Historia Clínica

Partes de la Historia Clínica Psicológica para drogodependientes

Dr. Joselo Albán Obando Msc.

1
A considerar:
 Para que la modificación de un comportamiento
problemático pueda realizarse de forma eficaz, el
Psicólogo primero debe estar en condiciones de
describir y explicar en qué consiste exactamente el
problema (qué comportamiento/s están resultando
problemáticos y en qué situaciones), para poder
realizar predicciones sobre el mismo y diseñar
posteriormente un protocolo de intervención eficaz y
SIEMPRE adaptado a cada caso.

2
QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA
PSICOLÓGICA?
 La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos
personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la
persona que solicita la consulta, estos antecedentes permiten
descifrar y explicar el origen de la problemática actual que
presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda
profesional. «ES DECIR, LA H.C. NOS PERMITE DESCRIBIR LAS
CONDUCTAS QUE COSNTITUYEN EL PROBLEMA Y DE LAS
VARIABLES QUE LO MANTIENEN. Y ESTABLECER LAS HIPÓTESIS
EXPLICATIVAS DEL PROBLEMA»
 Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica. Y se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas, así como con el resultado
de las pruebas administradas (cuando el profesional crea necesaria
la aplicación de alguna de ellas) y los informes de profesionales de
otras disciplinas.

3
QUÉ ES LA H.C. A UN
DROGODEPENDIENTE
 La captación de datos correspondientes a los
síntomas o situaciones que percibe el adicto
como problemáticos, son muy importantes
para ir desarrollando una visión más
completa del problema adictivo, o de hacer el
diagnostico si es que existe una adicción no
descubierta que es el origen de los síntomas
y la patología observable.

4
EN LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL SE
DIFERENCIAN DOS NIVELES EN EL CAMPO DE LAS
DROGODEPENDENCIAS:
 1. EVALUACIÓN ESPECÍFICA: centrada en la amplitud y
circunstancias del consumo de drogas:
 Tipos de Drogas y dosis consumidas, vía de
administración, momentos de mayor consumo o
circunstancias que se consume.
 2. EVALACIÓN DE OTROS ASPECTOS RELACIONADOS
CON EL CONSUMO DE DROGAS: que pueden ser causas
o consecuencia del consumo que serían las condiciones
psicológicas o posibles conductas problemáticas: ansiedad,
depresión, distorsiones cognitivas, trastornos del sueño,
déficits en habilidades sociales y disfunciones sexuales y el
estado d e salud en general. El grado de cohesión familiar y
social; la situación económica o la situación ante la ley.

5
La Evaluación psicológica en el
campo de las adicciones
 En este campo es imprescindible obtener información
sobre aspectos relacionados con:
 1. nivel de gravedad de la conducta adictiva. Se refiere a

problemas que s e han desarrollado en un período de

tiempo más o menos grande y que se clasifican en
trastornos relacionados con sustancias y trastornos
adictivos (DSM V pág. 481).
 2. Problemas agudos que se presentan durante la

intoxicación o la abstinencia.
 3.Trastornos psicopatológicos. Trastornos mentales
 4. Estado psicológico del individuo
 5. Evaluación neurológica
 6. Evaluación de los estadios de cambio

6
 Partes de la Historia Clínica
I. Identificación
II. Motivo de Consulta
III. Historia de la enfermedad
 Historia de consumo
 Síntesis del cuadro psicopatológico
 Irrupción del cuadro psicopatológico
IV. Historia Familiar
4.1. Genograma familiar,
4.2. Antecedentes patológicos familiares
V. Historia Personal
VI. Exploración del estado mental actual
VII. Aplicación de test psicológicos
VIII. Resumen de datos positivos
IX. Diagnóstico
X. Pronóstico
XI. Recomendaciones

7
 I. Identificación
1. Nombres y apellidos
2. Fecha y lugar de nacimiento
3. Edad
4. Domicilio
5. Teléfonos
6. Estado Civil
7. Instrucción
8. Ocupación
9. Profesión
10. Religión
11. Informantes
12. Persona responsable
13. Fecha de elaboración de la historia
14. Elaborada por
8
 II. Motivo de Consulta
 Breve descripción de los principales síntomas
que ameritaron la consulta psicológica. Tratando
de hacerlo con las propias palabras del paciente.

