SEMIOLOGIE

MEDICALĂ. CURS I
S.L. DR. NICOARĂ ALINA-DOINA
SEMIOLOGIA MEDICALA

Semiologia reprezintă studiul semnelor şi

simptomelor, al manevrelor de punere în valoare și de
interpretare a acestora în contextul general clinic, corelat
cu investigațiile paraclinice.
Simptomul este elementul subiectiv relatat de bolnav.
Semnul clinic reprezintă modificarea pe care o constatăm la
examenul fizic al bolnavului, determinată de starea patologică
instalată.
Sindromul este ansamblul de date subiective şi obiective
caracteristic unui număr mai mic sau mai mare de boli, la care
se adaugă anumite explorări paraclinice care susţin
modificarea organică majoră.
 Examinarea pacientului

1. Acumularea de fapte - istoricul afecţiunii

- simptomatologia bolii
- cronologia evenimentelor
2. Evaluarea faptelor - aprecierea valorii lor informative.
3. Prepararea ipotezelor
4. Alegerea diagnosticului
 Foaia de observaţie clinică
1. Anamneza este metoda prin care examinatorul obține date de la pacient
(aparținători sau anturajul lui) cu privire la starea de sănătate și de boală,
precum și mediul în care evoluează acesta.
Conține: datele biografice ale bolnavului, numele, vârsta, sexul, ocupaţia,
starea civilă, adresa.
a. Vârsta – importantă deoarece numeroase afecțiuni prezintă o incidență
crescută legată de vârstă; starea de reactivitate, evoluția și prognosticul
diferă în funcție de aceasta.
b. Sexul – bolile cardiovasculare, spondilota ankilopoietică, neoplaziile de
tub digestiv, afecțiunile renale au androtropism; la pol opus, bolile cu
ginotropism sunt LES (9:1), Sjogren, sclerodermia, afectarea tiroidiana,
afectarea căilor urinare joase.
c. Ocupația – silicoză, antracoză, saturnism, zoonoze, dar și HTAE, AVC.
d. Locul nașterii și domiciliul: afecțiuni endemice – gușa, nefropatia;
talasemia.
2.. Motivele de internare – simptomul principal, dar si cele asociate
-includ simptomele majore care l-au adus pe pacient la medic (durere, febră,
astenie fizică), fără a cuprinde detalii despre severitate, intensitate; acestea
vor fi specificate în istoricul bolii.
3. Istoricul bolii – Data debutului, modul de debut
-Circumstanţele de apariţie şi momentul apariţiei simptomelor
-Cronologia şi succesiunea simptomelor
-Localizarea simptomelor
-Intensitatea simptomelor
-Evoluţia simptomelor
-Asocierea altor simptome
4. Antecedentele heredocolaterale (AHC) – informații prețioase asupra
capitalului biologic. Transmise direct descendenților: lues, hemofilie,
teleangiectazie hemoragică ereditată, malformații, vicii
Alte boli predispun la manifestări similare și la descendenți: boli de
nutriție, gută, obezitate, diabet, litiază renală, biliară, ateroscleroză,
hipertensiune arterială, alcoolism, epilepsie, schizofrenie.
5. Antecedente personale
- Antecedente personale fiziologice (APF): nașterea (prematură, la
termen), menarha, telarha, boli ale adolescenței, viața sexuală, boli
dismetabolice, surmenaj, menopauza.
- Antecedente personale patologice (APP): infecții nespecifice sau
specifice (virale, parazitare, bacteriene), hepatopatii, gonoree,
antecedente toxice.
6. Condiţiile de viaţa şi muncă locuință (curațenie, luminozitate, poziție
vicioasă), muncă – tip de muncă prestat: fizic, manual, psihic,
condiții la muncă – frig, umezeală, loc întunecat, dacă este căsătorit,
copii(?)
7. Examenul clinic obiectiv pe aparate si sisteme
8. Examene paraclinice
 A. Datele generale ale pacientului
B. Motivele internării (3-5 motive)
C. Anamneza
D. Antecedentele personale
Simptomele şi semnele asociate acuzelor principale
- debut și evoluție
- localizare și iradiere
- clasificare
- calitate
- intensitate
- durată
- factori declanşatori, agravanţi şi ce ameliorează
Evoluţia - acută, cronică
- complicaţii
Examene complementare - examene paraclinice (bio-umorale, radiologice,
endoscopice).
Tratament actual - Numele medicamentului, doză, durată.
D. Antecedentele personale

- Spitalizarea - Data, locul, motivul

- Antecedente pediatrice - Diabet zaharat, epilepsie, RAA
- Antecedente medicale
- Aparat respirator - astm, bronşită, cancer, pneumonie,
embolie, TBC, pleurezie
- Aparat cardiovascular - cord - suflu, infarct, angor, IC
- vase - HTA, tromboflebită.
- Sistem neuromuscular - epilepsie, meningită, AVC.
- Sistem digestiv - stomac – ulcer;
- ficat – hepatita;
- vezica biliara – litiaza;
- intestin – inflamație, hernie, apendicita;
- anus – hemoroizi;
- Aparat urinar - litiază, infecţie;
- Organe genitale - infecţie, cancer de sân, cancer de prostată;
- Aparat osteoarticular - osteoporoză, gută, artroză;
 - Sistem endocrin - DZ, gută;
- Sistem hematopoetic - hemoragie, anemie, transfuzie;
- Boli infecţioase - diferite organe, vaccin, malarie, mononucleoză;
- Boli venerice sau cu transmitere sexuală - sifilis, gonoree, SIDA;
- Boli profesionale (saturnism), intoxicaţii
- Alergii
- Ochi - glaucom, cataractă, retinopatie
- Nas, gât, urechi, gură şi dinţi - sinuzită, angină, otită, carii
E. Antecedente familiale şi ereditare
- TBC, hepatită, mononucleoză
- Afecţiuni contagioase
- Alergie, obezitate, diabet, guşă, HTA, gută, infarct miocardic
- AVC, epilepsie, cancer, boli psihice
- Greutatea raportată la talie (IMC) - obezitate
- Scădere ponderală - cifra; durata; schimbarea stilului de
viaţă; greutatea înaintea slăbirii; obiceiuri alimentare;
- Oboseală sau astenie - La sfârşitul zilei – boli debilitante;
- La începutul zilei – depresie;
- Somnul - durata, calitatea;
- Febra - tipul, durata, curbatură;
- Tabagism – formulă = (tigări pe zi/ numarul de tigări din
pachet)*ani
- Etilism – cantitate, tip de alcool;
- Obiceiuri alimentare - cafea, sare, condimente;
- Sport
- Călătorii în zone endemice
- Medicamente administrate cronic sau anterior episodului actual
SIMPTOME DE ORDIN
GENERAL
“Deschide cartea, ca să înveti ce au gândit alții,
apoi închide cartea ca să gândesti tu însuti.”
Terentianus Maurus
 Durerea

Formula PQRST
P = factori provocatori si paleativi
Q = calitatea durerii
R = regiunea corpului unde este localizată si
dacă are sau nu iradiere (reflectare)
S = severitatea
T = timpul de aparitie si durata.
 Tipuri de durere

 1. Durerea abdominală: difuză, epigastralgie, în

hipocrondru drept/stang, flanc drept/ stang, mezogastru,
hipogastru
 2. Durerea toracică: difuză, retrosternală, interscapulară,
submamelonară, în eșarfă
 3. durerea lombară, pelviperineală sau vezicală
 4. durerea articulară (artralgia): mâini, genunchi, costo-
vertebrală, etc.
 5. durerea musculară (mialgia)
 Oboseala
Reprezintă diminuarea capacităţii funcţionale a unui
aparat, sistem funcţional sau a întregului organism.
1. oboseala fiziologică
2. oboseala patologică
a) oboseala psihogenă
b) oboseala din bolile febrile
c) oboseala din boli endocrine
d) oboseala în boli cardiovasculare
e) oboseala reumaticilor
f) în boli hepatice
g) în boli renale cronice
h) în tumori maligne
Clasificarea Drachman: - slăbiciune
- oboseală
- oboseala propriu-zisă
 Oboseala patologică
- forme clinice -
a) oboseala psihogenă - apare la persoane cu nevroză, iar
examenul obiectiv este normal. Apare la persoane cu labilitate
neuro-vegetativă sau tineri care nu-si organizează corespunzător
viața

b) oboseala din bolile febrile (TBC pulmonar) depinde de

intensitatea si persistenţa febrei.

Pentru diagnostic sunt necesare:

- radiografia toraco-pulmonară,
- examenul de spută – cultură pentru BK
- IDR la tuberculină.
 c) oboseala din boli endocrine:
- în boala Addison are caracter vesperal, apoi se permanentizează. Apare
înaintea tulburării de pigmentare si se asociază cu hTA, hipotermie,
hiponatremie, hipocloremie;
- în tireotoxicoză este matinală, bolnavul se trezeste mai obosit decât s-a
culcat.

Paraclinic
- radiografia pulmonară stabileste etiologia bacilară a bolii;
- 17 cetosteroizi scăzuţi;
- hiperpotasemie;
Pentru diagnostic sunt necesare:
- metabolismul bazal;
- reflexograma achiliană;
- determinarea titrului hormonilor tiroidieni.
d) oboseala în boli cardiovasculare cardiopatiile valvulare,
insuficienta cardiacă - oboseala apare la efort, apoi se
permanentizează.

e) oboseala reumaticilor - apare la efort si este neuniformă

f) în boli hepatice - atrage atentia asupra cronicizării si evolutivitătii

bolii. Este descrisă în principal astenia post-prandială.

g) în boli renale cronice poate fi mult timp unicul simptom.

h) în tumori maligne, în boli hematologice. Oboseala fizică si

intelectuală coexistă si se interconditionează reciproc; este foarte
importantă în stabilirea cauzelor si excluderea unei simulări.
 Cefaleea sau algia cefalică
Sistematizarea cefaleei
1. Cefalalgii primare
a. migrena - simplă,
- oftalmică,
- oftalmoplegică,
- hemiplegică,
- bazilară etc.
b. cefalee histaminică (paramigrenă).
2. Cefalalgii secundare
A. Circumstantiale
B. Simptomatice
a. Afectiuni cranio-cerebrale diverse
b. Afectiuni loco-regionale
c. Afectiuni la distantă
d. Stări patologice de ordin general
e. Diferite nevralgii de nervi cranieni
 Cefalalgii secundare - legate de anumite condiţii sau stări
patologice.
A. Circumstanţiale - legate de anumite condiţii mai mult sau mai
puţin acute, sau evidente.
B. Simptomatice - legate de anumite stări patologice în care
reprezintă un simptom:
a. Afectiuni cranio-cerebrale diverse:
- de ordin vascular:
- hemoragii cerebro-meningeale
- hematoame intracerebrale
- angioame
- ASC
- periarterită nodoasă
- tromboflebite cerebrale
 - procese ce se însoţesc de HTA intracraniană: tumori, abcese,
edeme cerebrale, stază cerebrală.
- procese inflamatorii meningeale (meningite)
- procese usoare: arterite, tumori, hiperostoze interne, mieloame.
- procese ce actionează complex – de exemplu traumatisme
repetate.

