COLANGIOPATIA POR VIH

Residente de primer año de Medicina Interna

Forma de inflamación del tracto biliar con formación de áreas de estenosis
debido a infecciones oportunistas, que conducen a obstrucción biliar y
daño hepático colestásico

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

La disfunción hepatobiliar es común en el VIH / SIDA y afecta directamente:
• Hepatocitos
• Células de Kupffer
• Células endoteliales
Las anomalías en la química del hígado son comunes

Yiming G, et al. IJH. 2011; 5:1-6

Mecanismo a través del cual ejerce efecto sobre hepatocitos: estrés oxidativo secundario a:

 Lesión mitocondrial
 Lipotoxicidad
 Daño celular (mediado por el sistema inmunitario)
 Translocación de microbiota intestinal

Nezam H, et al. “AIDS cholangiopathy.” UpToDate. 2018.

Las enfermedades hepáticas en el VIH se clasifican en 3 categorías principales:

1. Enfermedades asociadas con la inmunosupresión: colangiopatía por SIDA, colecistitis no

calculada, neoplasias relacionadas con el SIDA

2. Hepatotoxicidad por fármacos secundaria a TARGA

3. El empeoramiento por coinfección con los virus de la hepatitis B y C: daño hepático

acelerado y la progresión de la fibrosis

Yiming G, et al. IJH. 2011; 5:1-6

• En la era pre-HAART, prevalencia estimada 36%
• En la era pre-HAART Presente en 30% de pacientes con diarrea crónica relacionada con SIDA
• Actualmente en áreas con acceso limitado a la atención médica puede llegar al 45%
• Mayor frecuencia en hombres jóvenes con una edad media de 37 años

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 El conocimiento exacto sobre la historia natural aun no es claro
 Inmunosupresión avanzada (recuento de CD4 <100 / mm 3 )
 80% tienen infecciones oportunistas en el momento del diagnóstico
 25% tiene neumonía por Pneumocystis carinii
 100% candidiasis
 20% con infección por VHS
 26% con sarcoma de Kaposi cutáneo

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74


Bacterias, Micobacterias
Mycobacterium avium-
intracellulare
Mycobacterium kansasii
Mycobacterium tuberculosis
Rochalimaea henselae
Rochalimaea quintana
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium
Enterobacter cloacae
Campylobacter feto
Fuentes de las muestras: epitelio del conducto biliar por biopsia ampular, muestras de bilis y muestras de heces
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Virus Protozoos hongos
Citomegalovirus Pneumocystis carinii Histoplasma capsulatum
Herpes simplex Microsporidia Cryptococcus neoformans
Adenovirus Enterocytozoon bieneusi Coccidioides immitis
VIH Encephalitozoon cuniculi Candida albicans
Encephalitozoon intestinalis
Cryptosporidium parvum
Leishmania donovani
Toxoplasma gondii
Dicrocoelium dendriticum
Cyclospora cayetanensis
Isospora
Yiming G, et al. IJH. 2011; 5:1-6
 PATOGENIA

C. parvum induce la muerte celular apoptótica en los colangiocitos infectados a través del
sistema de ligando Fas / Fas (FasL)

Otro mecanismo:
Daño en sistema nervioso autónomo en el intestino, que produce disfunción del esfínter de Oddi
y estenosis papilar, que lleva a motilidad desordenada en el tracto biliar

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 PATOGENIA

Citomegalovirus (CTMV)

Daño en arteriolas cercanas a canales biliares y consecuente daño

isquémico

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 DIAGNÓSTICO

 Presentación clínica variable (puede ser asintomática)

 Dolor severo en HD con náuseas, vómitos, diarrea (estenosis papilar, principal determinante)
 Fiebre e ictericia (obstrucción del conducto biliar)
 Pérdida de peso
 Prurito, poco frecuente
 hepatomegalia

Nezam H, et al. “AIDS cholangiopathy.” UpToDate. 2018.