1. CUÁLES SON LOS MOTIVOS PARA LA

CONSULTA O EL TRATAMIENTO: salud,
familiares, económicos, sociales, laborales,
judiciales. Otros.
2. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
3. OBJETIVOS ACORDADOS

9
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
HISTORIA DE CONSUMO
 DROGA PROBLEMA
 EDAD
 VIA DE ADMINISTRACIÓN
 ¿EN QUÉ SITUACIONES?
 ¿CON QUIÉN?
 CIRCUNSTANCIA DEL PRIMER CONSUMO. INICIO ¿POR QUÉ?
 ÉPOCA DE MAYOR CONSUMO MOTIVOS:
 FRECUENCIA DE CONSUMO DEL ÚLTIMO MES Y CANTIDAD.
 TRATAMIENTOS PREVIOS:
◦ AMBULATORIOS Y/O INTERNAMIENTO. DURACIÓN
 PERÍODOS PREVIOS DE ABSTINENCIA
◦ ÚLTIMO PERÍODO DE ABSTINENCIA (FECHA Y DURACIÓN)
◦ ESTRATEGIAS, REFUERZOS
◦ CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
◦ QUÉ LE HA FUNCIONADO EN OTRAS OCASIONES Y QUÉ NO?

10
 III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
HISTORIA DE CONSUMO
 El Análisis Funcional de la conducta (AF)

 Permite establecer las relaciones funcionales o secuencias que

caracterizan una conducta, analizando los antecedentes y consecuentes
que explican que la conducta se dé y se mantenga en el tiempo.

 El AF nos permite conocer exactamente qué ocurre (cuál es la conducta

problemática: qué piensa, dice, hace, siente, o cómo reacciona la
persona), en qué circunstancias contextuales (ante que estímulos o
personas se da la conducta) ocurre la conducta y qué efectos o
consecuencias tiene en el medio (que hacen los otros, qué beneficios
o pérdidas reporta a la persona, cómo se siente después…).

11
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
HISTORIA DE CONSUMO
 ANÁLISIS FUNCIONAL:
Consiste en analizar las conductas que constituyen el núcleo del problema del
paciente, que lo generan y/o mantienen; sus antecedentes y sus consecuentes
junto con el contexto en el que se dan.

Permite conocer el por qué bebe o consume drogas, es importante conocer

los antecedentes del consumo o factores desencadenantes externos e
internos, los tipos de conductas que presenta y consecuencias, positivas y
negativas. Conductas que son momentáneas a corto plazo y que se pueden
conseguir con otro tipo de conducta que no traigan consecuencias negativas
como el uso de drogas.

Este esquema ayuda a realizar un análisis del consumo, identificar los

disparadores que lo llevan al consumo para adoptar otras decisiones

12
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.
HISTORIA DE CONSUMO
 ANÁLISIS FUNCIONAL:

SITUACIÓN PENSMAIENTOS Y CONDUCT CONSECUENCIA CONSECUENCIA

(DESENCADENANTE SENTIMIENTOS. A S POSITIVAS S NEGATIVAS
EXTERNO) (DESENCADENANT
E INTERNO)

13
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Síntesis del cuadro psicopatológico. Irrupción del cuadro
psicopatológico
 Descripción detallada de los síntomas y signos
del brote que obligan a la consulta.
 Tener en cuenta:

Época de aparición
Evolución
Tratamiento recibido
Posible Remisión
Causas desencadenantes
Consecuencias

Confrontar los datos suministrados por el

paciente con los obtenidos al interrogar a
familiares y amigos.
14
 IV. Historia Familiar
 Se incluye en el concepto de familia a todos
los miembros del hogar porque todos tienen
significado en el trabajo terapéutico.

 Esquema a tener en cuenta:

a. Padres y Hermanos:
 Edad, ocupación, grado de instrucción,
antecedentes físicos y mentales, características
sobresalientes en cada uno, causa de muerte,
relaciones con el paciente.

15
 IV. Historia Familiar

b. Esposa e hijos:
 Evaluar los parámetros anteriores y tener en
cuenta las características del paciente como
esposo y padre, grado de compromiso
conyugal, etc.

c. Atmósfera del hogar e influencia:

 Armonía familiar, relaciones interpersonales,
aspectos religiosos y económicos, sucesos de
importancia.

16
Genograma familiar
 Un genograma es un formato para dibujar un árbol
genealógico que registra información sobre los miembros de
una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres
generaciones. Los genogramas muestran la información
familiar en una forma que provee de un vistazo rápido de
patrones familiares complejos y una fuente rica de hipótesis
acerca de cómo un problema clínico puede estar conectado
con el contexto familiar y la evolución del problema y del
contexto con el tiempo.

