Teleangectazia ahemoragica ereditara

(Boala Rendu Osler Weber)

~ Caz clinic~

Medic rezident oncologie medicala – Sergiu MORARU

Medic primar medicina internă – Mariana MIHĂILĂ
 ANAMEZĂ
• G. B., ♀, 49 ani
• Se internează pentru investigații aprofundate in vederea
includerii pe lista de transplant hepatic, acuzând dispnee
• AHC – mama a decedat la scurt timp de la nașterea Sindrom hemoragic
pacientei “din cauza unei hemoragii”
• Antecedente personale fiziologice și patologice
- Histerectomie totala in 2012- pentru fibrom uterin
Sindrom de
- 5 avorturi la cerere fara complicatii hemoragice, colestaza
- Epistaxis anterior masiv repetat, Stenoze fose
nazale bilateral
- Sindrom colestaza persistent (din 2010).
- Episoade repetate de melena fara a se cunoaste
sursa sangerarii.
 EXAMEN CLINIC OBIECTIV
• pacienta dispneica (efort minim, NYHA IV)
Sindrom ICD/HTP
• cu voce nazonata, stare generala influiențată
• Tegumente si mucoase palide
Sindrom anemic
• Jugulare turgescente
• edeme la nivelul memebrelor inferioare Afectare hepatica
• ganglioni periferici nepalpabili
• MV prezent bilateral. SO2 = 97%.
• Zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic grad IV in focarul Erb si
accent al Z II focarul pulmonar, TA=100/60 mmHg; AV=66/min;
• Abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros la palpare;
hepatomegalie +10 cm RCD (suflu sistolic!!!), splina +6 cm RCS
 HEMOGRAMA
Hb MCV
PLT (150 - 400
(11.5 - 17.0 (80.0 - 96.0 RDW CV
x10^3/ul)
g/dL) fL)
21.mar 9,20 95,6 22,70 245
23.mar 7,9 94,7 21,90 201
Pacientă multilu 28.mar 5,90 94,9 19,20 164
TRANSFUZATĂ
(izoGrup, IzoRh) 30.mar 7,7 91,5 17,50 207
01.apr 8,4 92,6 18,70 219
Sursa
SÂNGERĂRII?? 02.apr 6,4 94,4 18,90 264
03.apr 4,6 96 20,20 252
04.apr 5,5 95,4 18,60 231
07.apr 6,4 89,10 17,10 199
08.apr 7,2 92,7 16,90 230

(fals)
Hiper- Izolată (fără
anemie normocitara
regenerativa hipersplenism)
(Fe↓, transfuzii)
 ANALIZA BIOCHIMICĂ A SÂNGELUI
Fosfataza
Bilirubina Albumina
Gama GT Alcalina Proteina totală
D(0-0,2)/T (3,5-5,2 Fier (50-170)
(0-55) (35-130 (6,6-8,8 g/dL)
(0,1-1,2) g/dL)
U/L)
21.mar 0,9/2,2 492 481 3,0 6,0 28
01.apr 1,37/2,29 306,5 366,54 3,8 5,31 ---
02.apr 1,83/-- 213,7 275,59 3,0 --- 32,56
03.apr 0,80/1,18 162,0 170,42 2,62 4,05 15
04.apr --/1,21 170,65 239,65 3,0 4,55 ---
NB! Parametrii
08.apr ---/1,37 223,43 275,32 --- --- 24,43
coagulării
PT/aPTT/INR
au fost in
limitele normei hiposideremie
la fiecare Sindrom
Sindrom colestatic
masurare. hepatopriv
 Examen endoscopic
Se constată:
• Teleangiectazii
• Sangerare activă moderată pe
peretele posterior al faringelui și
curbura mică a stomacului, însă
fără potențialu de a cauza scăderi
majore de Hb.
• Esofag, D I, II – aspect normal

Teleangiectazii
 CT

Șunturi
intrahepatice
(40%)

NB! În cadrul screening-ului tomografic pentru transplant hepatic, nu au fost depistate MAV în alte organe susceptibile
(SNC 8-22%, Pulmonare 15-33%)
ANGIOGRAFIE

