Px sin alto riesgo con síntomas similares a influenza, neumonía o enfermedad respiratoria inespecífica.

2. Durante actividad baja de influenza sin ningún brote de influenza:

- Px inmunosuprimidos y de alto riesgo, con síntomas respiratorios agudo con o sin fiebre.

Pacientes hospitalizados
3.Durante la actividad de la gripe:
- Al ingreso de todo Px con enfermedad respiratoria aguda, neumonía, con o sin fiebre
- Con empeoramiento agudo de la enfermedad cardiopulmonar crónica ( EPOC, ASMA, ICC)
- Inmunocomprometidos con o sin síntomas de ERA
- Desarrollan síntomas de ERA con o sin fiebre o dificultad respiratoria.
4. Durante periodos de baja actividad de influenza
- Con vinculo con persona dIagnosticada o viajes previos a zonas con actividad
- Niños y adulto inmunocomprometidos o si los resultados influyen en el tratamiento
5. En adultos con NAC, ¿se debe usar la procalcitonina sérica más el
juicio clínico versus el juicio clínico solo para suspender el inicio del
tratamiento con antibióticos?

• Recomendamos que la terapia antibiótica empírica se inicie en adultos con NAC

clínicamente sospechada y confirmada radiográficamente, independientemente del nivel
de procalcitonina sérica inicial (recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada).

• Un estudio arrojo que niveles de procalcitonina de ≤0.1 μg / L indican una alta

probabilidad de infección viral, mientras que los niveles ≥0.25 μg / L indican una alta
probabilidad de neumonía bacteriana. Pero otro no logro encontrar umbral que
diferenciara la probabilidad de infección o no en cuanto a sus niveles.
• Sensibilidad 38% - 91 % por lo cual, por si sola no puede re la retención de ATB

INVESTIGACIÓN
- Virus como causa importante de NAC, crea necesidad de valorar pruebas actuales, para
identificar retención de antibioticos
• Pregunta 6: ¿Debería usarse una regla de predicción clínica para el
pronóstico más el juicio clínico versus el juicio clínico solo para
determinar la ubicación del tratamiento hospitalario versus
ambulatorio para adultos con NAC?
Además del juicio clínico, recomendamos que los médicos utilicen una regla de predicción clínica
validada para el pronóstico,

ISP
Índice de gravedad de la neumonía
(recomendación fuerte, calidad de
evidencia moderada)
Seguro en aumento de tto ambulatorio
y disminución de tasa de ingreso,
costos de tto y riesgo de
complicaciones.
Usar con juicio clínico
CURB-65
Confusión,
Urea,
Frecuencia respiratoria, presión arterial
Edad ≥ 65) (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad).
Utilidad: determinar la necesidad de
hospitalización en adultos diagnosticados
Lugar del tratamiento inicial
PSI
Pregunta 7: ¿Debería usarse una regla de predicción clínica para el pronóstico
más el juicio clínico versus el juicio clínico solo para determinar la internación
médica general versus los niveles más altos de intensidad del tratamiento
hospitalario (UCI, baja o unidad de telemetría) para adultos con NAC?

• Recomendamos la admisión directa a una UCI para Px con hipotensión que requieren vasopresores
o insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica (RF, evidencia de baja calidad).

• Para los pacientes que no requieren vasopresores o soporte de ventilador mecánico, sugerimos
utilizar los criterios de severidad menor IDSA / ATS 2007 ( Tabla 1 ) junto con el juicio clínico para
guiar la necesidad de niveles más altos de intensidad del tratamiento (recomendación condicional,
evidencia de baja calidad)
1 mayor o 3 criterios menores tuvo una sensibilidad combinada del 84% y una especificidad del 78% para la predicción de
admisión en la UCI.
Un umbral de 3 o más criterios menores (recomendado en la directriz IDSA / ATS 2007) t sensibilidad combinada del 56% y
especificidad del 91% para predecir la admisión a la UCI
SENSIBILIDAD 79%
ESPECIFICIDAD 64%
OR :Probabilidad de que suceda un evento dividido por la
probabilidad de que no suceda.
Pregunta 8: En el entorno ambulatorio, ¿qué antibióticos se recomiendan
para el tratamiento empírico de la NAC en adultos?