17
Genograma familiar
 Los genogramas muestran:
 La estructura de una familia.
 Las relaciones entre los miembros de una familia..
 Para el común de las personas, como UD. o yo, realizar
un genograma puede resultar una interesante
actividad para realizar en familia y estrechar aún más
los lazos, junto con aprender de la historia y lo que
tengan que decir los miembros de más edad de su
“clan”.

18
 Los Símbolos Básicos del Genograma

Fecha de Fecha de
Hombre: Mujer: Edad – Muerte: X
nacimiento: dentro del símbolo muerte:

Escrito en el lado superior izquierdo Escrito dentro Escrito en el lado superior derecho
del símbolo del símbolo del símbolo

Matrimonio: Viven juntos, amorío o Pareja lesbiana Pareja homosexual

relación íntima

LT = viven juntos

Separación Se unieron después del

Divorcio
conyugal: divorcio

Hijos: Enumere en orden de nacimiento, comenzando con el mayor en el lado izquierdo

Mortinato
Aborto Aborto Embarazo
Hijo biológico Hijo sustituto Hijo adoptado espontáneo Mellizos Gemelos
idénticos

• Dos personas casadas están conectadas por líneas que van hacia abajo y a los lados, con el esposo a la
izquierda y la esposa a la derecha.
• Las parejas que no están casadas se colocan con línea punteada.
• pLos niños se colocan de izquierda a derecha, desde el mayor hasta el menor

Adaptado de: Power, Thomas A., ACSW.

Family Matters: A Layperson’s Guide to Family funcioning. Hathaway
Press, New Hampshire, 1992 19
 Símbolos que representan drogas, alcohol y/o problemas mentales

Abuso de En recuperación por Problema mental

Abuso Abuso de drogas/alcohol y problema
drogas o abuso de drogas o o físico grave
sospechado físico o mental
alcohol alcohol

Símbolos que representan patrones interactivos entre personas

Cercano Distante Cercano-hostil Enfocado en

Fusionado Hostil Fusionado-hostil Cortado

Abuso sexual Abuso físico

20
 V. Historia Personal

Recuento cronológico de la vida del paciente,

en el cuál se debe hacer hincapié en la
historia biosocial, (FÍSICIO Y SOCIAL) en el
desarrollo de la personalidad de acuerdo con
las experiencias introspectivas y factores
ambientales.

Tener en cuenta:

21
V. Historia Personal
 EMBARAZO
 PARTO:
 LACTANCIA:

 MARCHA:

 LENGUAJE:

 ESCOLARIDAD:

 APATACIÒN ESCOLAR:

 RELACIONES INTERPERSONALES:

 ADAPTACIÒN SOCIAL:

 JUEGOS:

 CONDUCTA SEXUAL:

 ACTIVIDAD ONÌRICA:

 HECHOS TRAUMATIZANTES:

 ADOLESCENCIA Y MADUREZ:

 APARICIÒN DE LOS CARACTÈRES SEXUALES:

 CONDUCTA SEXUAL:

 ACTIVIDAD ONÌRICA:

 ADAPTACIÒN SOCIAL:

 ADAPTACIÒN FAMILIAR:

 RELACIONES INTRAFAMILIARES:

 ACTIVIDADES, INTERESES, AFICIONES:

22
 V. Historia Personal

a. Embarazo y lactancia:
Deseado o no, edad de la madre, patología
y estado emocional de la madre, duración
del embarazo y del trabajo de parto,
amenazas de aborto, parto atendido por,
donde, patología neonatal.

b. Lactancia y desarrollo Psicomotor:

Tipo de alimentación recibida, rechazo de la
alimentación, destete, edad en la cual
caminó, habló, control de esfínteres,
métodos usados para crear hábitos de
limpieza.
23
 V. Historia Personal

c. Infancia:
Educación en los primeros años, demandas
excesivas, sobreprotección, castigos desmedidos,
adaptación familiar y social, rivalidad fraterna,
conducta asumida ante el nacimientos de nuevos
hmnos, cuidado dl juguete y animales, fantasías.

d. Escolaridad:
Edad de inicio, adaptación al ambiente
estudiantil, relaciones con maestros y
compañeros, rendimiento escolar, intereses,
sobrenombres, liderazgo, reprobaciones, grado
alcanzado.