b. Afectiuni locoregionale:
- oculare, nazale, otice, sinusale, buco-dentare, amigdaliene, ale
muschilor şi fasciilor epicraniene ale vaselor epicraniene (arterita
temporală Horton), ale coloanei cervicale- cervicartroza.
c. Afectiuni la distantă:
- colecistopatii, gastrite, duodenite, apendicite, colopatii,
afectiunicardiovasculare (hipo si hipertensiune), afectiuni hepatice,
pancreatice, renale,sanguine, endocrine, ginecologice,obstetricale.
d. Stări patologice de ordin general:
- toxice exogene
- toxice endogene
- stări infecţioase acute
- stări alergice;
- tulburări endocrine
- psihice
- psihopatologice
- dismetabolice
e. Diferite nevralgii de nervi cranieni:
- nevralgie de trigemen, glosofaringian, occipital;
- nevralgie geniculată, a laringelui superior, a ganglionului sfenopalatin.
Deci, rezultă că durerea extremităţii cefalice nu trebuie privită univoc şi
etichetată simplist cefalee
Mecanismele de producere ale cefaleei :

- excitatia receptorilor durerii de la nivelul durei mater,

arterelor si venelor cerebrale;
- stimularea asociată a nervilor cranieni, senzoriali si a
ramurilor lor vegetative prin procese inflamatorii,
vasodilatatie, vasoconstricţie, presiune, tractiune.
 Descriere. Detalii. Tipuri
Cefaleea de cauze vasculare.
Descriere. Detalii. Tipuri
 Cefaleea de cauze vasculare.
a. Cefaleea vasomotorie - este cea mai frecventă legată de:
surmenaj intelectual sau fizic, nerespectarea ritmului veghe-somn,
stări de foame, situatii conflictuale, alcoolism, tabagism, boli
infecţioase etc.
Caracter de apăsare difuză, chinuitoare sau sfredelire, tractiune
sau"lovitură de ciocan".

b. Cefaleea prin modificările TA:

- în HTA - cefaleea este matinală, are caracter pulsatil, se asociază
cu ameteli, tulburări vizuale, vâjâituri în ureche, este localizată
temporoccipital, în cască sau frontal.
- în hTA - cefaleea este legată de schimbările de poziţie, după
puncţie lombară sau traumatismele craniene.

c. Cefaleea prin tulburări vasculare determinate de:

- spasme de acomodare în: hipermetropie, presbitism, astigmatism,
este localizată frontal si apare consecutiv efortului de citit sau scris.
- staza cerebrală - din CPC cefaleea are aparitie nocturnă bifazică
spre miezul noptii si dimineata, are caracter difuz si se asociază cu
somnolentă.
- edemul cerebral din glomerulonefrita acută difuză – cefaleea
evoluează cu anasarcă.
 MIGRENA

În cursul migrenei se descriu 4 faze:

- prodromul în care subiectul este anxios
depresiv, activ si prezintă hiperfagie;
- aură unilaterală - se manifestă prin scotoame,
tulburări de vorbire, stări confuzionale, toate de
scurtă durată;
- durerea de cap - unilaterală, accentuată de
poziţie, tuse, lumină, asociată cu greaţă,
vărsături, fotofobie, pulsaţii puternice în artera
temporală, poliurie;
- revenirea la normal, de obicei după somn.
 Cefalee prin procese intracraniene

a. Tumorile cerebrale evoluează cu cefalee prin cresterea

presiunii intracraniene si prin procesul tumoral; localizarea diferă
după sediul procesului tumoral, apare în crize de durată scurtă.
Caracteristic este progresivitatea ei si a simptomelor
asociate: durata crizelor creste, cefaleea devine permanentă si
insuportabilă, asociată cu tulburări vizuale, vărsături explozive în
jet, neprecedate de greată, de bradicardie, iar intensitatea durerii
poate fi influentată de schimbărilepozitiei capului.

b. Alte cauze includ: encefalite, meningite, abces cerebral,

hemoragie subarahnoidiană, hematom subdural, tromboza
sinusurilor cavernoase, anevrisme etc.
 Cefaleea de cauze extracraniene

- în sinuzita frontală, maxilară, etmoidală are caracter de durere

pulsatilă mai accentuată dimineata si la aplecarea în față, tenace,
profundă;
- în boli auriculare - otite - cefaleea este temporală, unilaterală,
intermitentă;
- în boli osteoarticulare - în spondiloza cervicală, cefaleea se
asociază cu contractura musculaturii cefei si se accentuează la
mișcările capului.
Rezultă că datorită multitudinii circumstanţelor etiologice
apar numeroase dificultăti în stabilirea diagnosticului etiologic
si explică necesitatea unui examen obiectiv amănuntit.
 Diagnosticul diferenţial al asocierii cefaleei cu alte simptome
Simptom Sindrom/boală
Redoarea cefei Hemoragie subarahnoidiană , Meningită

Hipertensiune arterială Encefalopatie hipertensivă, Hemoragie

cerebrală
Greaţă sau vărsături Tumori cerebrale, Encefalopatie hipertensivă
Edem papilar Meningită, Pseudotumoră cerebrală
Unilaterală, cu greaţă sau vărsături Migrenă, Cefalee histaminică, Anevrism,
Glaucom, Arterită temporală
Febră Boli infecţioase, Meningită, Hemoragie
cerebrală
Suboccipitală, fără greaţă sau vărsături Cefalee de tensiune, Spondiloză cervicală, HTA
Nevralgie occipitală, Meningită
Tulburări de vedere Miopie, Hipermetropie, Glaucom

Tulburări de vedere cu midriază Glaucom

Unilaterală, cu caracter pulsatil, asociată cu Migrenă, Cefalee histaminică
greaţă şi vărsături, fără febră
Generalizată, după traumatisme şi confuzie Sindromul postcomoţie
Greaţă sau vărsături, cu edem papilar şi semne Tumori cerebrale
neurologice de focar
 ABORDAREA DIAGNOSTICULUI ÎN CEFALEE
ELEMENTELE CLINICE CAUZE
1. Cefalee frontală, agravată de citit, globi oculari dureroşi la 1. Oculare
presiune
2. Cefalee frontală agravată de flexia capului înainte, rinită 2. Sinuzită
purulentă cronică
3. Cefalee frontală unilaterală 3. Otită
4. Cefalee frontală sau temporală unilaterală, tumefacţie gingivală 4. Abces dentar maxilar superior
dureroasă
5. Cefalee temporală unilaterală agravată de masticaţie 5. Artrită temporomandibulară
6. Cefalee occipitală, progresivă spre sfârşitul zilei, cracmente 6. Cervicartroza
cervicale, subiect peste 50 ani
7. Criză dureroasă hemifacială 7. Nevralgie de trigemen
8. Cefalee prost localizată, craniu sensibil la presiune 8. Osteită craniană, boala Paget a craniului
9. Cefalee difuză, acufene, fosfene 9. HTA
10. Cefalee difuză, anamneză, măsurarea temperaturii 10. Febră, intoxicaţie cu CO, medicamente
11. Cefalee şi arteră (e) temporală (e) indurate, cecitate unilaterală 11. Boala Horton
bruscă
12. Cefalee, hemicranie pulsatilă precedată de scotoame şi vărsături 12. Migrena
13. Cefalee bruscă şi difuză, fotofobie, febră, sindrom meningean 13. Meningită, hemoragie meningee
14. Cefalee unilaterală intermitentă agravată la schimbarea poziţiei; 14. Tumoră cerebrală
tulburări de comportament sau/şi memorie
15. Cefalee unilaterală, intermitentă, agravată la schimbarea poziţiei; 15. Abces cerebral
tulburări de comportament sau/şi memorie, pirexie
16. Cefalee bilaterală, agravată de emoţii şi antecedente de traumatism 16. Cefalee postcomoţională
cranian
17. Cefalee difuză, anamneză, istoric 17. Puncţie lombară
 INSOMNIA
 Cauze:
- ocazionale, schimbarea patului, locuintei, seară prelungită, tulburări psihice:
nevrozele anxioase si depresive, neurasteniile, maniile.
Se descriu "trezirea imediat după miezul noptii sau foarte devreme
dimineata".
Pentru medicina internă insomnia este un simptom în cadrul altor boli:
- dispneea din:
- IVS
- dispneea Cheyne-Stokes
- durerea nocturnă din boala coronariană
- durerea din trombangeita obliterantă sau/si alte arterite

Diagnosticul este confirmat de

 oscilometrie
 examen Doppler
 arteriografie.
 - tusea si dispneea din boli bronhopulmonare cronice produc insomnie sau
senzaţie de oboseală la trezire;
Pentru confirmarea diagnosticului se
vor efectua:
 radiografie pulmonară
 EKG
 spirometrie
 presiune venoasă.
- durerea nocturnă din ulcerul duodenal sau hernia hiatală,
- tulburări urinare în cistită sau în adenomul de prostată;
- stările febrile prelungite, pruritul nocturn, foamea, frigul, căldura etc, pot
produce insomnie.
 Hipersomnia - nevoia crescută de somn, apare în tumorile
hipofizo-hipotalamice, în tumorile de lob temporal sau frontal, în contuzii
cerebrale.
In medicina internă apare:
- fiziologic în convalescența unor boli prelungite;
- nefiziologic în:
- ASC chiar cu schimbarea ritmului somn-veghe (bolnavii dorm ziua);
- hipotiroidism - bolnavul pare adormit tot timpul;
- sindrom Pickwick - obezitate si insuficienţă respiratorie, când bolnavul
adoarme pentru scurt timp în timp ce stă de vorbă cu examinatorul. Pentru
toate cazurile de hipersomnie trebuie exclusă posibilitatea unui abuz de
medicamente.
 Narcomania - nevoia obsesivă de a utiliza narcotice.
 Narcolepsia - apare între 10-30 ani, poate avea caracter familial. Trebuie
diferenţiată de hipersomnie psihogenă sau un sindrom organic
 TRANSPIRATIA
Transpiraţia reprezintă cresterea secretiei sudorale a pielii. Se
determină anamnestic și se confirmă la examenul obiectiv.
Transpiratia apare si are anumite particularităti în functie de
factorul implicat, astfel:
 în pneumonie, la debut, transpiratiile sunt foarte abundente,
asociate cu hipertermie, iar în perioada de defervescenţă apare
criza sudorală, asociată cu criza poliurică si scăderea temperaturii.
 în boli febrile grave cu fenomene toxice, transpiratia apare "ca
roua" datorită retinerii în glandele sudoripare si se numeste
sudamină.
 în TBC pulmonar

Pentru diagnostic sunt necesare:

- radiografia toraco - pulmonară,
- examenul de spută – cultură pentru BK
-IDR la tuberculină
 în reumatismul articular acut
Și are urmatoarele caracteristici : transpiraţii foarte abundente,
predominant nocturne, transpiraţii cu miros acru, înţepător, febră,
frisoane, fenomene inflamatorii acute al nivelului articulațiilor (frecvent
genunchi).
 în limfomul Hodgkin
 în rahitism transpiratia apare în regiunea occipitală, frontală, perinazal;
apare "semnul pernei ude".
 în tireotoxicoză transpiratia predomină la nivelul palmelor si regiunea
capului.
Pentru diagnostic sunt necesare:
- metabolismul bazal
- reflexograma achiliană
- determinarea titrului hormonilor tiroidieni

 în menopauză se însoţeşte de valuri de căldură.

 la tineri cu tulburări vegetative, transpiratiile sunt la nivelul fetei, palmelor
si plantelor.

 transpiratii ce apar brusc, în accese de sudoratie, pot fi semnalul de alarmă

pentru:colaps prin hemoragie abundentă;

 - infarct miocardic acut;

Pentru diagnostic se vor efectua

- electrocardiograma, ecocardiografie
- dozarea enzimelor serice: troponine, CKMB, GOT, LDH.
 unele intoxicaţii acute;
 kinetoză (răul de mișcare)
 dacă apar la diabeticii tratați, sugereză o hipoglicemie sau comă
hipoglicemică.
 În boli organice ale sistemului nervos, transpiraţia are o
topografie specifică:
 în hemiplegie este unilaterală de partea paralizată, ca si în leziuni
ale lanţului simpatic;
 în nevralgii se distribuie pe zona de inervaţie.
 PRURITUL

Este senzatia subiectivă produsă printr-o stimulare termică,

chimică, mecanică a "punctelor pruriginoase" - receptori
specializați ai terminatiilor nervoase situati la jonctiunea
dermoepidermică.

