FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

HISTORIA CLINICA
DOCENTE : MG. CD. LIDA VELAZQUE ROJAS

ALUMNA :
Acurio Puma Angela Susan
 HISTORIA CLINICA H.C.N°002
FECHA: 20/11/2017
• I . ANAMNESIS
1.1FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: E.C.L.C.
Edad: 23 Sexo: M Raza: Mestiza
Color de Piel: trigueña
F. Nac: 13/07/94 Lugar de Nacimiento: Cusco
Idioma: Español
Nacionalidad: Peruana Procedencia: San Sebastiàn
Estado Civil: soltero
Profesión u Ocupación: estudiante
Religión: niega
Donde trabaja: San Sebastiàn
Lugar de Residencia Habitual: San Sebastiàn
Dirección: Asoc. K’ari Grande Mz. G Lot 1-B Cél: 950349134
En caso de emergencia comunicarse: 084- 245795
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo De Consulta (Síntoma principal):
Paciente indica: Paciente refiere molestia en encias y
dientes rotos
Tiempo de la Enfermedad: Aproximadamente dos
semanas
Inicio: Insidioso
Curso de la Enfermedad: Progresivo
Síntomas y Signos principales:
Dolor
Halitosis
Sangrado
 Relato De La Enfermedad:

Paciente refiere: Paciente masculino de 23

años de edad, natural de Cusco, soltero, acude a
consulta por sentir inflamación y molestia en
encías con dientes cariados y rotos.
 Funciones
Biológicas
Apetito: Alterado ↑
Sed: Alterado ↑
Sueño: Alterado ↑
Diuresis: Alterado ↑
Sudoración: Alterado ↑
Deposiciones: Conservado
1.3 ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES:
Inmunizaciones: hepatis B, tétano, tuberculosis
(completa)
Alimentación: mixta
Hábitos: No refiere ningún hábito pernicioso
Vivienda: casa de dos pisos de madera (con adobe)
servicios básicos de agua, luz y desagüe
Higiene: Mala (cepillado 1 vez al día)
Condición Socioeconómica: Media
FISIOLÓGICOS:
Datos Prenatales: Sin complicaciones
Datos sobre el nacimiento: parto natural, A
término
Lactancia: Leche materna durante 2 años
Dentición: Permanente
Desarrollo Psicomotriz: Estable
Otros: Paciente refiere haber tenido Hepatitis B
a los 5 años de edad y siendo curado
totalmente a los 7 años de edad con rezagos
de sufrir de dolores en el hígado.
 PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: Paciente refiere Hepatitis B, resfríos
comunes, fiebre, recaídas, desmayos, dolor de estómago, espalda
y corazón.