24
 V. Historia Personal

e. Adolescencia:
Conflictos, aceptación de las figuras de
autoridad, relación con el rendimiento
académico, pandillas.

f. Educación sexual:
De quién recibe la información, primeras
manifestaciones sexuales, actividades ante el
sexo opuesto, masturbación (frecuencia,
duración, conflictos, fantasías
masturbatorias), manifestaciones y
actividades homosexuales, menarquia,
noviazgos.

25
 V. Historia Personal

g. Edad Adulta:
Historia ocupacional, cambios, ascensos,
dificultades de adaptación, relaciones con jefes
y compañeros de trabajo, eficiencia en el
trabajo, hábitos ante el dinero, distracciones,
religión, papel de padre y esposo, etc

h. Historia Matrimonial
Actitud ante el sexo, frecuencia, circunstancias
del matrimonio, características del cónyuge,
infidelidad, celos, frigidez, impotencia,
eyaculación precoz, número de hijos, abortos,
control natal.

26
 V. Historia Personal

I. Climaterio y senilidad
Molestias físicas, estados depresivos
asociados, adaptación a la situación de
pensionado, reacción ante los nietos.

27
 VI. Examen Mental

Los datos han sido obtenidos a través de la

entrevista realizada mediante la observación
cuidadosa de la actitud del paciente y del
análisis de su discurso donde ha expresado
sus sentimientos, creencias y situaciones.

28
 IX. Examen Mental

Parámetros

A. Funciones de relación
1. Apariencia general: porte y actitud

2. Conciencia

3. Sueño

B. Funciones intelectivas
4. Atención

5. Orientación

6. Memoria

7. Sensopercepción

8. Pensamiento

9. Lenguaje
29
 IX. Examen Mental

C. Esfera afectiva o del humor

D. Funciones de síntesis
1. Conducta
2. Inteligencia
3. Juicio y raciocinio.

30
 EXPLORACIÓN DEL ESTADO MENTAL (EXAMEN DE FUNCIONE COGNITIVAS O COGNOSCITIVAS)


 ACTITUD A LA ENTREVISTA ……………………………………………………………......

 …………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………......
  
 FUNCIONES COGNOSCITIVAS:


 Conciencia: lúcida( ) confusional( ) indiferente ( ) Obnubilación ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Hipnosis ( ) Hipervigilancia ( )

Hipersomnia ( ) Somnolencia ( ).
 Orientación: normal ( ) alopsíquica ( ) autopsíquica ( ) desorientación parcial( ) desorientación espacial ( ) desorientación
temporal ( ) desorientación autopsíquica ( )
 Inteligencia: normal( ) teorica( ) practica( ) superior( ) promedio( ) inferior( ) limite( ) lingüística ( ) Logica matemática
( ) espacial ( ) musical ( ) corporal cenestésica ( )
 intraperosnal ( ) interpersonal ( ) naturalista ( )
 Pensamiento: normal ( ) ideas sobrevaloradas( ) ideas obsesivas( ) ideas delirantes( ) aceleración( ) retardo( )
perseveración( ) prolijidad( ) viscocidad( ) bloqueo( ) disgregación( ) incoherencia( )
 Afectividad: normal ( ) eutimia( ) ansiedad: ligera( ) moderada( ) intensa( )
 sentimientos de culpa( ) complejo de inferioridad( ) angustia( ) depresión( ) indiferencia afectiva( ) complejos( )
ambivalencia afectiva( ) labilidad afectiva( )
 Atención: normal ( ) hipoprexia( ) hiperprosexia( ) disprosexia( )
 Memoria: normal ( ) sensorial ( ) a corto plazo ( ) a largo plazo ( ) Hipermnesia ( ) hipomnesia( ) dismnesia( )
amnesia( ) anterograda( ) retrograda( ) lacunar ( ) disociativa ( )
 Sensopercepcion: normal( ) hiperestesia ( ) hipoestesia ( ) paraestesia ( ) anestesia ( ) alucinaciones( ) ilusión ( )
metamorfosis ( ) pseudoalucionaciones ( ) despersonalización ( ) desrealización ( ) cenestopatía ( ) metamorfosis ( )
alteración del esquema corporal ( )
 Psicomotricidad: normal( ) agitación( ) tics( ) convulsion( ) estereotipias( ) temblor( ) enlentecimiento psicomotriz( )
 Habitos: conservados: si( ) no( )
 Instintos: conservados: si( ) no( )
 Lenguaje: normal( ) coherente( ) afasico( ) incoherente( ) dislasico( ) laconico( ) verborreico( ) tartamudeo( )
31
VII. APLICACIÓN Y RESULTADOS DE
TEST PSICOLÓGICOS
 AUDIT
 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK
 MILLON
 MMPI
 H.T.P.
 RAVEN
 ESCALA DE EVALUACION DEL AUTOCONTROL

de Kendall y Wilcox
 TEST CARACTEROLÓGICO
 Test para consumidores de drogas
 ESCALA DE HABILIDADES SOCIALES