(RF-CEM)
(RC- CEB)

(RC – CEM)

(RC- CEB EN TERAPIA COMBINADA)

(RF- CEM)
 EVIDENCIA
Los ensayos clínicos aleatorizados
pertinentes que comparan 2 regímenes
de tto ATB ambulatorio, no mostraron
diferencias, debido a las cifras bajas
de ocurrencia en mortalidad y fracaso
del tto.
Eficacia de Amoxicilina oral a dosis
altas con CAP en hospitalizados, al
igual que Amoxicilina-clavulánico en
ambulatorios.
Por coincidencia en pacientes
hospitalizados y ambulatorios en
cuanto a patógenos, a excepción de
la Legionella y los bacilos
gramnegativos, que son entornos
ambulatorios, parece razonable que un
régimen antibiótico que fue efectivo
para pacientes hospitalizados sería
efectivo para pacientes ambulatorios.
En un ensayo aleatorio 100 mg de
doxiciclina intravenosa dos veces al
día en comparación con los
antibióticos estándar, la doxiciclina se
asoció con una respuesta más rápida y
menos cambio en los antibióticos.
Incluso expertos recomiendas que la
primera dosis sea de 200 mg
 JUSTIFICACIÓN

• Amoxicilina por eficacia y seguridad.

• Doxiciclina por amplio espectro
• Macrolidos sin recomendación solida como monoterapia por resistencia, sin embargo en contraindicaciones
de terapia alternativa y nivel de resistencia bajo se pueden usar
• Tto de amplio espectro en Px con comorbilidades
1. Son mas vulnerables a fallas del tto empírico
2. Tienes factores de riesgo para resistencia por previa administración o contacto con el medio de salud
3. H. influenzae y M. catarrhalis (que con frecuencia producen β-lactamasa), S. aureus y bacilos
gramnegativos son causas más comunes .
• La elección debe considerarse de forma individual en los dos grupos, tener en cuenta :
- Alergias : β-lactámicos o macrólidos,
- Arritmia cardíaca (macrólidos),
- Enfermedad vascular (fluoroquinolonas) y antecedentes de infección con Clostridium difficile
- Se incluyen fluoroquinolonas en ámbito hospitalario.
 INVESTIGACION

Ensayos Clinicos
Aleatorizados
prospectivos sobre el
tratamiento ambulatorio
de CAP, que comparen Estudios de control de
Los agentes más
los resultados clínicos, la prevalencia de
nuevos, como la
incluido el fracaso del patógenos específicos y
lefamulina y la
tratamiento, la sus patrones de
omadaciclina, necesitan
necesidad de visitas susceptibilidad a los
una validación adicional
posteriores, la antimicrobianos en
en el entorno
hospitalización, el pacientes ambulatorios
ambulatorio.
tiempo para volver a las con neumonía.
actividades habituales y
los eventos adversos.
Pregunta 9: En el entorno de pacientes hospitalizados, ¿qué regímenes de
antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de CAP en adultos
sin factores de riesgo para MRSA y P. aeruginosa ?
RESUMEN DE EVIDENCIA
• No hay diferencias entre la
terapia combinada y la
monoterapia
• La monoterapia es mas
favorable en NAC no grave
• En terapia empírica para NAC
grave, es mejor terapia
combinada con
recomendación fuerte a favor
JUSTIFIACIÓN INVESTIGACIÓN
• Las recomendaciones • uso de la terapia de
empíricas de cobertura combinación con un β-
antibiótica para pacientes lactámico y doxiciclina. Dadas
hospitalizados con NAC las preocupaciones sobre el
permanecen alineadas para aumento de la resistencia a
cubrir los patógenos más los medicamentos
probables que causan NAC. (macrólidos)
Pregunta 10: En el entorno de pacientes hospitalizados, ¿deberían los
pacientes con neumonía por aspiración sospechosa recibir cobertura
anaeróbica adicional más allá del tratamiento empírico estándar para la
NAC?