Pruritul induce nevoia de scărpinat care antrenează leziuni de

grataj, pigmentări si îngrosări ale pielii, eczeme si piodermite.

Pentru o interpretare corectă a diagnosticului trebuie stabilite următoarele:

- data debutului si perioada din zi (24 ore) când apare;
- intensitatea;
- dacă este localizat sau generalizat;
- cauzele care îl determină sau îl micsorează.
 a) în boli alergice:
- prin mecanism umoral - pruritul apare la câteva secunde sau ore
după contactul cu alergenul.
Exemple: urticarie, edem Quincke, şoc anafilactic;
- prin mecanism celular – pruritul apare tardiv la 7-10 zile, de exemplu în
boala serului;
 b) în boli metabolice:
- DZ necunoscut – pruritul localizat vulvar apare datorită prezentei de
glucoză în urină, care favorizează dezvoltarea micozelor. Nu este un
paralelism între valoarea hiperglicemiei si intensitatea pruritului;
- DZ cunoscut – pruritul apare în legătură cu variatii ale hiperglicemiei;

 c) în boli hepatice care evoluează cu icter prin retentie (icterul hemolitic nu

are prurit);
 d) icter obstructiv ca în cazul neoplasmului de cap de pancreas
Pentru confirmarea diagnosticului se efectuează echografie abdominală.
 e) în boli renale - IRC - pruritul nu se
poate explica, dar epuratia extrarenală produce o ameliorare a
pruritului;
Paraclinic:
- uree, creatinină, acid uric - crescute,
- clearance-urile la uree, creatinină - scăzute,
- densitatea urinară 1006 – subizostenurie
 f) în boli hematologice ca:
 boala Hodgkin
 poliglobulie
Pentru confirmarea diagnosticului:
- hemoglobină crescută
- leucocitoză
- trombocitoză
- „vara faringele este rosu ca trandafirul si iarna este violet ca
indigoul”.
 limfoleucoză cronică.
  g) în boli parazitare: pruritul apare la:

- artropode: ţânţari, purici etc;

- acarieni - scabie;
- viermi - oxiuri;
- protozoare - trichomonas;

 h) în boli dermatologice:
- acnee, herpes, zona, psoriazis, eczema de contact, eczema
dishidrozică;
- leziuni cu diverse localizări: vulvar, anal, pubian, axilar etc.
 SUGHITUL

Este consecinta excitatiei nervului frenic sau vag,

care determină o contractie ciclică, bruscă si violentă a
diafragmului, concomitent cu coborârea diafragmului în
inspir, ce produce un spasm al corzilor vocale, manifestat
printr-un zgomot caracteristic.

Apare într-o multitudine de situatii clinice și în funcție

de durată, are semnificaţie diferită.
 Sughitul de lungă durată

 - sughitul de origine centrală

- prin excitarea centrului tendineu sau măduvei spinării
deasupra lui C4. Ridică următoarele probleme:
a) proces inflamator: meningită (mai ales în TBC),
encefalită, poliomielită, abces cerebral, tabes dorsal, lues
cerebro-spinal, siringomielie;
b) cresterea presiunii intra-cerebrale: tumori, hidrocefalie,
paralizie bulbară acută;
c) tulburări circulatorii cerebrale: ASC, epilepsie, agonie;
d) intoxicatii: alcoolism, comă diabetică, uremie, comă
hipoglicemică, arsuri.
 sughitul de origine periferică - apare prin excitatii
ale nervului frenic de-a lungul traiectului său:
- gât - adenopatii cervicale;
- cavitate toracică:
- gusă
- diverticul esofagian
- neoplasm bronsic
- adenopatii hilare
- TBC
- neoplasm esofagian
- flegmoane mediastinale.
 Particularităţi
- sughit foarte puternic si rebel apare în:
 pleurezie diafragmatică
 hernie diafragmatică
 infarctul miocardic
 pericardită
 anevrism aortic etc.
 SETEA

Senzația de sete apare în caz de deficit hidric:

 Absolut - în caz de aport insuficient sau de depleții
excesive
 Relativ - în caz de încărcare osmotică.

Modificarea senzatiei de sete, ca simptom, are două

variante:
- polidipsia si
- hipo sau adipsia.
 Polidipsia = cresterea senzatiei de sete si a
consumului de lichide.
Cuprinde si apare în:
a) Dipsomania = polidipsie primară - consum exagerat de lichide, de
cauză psihogenă, apare la nevrotici. Particularitatea este ingestia
preferenţială de apă, dar cu inconstanta senzatiei de sete în cursul bolii.
Se asociază frecvent si cu alte manii: alcoolism, hiperfagie, abuz de
medicamente etc
b) Diabet insipid - prin deficit de hormon antidiuretic, se manifestă
prin triada: sete intensă, ingestie de cantităti masive de apă, poliurie cu
densitate mică.
c) DZ în care este un simptom precoce, predominant nocturnă, se
asociază cu polifagie si poliurie (cei 3P: polidipsie, poliurie, polifagie).
Paraclinic:
- glicemia a jeun peste 180 mg% (diagnostic)
- examenul de urină evidentiază densitatea mare 1030-1035, glicozurie
si corpi cetonici.
 d) Transpiratii abundente, diaree si vărsături abundente care
duc la deshidratare.
e) în unele interventii chirurgicale si hemoragii abundente, polidipsia
reprezintă "simptomul de alarmă" al hTA sau socului.
f) IC prin deshidratare celulară.
g) Alcoolismul cronic, prin deshidratare celulară.
h) Cauze medicamentoase, mai ales după diuretice.

 Absenţa senzaţiei de sete - rară.

 MODIFICĂRILE VOCII SI TULBURĂRI
DE VORBIRE
Pot fi condiționate de:
- tulburări funcționale sau organice ale aparatului fonator (laringe, văl
palatin, limbă, buze);
- imposibilitatea controlului auditiv (surditate, hipoacuzie);
- leziuni ale centrilor nervosi ai vorbirii.

Modificarea vocii:
- fiziologică: voluntar, în perioada premenstruală, de graviditate, de
pubertate;
- patologică: inflamatii ale căilor aeriene (laringite, traheo-bronşite
etc.), neoplasm laringian, afectiuni endocrine (mixedem,insuficientă
ovariană, tulburări auditive, surmenaj vocal etc.).
 Tulburări de vorbire
Răguseala (disfonia) - diminuarea intensitătii si tonalitătii sunetelor;
a) acută, apărută brusc, de obicei asociată cu tuse, apare în:
- laringită acută, indiferent de etiologie;
- paralizia recurentială acută - din cursul gripei, interventii chirurgicale pe
tiroidă, torace;
- boli generale acute;
- intoxicatii acute cu alcool, barbiturice, atropină;
- socuri psihice (emoţii puternice);
- boli neurologice (sindrom bulbar, AVC.);

b) cronică în: - laringita cronică nespecifică întretinută defaringite,

amigdalite, sinuzite, tabagism, alcoolism;
- laringite cronice specifice - TBC, luetică;
tumori benigne ale laringelui (polipi, papiloame, fibroame);
- tumori maligne - caracter progresiv al răguselii;
- paralizia nervului recurent în interventii chirurgicale pe tiroidă, torace, gusă
malignă, cancer esofagian, adenopatii mediastinale, anevrism aortic, stenoză
mitrală etc.
 Voce ditimbrată, cu caracter bitonal apare în:
 polinevrite;
 boli ale SNC:
- AVC
- tumori cerebrale
- fracturi de bază de craniu
- scleroza în plăci etc.;
 boli endocrine: mixedem, boala Addison, acromegalie,
insuficientă hipofizară.

Scăderea tonusului corzilor vocale în:

 cașexiile din boli generale;
 surmenaj vocal;
 cauze psihice - disfonia pitiatică.
  Afazia = tulburarea de întelegere Tipuri de afazie:
si întrebuintare a cuvintelor a) afazia motorie, bolnavul întelege
datorită unor perturbări ale ce i se spune, poate citi, dar nu se
mecanismului nervos central al poate exprima prin vorbe;
vorbirii si coexistenta unor
b) afazie senzorială - bolnavul nu
tulburări psihice.
întelege sensul cuvintelor, dar vorbeste
Apare în: encefalite, crize de folosind numeroase cuvinte fără sens
epilepsie, ASC, AVC, tumori = parafrazie, sau
cerebrale, tabes etc. repetă mereu aceleasi
cuvinte sau fraze = polilalie;
 Dizartria = tulburare de vorbire
caracterizată prin dificultatea sau c) afazie amnezică - bolnavul
pierderea capacitătii de vorbire cauzată întelege si pronunţă unele cuvinte, pe
de pareze, paralizie sau atonia care le găseste însă foarte greu.
muschilor ce participă la vorbire.
Se asociază cu tulburări de deglutiţie.
Apare în: ASC, sindroame
cerebeloase, AVC, tumori cerebrale,
boala Parkinson, sindrom bulbar si
pseudobulbar.
 MIROSUL

 Tulburări senzoriale olfactive

a) anosmia - pierderea totală a simţului mirosului
- periferică
- centrală
b) hiposmie
c) hiperosmia
d) parosmia
e) halucinaţii olfactive
f) alloestezia olfactivă
 Senzaţii olfactive percepute de medic :

a) halena fetidă = foetor ex ore

b) miros amoniacal
c) miros de acetonă
d) mirosul fetid al hepaticilor
e) mirosuri particulare
 FRISONUL
Este fenomenul clinic caracterizat prin faptul că bolnavul
prezintă brusc senzatia de frig, asociată cu tremurături inegale si
neregulate de scurtă durată, cu caracter progresiv, comparat cu
senzatia de "scuturat de friguri" sau de "clăntănit de dinti".