32
 VIII. Resumen de los datos
positivos
Situaciones desencadenantes y asociados con
el cuadro clínico que presenta el paciente,
teniendo en cuenta los datos obtenidos en
enfermedad actual, historia personal y
familiar, exploración del estado mental
actual, y los resultados de los test
psicologicos.

33
 IX. Diagnóstico
Estará basado en la información total obtenida y
cobijará tanto al cuadro clínico psicológico
Debe utilizar los criterios de diagnóstico de los
manuales de Diagn´soticos actualizados DSM V
y CIE 10

SE RECOMIENDA REALIZAR UN DIAGNÓSTICO

AMPLIADO, DINÁMICO lo cual incluye una
estructura psíquica, el tipo y rasgos de
personalidad de la persona (carácter,  si es una
persona impulsiva, o con baja tolerancia, etc.).

34
 IX. Diagnóstico
 FENOMÈNICO:
 DINÀMICO:
 DIFERENCIAL:
 ESTRUCTURAL:

35
 IX. Diagnóstico
El diagnóstico fenomenológico trata de describir el modo particular de experiencia y
conducta de un paciente y su relación con él mismo y con el mundo. Se orienta más a la
persona mientras el diagnóstico sintomatológico se orienta más al proceso morboso
(Castilla del Pino, 1980).

. El mismo autor manifiesta que el diagnóstico fenomenológico no sólo se interesa por la

valoración de los síntomas, el curso de la enfermedad, las características biológicas y
los factores genéticos, sino por la impresión holística que el terapeuta obtiene de un
paciente y su situación, considerando todos los aspectos del contexto.

El diagnóstico fenomenológico, con ayuda de la intuición del observador, capta algo del
paciente que no se puede encontrar ni en los síntomas individuales ni en la
acumulación de estos, es decir, su modo de ser y relacionarse en el mundo.

Es, por tanto, un proceso abierto en el que pueden añadirse nuevas experiencias y datos
permitiendo que el diagnóstico sea reevaluado. Los detractores del diagnóstico
fenomenológico centran sus críticas en el hecho de que la intuición no es más que un
sentimiento que no puede describirse claramente, ni es susceptible de ser investigado
científicamente.

36
IX. Diagnóstico
 El diagnóstico DINÁMICO
 El diagnóstico como conclusión. Gómez-Franco (1996) plantea que el
diagnóstico es una conclusión, que implica un procedimiento para llegar a ella.
 En el inicio existe una demanda y la demanda es una queja. La diferencia entre
el modelo psicodinámico y los demás modelos es que para los segundos se
escucha la demanda como síntoma. El sumatorio de síntomas y la combinación
de los mismos deciden la conclusión diagnóstica nosológica, de acuerdo al
manual de uso en vigor. Se pregunta por los síntomas para etiquetarlos e
intervenir sobre ellos directamente.

 Para el modelo dinámico el síntoma no es concluyente, aunque sí importante.

Refleja tanto el malestar de la cultura actual como el malestar particular de un
sujeto. Por ello, hay que permitir que el paciente hable del síntoma, que habla
a su vez del sujeto que lo expresa. Solo cuando el síntoma es parte central de
la estructura pasa a ser foco de atención en sí mismo, como sucede en los
cuadros psicopatológicos graves que se manifiestan en las organizaciones
límite y psicótica de la personalidad.

37
IX. Diagnóstico
 Diagnóstico de estructura.

 El diagnóstico en la comunidad psicoanalítica y psicodinámica ha tenido siempre una

considerable importancia.

 Se realiza en dos momentos esenciales: el momento inicial para orientar el trabajo

clínico, donde se concluye con un diagnóstico de El Diagnóstico Psicodinámico… / C.
Maganto y A. Ávila 8 estructura, y un momento procesual, diagnóstico como proceso,
en el que la tarea diagnóstica es de permanente confirmación y reelaboración mientras
se trabaja terapéuticamente con el paciente.

