Fisiopatología de las

enfermedades de pericardio.
Patología Pericárdica.
Pedro NúñezTorres-Hospital nacional Arzobispo Loayza
 Componentes del pericardio

• Capa visceral (serosa)

• Capa parietal (fibrosa)
• Líquido pericárdico
• Espacio pericárdico y reflexiones pericárdicas
• Inserciones pericárdicas
 Capa Parietal o fibrosa

• Posee 3 capas de colágeno, la mas interna contiene fibras de elastina.

• Constituye una barrera física para la diseminación de enfermedades.
• Presenta distensión limitada, limita la distensión miocárdica aguda,
preservando la función y estructura de los sarcómeros.
• Espesor anatómico 1 mm.
• Inervación por nervios frénicos.
 Líquido Pericárdico-Espacio Pericárdico

• Normalmente se encuentra 15-50 ml líquido pericárdica.

• Contiene menos proteínas que el suero aunque más albúmina.
• Equilibra la presión pericárdica sobre las cámaras cardíacas.
• Pericardio cubre los segmentos proximales de los grandes vasos y cavidades
cardíacas salvo parte posterior de la aurícula izquierda.
 Funciones del pericardio

Limita la distensión aguda del corazón ( volumen de reserva pericárdico

agudo, 15-20%). El pericardio restringe el llenado cuando la presión de AD
supera los 6 mmHg.
Fenómeno de remodelación crónica del pericardio (es importante la velocidad
de instalación del derrame pericárdico). La acumulación rápida de 200 ml
puede conllevar el mismo incremento de presión intrapericárdica que la
acumulación lenta de 2 lt.
 Funciones del pericardio

• Presión intrapericárdica influye en la presión de llenado transmural de las

cavidades cardíacas. Presión intrapericárdica normal -3mmHg. Presión de
llenado transmural =presión intracavitaria – presión intrapericárdica.
• Interdependencia ventricular, al llegar al nivel de llenado máximo de una
cavidad, el llenado excesivo impide el llenado del otro ventrículo.
• Barrera contra diseminación de enfermedades.
 Fisiopatología

• Presión intrapericárdica normal -3 mmHg

• Presión de llenado transmural = presión intracavitaria – presión intrapericárdica.
• Acumulación de líquido pericárdico por encima de la reserva elástica y de la
capacidad de remodelación del pericardio conlleva un aumento y equilibrio de las
presiones intracavitarias (< 5 mmHg de diferencia entre las presiones cavitarias).
Taponamiento se presenta cuando las presiones intrapericárdicas son > 20 mmhg).
• Interdependencia ventricular. Traducción clínica → pulso paradojal.
 Correlato clínico

• Pulsus Paradoxus o pulso de Kussmaul : “ …desaparición o disminución,

durante la inspiración, del pulso en todas las arterias palpables.”
• Disminución de la presión arterial sistólica de 10 mmHg ó más durante el
esfuerzo inspiratorio normal.
• Se observa en taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva o en infarto
de ventrículo derecho, pero también en cualquier proceso que implique un
esfuerzo inspiratorio exagerado (tarnstornos pulmonares, embolia
pulmonar, shock hipovolémico)
 Presión venosa yugular

• Presión venosa central es de 0 – 8 mmHg (4-5 cm por encima manubrio esternal).

• Inspiración la PVC disminuye, acentuándose descensos X e Y.
• Descenso X se debe al descenso sistólico del plano AV durante la contracción
ventricular.
• Descenso Y representa el llenado ventricular precoz pasivo y precoz activo por la
retracción miocárdica y pericárdica ( el descenso Y es marcado en la constricción
pericárdica y atenuado en el taponamiento).
 Signo de Kussmaul

• Aumento inspiratorio de la presión venosa central (o falta de descenso).

• PVC disminuye al descender la presión intratorácica durante la inspiración.
• Restricción al llenado del lado derecho del corazón.
• Presente en 20% de pacientes con Pericarditis constrictiva.
Signo de Kussmaul
AGENESIA DE PERICARDIO
 Pericarditis Aguda…
Etiología :
Idiopática (26-86% casos).
Infecciosa
Colagenopatía ( LES 25%, AR 11-50%...)
Post IMA (epistenocárdica, Sd. Dressler)
Neoplasia
Metabólicas (Gota, hipotiroidismo)
Actínica
Quilopericardio
Traumática
Por hipersensibilidad.
Cambios ECG…
 DERRAME PERICÁRDICO

• Normalmente 15 – 35 ml.
• Espacio libre de ecos entre hojas pericárdicas, puede haber normalmente una
separación de hojas sólo sistólica.
• Circunferencial o localizado.
• Cuantificación : tm , leve ( < 10 mm), moderado 10 – 20 mm), severo ( > 20 mm).
Muy abundante se observa corazón oscilante ( swinging heart).
• Diferenciar : derrame pleural tiene ubicación posterior aorta torácica descendente.
 Taponamiento Cardíaco

• Presión intrapericárdica oscila -4 a 1 mmHg.