Frisonul premerge stările care evoluează cu cresterea bruscă a

temperaturii.
Frisonul trebuie diferentiat de "frisonete" sau de "senzatia de
fior" caracterizată printr-o senzatie minimă de frig, fără tremurături,
care pot apare la nevrotici, ca tulburare de menopauză sau în cursul
unor infectii cronice.
 Tipuri de frison

a) Frison initial ce apare la debutul multor boli

infecţioase: pneumonia francă lobară, erizipel,
limfangită, angină acută (mai ales bacteriană),
scarlatină, febră recurentă, spirochetoza
icterohemoragică, gripă etc.
Menţiune: lipseste în febra tifoidă si pojar.

b) Frison ce apare în procese supurative localizate

abcese, flegmoane reprezintă "semnalul de alarmă"
septicemii, iar repetarea lui constituie un "semn de
rău augur".
 c) Frison de intensitate foarte mare, repetitiv la
intervale scurte, fixe, ce apare în paludism (malarie).

d) Frisonul din colica biliară sau renală, urmat de

febră sugerează o infectie asociată.

e) Frisonul de cauză iatrogenă: greșeli în efectuarea

unor perfuzii, transfuzii de sânge heterogrup etc.

f) Frison indus prin injectarea de toxine, suspensii bacte-

riene, substanţe pirogene etc.
 FEBRA

Febra este definită ca ridicarea temperaturii corpului din

cauze patologice (fervere=a fi fierbinte)

Febra este o modalitate de răspuns a organismului fată de

agresiunea unui agent nociv.
 Febra infectioasă sau septică, apare în orice proces infectios al
organismului si orientează către:

 viroze, bacteriemii, paludism etc;

 infecţii generale cu semne de localizare:

- TBC
- supuratie pulmonară;

Pacientul poate prezenta tuse, mai ales matinală, cu expectoratie

mucopurulentă foarte abundentă, peste 100 ml, febră remitentă.
c) infectii localizate superficiale: celulite, plăgi infectate etc;

d) infectii localizate profunde:

 flegmoane
 osteomielite
 abces subfrenic
 abces apendicular
 salpingite
 pielonefrite
 colecistite etc.
 Febra neinfectioasă sau aseptică, apare în:

a) procese cariokinetice, mai ales tumori de rinichi, ficat, pancreas,

plămân, os, tub digestiv;
b) hemopatii maligne - leucoze, limfogranulomatoză malignă,
limfoblastom;
c) boli de țesut conjunctiv: lupus eritematos sistemic, dermatomiozită,
sclerodermie, periarterită nodoasă, granulomatoză cu poliangeită;
d) reactii alergice si cauze psihice;
e) boli neurologice ca: meningite, encefalite, traumatisme, accidente
vasculare;
f) boli metabolice: deshidratare (de exemplu: febra de sete a sugarilor),
acidoză, uremie, gută;
g) distrucţii tisulare;
h) situatii iatrogene - febra apare secundar administrării vaccinurilor
sau unor medicamente, mai ales antibiotice, de exemplu: reactia
Herzheimer la 7-10 zile de la începutul tratamentului cu penicilină.
 ABORDAREA DIAGNOSTICULUI ÎN FEBRĂ
MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE
1. Febră hectică, hepatomegalie dureroasă 1. Abces hepatic
2. Febră hectică, rinichi palpabil dureros 2. Abces renal
3. Durere şi tumefacţie fosă iliacă stg. 3. Diverticulită
4. Durere hipocondrul drept 4. Colecistită
5. Durere abdominală atipică, vărsături şi diaree 5. Apendicită atipică
6. Durere osoasă localizată 6. Osteomielită
7. Valvulopatie cunoscută, suflu modificat, galop 7. Endocardita
8. Poliartralgie, purpură cu sau fără sindrom meningean 8. Meningococemie
9. Poliartrită, uretrită 9. Gonococemie
10. Febră în platou, diaree, puls disociat 10. Febră tifoidă
11. Antecedente de TBC pulmonar, sindrom meningean, cu 11. Tuberculoză meningee hepatică
hepatomegalie, piurie fără germeni identificaţi sau renală
12. Poliadenopatie, angină, splenomegalie 12. Mononucleoză infecţioasă
13. Icter, astenie 13. Hepatită virală
14. Poliadenopatie, toxicomanie 14. SIDA
15. Febră recurentă la întoarcerea dintr-o ţară tropicală 15. Malarie
16. Poliadenopatie, exantem 16. Toxoplamoză
17. Diaree mucopurulentă, tenesme, hepatomegalie dureroasă 17. Amibiaza
18. Adenopatie voluminoasă, scădere ponderală 18. Boala Hodgkin
19. Rinichi mare, hematurie 19. Tumoră renală
20. Hemoptizie, wheezing 20. Tumoră bronşică
21. Durere ombilicală, diaree, icter (facultativ) 21. Tumoră pancreatică
22. Antecedente, tumoră solidă malignă cunoscută, interesare 22. Metastaze
digestivă
23. Artropatie migratorie după angină 23. RAA
24. Febră prelungită, poliartralgie, femeie tânără 24. LED
25. Artropatie deformantă a mâinilor 25. PR
26. Cefalee temporală unilaterală 26. Arterita Horton
27. Exantem generalizat, afebrilitate la oprirea unui 27. Alergie medicamentoasă
medicament
28. Adenopatie în hilurile pulmonare 28. Sarcoidoză
29. Dureri toracice, dispnee, cianoză moderată 29. Embolie pulmonară
30. Tegumente reci, ineficacitatea drogurilor antipiretice 30. Febră falsă
31. Sindrom de interesare motorie şi senzitivă 31. AVC
 Grade de febră.
 starea subfebrilă, între 37-38 grade C;
 febra moderată, între 38-39 grade C;
 febra ridicată, între 39-4l grade C;
 febra foarte ridicată, hipertermia, hiperpirexia - la temperatură mai mare
decât 4l grade C. Pericolul la care este supus organismul peste 41 grade
C este foarte mare.

Evoluţia febrei poate fi stadială:

1. stadiul de crestere a temperaturii = stadium incrementi, cu durata
variabilă de la câteva ore la zile sau săptămâni.
2. stadiul de temperatură maximă = stadium fastiginum, este perioada
de apogeu a temperaturii.
3. stadiul de scădere a temperaturii = stadium decrementi, de declin
sau de defervescentă.
Scăderea temperaturii se poate face brusc (în criză ), sau lent (în
liză).
 TIPURI DE FEBRĂ

 Febra continuă  Febra remitentă

Febra intermitentă

 febra hectica  febra intermitentă

periodică
 Febra recurentă  Febra ondulantă
 Febra de tip invers  Febra neregulată
 Diagnosticul diferential al asocierii febrei cu alte simptome
FEBRĂ
Febră cu gât dureros
Febră cu tuse
Febră cu hepatomegalie şi icter
Febră cu tahicardie şi tremor
Febră cu tahicardie şi sufluri
Febră cu cefalee sau/şi redoarea cefei
Febră cu comă
Febră cu greaţă şi/sau diaree
Febră cu scădere ponderală cronică
Febră cu durere în flanc şi polakiurie
Febră cu limfadenopatie
Sindrom/Boala
Faringită streptococică; Faringită virală
Infecţii de căi respiratorii superioare
Bronşită; Pneumonie, abces pulmonar; TBC
Hepatită virală sau bacteriană; Hepatită amoebiană
Cancer hepatic
Tireotoxicoză
RAA; Endocardită bacteriană subacută
Alte boli infecţioase
Meningită; Encefalită
Meningită; Encefalită
Toxiinfecţii alimentare; Gastroenterite
Dizenterie; Febră tifoidă
Abces (indiferent de localizare); TBC; Neoplazii
Pielonefrită
Mononucleoză infecţioasă; TBC; Boala Hodgkin
Leucemie; Alte boli infecţioase
Febră cu cefalee unilaterală Arterită temporală; Abces cerebral; Sinuzită

Febră cu durere toracică Pneumonie; Pleurezie; Infarct pulmonar

Pericardită

Febră cu durere abdominală Apendicită; Colecistită; Diverticulită

Alte boli infecţioase

Febră cu durere inghinală Limfogranulom venerian; Oreion;Limfadenită

Febră cu durere în membrul inferior Tromboflebită; Celulită; Abces epidural

TBC vertebral; Spondilită

Febră cu durere rectală sau tumoră rectală Abces perirectal

Febră cu durere articulară RAA; Poliartrită reumatoidă; LES
Sindrom Reiter; Artrită septică

Febră cu cardiomegalie, fără sufluri Miocardită; RAA; Pericardită

FEBRĂ Sindrom/Boala
Febră cu masă abdominală Abces apendicular; Peritonită; Colecistită
Neoplasm; Diverticulită

Febră cu hemoptizie Pneumonie; TBC; Infarct pulmonar

Febră cu hematurie TBC renal; Hipernefrom

Endocardită bacterină subacută; Cistită acută

Febră cu leucoree sau hemoragii genitale Endometrită; Avort septic

Boli inflamatorii pelvine

Febră cu erupţii cutanate Rujeola; Scarlatina; Rubeola; Varicela

Meningococemie
Endocardita bacteriană subacută
Reacţii medicamentoase
Febra tifoidă
 SEMNIFICATIA ATITUDINII SI MERSULUI
Atitudinea sau pozitia

 Normală, activă, liberă, de decubit indiferent, cu posibilitate totală de

mişcare, asemănătoare persoanelor sănătoase;

 Pasivă, adinamică, flască, apatică, indiferentă; capul si membrele atârnă

datorită greutăţii lor si lipsei de tonicitate musculară, aproape cu
imposibilitatea de a-si schimba poziţia. Caracterizează situatiile grave,
stările comatoase, bolile organice în stadiul terminal;

 Fortată, caracteristică unor afectiuni în care bolnavul adoptă instinctiv o

anumită pozitie prin care se încearcă calmarea unui simptom (durere,
dispnee, etc.).
 Pozitii fortate antalgice

a) decubit ventral în: migrenă, colici intestinale, ulcer gastric sau

duodenal, diverticuloză duodenală;

b) poziţia rigidă, imobilă apare în angina pectorală, embolie

pulmonară, psihoză etc.;

c) pozitie ghemuită constă în flectarea coapselor pe abdomen si

exercitarea unei presiuni asupra unei zone dure-roase abdominale.
Apare în ulcerul penetrant si în pancreatită;
Pentru diagnostic se efectuează:
- echografie abdominală
- se determină titrul amilazemiei
- amilazuriei.
d) decubit cu gambele flectate apare în sciatalgie (pozitia Fowler) dar si în
peritonită, ulcer perforat;
Pentru confirmarea diagnosticului sunt utile:
- radiografie lombară fată si profil
- viteza de conducere nervoasă

e) decubit lateral stâng sau drept:

- este pozitia cea mai frecvent întâlnită;
- cardiacii preferă să stea în decubit lateral drept;
- în pleurita uscată, pacientul stă pe partea sănătoasă, pentru a evita durerea
prin presiune pe partea bolnavă;
- în bolile spastice gastrointestinale, se preferă decubitul lateral drept pentru
ameliorarea durerii;

f) pozitia sezândă în cancerul pancreatic.