 Este diagnóstico de proceso permite precisar y concluir sobre la particularidad del

sujeto en dicha estructura. Ambos aspectos del diagnóstico tienen efectos subjetivos en
el profesional. Por ejemplo, la etiqueta «psicosis» produce alerta, inhibe o invita al
trabajo clínico, pero especialmente el diagnóstico específico tiene efectos en dicho
profesional porque no sólo se concluye sobre la estructura de la persona, como dirá
Soler (1996, p. 24) “sino sobre la estructura del material clínico que el paciente
presenta”. En este caso, sí merece la pena realizar un diagnóstico» porque es una
permanente fuente de orientación sobre el consecutivo trabajo clínico.

38
IX. Diagnóstico
 Diagnóstico diferencial.
 el diagnóstico diferencial es el procedimiento

por el cual se identifica una determinada

enfermedad, entidad nosológica, síndrome, o
cualquier condición de salud-enfermedad
mediante la exclusión de otras posibles
causas que presenten un cuadro clínico
semejante al que el paciente

39
 X. Pronóstico

Es una predicción de la evolución clínica del

paciente, esta se toma en base a los resultados 
del tratamiento, el Diagnostico y la
participación del paciente en el tratamiento de
su problema.
Basado en las características del cuadro clínico,
edad del paciente, enfermedades asociadas,
posibilidad de tratamiento, con el fin de
proporcionar información exacta sobre el
estado de salud del paciente.

40
 XI. RECOMENDACIONES

TRATAMIENTOS SUGERIDOS
Tipo de tratamiento. (Individual, grupal,
familiar, pareja, etc.).
Tiempo de tratamiento

41
Modelo de informe psicológico
 El Informe Psicológico es una exposición
escrita, minuciosa e histórica de los hechos
referidos a una evaluación psicológica, con el
objetivo de trasmitir a un destinatario, los
resultados, conclusiones y pronóstico en base
a los datos obtenidos y analizados a la luz de
instrumentos técnicos: entrevista,
observación, test, todos consustanciados en
el marco referencial teórico, técnico y
científico adoptado por el psicólogo

42
Qué es Informe psicológico?
 El informe psicológico supone entonces ordenar los datos
en función de las variables que propone un marco teórico.
Así un informe psicológico puede entenderse, como la
traducción a un juicio de índices producidos a partir de la
organización de hechos o datos.
Finalidad La finalidad del informe será siempre la de
presentar resultados y conclusiones de la evaluación
Psicológica. En función del motivo de demanda de la
evaluación, el Informe podrá destinarse a finalidades
diversas, tales como: asesoramiento, diagnóstico,
pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es el
motivo de petición de la evaluación, el que define el
objetivo del Informe.

43
Características del I. Psic.
 Características El informe es parte y a la vez resultante
del proceso de evaluación psicológica cual pertenece.
El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y
a su contenido; debe excluirse todo aquello que no se
refiere a su objeto.
El informe ha de ser necesario; no deben realizarse
informes rutinarios o de forma estereotipada sin que
exista un propósito definido para su realización
relevante a la intervención psicológica.
El informe ha de tener utilidad, es decir debe permitir
tomar decisiones o hacer uso específico del mismo de
acuerdo a las necesidades reales del sujeto.

44
Características del I. Psic.
 Características El informe es parte y a la vez resultante
del proceso de evaluación psicológica cual pertenece.
El informe ha de ser relevante en cuanto a su objeto y
a su contenido; debe excluirse todo aquello que no se
refiere a su objeto.
El informe ha de ser necesario; no deben realizarse
informes rutinarios o de forma estereotipada sin que
exista un propósito definido para su realización
relevante a la intervención psicológica.
El informe ha de tener utilidad, es decir debe permitir
tomar decisiones o hacer uso específico del mismo de
acuerdo a las necesidades reales del sujeto.

45
Características del I. Psic.
 El informe ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en
sus aspectos metodológicos como en su contenido.
Para algunos autores, el informe es un documento
“científico” ya que es producto de un proceso ajustado a
normas a través del cual se han obtenido unos
resultados de los que se derivan una serie de acciones
que dan respuestas a los objetivos previamente
formulados.
El informe ha de referirse personalizadamente al sujeto
de estudio. No deben realizarse informes que describan
a los sujetos y sus problemas en términos generales,
aplicables a la mayoría de las personas, y que impida
toda intervención específica posterior.

