Sunteți pe pagina 1din 18

Tumori vezicale

PG. 1332 – 1335


Clinic
 FR :
 b/f = 4
 tabagism +++
 solventi industriali – amine aromatice (2-naftilamina – prezenta si in fumul de tigara)
 infectii si inflamatii cronice (cistita recurenta, litiaze…) => nitrosamine => predisp la KUT si ADK
 RT pelvina
 tx cu Ciclofosfamida – Endoxan (det. cistita hemoragica)
 imunosupresie
 bilharzioza urinara (K epidermoid) – vierme ce suprav in venele vezicii => lez infl cronice pseudopolipoide => MP SC => KSC

 Sx :
 hematurie ++ totala(cand este abundenta)/terminala (adesea, specific leziunilor VU), cu cheaguri, permanenta/intermitenta, poate sa fie la originea
RAU prin formarea de cheaguri intravezicale
 sgn fct urinare iritative : polakiurie, urgenturie, arsuri mictionale
 cistite abacteriene recidivante
 ex fizic
 complet
 tusee pelvine ++, identificarea unei induratii pelvine
 identificarea unei alt st gen
 sgn de anemie
Bilant dx

 citologie urinara
bilantul de prima intentie in fata unei hematurii
 ECBU
 ecografie reno-vezicala
 cistoscopie diagnostic in ambulator, cu ECBU sterile (prezenta a tumorii de vezica, zona eritematoasa
suspecta)
 NB : citologie urinara pozitiva si cistoscopie negative => susp de tumora a cailor excretorii superioare => uro-CT
+++
 rezectie endoscopica sub anestezie generala cu ECBU steril = RTUV
 rezectie profunda care aduce musculara
 trimiterea pieselor pentru dx histologic
 uro-CT (inaintea oricarei rezectii) pentru a evalua invazia parietala si existenta de tumora a caii
excretorii urinare asociate
Anatomopatologie
 tip histologic :
 KUT cu celule tranzitionale – 90 %
 K epidermoid (bilharzioza urinara ++) – pe MP malpighiana intinsa a uroteliului
 ADK – pe MP intestinala intinsa a uroteliului
 altele : sarcom, leiomiom
 TNM – 1ul factor de prognostic :
 permite distingerea in 2 grupe de tumori care vor conditiona ingrijirea ulterioara :
 1 – care nu infiltreaza muschiul – TVNIM < pT2
 2 – tumori infiltrante – TVIM > pT2
 Gradul (i.e. de diferentiere a cel tumorale) – al 2lea factor de prognostic :
 grad scazut
conditioneaza riscul de progresie spre un stadiu invaziv
 grad inalt
 Ceilalti factori de prognostic :
 uni-/multifocalitatea
 prezenta si talia CIS
Caracter (cu verde = TVNIM, cu roz = TVIM) Descriere
Ta K papilar non-invaziv
CIS K in situ – corespunde unei neoplazii intraepiteliale plane cu risc de
recidiva si de progresie major;

Anatomopatologie adeseori asociat cu o TUT de grad inalt, ea insasi cu risc ridicat de


recidiva

T1 K papilar care invadeaza corionul mucoasei


T2 K papilar care invadeaza musculara
T2a musculara in ½ superficiala
T2b musculara in ½ profunda
T3 K care invadeaza grasimea perivezicala
T3a microscopic
T3b macroscopic
T4 K care invadeaza o structura perivezicala
T4a prostata, uter, vagin, rect
T4b perete pelvin sau abdominal
N0 (! ggl fosei obt, iliaci externi, iliaci interni, presacrati) Fara adp
N1 1 Adp < 2 cm
N2 Adp unica 2-5 cm sau adp multiple < 5cm
N3 Cel putin 1 adp > 5 cm
M0 Absenta mts
M1 Mts la distanta
Bilant de extensie

 doar in prezenta unei tumori invasive


 CT T-A-P (ideal inaintea rezectiei daca se susp o tumora invaziva la tuseul pelvin
 scinti osoasa conform ex clinic
Ingrijire
 dupa intalnirea pluridisciplinara
 TVNIM :
 riscuri : recidiva si/sau progresie spre TVIM
 supraveghere apropiata (q6luni)/cicluri de instilatii cf grupelor de risc
Risc Descriere Atitudine
Scazut Ta unic, grad scazut sau LMP (G1) si <3 Supraveghere simpla
cm si absenta de recidiva tumorala
Intermediar - Ta grad scazut sau LMP multifocal si/sau Instil MMC q1sapt x 8 sapt dupa cicatrizarea vezicala (4-6 sapt)
recidivant BCG poate sa fie discutat ca alternativa la instil cu MMC/esecul
- T1 grad scazut sau G1-G2 MMC
Crescut - Ta grad ridicat G2-G3, G3 - Instilatii endovezicale cu BCG (in afara de contraindicatii)
- T1 grad ridicat G2-G3, G3 sau recidivant dupa cicatrizarea vezicala (4-6sapt)
- CIS - Daca instil cu BCG sunt bine suportate, tx de intretinere
- In caz de esec al BCG, cistectomie totala
- Dupa RTUV, o cistectomie imediata poate fi discutata la
intalnirea pluridsciplinara pentru anumite forme de prognostic
slab la pts tineri
Ingrijire
 Rezultate :
 modalitati de monitorizare
 legata de instilatiile vezicale :