Criterios de laboratorio

 FA y GGT elevadas
 Elevación leve a moderada de TGO – TGP
 La bilirrubina sérica normal o elevada
 Cultivo bacteriano y micobacteriano y PCR para CMV
 Pruebas de heces

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS

ECOGRAFIA

Anomalías más comunes:

Dilatación de los conductos intrahepáticos y extrahepático
Seguida de un conducto biliar común dilatado
Precisión de 98% para predecir anormalidades en CPRE; sensibilidad 97% especificidad 100%

Otras anomalías:
Nódulos hiperecoicos en el extremo distal del CBD (edema de la papila de Vater notado en la
CPRE)

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON CONTRASTE:

• Útil en diagnostico diferencial

• Dilatación ductal biliar intrahepática y extrahepática en ausencia de compresión
externa de masas malignas

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MRCP)

 Sensibilidad similar la CPRE

 Menor riesgo de complicaciones
 Hallazgo más común: estenosis papilar sola o en combinación con dilatación ductal
intrahepática y estenosis intrahepáticas multifocales con segmentos normales o dilataciones
 10% estenosis biliar extrahepática segmentaria de 1-3 cm con o sin afectación intrahepática

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 CPRE
Puede ser diagnóstica y terapéutica
Se puede realizar cepillados biliares, esfinterotomía, colocación de stents, biopsia, aspiración
biliar

Patrones:
● Tipo 1: estenosis papilar sola 10%
● Tipo 2: colangitis esclerosante intrahepática 20%
● Tipo 3: estenosis papilar combinada y colangitis esclerosante 55%
● Tipo 4: estenosis del conducto biliar extrahepática larga con o sin colangitis esclerosante
intrahepática 10%

Nezam H, et al. “AIDS cholangiopathy.” UpToDate. 2018.

 Biopsia hepática

Rara vez es diagnóstica. Los cambios no son específicos y son consistentes con la
colangitis esclerosante.

Gammagrafía con ácido iminodiacético hepático

Puede demostrar la excreción tardía del marcador, lo que sugiere una obstrucción
biliar o una estenosis biliar foca

Nezam H, et al. “AIDS cholangiopathy.” UpToDate. 2018.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de colestasis:

Coledocolitiasis, traumatismo/isquemia biliar, sustancias químicas,
medicamentos; colecistitis aguda y un absceso hepático

Nezam H, et al. “AIDS cholangiopathy.” UpToDate. 2018.

 TRATAMIENTO

• Opioides y el bloqueo del plexo celíaco guiado por TC

• El tratamiento de las infecciones oportunistas es ineficaz
• Cryptosporidium no tiene una terapia de erradicación efectiva (paromomicina, azitromicina,
nitazoxanida)
• Albendazol se ha utilizado en infección por Enterocytozoon intestinalis diseminada
• El trimetoprim-sulfametoxazol + ivermectina para la isospora

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

o Acido ursodesoxicolico mejoría del dolor abdominal y normalización de química hepática
posterior a esfinterotomía para la estenosis papilar
o Restablecimiento de la función inmune mediante el uso de HAART o cambio a 2da línea
o La esfinterotomía endoscópica, alivio sintomático, de la colestasis y disminución de la
progresión de la colangitis esclerosaste
o Stent biliar en pacientes con estenosis proximales y largas

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 PRONÓSTICO

La supervivencia es escasa

Era previa TARGA, supervivencia a 1 año máximo 40%; media de 7 a 12 meses
Última década supervivencia media hasta 34 meses
Factores con mal pronóstico: antecedentes o presencia de infecciones
oportunistas y la elevación del nivel de fosfatasa alcalina ocho veces por encima
del límite superior

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 COMPLICACIONES

• Colangiocarcinoma (infección biliar crónica inicia el proceso displásico)

• Progresión de la colangitis esclerosante
• Insuficiencia hepática

Pueden ocurrir incluso después de la restauración de la función inmunitaria

Maliha N, et al. WJG. 2018; 24: 677-74

 CONCLUSIONES

La colangiopatía por VIH resulta de la estenosis del tracto biliar asociada a infecciones, que
generalmente se observa en pacientes con un recuento de CD4 < 100 /mm3

Sospechar en paciente con Sida, dolor en cuadrante superior derecho, epigástrico y diarrea

Han sido sustanciales los avances en su manejo, sin embargo todavía hay mucho que
aprender con respecto a su epidemiología, historia natural y determinantes