 Pozitii fortate antidispneice

a) Ortopneea - este prototipul pozitiei antidispneice. Constă

în poziţie şezândă, patologică, asociată cu soară hiperextensie a
capului si sprijinirea în brate pentru a pune în actiune muschii
respiratori accesori. Caracterizează: IC, IVS, astmul bronsic în
criză.

b) poziţia de rugăciune mahomedană sau semnul pernei -

bolnavul stă în pozitie sezândă, aplecat peste perna pe care si-o
asează pe genunchi, sau chiar se sprijină pe coate si genunchi.
Este caracteristică pericarditei exudative.

Pentru confirmarea diagnosticului se folosesc:

- radiografia cardiopulmonară, în care imaginea cardiacă este tipică
- echocardiograma care dă certitudinea diagnosticului
- eventual puncţia exploratorie (confirmă aspectul diagnosticul si
arată aspectul macroscopic) sau după caz evacuatorie:
 c) decubit lateral de partea afectată, în revărsatele pleurale foarte
abundente, pentru a îmbunătăti functionarea plămânului sănătos;
Pentru confirmarea diagnosticului sunt suficiente:
- radiografia pulmonară
- puncţia toracică.

d) poziţia ghemuită - squatting apare la copii cu boli congenitale cardiace

cianogene;

e) poziţie forţată antitusigenă - în bronşiectazie bolnavul stă în decubit lateral de

partea bolnavă, pentru a evita excitarea zonelor tusigene de către hipersecreţia
acumulată în dilatatii bronşice.
Pentru confirmarea diagnosticului se vor efectua:
- radiografie pulmonară,
- examen de spută – bacteriologie,
- citologie, BK.
 Pozitii fortate contracturante

a) pozitia "în cocos de puscă" constă în decubit lateral asociat cu

flectarea gambelor pe coapsă si hiperextensia capului; este
caracteristică meningitei bacilare;

b) opistotonus - pozitia care se caracterizează prin extensia fortată,

în decubit dorsal, a întregului corp, care descrie un arc de cerc cu
două puncte de sprijin: capul, în hiperextensie si călcâiele.
Caracterizează tetanosul (rarîn meningite, hemoragii
subarahnoidiene, intoxicaţie cu stricnină) si apare din cauza
contracturii extensorilor cefei, spatelui şi coapselor;
 c) torticolis - este o modificare a pozitiei capului involuntară,
caracterizată prin înclinarea sa laterală unilaterală, cu limitarea
miscărilor, ca urmare a contracturii muschilor laterocervicali.

Cauze:
- congenital
- afectiuni ale coloanei cervicale (inflamatorie, traumatică, hernii de
disc, tumori osoase etc.);
- flegmon amigdalian sau alt proces inflamator de vecinătate;
- afecţiuni neurologice - torticolis paralitic spasmodic (AVC,
meningită, encefalită);
- psihogen - torticolis histeric;
- la copii trebuie să orienteze spre o afectiune oculară -paralizia
muschilor oculari se asociază cu un "torticolis compensator".
 MERSUL

Trebuie să stabilească:
- lungimea pasului,
- depărtarea picioarelor,
- pozitia corpului,
- siguranta în mers,
- mentinerea directiei,
- supleţea, viteza
- coordonarea mişcărilor asociate ale braţelor.
 a) mersul cosit -în paralizia de nerv sciatic popliteu extern;
b) mersul trăgând - bolnavul păseste trăgând vârful piciorului
pe podea, - hemiplegia isterică sau simulată;
c) mersul ebrios - asemănător cu al omului beat - apare în
suferinte labirintice si cerebeloase;
d) mersul parkinsonian cu pasi mici, rigizi, aplicând toată
talpa pe sol, fără flectarea gambelor, cu balansarea între-
gului corp. Apare în scleroza în plăci, stări după encefalită
si în boala Parkinson;
e) mersul tabetic sau mersul talonat sau ataxic, este nesigur,
defectuos, cu tulburări de coordonare prin pierderea
sensibilitătii profunde; mersul este cu picioarele depărtate,
aruncate, lovind întâi pământul cu călcâiul;
 f) mersul stepat - comparat cu mersul unui cal de circ - în hemiplegii;

g) mersul târât - cu eforturi deosebite apare în parapareze ale

membrelor inferioare;

h) mersul "legănat de rară« caracterizează luxaţia congenitală de sold;

i) mersul claudicat - este un mers cu opriri intermitente - apare în

arteriopatii ale membrelor inferioare.
Diagnosticul este confirmat de oscilometrie, examen Doppler si
eventual arteriografie.
 MiȘCĂRI SI CONTRACTII INVOLUNTARE

Tremurăturile
1.- fine, rapide, apar la frig, oboseală, emotii, enervări, frică, tireotoxicoză,
distonia neurovegetativă (în care se asociază si cu tremurături ale pleoapelor). Particular: în
hipoglicemie si în frisoane tremurăturile sunt generalizate; la cerebelosi, tremurăturile sunt
mai evidente la începutul miscării si diminuă în mod voluntar.
2.- de amplitudine mare -caracterizează boala Parkinson.
La vârstnici apare "tremur senil" - localizat la cap si mâini.
La nevrotici, psihopati, isterici apar tremurături ale întregului corp.

MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE

1. Tremurături ale mâinilor “număratul banilor” 1. Boala Parkinson
2. Mişcări coreiforme, modificări de personalitate 2. Coreea Hungtinton
3. Mişcări coreiforme, sarcină 3. Coreea Gravidarum
4. Poziţii distonice, torticolis spasmodic 4. Distonie de torsiune
5. Lipsă de coordonare şi dezechilibru membre inferioare, asociat 5.Degenerare cerebeloasă
cu consum de alcool alcoolic nutriţională
 Contracţii musculare

1. Trismusul reprezintă contractura maseterilor

cu imposibilitatea deschiderii gurii.
Cauze:
- centrală: tetanie, tetanos, epilepsie, meningită, tumori cerebrale;
- periferică: abces periamigdalian, angine severe, stomatita ulceroasă, glosită,
parotidită, tumori parotidiene, adenită submaxilară, artrita si anchiloza articulatiei
temporomandibulare.
2. Ticul nervos reprezintă un spasm muscular facial sau cu altă localizare; apare la
nevropati cu obsesii, psihopati, rar în encefalită.
3. Crampele sunt contractii dureroase tonice ale muschilor izolati. Pot apare:
- după efort - crampa în molet la alergători, crampe ale mâinilor la jucătorul de
tenis;
- în nevrite, distonii neurovegetative;
- intoxicatii: alcoolism, nicotină;
- tetanii;
- ischemie musculară în varice, arteriopatii.
.
4. Convulsiile sunt contractii musculare care cuprind un teritoriu
mare. Pot apare în epilepsie, febră etc.
5. Miscările coreiforme sunt miscări bruste, involuntare, care
interesează muschii fetei si membrelor. Miscările sunt rapide, de
amplitudine mare, aritmice, caracterizate prin balansări ale bratelor
în toate directiile, gesticulatii, grimase, rotatii ale trunchiului. Apar
în:
- coreea Sydenham - secundară RAA, scarlatină, nefrită, encefalită
epidemică;
- coreea ereditară Huntington
 ABORDAREA DIAGNOSTICULUI CONVULSIILOR
MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE
1. Criza tonicoclonică 1. Grand-mal
2. Tulburări scurte ale conştienţei sau motorii 2. Petit-mal
3. Convulsii limitate la membre, apoi generalizate 3. Epilepsie jacksoniană (localizată în funcţie de
locul de pornire al convulsiilor)
4. Interogatoriu 4. Traumatisme
5. Cefalee, tulburări de comportament 5. Tumori cerebrale
6. Cefalee, tulburări de conducere, febră 6. Abces cerebral
7. Sindrom meningean, febră 7. Meningită
8. Deficit neurologic plurifocal, febră 8. Encefalită
9. Sechele de AVC 9. Tromboză arterială cerebrală, hematom intracerebral

10. Deteriorare mentală înainte de 60 ani 10. Boala Alzheimer

11. Senzaţie de foame, transpiraţii, tremurături 11. Hipoglicemie
12. Parestezii, contracturi 12. Hipocalcemie
13 a. Vărsături sau diaree, deshidratare 13 a. Hiponatremie (depleţie)
13 b. Edeme, IC şi insuficienţă hepatică 13 b. Hiponatremie (diluţie)
14. Etilism acut, halenă “de mere”, comă 14. Intoxicaţie alcoolică
15. Interogatoriul anturajului 15. Intoxicaţie medicamentoasă sau sevraj de benzodiazepine

16. Etilism cronic, agitaţie, delir 16. Sevraj etilic

17. Subiect vârstnic, bradicardie 17. Criza Adams-Stokes
18. HTA severă, comă hipertensivă 18. Encefalopatie hipertensivă
 FIZIONOMIA.
SEMNIFICATIA ASPECTULUI FETEI

Examinarea clinică a fetei bolnavului permite medicului să culeagă semne

importante ale unor boli generale sau locale. După Kretschmer "fata este
cartea de vizită a constitutiei individului".

 fizionomia reprezintă conformatia fetei strâns legată de dezvoltare

constitutională, în raport cu genotipul si poate suferi modificări importante
si caracteristice tabloului clinic al diferitelor boli;
 mimica reprezintă expresia psihomotrică a fetei, rezultată din actiunea
convergentă a organelor senzoriale si starea psihică grevată pe fondul
fizionomiei. Oglindeste reactii constiente si inconstiente si poate exprima:
bucurie, îngrijorare, tristete, surprindere, indiferenţă, teamă, pesimism,
durere etc. Modificările mimicii pot oferi date asupra diagnosticului,
evolutiei si chiar prognosticului bolilor;
 faciesul - cuprinde modificările fizionomiei si ale mimicii si reprezintă
aspectul particular caracteristic sau chiar patognomonic al expresivitătii
fetei în unele boli.
 FACIESUL ÎN BOLILE ENDOCRINE

Faciesul hipertiroidian (basedowian) se caracterizează printr-o expresie

de spaimă, neliniste. Pielea este caldă, umedă, subtire. Părul este mătăsos,
subtire si fragil. Ochii prezintă exoftalmie si o strălucire particulară a sclerei
(prin evidentierea conjunctivei bulbare, până la limbul corneean), însotită de
edem palpebral si periorbital tranzitoriu.