 MMC : efectele nedorite raportate in principal sunt efecte locale : descuamare, prurit si eruptie cutanata

 TVIM :
 risc : extensie locoregionala si metastatica
 N0, M0 : tx chir = cistectomie largita cu derivatie urinara : enterocistoplastie/ureterostomie cutanata
transileala
 N+, M+ : CT +/- excizia VU
 elim FR (fumat ++, incetarea muncii, tx bilharziozei)
 declararea ca boala profesionala, dupa caz
 ingrijire la 100 %, ALD (?)
Monitorizare

 tx conservator : cistoscopie si citologie urinara q3luni x 1an, apoi q6luni x


1an, apoi q1an
 tx chir – q 1an :
 CT T-A-P – identificarea unei recidive sau a unei localizari mts
 supravegherea fct Rn : Cr, iono
Observatii – altele decat ECN 2011

 75 % din TUT se prezinta sub forma de tumori papilare


 adesea TUT papilare sunt neinvazive – Ta
 Stadializare : toate stadiile pana la 4 sunt N0-M0 si corespund “T”ului :
 0a : TaN0M0
 0is : TisN0M0
 I : T1N0M0
 II : T2N0M0
 III : T3-T4aN0M0 stadiu local avansat -> cistectomie radicala cu scop curativ

 IV : T4bN0M0 si restul care nu contin N0 sau M0 (practic orice adp si orice mts arunca pts in stad IV)
 uneori, in leziunile cu risc scazut, se poate adm MMC precoce
Observatii – altele decat ECN 2011

 ionograma se face la cei cu derivatii urinare intestinale dc faptului ca absorbtia intestinala a compusilor urinari
det acidoza metabolica
 prognostic in tumorile superficiale tratate : S10ani = 80 %
 T2-3-4aN0M0 + cistectomie radicala curativa : S5ani = 50 %
 cistectomie radicala la care se det N+ : S5ani ≤ 25 %
 M+ : txCT prelungeste viata in medie la 14 luni (cu variatii importante)

 ciclofosfamida e carcinogen pt VU bine cunoscut si, in general, trec 6-13 ani de la expunere pana sa se
dezvolte carcinomul
 substante carcinogene : HC aromatice, nitrosamine, amine aromatice, arsenic
 fenacetina – retrasa de pe piata med in 1983
 unele ADO au fost incriminate in K VU – Pioglitazona a fost retras de pe piata in 2011
 in Balcani, exista o nefrita tubulo-interstitiala endemic ce creste riscul de TUT pe tot Ap Urinar
 apa de baut de la robinet tratata cu clor este carcinogena pt VU
 vit C,A, carotenoizi – factori protectori
 50-70% din TVNIM excizate recidiveaza la locul de rezectie sau in alta parte si pot da bolii
un caracter cronic
 doar exceptional observam CIS isolate; majoritatea sunt asociate unei Ta/T1
 TUT inalte la pts < 60 ani pot aparea in cadrul unui sdr Lynch (in Franta se efectueaza
testari de oncogenetica in aceste cazuri)
 TUT vezicale genetice/familiale sunt rarisime si nu se face oncogenetica in aceste cazuri
DD tumori vezicale

 ADK al uracai – pe linia mediana, pe relicvele uracale pe traiectul de la ombilic la domul vezical
 extensia unei tumori de vecinatate – adesea ADK de colon, prostata, K col uterin
 mts vezicale – ADK mamar, KRn, ADK gastric etc
Observatii – KVU maladie profesionala

 undeva intre 2 – 25 % din K VU sunt det de munca in mediu toxic


 control : citologie urinara q6luni la 20 ani de la debutul expunerii la carcinogen
Obs – KVU este un cancer scump

 investigatii relativ multe si scumpe, rata de recidiva mare => provocare economica
 Hexvix – det tumorilor in lumina polarizata este cost-eficace
 instilatiile cu BCG scad recidivele la pts cu risc inalt de la 78% la 28%
 tehnica robotica este criticata dc costurilor
 TVNIM det 60% din costurile KVU si acestea reprezinta adevarata provocare :
 determinare ieftina si eficace a recidivelor
 scaderea numarului recidivelor
 dezvoltarea tratamentului chirurgical ambulatoriu