46
Características del I. Psic.
 El informe debe tener coherencia interna, tanto en su
redacción final como en las estrategias exploración.
El informe ha de tener sentido en el contexto al cual va
destinado, lo que implica un uso consensual adecuado del
lenguaje, un análisis de los objetivos del informe y una
consideración acerca de su utlilización social.
El informe ha de estar abierto a la perspectiva
interdisciplinar con la que es imprescindible abordar la
mayoría de los problemas y supuestos que los motivan.
 El informe debe estar los principios éticos básicos de la
psicología y los derechos legales de los pacientes, todo ello
tanto por las repercusiones que el informe tiene para el
sujeto como para la responsabilidad que el psicólogo
contrae al suscribirlo.

47
Tipos de Informes
Psicológicos
 Certificaciones psicológicas: Del tipo del permiso de conducir,
licencia de armas...
Informes clínicos: Cuyo objeto es dictaminar una situación
psicológica concreta encaminada a proveer de sugerencias
terapéuticas, o bien como producto final de un proceso terapéutico.
Informe psicológico pericial: Cuyo objeto es evaluar a un sujeto
en el ámbito judicial que demanda la intervención profesional de un
psicólogo experto. Dicha demanda se puede establecer por parte
del juzgado, bien el juez o por instancia de algunas de las partes
intervinientes, ya sea el fiscal o abogado de las partes que insten al
juez a tomar esa medida, y cuya resolución será intervención de los
equipos profesional de lo psicosocial. Igualmente, cualquiera de las
partes puede solicitar a nivel particular la intervención profesional
para la elaboración de un informe respecto de un sujeto o sujetos
para su evaluación psicológica

48
Principios normativos del Informe
Psicológico
 Que la exposición sea directa y objetiva
Revisar el informe cuidadosamente para asegurarse de que la
ortografía, gramática y puntuación son correctas.
 Cuidar la semántica, evitando palabras muy comunes o nebulosas,
expresiones demasiado personales y frases estereotipadas.
 Evitar escribir un informe tan superficial que pueda aplicarse a
cualquier sujeto, por el contrario, que el informe describa las
características exclusivas de un sujeto determinado.
 Que el informe sea “compacto”.
 No hacer del informe un pretexto para exhibir la sabiduría
personal o para hacer alarde de la riqueza de vocabulario.
 Acoplarse a los datos hasta el momento de resumir sus propias
observaciones o proponer algunas interpretaciones.
 No descuidar los principios éticos y la deontología o moralidad
que implica a todos los profesionales de psicología.

49
Estructura del Inf. Psic.
1. Datos del autor del Informe
2. Datos del evaluado
Fechas de realización del informe.
3. Finalidad: Motivo de la evaluación, Objeto

4. Metodología
5. Antecedentes

6. Resultados
7. Conclusiones

8. Recomendaciones
 Las presentes conclusiones se refieren a los objetivos demandados y a la

aplicación de la metodología antes mencionada. Un cambio de las

circunstancias o nuevos datos exigirían un nuevo análisis y podrían
modificar los resultados.

 
 Lugar, fecha y firma.

50
Estructura del Inf. Psic.
 En la primera parte del Informe, contiene los siguientes datos:
Datos del autor del Informe: Nombre y apellido del psicólogo,
domicilio y número de matrícula profesional.
Datos del evaluado: Nombre y apellido, edad, domicilio.

 Fechas de realización del informe.

 Finalidad: Motivo de la evaluación, Objeto ya sea para inicio o

prórroga de tratamiento, pericia judicial, evaluación laboral, etc.

 Deberá constar el motivo del informe psicológico.

 Esta parte es la destinada a la narración concisa de los hechos. Se

inicia con las razones de la demanda o situación de evaluación,

seguida de la información recolectada por el psicólogo. Esta
información se refiere a los datos de la persona evaluada, los hechos
y/o síntomas presentados por el solicitante, y también la descripción
del proceso realizado y los procedimientos o técnicas utilizadas en la
recolección de datos.

51
 Metodología: Puede haber variaciones en la narración, provenientes del estilo
de redacción del psicólogo, de la diversidad de demandas de evaluación, de la
terminología técnica propia de los instrumentos utilizados. Importa destacar
que la estructura del Informe será la misma. Entonces, en esta parte se
destacan los procedimientos e instrumentos utilizados en la recolección
de datos, en el marco referencial teórico que los sustentan.