• Sugerimos NO agregar rutinariamente cobertura anaeróbica para la

sospecha de neumonía por aspiración a menos que se sospeche absceso
pulmonar o empiema

RESUMEN DE EVIDENCIA JUSTIFIACIÓN

• la tasa real de neumonía por • Muestras transtraqueales y

aspiración es difícil de
cuantificar, y no existe una
definición que separe a los
pacientes con neumonía por
aspiración de todos los demás
diagnosticados con neumonía.
• SE resuelve sola sin ATB y se le
da TX de apoyo
evaluaron a los pacientes al
final de su curso de la
enfermedad
• Si hay sospecha de anaroobios
administrar CLINDAMICIONA +
BETALACTAMICO
Pregunta 11: En el entorno de pacientes hospitalizados, ¿los adultos con NAC y factores de riesgo para MRSA
o P. aeruginosa deben ser tratados con terapia antibiótica de espectro extendido en lugar de regímenes
estándar de NAC?

• Recomendamos que los médicos solo cubran empíricamente para MRSA

o P. aeruginosa en adultos con NAC si hay factores de riesgo validados
localmente para cualquiera de los patógenos R:F

FACTORES DE RIESGO PARA MRSA Y P, AERUGINOSA

• Hacinamiento o residencia en un lugar de
ancianos
• Hospitalización >2 dias en los últimos 90 días
• Terapia dialítica
• Heridas ¨cuidadas¨ en el hogar
• Miembro conocido con la resistencia del
patógeno
• Equipos de sondeo o tubos endotraqueales
• Drogadictos
RECOMENDACIONES JUSTIFICACION
• El uso significativo de ATB de amplio • Existe evidencia suficiente de que la
espectro especialmente vancomicina y identificación previa de MRSA o P.
antipseudomonales han dado resultados sin aeruginosa en el tracto respiratorio dentro del
ninguna mejora evidente en los resultados año anterior predice un riesgo muy alto de
del pc que estos patógenos se identifiquen en
• Desafortunadamente no existen sistema de pacientes que presentan CAP, Y por lo tanto,
puntuación validos para identificar MRSA o estas fueron indicaciones suficientes para
P. auriginosa con valor predictivo positivo recomendar cultivos de sangre y esputo y
para tratamiento terapia empírica para estos patógenos en
• VALIDACION LOCAL pacientes con NAC
• PRUEBA DE HISOPO RAPIDA
 Pregunta 12: En el entorno de pacientes hospitalizados, ¿los adultos con NAC deben recibir
tratamiento con corticosteroides?

• Recomendamos no usar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con CAP no severa, ni con
CAP GRAVE ni por influenza R:C

RESUMEN DE EVIDENCIA JUSTIFIACIÓN INVESTIGACIÓN

• ECA de corticosteroides en el • No hay datos que sugieran el • Se necesitan ensayos

tratamiento de CAP no han
mostrado diferencias
significativas en los puntos
finales clínicamente
importantes. Se han
observado diferencias en el
tiempo hasta la resolución de
la fiebre y otras características
de la estabilidad clínica, pero
no se han traducido en
diferencias en la mortalidad,
la duración de la estadía o la
insuficiencia orgánica
beneficio de los
corticosteroides en pacientes
con CAP no grave con respecto
a la mortalidad o insuficiencia
orgánica y solo datos limitados
en pacientes con CAP grave.
• Da hiperglicemia
• Surviving Sepsis Campaign
sobre el uso de esteroides en
pacientes con shock séptico
refractario a una adecuada
reanimación con líquidos y
soporte vasopresor
aleatorios grandes,
multicéntricos, con criterios
de inclusión y exclusión bien
definidos y medición de
múltiples resultados clínicos
relevantes para definir los
subgrupos de pacientes (si los
hay) que se benefician o se
ven perjudicados
potencialmente por la terapia
con corticosteroides
Pregunta 13: En adultos con NAC que resulten positivos para la influenza, ¿el régimen de
tratamiento debe incluir terapia antiviral?

• Recomendamos que el tratamiento contra la influenza, como el oseltamivir, se prescriba para

adultos con NAC que resulten positivos para la influenza en el entorno hospitalario y ambulatorio,
independientemente de la duración de la enfermedad antes del diagnóstico (recomendación
fuerte, calidad de evidencia moderada).