Bolnavul clipeste rar – semn STEELWAG si are retractia pleoapei

superioare - semn VON GRAAFE.
Alte semne oculopalpebrale:
- pleoapele închise tremură-semn ROSENBACH;
- deschiderea completă a fantei palpebrale - semn MEAN;
- coborârea pleoapei inferioare în timpul ridicării globilor oculari – semn
GRIFFITH;
- spasme palpebrale - semn BOSTON;
- asinergie oculopalpebrală, pentru pleoapa superioară la privirea în jos -
semn JOFFROY.
 Faciesul hipotiroidian sau mixedematos - dă un aspect pufos al
fetei, aspect buhăit, pacientul are înfătisarea si atitudinea unui individ
adormit. Pielea este aspră, îngrosată, palidă, rece, ceroasă. Părul este
aspru, decolorat, friabil, uscat.
Sprâncenele sunt rare sau absente în partea externă - semn
HERTOGHE, pleoapele sunt edematiate si au tendinta la cădere -
blefaroptoză. Buzele sunt îngrosate, limba este edematiată cu
amprente dentare. Vorbirea este rară si înceată - bradilalie, vocea este
groasă.
Pavilionul urechii este gelatinos.
Ca semne generale se remarcă: indiferentă, apatie, bradipsihie,
frilozitate, tolerantă scăzută la frig.
 Faciesul cushingoid- este un facies tipic cu aspect de
"lună plină", pletoric, cu aparentă de sănătate si prosperitate.
Pielea este subtire cu teleangiectazii, acnee, hirsutism. Grăsimea
facială se acumulează mai ales preauricular si pacientul nu-si mai
poate vedea urechile când se priveste în oglindă din fată (este un
element important de luat în consideratie pentru supravegherea
tratamentului cortizonic). Se observă vergeturi rosii-violacei, cu
lungimea de până la 20 cm si lătimea de până la 3 cm.
 Faciesul acromegalic - dă un aspect caracteristic prin prognatism,
la care se adaugă proeminenta oaselor zigomatice, oaselor frontale si
occipitale. Pielea îngrosată prezintă cute, mai ales frontale.
Nasul, buzele, urechile sunt îngrosate, lătite, santurile fetei sunt
foarte accentuate, limba este mărită si prezintă amprente dentare.
Spatiile inter-dentare sunt lărgite,dând dintilor un aspect de evantai.
Tabloul clinic este completat de statura voluminoasă si de
extremitătile foarte mari.
 Faciesul addisonian (boala Addison - insuficienţă
corticosuprarenală cronică) se caracterizează prin modificările de
culoare ale pielii, asemănătoare cu cafeaua cu lapte, sau cu pâinea
rumenită, sau cu culoarea ciocolatei.
Pe acest fond de hiperpigmentare difuză apar petesi mai
pigmentate,repartizate neuniform si care imprimă un aspect murdar,
neîngrijit. Mărimea petelor este foarte diferită de la câtiva milimetri,
la 1 cm. Aceleasi pete pigmentare apar şi în cavitatea bucală.
  Faciesul din nanismul hipofizar sau facies hipopituitar se caracterizează
printr-un contrast între aspectul infantil si îmbătrânit al pielii acestor
bolnavi.
Variabil apare pigmentarea moderată a nasului si obrajilor cu aspect de fluture,
alteori apar efelide.
 Faciesul din sindromul SHEEHAN (necroza partială a anterohipofizei
postpartum). Trăsăturile fetei sunt şterse, pielea din jurul ochilor este colorată
în galben deschis si este umflată, buhăită si ridicată, iar perii din 1/3 externă a
sprâncenelor sunt căzuti.
Semne care se asociază: amenoreea, agalactia, absenta perilor pubieni si
axilari, casexie.
 FACIESUL ÎN BOLILE INFECTIOASE

 În rujeolă - facies de paiată, pătat si plângăret, datorită catarului conjunctival

asociat cu cel nazal.
 În varicelă - întreaga fată, inclusiv pielea capului, este acoperită de o eruptie
care se află în diferite stadii evolutive: macule, papule, vezicule si cruste.
 În oreion aspectul fetei este caracteristic datorită hipertrofiei glandelor
parotide.
FACIESUL ÎN BOLI RESPIRATORII

 Faciesul vultuos caracteristic pneumoniei acute, prezintă

congestia intensă a pometilor, mai accentuată unilateral (de
aceeasi
parte cu pneumonia),ochii sclipitori, agitati sau dimpotrivă stare de
astenie marcată, alterarea stării generale, herpes nazolabial (mai
frecvent de aceeaşi parte cu pneumonia).

 Faciesul ftizic - palid-teros - fata este emaciată, pometii

rosii cianotici, ochi strălucitori. Mai este numit facies venetian sau
Tizian. Coloratia palid-teroasă este comparată cu ardezia.

 Faciesul din astmul bronsic în criză este caracterizat de

anxietate, teamă, initial palid, apoi cianotic, expirul dificil (datorită
bronhospasmului) se face cu îngustarea buzelor.
FACIESUL ÎN BOLI CARDIACE

 Faciesul mitral se caracterizează prin pometi rosii

cianotici, cu desen vascular fin si usoară cianoză a buzelor, nasului
si urechilor: aspect de păpusă fardată sau facies fardat.

 Faciesul din insuficienta aortică - faciesul aortic rezultă

dintr-un aspect palid gălbui, sclere cu nuantă albăstruie, conjunctive
palide, la care se adaugă pulsatilitatea vaselor de la baza gâtului.

 Faciesul endocarditic - are culoare particulară comparată

cu cafeaua cu lapte. Ceea ce atrage atentia este schimbarea coloratiei
tegumentelor la un valvular cunoscut.

 Faciesul din bolile cardiace cianogene este comparat cu

fata negroidă datorită buzelor foarte voluminoase, intens cianotice.
 FACIESUL ÎN AFECTIUNI RENALE

 Faciesul renal se caracterizează printr-un aspect buhăit determinat de

edemul palid al fetei, mai ales al pleoapelor, fantele palpebrale aproape
dispărute, nasul turtit, sanţurile fetei dispărute.

 Faciesul uremic este palid, tegumentele sunt uscate cu descuamare

furfuracee, mai ales perioral. Apare în stadiul uremic al IRC.
 FACIESUL ÎN BOLI DIGESTIVE

 Faciesul abdominal,sau hipocratic, este palid, transpirat, cu ochii

înfundati în orbite, încercănati, privirea obosită, anxioasă, nasul ascutit,
buzele uscate, cu fisuri, acoperite de fuliginozităti, limba uscată cu depozit
sabural; este caracteristic peritonitei acute.

 Faciesul ulceros se caracterizează prin aspectul obosit, ochii usor

înfundati în orbite, sanţurile nazolabiale si frontale foarte accentuate.

 Faciesul hepatic în hepatita epidemică, mai ales la copii; s-a descris un

aspect particular al fetei, caracterizat prin congestia moderată a obrajilor,
coloratia icterică în jurul gurii si nasului, buze carminate.
 FACIESUL ÎN BOLI DIGESTIVE - 2

 Faciesul cirotic poate fi recunoscut după culoarea gălbuie, brună,

buzele si limba carminate, venectazii si angioame la nivelul pometilor,
proeminente osoase, evidente prin topirea maselor musculare, păr
aspru, friabil, uscat.

 Faciesul carcinoid sau faciesul flush, se caracterizează printr-o

coloratie purpurică care apare brusc, de scurtă durată, asociată cu stare
de anxietate, transpiratii, cefalee pulsatilă; concomitent există diaree si
dureri abdominale.
 FACIESUL ÎN BOLI SANGUINE

 Faciesul anemic frapează prin paloarea caracteristică pentru fiecare tip

de anemie: "albă" în anemiile posthemoragice si feriprive, "galben pai" în
anemia megaloblastică, galben auriu în anemia hemolitică.

 Faciesul poliglobulic se caracterizează prin coloratia rosie a feţei, cu

cianoză intensă a buzelor si pometilor, hiperemie conjunctivală importantă.

 Faciesul leucemic - leonin - pe lângă paloarea marcată prezintă infiltraţii

leucemice.
 FACIESUL ÎN COLAGENOZE

 Faciesul din lupusul eritematos sistemic - faciesul se remarcă prin
prezenta unui rash tipic cu dispozitie particulară în formă de fluture,
localizat la nivelul pometilor şi nasului, determinat de o eruptie
maculară,care poate conflua sub formă de placarde. Se poate asocia cu
prurit, teleangiectazii, hiper si hipopigmentări.

 Faciesul din sclerodermie este atât de tipic încât diagnosticul poate fi

pus la prima vedere. Se caracterizează prin subtierea si atrofierea pielii care
proemină pe structurile ce le acoperă, dând aspectul de mască, cu fixitate de
marmură, mimica fiind aproape imposibilă datorită miscărilor reduse ale
pielii frunţii, pleoapelor, buzelor. Gura este strânsă peste dinti, buzele
subtiate, limba indurată, scurtată, ceea ce duce la dificultăti de vorbire si de
alimentare. Pielea este depigmentată,cu mici puncte de hiperpigmentare,
este dură, nu face pliu.
Aspectul faciesului din sclerodermie a fost comparat cu o icoană bizantină
.
 Faciesul din dermatomiozită - are caracteristic:
eritemul periorbital bilateral însotit de edem si teleangiectazii.
Culoarea pielii este liliachie, rosu-violaceu, în totalitate sau
numai la nivelul obrajilor si piramidei nazale.
Această coloraţie se asociază cu edemul cutanat localizat
predominant palpebral si periorbital, însotit de iritatie conjunctivală
si iriană, ceea ce conferă faciesului un aspect înlăcrimat, trist.

 Faciesul din sindromul Sjögren (colagenoză minoră –

sindromul Gougerot-Nonwer-Sjögren) - boală aproape exclusiv
feminină, prezintă caracteristic un luciu particular al conjunctivelor
care sunt hiperemiate, uscate datorită keratoconjunctivitei. Clipitul
este frecvent şi accentuează senzaţia de uscăciune a conjunctivelor.
 FACIESUL ÎN ALTE BOLI

 Faciesul parkinsonian apare în boala Parkinson, dar si în

encefalită, este un facies „de mască", inexpresiv, fix până la
aspectul de idioţie.

 Faciesul în tetanos: contractia permanentă a musculaturii

fetei face ca gura, ochii si nările, modelate pentru râs în
contrast cu fruntea încretită si privirea anxioasă si tristă să
realizeze faciesul tetanic sau "risus sardonicus".
 Fata rosie a măcelarilor sau facies pletoric - fata are culoarea
rosie aprinsă, uniformă de la distantă, însă de aproape se constată că
este vorba de teleangiectazii, pielea dintre ele fiind de culoare
normală. Apare la obezi cu alimentaţie hipercarnată.

 Faciesul cu nas în sa apare în sifilisul congenital; nasul este turtit

la baza sa.

 Rinofima - nas mare, deformat, lobulat, secundar hipertrofiei

glandelor sebacee si ţesutului conjunctiv periglandular, culoarea pielii
nasului fiind normală (forma glandulară sau rosie - forma
angiomatoasă).
 Rubeoza diabetică de culoare rosu deschis, fără
teleangiectazii.

 În paralizia facială, de partea bolnavă apare hipotonie

musculară cu stergerea pliurilor nazale, cu scurgerea
lacrimilor pe obraz, lagoftalmie; nu poate închide ochiul -
când încearcă acest lucru globul ocular deviază în sus si în
afară; nu poate încreti fruntea, nu poate umfla obrazul sau
fluiera. Trăsăturile feţei sunt deviate de partea sănătoasă.
 STATURA

Statura sau înăltimea variază în anumite limite în functie de

vârstă, sex si zonă geografică. Cea mai rapidă crestere staturală este
în primul an de viată si la pubertate, pentru ca înăltimea definitivă să
se stabilizeze în jurul vârstei de 22 ani. Există si extreme.