 El psicólogo hará una narración detallada de los hechos obtenidos a través

de la metodología aplicada (entrevista, número de entrevistas, test
aplicados, etc.). Es decir, indicará como obtuvo los datos y qué referencia
teórica sostiene la metodología aplicada.
Es la parte del Informe donde el psicólogo hace una exposición descriptiva en
forma metódica, objetiva y con fidelidad a los datos recogidos. En esta
exposición, debe respetar la fundamentación teórica que sustenta el
instrumental técnico utilizado, tanto como los principios éticos y las cuestiones
relativas al secreto profesional, recomendándose que debe ser relatado lo que
fuera necesario para el esclarecimiento del caso, todo de acuerdo con lo que
dispone el Código de Ética.

52
 ANTECEDENTES
 En este apartado se deben introducirse los datos
históricos familiares, sociales y personales, así
como los relativos a los síntomas actuales en curso.
 Información sobre los antecedentes personales del
paciente  como lo son sociales (algún antecedente
penal, conflictos con otras personas), escolares
(grados que curso), médicos (para saber si padece
algún tipo de alergia, si ha sido suministrado con
algún tipo de en especial de medicamento, si es
diabético, enfermedades, etc.).

53
 ANTECEDENTES
 En caso que se atienda a un infante se deben incluir  los antecedentes de su desarrollo,
esto se pregunta a la madre sobre su embarazo (esto incluye la alimentación, el tiempo de
ingesta del infante, el parto, actividades que realizaba, y la ubicación donde residía, en
caso que viviera cerca de donde estuviera algún químico, etc.)
 Se debe de considerar la Estructura familiar del paciente, como lo son las personas que
viven con él, las que dependen de él  y las que son muy significativas para él. Esto te
puede dar una visión clara de algún comportamiento en específico del paciente hacia
algún familiar, debe de considerarse a las personas que ya no viven con él pero que
vivieron como lo pueden ser “hermanos, primo, tío, padre, madre o algún tipo de
amistad”  puede esto referirnos algún resentimiento o algo en particular que el paciente
demuestre durante la evaluación.
 Después de la estructura familiar conlleva a el resultado de las pruebas,  la cual se divide
en 3 tipos; la primera se dedica al examen mental, en la cual se abarcaran los aspectos de
memoria, motricidad, procesamiento, percepción, etc. no se deben de incluir la
información sobre el resultado de las pruebas emocionales, ya que solo se duplicará
información; La segunda parte consta de el área intelectual y el daño neurológico, se
deben incluir  los resultados cuantitativos de las pruebas de inteligencia (CI.) y los
resultados cualitativos, que provienen de las discrepancias de las subescalas verbales y de
ejecución, que en las pruebas de inteligencia aparecen.

54
 RESULTADOS DE LA EXPLORACIÓN
 Se consignan en este apartado los hallazgos

de la exploración indicando número, tipos de

las entrevistas, observación, y pruebas
psicológicas relevantes al caso.
 Se procurará hacer constar aquellos datos

que luego servirán de base al discurso de

conclusiones.

55
 CONCLUSIONES
 Aquí se procede a dar respuesta al objeto de estudio planteado.
Siendo redactadas de modo coherente con el desarrollo del
informe, se pueden sentar en primer lugar las bases deductivas
y por último la conclusión, que de modo claro finalizará el
informe, indicando el diagnóstico y el pronóstico del paciente.
 El psicólogo va a especificar y dar énfasis a las evidencias
encontradas en el análisis de los datos a partir de las
referencias adoptadas, que sostengan el resultado al que el
psicólogo llegó, sustentando así la finalidad que se propuso.
 Para que la Conclusión de un Informe sea tal, debe entonces el
juicio estar en consonancia directa con los hechos. Las
suposiciones o las hipótesis, no pueden formar parte de un
informe psicológico

56
 RECOMENDACIONES
 con las cuales se siguiere a realizar, puede ser el tipo de
tratamiento o recomendaciones hacia la familia, estas pueden
variar dependiendo del tipo de tratamiento que el sujeto
llevara acabo.

 Se recomienda incluir una cláusula de salvaguarda que puede

rezar así:
 Las presentes conclusiones se refieren a los objetivos
demandados y a la aplicación de la metodología antes
mencionada. Un cambio de las circunstancias o nuevos datos
exigirían un nuevo análisis y podrían modificar los resultados
 Lugar, fecha y firma

57