RESUMEN DE EVIDENCIA JUSTIFIACIÓN INVESTIGACIÓN

• El uso de agentes
antiinfluenza en el entorno
ambulatorio reduce la
duración de los síntomas y la
probabilidad de
complicaciones
• Hay evidencia observacional
sugiere que administrar
agentes antiinfluenza reduce
el riesgo de mortalidad en
adultos con infección por
influenza. Aunque los
beneficios son más fuertes
cuando la terapia se inicia
dentro de las 48 horas
posteriores al inicio de los
síntomas.
• Uso de agentes antiinfluenza
para tratar la neumonía por
influenza en el ámbito
ambulatorio.
• En particular, saber si la
terapia es valiosa cuando se
inicia más de 48 horas
después del inicio de los
síntomas.
Pregunta 14: En adultos con NAC que resulten positivos para la influenza, ¿el régimen de
tratamiento debe incluir terapia antibacteriana?

• Recomendamos que el tratamiento antibacteriano estándar se prescriba inicialmente para

adultos con evidencia clínica y radiográfica de NAC que resulten positivos para la influenza en
pacientes hospitalizados y ambulatorios (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

RESUMEN DE EVIDENCIA JUSTIFIACIÓN INVESTIGACIÓN

• Conifecciones stafilocicccicas
o inversas
• Infecciones rapidamente
progresivas con MRSA y se a
descrito en jovenes
• Niveles de biomarcadores
como la procalcitonina .
• biomarcadores no descartan
por completo la neumonía
bacteriana en un paciente
individual con suficiente
precisión para justificar la
suspensión inicial de la terapia
con antibióticos,
especialmente entre pacientes
con NAC grave
• Se necesitan estudios
controlados aleatorios para
establecer si la terapia
antibacteriana se puede
suspender a las 48 horas para
pacientes con NAC que
resulten positivos para
influenza y no tengan
biomarcadores
Pregunta 15: En pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados con NAC que están mejorando,
¿cuál es la duración adecuada del tratamiento con antibióticos?

• Recomendamos que la duración de la terapia con antibióticos se guíe por una medida validada de estabilidad clínica
(resolución de anomalías de los signos vitales [frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de
oxígeno y temperatura], capacidad para comer y mentalidad normal), y la terapia con antibióticos debe continuarse hasta
que el paciente alcance la estabilidad y por no menos de un total de 5 días (recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada).

RESUMEN DE EVIDENCIA JUSTIFIACIÓN INVESTIGACIÓN

• Se obtuvieron resultados similares con 5
días de levofloxacina 750 mg diarios en
comparación con 10 días de levofloxacina
500 mg diarios
• Se recomiendan cursos más largos de
terapia con antibióticos para 1 ) neumonía
complicada por meningitis, endocarditis y
otras infecciones profundas; o 2 )
infección con otros patógenos menos
comunes no cubiertos en estas pautas
(por ejemplo, Burkholderia
pseudomallei , Mycobacterium
tuberculosis u hongos endémicos).
• recomendamos el tratamiento
durante un mínimo de 5 días,
incluso si el paciente ha alcanzado
la estabilidad clínica antes de 5
días. Como la mayoría de los
pacientes alcanzarán la estabilidad
clínica dentro de las primeras 48 a
72 horas, una duración total de la
terapia de 5 días será apropiada
para la mayoría de los pacientes.
• Se necesitan estudios
controlados para establecer
la duración de la terapia con
antibióticos para adultos con
complicaciones de CAP,
incluido el empiema,
y ​adultos con tiempo
prolongado para lograr la
estabilidad clínica
Pregunta 16: En adultos con NAC que están mejorando, ¿se deben obtener
imágenes de seguimiento del tórax?

• En adultos con NAC cuyos síntomas se han resuelto dentro de

los 5 a 7 días, sugerimos no obtener de forma rutinaria
imágenes de tórax de seguimiento (recomendación
condicional, evidencia de baja calidad).
CONCLUSIONES
• Ayudar a los médicos a optimizar la terapia para sus pacientes con NAC a la luz de los nuevos
datos. Los métodos de mejora de la calidad son críticos para la implementación de las
recomendaciones de la guía

• El aumento de los patógenos resistentes a los antibióticos, la mayoría de los pacientes con NAC
pueden tratarse adecuadamente con regímenes que se han utilizado durante varias décadas.

• Las pruebas microbiológicas aún no ofrecen pruebas rápidas, precisas y asequibles que resulten
en un beneficio comprobado para los pacientes con NAC en términos de una entrega más rápida
de la terapia dirigida o la desescalación segura de una terapia innecesaria. Las excepciones
incluyen pruebas rápidas para MRSA e influenza. Hasta que tengamos pruebas tan ampliamente
disponibles (y asequibles),