Acestea sunt:
 Gigantismul
- cresterea în înăltime (peste 2 m la bărbati si l,90 la femei, limite
considerate ca valoare maximă normală), cauzată de hipersecretia
hipofizară de hormon somatotrop.
 Nanismul - statură mică, pitică (1,20-1,50 m pentru tara noastră),
de etiologie ereditară si câstigată. Se citează 2 variante de nanism:

Nanismul hipofizar este un nanismproportionat, armonic, cu

dezvoltare somatică deficitară pe toate liniile (înăltime, greutate etc.),
ca urmare a secretiei reduse de hormoni tropi hipofizari, dar cu
functii psihice normal dezvoltate, asa numitul "om în miniatură".

Nanismul tiroidian este un nanism "disproportionat", dizarmonic;

aspectul este de pitic cu membre scurte fată de trunchi si capul mare
în raport cu dimensiunile corpului, iar functiile psihice demonstrează
o retardare importantă.

Nanismul acondroplazic rezultă dintr-o deformare osoasă

importantă mai ales a membrelor inferioare; sunt piticii asa numiti
"bufonii regilor".
OBEZITATEA

Etichetează excesul de masă grăsoasă si se

raportează la cresterea în greutate a subiectului
prin sporirea masei tesutului gras al acestuia.

Gradul de obezitate se stabileste în functie de

valorile procentuale ale plusului ponderal,
astfel:
 - Gr. I (usoară) - între 10-30%;
 - Gr. II (medie) - între 30-50%;
 - Gr. III (severă) - peste 50%.
Clasificarea obezitătii
Raportată la volumul si numărul celulelor grase ale tesutului
adipos

 a) hipertrofică - în care are loc mărirea doar a volumului

adipocitelor, nu si a numărului lor.
Caracteristici: nu atinge proportii prea mari, este
oscilantă, instabilă, se instalează mai târziu, însă are un
prognostic rezervat, datorită complicaţiilor posibile prin
tulburări de metabolism lipidic si hidrocarbonat.

 b) hiperplazică - în care creste numărul adipocitelor. Se

instalează din copilărie, secundar exceseloralimentare si
poate atinge chiar forme monstruoase; este stabilă si
are prognostic vital mai bun decât precedenta.
 Raportată la aspectul morfologic
A) După aspectul general

 a) obezitate ginoidă - are frecventă crescută la femei;

se caracterizează prin predomnenta grăsimii pe solduri,
fese, abdomen, pelvis, membre inferioare, asociată cu
musculatură slab dezvoltată. Se poate complica cu
tulburări osteoarticulare, cardiace si respiratorii.
 b) obezitatea androidă - predomină la bărbati; se
caracterizează prin dispunerea grăsimii mai ales în
partea superioară a corpului, prevalent în zona
deltoidiană, ceafă, gât, torace, abdomenul superior,
asociată cu musculatură bine dezvoltată si activă,
poate apare si la femei, se complică des cu diabet
zaharat, gută, ateroscleroză precoce, HTA;
 c) mixtă - îmbinarea caracteristicilor celor două tipuri
mentionate;

 d) obezitatea hipertonă - cu aparitie mai frecventă la bărbati de

vârstă medie 30-40 ani, se caracterizează prin aspectul "înfloritor"
cu fata rosie, congestivă.
Subiectii sunt predispusi la HTA, infarct miocardic, AVC;

 e) obezitatea atonă - predomină la femei, se poate defini prin

aspectul buhăit, palid, apatic, somnolent, asociat de obicei cu
hipotensiune arterială;

 f) forma pletorică - asemănătoare cu cea hipertonă, se

caracterizează prin musculatură bine dezvoltată, fata rosie,
vioaie, bună dispozitie, tesut adipos puternic, abdomen
proeminent. Subiectii au o mare putere de muncă.
Complicaţiile sunt aceleasi ca pentru forma hipertonă
B). După particularităţile morfologice şi fenomenele
conexe

 a) obezitatea tip Falstaff, cunoscută de secole, dă

subiectului un aspect caricatural prin mărimea deosebită
a abdomenului numit "abdomen balon";

 b) obezitatea tip Cushing - din sindromul cu acelasi nume

se dispune pe ceafă ("ceafa de bivol") gât, cap, trunchi,
membrele rămân subtiri si proximal si distal, individul având
un aspect global comparat cu o "portocală înfiptă în
scobitori". Ca elemente conexe: fata rotundă, rosie, cu
acnee, vergeturi rosii, involutia anatomică si functională a
organelor genitale. Se complică cu HTA, hiperglicemie,
osteoporoză;
 c) obezitatea de tip Frolich-Babinski - din sindromul
adiposogenital (care poartă acelasi nume) apare la vârste
foarte tinere, dispozitia obezitătii este tronculară, regiunea
mamelelor, rădăcina membrelor, abdomenul inferior si se
asociază cu organe genitale slab dezvoltate, piele subtire,
fină, feminină, hipotermie si dezvoltare intelectuală limitată;

 d) obezitatea din hipotiroidie dominată de mixedem,

aproape se suprapune peste tabloul lui clinic. Obezitatea se
dispune difuz cu predominantă la fată, gât, cap, supra-
clavicular, regiunile periarticulare ale gleznei, genunchiului si
se asociază cu faciesul caracteristic;

 e) obezitatea hipotalamică (Schaldom) - formă particulară

si rară, predomină la femei (80% din cazuri) se caracterizează
prin instalare relativ bruscă (după o traumă care interesează
hipotalamusul) este dispusă pe abdomen, trunchi, rădăcina
membrelor până la jumătatea coapsei si bratului,
neinteresând extremitătile membrelor, gâtul si capul. Se poate
asocia cu hipotensiune arterială, mai ales ortostatică, astenie
fizică si psihică, hipotermie, hipopilozitate, alternând cu valuri
de căldură;
 f) obezitatea din insuficienţa gonadică diferă
după sex - la bărbăti se caracterizează prin
dispozitia feminină a tesutului gras pe
abdomenul inferior si coapse; este palidă,
flască, schită de sâni, pielea fără păr, zbârcită,
fata spână, cu aspect efeminat si voce subtire;
- la femei obezitate de tip aton, cu dispoziţie pe
abdomen "în sort" si pe coapse, asociată cu
fenomene de virilizare.
C) Forme speciale de obezitate

 a) fibrolipomatoza dureroasă - boala Von Dercum este

obezitate localizată, dispusă sub forma unor grămezi de tesut
adipos, localizată pe membre si trunchi, de dimensiuni
variabile, dureroase spontan sau la palpare, asociate cu prurit
la femei şi teleangiectazii;

 b) lipodistrofia progresivă a membrelor inferioare,boala

Simonds, este o obezitate exclusivă la femei, după maturitate.
Se caracterizează prin depunerea de tesut gras la jumătatea
inferioară a corpului (fese, coapse), rezultând un aspect
descris în literatură cu termenul de "pantalon de călărie", dar
poate interesa si gambele rezultând un aspect dizgraţios, mai
ales când se asociază cu slăbirea jumătătii superioare;
SLĂBIREA
Este definită prin reducerea ponderală ca o consecinţă a
scăderii greutătii corporale sub valoarea ideală (pentru sex,
vârstă) si care se realizează în principal prin reducerea tesutului
adipos si doar pe plan secundar a tesutului muscular

După gradul sau mărimea slăbirii se disting:

 - slăbirea propriu-zisă, în care scăderea greutătii corporale se
face cu peste 15% din greutatea ideală si se realizează prin
topirea tesutului gras în totalitate. Se consideră că este vorba de
o slăbire medie sau usoară;
 - starea de denutriţie, în care slăbirea se însoteste de
numeroase carente (vitamine, proteine);
 - starea de casexie, este o stare de slăbire extremă, scăderea
ponderală fiind de peste 30% din greutatea ideală. Acest tip se
produce prin reducerea tesutului gras, cât si a celui muscular,
inclusiv reducerea până la disparitie a bulei lui Bichat.
 Ca semn de boală, slăbirea se poate realiza în două modalităţi:
 1.- slăbirea rapidă produsă într-un interval de timp scurt, destul
de marcată, care atrage atentia bolnavului, cât si anturajului său.
 2.- slăbirea lentă sau inaparentă se produce progresiv si se
poate pune în evidentă prin cântărirea cu regularitate

La examenul obiectiv al bolnavului cu deficit ponderal se remarcă:

- scăderea turgorului pielii cu pliu cutanat persistent si
descuamarea cutanată;
- reducerea până aproape de disparitie a tesutului adipos;
- tesut muscular aproape cu aspect de topire a maselor
musculare;
- globi oculari înfundati în orbite;
- părul devine friabil, uscat
ABORDAREA DIAGNOSTICULUI ÎN SCĂDEREA
PONDERALĂ

MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE

1 .Adenopatii generalizate, febră, splenomegalie 1. Leucemie, limfom, boală
Hodgkin
2. Tabagism, tuse, hemoptizie 2. Cancer bronşic
3. Disfagie la solide, apoi la lichide 3. Cancer esofagian
4. Constipaţie recentă, melenă 4. Cancer colonic
5. Ortopnee, tahicardie, galop, edeme declive 5. Insuficienţă cardiacă
6. Polipnee, cianoză, raluri bronşice 6. Insuficienţă respiratorie
7. Halenă hepatică, icter, ascită 7. Insuficienţă hepatică
8. Poliurie, confuzie, HTA 8. Insuficienţă renală
9. Poliartralgii, mialgii, febră 9. Conectivite
10. Tuse cronică, transpiraţii nocturne, spute hemoptoice 10. TBC
11. Astenie, paloare, hipotensiune 11. Anemie severă
12. Frilozitate, oboseală, mixedem 12. Hipotiroidie
13. Maladie bronzată, hipotensiune 13. Boala Addison
14. Oboseală, tristeţe, dezgust de viaţă 14. Depresie nervoasă
15. Caşexie, hiperactivitate motorie 15. Anorexie mentală
16. Anamneză 16. Etilism, medicamente
17. Examen clinic, orofaringian 17. Boli ale gurii sau faringelui
18. Disfagie, vărsături după deglutiţie 18. Stenoză esofagiană
19.Lipotimie şi transpiraţii după mese, cicatrice 19. Gastrectomie
supraombilicală
20.Dureri colicative, hemoragie digestivă joasă 20. RCUH
21. Dureri în fosa iliacă dreaptă, diaree 21. Boala Crohn
22. Dureri periombilicale, diaree grăsoasă, etilism 22. Pancreatită cronică
23. Dureri abdominale vagi, alternanţă diaree-constipaţie 23. Parazitoză intestinală
24. Polifagie, guşă, tahicardie 24. Hipertiroidie
25. Crize paroxistice de cefalee şi HTA 25. Feocromocitom
26.Polidipsie, poliurie 26. Diabet zaharat
27.Edeme generalizate, albuminurie masivă 27. Sindrom nefrotic
EXAMENUL PSIHIC - STAREA DE CONSTIENTĂ

 Tulburările de constientă
Constienta este forma superioară de reflectare a realitătii proprie
omului, cu ajutorul căreia se face sinteza proceselor psihice de
cunoastere, afectivitate, vointă.