SI NO "SI" ESPECIFIQUE

¿Ha recibido tratamiento con algún especialista últimamente? X

¿Tomo o está tomando algún fármaco? X
¿Hay algún fármaco que usted no puede tomar? X
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? X Por 6 meses a los 8 años de edad.
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? X
¿Tuvo o tiene alguna de las siguientes enfermedades?
Fiebre reumática X
Reumatismo X
Diabetes X
Tuberculosis X
Enfermedades Venéreas X
Enfermedades del corazón X Presión Alta
Asma X
Epilepsia X
Hepatitis X Haces 14 años
Insuficiencia Renal X
Discrasia Sanguínea X
Hipertensión Arterial X Actualmente
Hipotensión arterial X
VIH-SIDA X
Anemia X
¿Ha sido tratado UD. Con quimioterapia-radioterapia? X
¿Ha sufrido alguna vez de Shock anafiláctico? X
¿Ha sido tratado alguna vez de un tumor? X
¿Ha sido tratado alguna vez de infecciones graves? X
¿Reacciones alérgicas? ¿A que? X
¿Le sangran las heridas durante mucho tiempo? X
¿Tiene familiares diabéticos? X Tía (Mamá), Tío (Papá)
¿Tuvo fiebre por semanas sin causa justificada? X
¿Ha aumentado o perdido peso rápidamente ahora último? X Ha subido de 68 a 84 kg.
¿Sufre de adormecimiento de alguna parte de su cuerpo? X La mano izquierda
¿Se ha desmayado UD. Más de dos veces en su vida? X
¿Cuándo sufre cortes o heridas tardan estas en curar? X
¿Ha recibido transfusiones en los últimos años? X
¿Fuma UD.? X
¿Se siente mal UD. Constantemente por mala salud? X
¿Sufre UD. Constantemente del estomago? X Actualmente
¿Ha sufrido alguna enfermedad eruptiva? X
Otros X Caída del pelo hace dos semanas
MUJERES
¿Tiene UD. Trastornos en sus reglas?
¿Está UD. Embarazada ¿En qué mes?
¿Ha tenido abortos?
¿Toma UD. Anticonceptivos?
Enfermedades anteriores: Paciente no refiere
FAMILIARES:
Enfermedades Hereditarias: Paciente no refiere
Padres: Vivos y sanos
Hermanos: una mujer y un varón sanos
Esposo (a): vivo y sano
Hijos (as): un hijo sano
• ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Última vez que visitó al dentista: Aproximadamente cinco años
atras
SI NO “SI” ESPECIFIQUE
¿Ha sufrido hemorragias en atenciones anteriores – cirugías? X En extracciones
dentales
¿Ha tenido a menudo dolores intensos de muelas o dientes? X En molares

¿Ha tenido dolores intensos de cara y cabeza? X

¿Sangran sus encías espontáneamente o cuando usa cepillo X En dientes anteriores
dental?
¿Ha tenido alguna vez ulceras en la boca? X Aptas
¿Ha tenido Ud. Experiencia desagradable con el dentista X A los 13 años de
durante su niñez? edad en San
Sebastián

¿ Sufre de nariz tapada continuamente? X A causa de frío

¿Tubo manchas blancas en la boca? X
¿Ha sufrido Ud. Algún traumatismo orofacial u otros? X En la nariz y
mandíbula a causa
de golpes por
practicar tae-
kwondo.
II. EXAMEN CLINICO (Físico)

2.1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Impresión General: AREG

Estado Nutricional: AMEN
Estado de hidratación: AMEH
Estado emocional : AMEE
Localizado en tiempo, espacio y persona (LOTEP): Si se
encuentra. Localizado en LOTEP
Peso: 89 kg. Talla: 1. 70
Grado de Colaboración: Colaborador
Tipo constitucional: pre-obesidad (27.93)
2.2. SIGNOS VITALES
Presión Arterial: 110/80 mm/hg
Temperatura: 36.5 C
Frecuencia respiratoria: 19 rpm
Pulso: 60 lpm
2.3 EXAMEN REGIONAL (inspección ,palpación
,percusión, auscultación)
EXTRAORAL
Piel y anexos: lisa, humectada, tes trigueña, con
presencia de pecas
Forma de cráneo:
Braqui ( ) Meso ( ) Dolico (X)
Forma de cara:
Braqui ( ) Meso ( ) Dolico (X)
Perfil antero posterior:
Cóncavo ( ) Recto ( ) Convexo (X)
Simetría facial:
Simétrico (x) Asimétrico ( )
Tono muscular: elástico
ATM: Presenta chasquidos a la apertura en el
lado derecho lado izquierdo asintomático A la
palpación de los movimientos de apertura y cierre,
ligera deviación a la apertura, lado izquierdo; ni
crepitaciones, sin presencia de ruidos y chasquidos.
Labios:Rosados y humectados
Comisuras: Húmedas sin grietas
Fonación: Amígdalas, velo del paladar rojizos,
cuerdas vocales aparentemente normales .
Respiración: mixta buco nasal
Visión: 20/40 en ambos ojos
Audición: conservado
Sistema linfático: Ganglios palpables
Deglución: ligera molestia al pasar los alimentos

B) INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS:
Apertura Bucal: 5 cm
Aliento: Presenta halitosis oral.
Frenillos: Labial superior: Tres frenillos cortos (un central y dos
laterales) bien implantados, hidratados de coloración rosa y
humectados.
Labial inferior: Cuatro frenillos cortos (un central y tres
laterales) bien implantados, hidratados de coloración rosa y
humectados.
Sublingual: Un frenillo largo bien implantada, hidratada de
coloración rosa y humectada.
Carrillos: permeables e hidratados y humectados de coloración rosa
con presencia de línea alba
Fondo de surco: vascularizado y de coloración rosada profundo.
• Paladar: Paladar Duro: color rosado con presencia de
rugas palatinas
• Paladar Blando: color rosado brilloso, húmedo, sin
inflamación de amígdalas
• Piso de boca: húmeda de coloración rosada con
vascularización notora, conducto de warton y rivinus
permeable. i
• Lengua: Rosadas humectadas de tamaño regular, móvil
normo glosa con papilas gustativas notorias
• Oro faringe: reflejo nauseoso positivo, sin inflamación ni
presencia de patología alguna
• Glándulas y conductos salivales: Permeables
• Encías: color rosa coral, con presencia de inflamación y
sangrado
• Higiene oral: Mala
TEJIDOS DUROS
Especificaciones:
Especificaciones: Paciente presenta lesiones cariosas y
gingivitis crónica
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________

• Oclusión : (Según Angle)

Clase I ( ) Clase II ( ) Clase III ( X )
• Arco Dentario :
Forma: Superior: Triangular ( )
Cuadrangular ( X ) Ovalado ( )
Inferior: Triangular ( )
Cuadrangular (X ) Ovalado ( )
INTERCONSULTAS: (especialidades médico-
odontológicas)
Se realizara una interconsulta con el otorrino, por posible
desviación de tabique nasal, respiración oral, ronquido,
interconsulta con el ortodontista, y especialista ATM.

III. RIESGO (pacientes especiales)

No presenta riesgo

IV. DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO (S)

• Pulpitis irreversible crónica
• Necrosispulpar
• Gingivitis
• Caries múltiple
V. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
(EXAMENES COMPLEMENTARIOS)

1. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Rx. Intraorales: Periapical (X) Bitwing ( ) Oclusal ( )
Rx. Extraorales: Panorámica ( ) Frontal ( ) Lateral ( )
De ATM ( ) Waters ( ) Towne ( )
Submentovertex ( ) Carpal ( )
Antero posterior ( )
Tomografías: ( )
2. EXAMENES DE LABORATORIO
• Examen Hematológico:

Hemograma completo (X)

Tiempo de Protrombina ( )
• Examen Bioquímico Examen completo de
orina ( )
• Otros: ( )

3. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO

Biopsias (Tejido Blando y Duro)

Incisional ( ) Excisional ( )

4. MODELOS DE ESTUDIO

Maxilar Superior ( ) Maxilar inferior ( )

5. FOTOGRAFIAS (para el reporte del caso)
6. INFORME RADIOGRÁFICO:

Nombre del paciente: E.C-L-C

_________________________________
Edad: ___23años
___________________________________________
________________________
Referencia: diagnostico
___________________________________________
___
Fecha:
__21/11/17__________________________________
_______________________________
Técnica(s) Radiográfica (s): Técnica del
paralelismo
Dx. Radiográfico Presuntivo
En la radiografía periapical en la pieza 1.4 se
observa una zona radiolúcida en el sector de la
corona , comprometiendo la cámara pulpar y el
conducto radicular, en la zona apical se
observa una zona radiolúcida de 3x3mm
aproximadamente con bordes no definidos de
forma redondeada sin causar daño a las piezas
vecinas con un diagnóstico presuntivo de
quiste con ensanchamiento del espacio del
ligamento periodontal
VI DIAGNOSTICO(S) DEFINITIVO(S)
Pulpitis crónica hiperplasica (pólipo pulpar),pieza
(1.4)

Otros diagnósticos
• Necrosis pulpar , piezas (1.4)
• Gingivitis
• Caries múltiple
• Mal oclusión ,

VII .PRONÓSTICO
Pronóstico favorable
VIII. PLAN DE TRABAJO PARA EL
TRATAMIENTO
Exodoncia de la pieza 1.4