• Presión intrapleural sin respirar es de – 4 mmHg y aumenta con esfuerzo inspiratorio espontáneo.
• Presión transmural = Presión intracavitaria – Presión espacio pericárdico. En la AD es de 4 a 5 mmHg.
• Volúmen de reserva pericárdica corresponde a la máxima reserva de precarga favorable de los ventrículos
(fenómeno de Starling).
• Presión intrapericárdica en pacientes con taponamiento 20±7mmHg y en derrame sin taponamiento 5±4
mmHg.
• Incremento de Líquido pericárdico lleva a incremento P intrapericárdica y a un equilibrio de presiones
diastólicas de cámaras cardíacas (< 5 mmHg de diferencia de presión)
 Taponamiento cardiaco

• Triada de beck : hipotensión , IVY, ruidos cardiacos distantes.

• Ecocardiografía identifica pacientes con elevación de las presiones
pericárdicas antes que se presente compromiso hemodinámico clínico.
• Estudio levine (1991) en 50 pac con hallazgos ecográficos sugestivos de
taponamiento (colapso ad 92%, vd 57% con presión intrapericárdica
incrementada en todos), se encontró PAS > 100 mmhg 94%, ivy en 74%,
pulso paradójico 36%.
 Correlato clínico

• Respuesta hiperadrenérgica (vasoconstricción y taquicardia).

• Hipotensión no es un buen indicador de la gravedad del taponamiento, ya
que su descenso puede ser un evento tardío y no guarda correlación con el
gasto cardíaco.
Alternancia eléctrica
 Signos ecocardiográficos

• Colapso auricular derecho (sens 68% esp 66% vpp 52% vpn 80%)
• Colapso ventricular derecho ( sens 60% esp 90% vpp 77% vpn 81%)
• Colapso de ad y vd ( sens 45%, esp 92%, vpp 74%, vpn 76%).
• Disminución inspiratoria de flujo mitral > 25%
• Aumento espiratorio de flujo tricuspideo > 40%
• Plétora de vci sin colapso inspiratorio.
 Hallazgos hemodinámicos

• Aumento y equilibrio de presiones diastólicas medias (< 5 mmHg de

diferencia), que oscilan entre 15 a 25 mmHg.
• Aumento de resistencia vascular sistémica.
• Disminución del gasto cardíaco.
• Pulso paradójico.
• Se produce taponamiento cuando la Presión intrapericárdica supera los 7
mmHg y la presión AD es de 4 mmHg.
 Formas especiales de taponamiento

• Taponamiento a baja presión: Pip < 7 mmhg es capaz de producir las

manifestaciones del taponamiento, grados variables de depleción volumen
intravascular.
• Taponamiento postoperatorio : predisponen las adhesiones quirúrgicas,
temprana asociada a anticoagulación cirugías valvulares, tardía en relación
síndrome postpericardiectomía. Localizaciones más frecuente de coágulos
es retroauricular derecha.
 Constricción pericárdica

• Pericardio rígido, no distensible, incremento de presiones de llenado diastólicas elevadas y

equilibradas, con disminución de volumen diastólico y sistólico y del gasto.
• El llenado del lado derecho se hace a expensas del lado izquierdo (compiten por un espacio
restringido por el pericardio). A diferencia del taponamiento la compresión que ejerce la
constricción pericárdica se anula o invierte al comienzo de la diástole, por la retracción hacia
afuera del pericardio. Acelera llenado precoz.
• Fisiología constrictiva: llenado precoz rápido, detención brusca del llenado diastólico, aumento
de presiones medias y equilibrio de presiones diastólicas entre las cámaras.
• Falta distensibilidad vd → signo de kussmaul.
• Fisiología constrictiva puede presentarse con pericardio grosor normal 20%.
 Hallazgos físicos

• Descenso Y prominente (por retracción rápida y afuera del pericardio).

• Signo de Kussmaul.
• Knock pericárdico (llenado diastólico precoz).
 Causas mas frecuentes

• Idiopática
• Postpericarditis (viral, tbc, bacteriana)
• Postpericardiotomía
• Radioterapia del mediastino
• Neoplasia
• Enfermedades del tejido conectivo
 Diagnóstico ecocardiográfico

• Modo tm :
• Engrosamiento pericárdico > 3 mm
• Muescas protodiastólicas del siv (rebote del tabique). Sens 92% esp96% vpp 92%
vpn 96%
• Aplanamiento diastólico de pared posterior de vi.
• Apertura mitral prematura
• Pared posterior de ad fija.
• Dilatación de vci
 Flujos doppler

• Patrón restrictivo flujo mitral.

• Disminución inspiratoria e mitral > 25% sens 88%
• Aumento de onda e tricúspide > 40%
• Psap < 55 mmhg sens 93% esp 24% vpp 47% vpn 25%
• flujo venoso hepático : aumento de inversión del flujo diastólico espiratorio sens
68% esp 100%
• Patrón doppler tisular normal.
 Pericarditis efusivo constrictiva

• Clinicamente se presentan como taponamiento cardiaco.

• Persistencia de pad elevada después de drenaje de líquido pericárdico.
• Falla en la disminución de pad en 50% ó menos de 10 mmhg cuando se
reduce la pip a casi o mmhg por drenaje del líquido.