Constienta are o functie vigilă cu mai multe grade:

- gradul de prezentă - starea vigilă;
- inconstienta - în timpul somnului;
- subconstienta - starea suficientă pentru a permite com-
portamente automatice, însă neurmate de amintiri.
Pentru examinarea stării de constientă se folosesc:
- orientarea autopsihică a bolnavului care cuprinde date despre
nume, ocupatie, domiciliu.
- orientarea alopsihică priveste orientarea bolnavului în timp si spatiu:
ziua, luna, anul, locul unde se găseste în momentul examinării.
Pentru evaluarea stării de constientă trebuie stabilită:
a) starea constientă sau vigilă;
b) tulburarea stării de constientă la care se poate deosebi:
- bolnav care răspunde cu întârziere la întrebări, dar logic,
- bolnavul nu poate răspunde precis la toate întrebările,
- bolnavul este insuficient orientat în timp si spatiu.
c) pierderea constiintei cu două variante:
- de scurtă durată - sincopa, lipotimia;
- de lungă durată - coma.
Tulburările stării de constientă:
 Torpoarea sau obtuzia reprezintă tulburarea claritătii
constientei, bolnavul se comportă ca un om somnoros.
Apare după surmenaj fizic sau psihic, boli febrile.

 Obnubilarea - tulburarea constientei în care bolnavul

este incapabil să-si fixeze atentia; activitatea intelectuală
în ce priveste rationamentul, concentrarea si luciditatea
sunt diminuate si dă impresia unui om rătăcit.

 Stupoarea implică dezorientare temporo-spatială

evidentă si importantă. Privirea este fixă fără nici o
reactie, bolnavul nu stie unde se află, de când, de ce.
Bolnavul se comportă ca rătăcit, pierdut, nu
reactionează la stimuli externi slabi sau medii, ci doar la
excitanti puternici.
 Sincopa

 reprezintă pierderea bruscă, completă, potential

reversibilă si de scurtă durată a stării de conștiență
 cerebrală: epilepsie, isterie, narcolepsie.
Pentru diagnosticul de certitudine sunt absolut
necesare:
- efectuarea unei electroencefalograme
- ± TC (pentru a exclude un anevrism cerebral rupt).

 reflexă
Pentru diagnosticul de certitudine se efectuează
electro-encefalogramă.
 - cardiovasculară: în toate situatiile care evoluează cu
scăderea debitului cardiac si a TA, poate apare în:
- tahicardia paroxistică supraventriculară, tahicardia
paroxistică ventriculară, fibrilatia atrială paroxistică

- stenoza aortică
Pentru confirmarea stenozei aortice si stabilirea gradului
stenozei se face:
echocardiogramă
±cateterism cardiac, (sincopa în cazul
stenozei aortice face necesară intervenţia
chirurgicală)
- stenoza mitrală
- infarct miocardic
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare
electrocardiogramă,
enzime serice,
eventual scintigrama miocardică cu tehnetiu
sau thaliu.
- IVS
- sindrom Adams-Stokes (bloc atrioventricular gr.III cu
sincopă la instalarea blocului sau la schimbarea ritmului)

- hTA
- colaps vasomotor periferic
- mixom atrial
 ABORDAREA DIAGNOSTICULUI ÎN SINCOPĂ
MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE
1. Caracteristicile sincopei vaso-vagale 1. Origine vaso-vagală
2. Sincopa apărută la trecerea de la decubit la ortostatism 2. Hipotensiune ortostatică
3. Sincopa apărută la mişcări bruşte ale capului sau guler prea 3. Hipersensibilitatea sinusului
strâns carotidian
4. Hemoragie, vărsături, diaree 4. Hipovolemie
5. Astenie, anorexie, hipotensiune şi hiperpigmentare 5. Insuficienţă corticosuprarenală
6. Sincopă după o chintă de tuse sau un efort de defecaţie 6. Valsalva
7. Subiect tânăr, sincopă după flexia anterioară a trunchiului 7. Mixom AS
8. Sincopă după efort, suflu sistolic de ejecţie în focarul aortic 8. Stenoză aortică
9. Sincopă după efort, suflu sistolic de ejecţie în focarul 9. Stenoză pulmonară
pulmonar, zgomot 2 dedublat
10. Durere toracică, dispnee acută, hemoptizie 10. Embolie pulmonară
11. Hipotensiune, zgomote cardiace asurzite, turgescenţa 11. Tamponada cardiacă
jugularelor, puls paradoxal
12. Durere retrosternală în bară orizontală, care nu cedează la 12. Infarct miocardic
coronarodilatatoare, hipotensiune
13. Ascultaţia cardiacă 13. Tahiaritmie foarte rapidă
14. Subiect tânăr, convulsii, bradicardie 14. Criza Adams-Stokes
15. Oboseală, paloare, hipotensiune 15. Anemie
16. Senzaţie de foame, transpiraţii, tremurături, convulsii 16. Hipoglicemie
17. Parestezii peribucale şi la extremităţi tahipnee 17. Hiperventilaţie
18. Sincopa în prezenţa unui martor, puls şi tensiune normală, 18. Isterie
rezistentă la mobilizarea unui membru (facultativ)
 Lipotimia

Lipotimia reprezintă pierderea bruscă,incompletă si

totdeauna reversibilă a stării de conștientă, de scurtă durată.
Se mai numeste lesin, apare în toate stările însotite de hTA.
 Coma (sau carus) reprezintă pierderea de lungă durată ale
cunostintei, motilitătii si sensibilitătii, cu păstrarea functiilor vitale:
circulatie, respiratie - dar modificate.
După intensitate si evolutie se pot stabili următoarele etape:
- starea precomatoasă, în care predomină obnubilarea;
- comă vigilă, stadiul în care, pe lângă elementele de
tulburare ale constientei, putem constata si momente de luciditate;
- coma propriu-zisă sau carus - comă profundă ce constă
într-o relaxare musculară totală, pierderea completă a cunostintei,
a
sensibilitătii, disparitia reflexelor; deglutitia este absentă,
incontinentă de urină şi fecale; concomitent se asociază
hipertemie,
tahicardie, tahipnee;
- coma depăsită, ireversibilă.
 Cauze 2. Encefalopatie
1. Leziuni cerebrale - Cauze exogene: - intoxicaţii -
alcool, CO,medicamente
- Traumatice: - comotie (somnifere, derivaţi morfinici,
cerebrală (prin contuzie); insulină, hipoglicemiante)
- hematom subdural. - Cauze endogene
- Vasculare: - hemoragie  DZ decompensat (comă
acidocetozică şi hipoglicemică);
cerebrală;
 hipoglicemie
- hemoragie meningee;  hipotiroidie;
- tromboză arterială.  hipocorticism suprarenalian;
- Infectioase: - meningite;  hiponatremie;
encefalite; abces  insuficienţă renală, hepatică,
cerebral. respiratorie;

- Tumorale: - primitive;  hiper şi hiponatremie;

secundare.  HTA severă;

- Epileptogene: - grand mal;  criză Adam-Stokes din BAV gr. III.

ABORDAREA DIAGNOSTICULUI UNEI COME

MANIFESTĂRI CLINICE CAUZE

1. Traumatism cranian urmat de comă 1. Comoţie cerebrală
2. Coma apărută la câteva ore (sau zile) după un traumatism 2. Hematom subdural
cranian
3. Deficit neurologic şi comă apărute brusc, febră, respiraţie Biot 3. Hemoragie cerebrală
4. Comă şi sindrom meningean brusc 4. Hemoragie meningee
5. Comă şi deficit neurologic progresiv 5. Tromboză cerebrală
6. Comă progresivă, sindrom meningean, febră 6. Meningită
7. Sindrom gripal, comă progresivă, deficit neurologic plurifocal 7. Encefalită
8. Cefalee, comă progresivă, febră, vărsături 8. Abces cerebral
9. Cefalee, tulburări de comportament, comă progresivă, subiect 9. Tumoră cerebrală
peste 60 ani
10. Comă precedată şi/sau urmată de o criză de convulsii tonico- 10. Epilepsie grand-mal
clonice generalizată
11. Interogatoriul aparţinătorilor, halenă “de fructe”, comă 11. Intoxicaţie etilică
progresivă
12. Interogatoriul familiei, coloraţia roz a tegumentelor, comă de 12. Intoxicaţie cu CO
intensitate variabilă
13. Interogatoriu, hipotensiune arterială, areflexie, comă de 13. Intoxicaţie medicamentoasă
intensitate variabilă (somnifere, morfinice)
14. Diabet, respiraţie Küssmaul, comă 14. Acidocetoza diabetică
15. Diabet, deshidratare, subiect vârstnic, comă progresivă 15. Comă hiperosmolară
16. Diabet, convulsii, transpiraţii, hipertonie, comă bruscă 16. Hipoglicemie
17. Mixedem, hipotensiune, hipotermie, comă progresivă 17. Hipotiroidie
18. Vărsături, maladie bronzată, hipotensiune, comă progresivă 18. Insuficienţă
corticosuprarenală
19. Aspect “cafea cu lapte”, HTA, comă progresivă 19. Insuficienţă renală
20. Vărsături şi/sau diaree, deshidratare, comă progresivă 20. Hiponatremie
21. Icter, ascită, comă progresivă 21. Insuficienţă hepatică
22. Cianoză, polipnee, comă progresivă 22. Insuficienţă respiratorie
23. Comă, măsurarea temperaturii 23. Hiper şi hipotermie
24. HTA severă, convulsii, comă vigilă 24. Encefalopatie hipertensivă
25. Subiect vârstnic, bradicardie şi comă bruscă 25. Criză Adam-Stokes
Tulburări psihice
a) anxietatea reprezintă o tulburare afectivă care se
caracterizează printr-o stare de tensiune continuă cu
senzatia permanentă a unui pericol
iminent;
b) iluziile sau perceptiile deformate ale obiectelor reale.
Apar în stările febrile ale bolilor infectioase, psihozele
alcoolice, stări maniacale;
c) halucinatiile reprezintă perceptii ireale, fără obiect, cu
convingerea delirantă a realitătii percepute. Forma
particulară este reprezentată de obsesii, în care bolnavul
poate recunoaste caracterul lor patologic si chiar se poate
debarasa de ele;
d) fobia (phobos=teamă) în care ideea obsesivă este
tulburată de teamă. Există o mare paletă de fobii:
claustrofobia, frica de întuneric,
de microbi etc;
e) delirul constă în prezentarea unor idei neconforme cu
realitatea, false, idei pe care bolnavul le percepe ca
adevărate. Delirul poate apare în numeroase boli:
infectioase, endocrine, toxice, procese organice, cerebrale,
psihice.
Majore sunt reprezentate de:
a) nevroze - perturbarea emotiv-afectivă;
b) psihoze, în care alterarea profundă a
personalitătii se datoreste unor procese patologice.
Includ: mania, melancolia, schizofrenia, paranoia.