EMBOLIZARE MAV ARTERA

MEZENTERICĂ
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Sindromul HEMORAGIC și ANEMIC
- Boala Von Willebrand
- Leucemii acute
- Anemie aplastică
- Insuficiența hepatocelulară
- ORWD
ARGUMENTE
- Tipul de sangerare (echimoze, hematoame)
- ↑ PT, ↑aPTT (pacienta a fost testata pentru testata in
secția de Hematologie, unde a fost exclus diagnosticul)
- Celule blastice SP
- Trombocitopenie (pancitopenie)
- Hepatosplenomegalie
- Evoluție cronologică fulminantă
- ↓RDW-CV
- Hipoproteinemie/albuminemie moderate
- Fără deficitul factorilor de coagulare
- Colesterol, glicemie - normale
- Epistaxis recurent spontan
- Sangerare gastrointestinală
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Afectarea hepatică
☻ Ciroză ASH/NASH
●pacienta neagă consumul de alcool
● este normoponderală, fara sindrom metabolic
☻ Ciroza hepatică virală
● markeri virali hepatici negativi

Hipertensiunea pulmonară
☻S-au exclus principalele cauze de HTP secundară (valvulopatii, boli pulmonare
obstructive sau interstitiale, trombembolism cronic, etc)
☻ MAV masive în ficat cu suflu sistolic!
 Teleangectazia ahemoragica ereditara
(Boala Rendu Osler Weber)
Criteriile Curaçao
• Epistaxis
• Teleangiectazii
• Leziuni viscerale cu sau fără sangerare (MAV TGI, SNC, etc)
• Iistoric familial (rude de gradul intai)

NB! ≥3 criterii – dg definit

2 criterii – dg suspectat
1-0 criterii – improbabil
Testele genetice nu se utilizeaza de rutina, avand utilitate preponderant stiintifica, insa ar putea
confirma prezenta mutatiilor in genele implicate.
 ~ ETIOPATOGENIE ~
- ENG (encoding endoglin) 9q33-34
- ACVRL1 (activin A receptor kinase type II-like 1) - 12q13 AD
- RASA1 (chromosome 5q14)
- MAD4/MADH4 (encoding Smad4)

- Defectul sintezei receptorului pentru TGF-ꞵ

- Joncțiuni inadecvaete între celulele endoteliale
- Apoptoza sporită a endoteliocitelor
- Angiogeneză imperfectă
- Defectul calitativ si cantitativ al colagenlui din MB

- Teleangiectazii
- Anevrisme/MAV
- Hemoragii
 EPIDEMIOLOGIE
USA EU/JAPONIA Insulele Curaçao
(Olanda)
INCIDENȚĂ 1-2/100.000 1/10.000 1/1331
PREVALENȚĂ 1-2/10.000 1/5000-8000 1/200

• Gender ratio = 1/1

• AfroAmericani > Albi> Negri
• Manifestari plenare decada 2-3 de viață
• Epistaxisul mai frecvent la copii
• Riscul de sangerare gastrointestinala mai mare după 50 ani
• 1/3 – manifestari ușoare, 1/3 – medii și 1/3 – severe (functie de
necesarul de transfuzie)
 TRATAMENT (1)
(Limiatrea hemoragiilor cu consecințele lor și sechelele MAV )

MEDICAL

- Ferinject 50mg/ml -1500 mg Fe i.v. (Hb> 7g/dL)

- Transfuzii MER (Hb < 7g/dL)
- Hemoragii din mucoase se practică lavaj,
badijonări sau tamponadă (Antifibrinolitice +
trombina + AD)
- Estogeni in doze mici (estriol 0,5v mg x 2ori/zi)
in epistaxis sau metroragii
- Bevacizumab (anti VEGF)
- AB profilactic inaintea manipulațiilor cu risc de
bacteriemie, are ar putea duce la suprainfectarea
MAV
 TRATAMENT (2)
(Limiatrea hemoragiilor cu consecințele lor și sechelele MAV )

INTERVENTIONAL

- Embolizarea MAV hepatice, TGI și

neurologice
- Hemostază endoscopică
 TRATAMENT (3)
(Limiatrea hemoragiilor cu consecințele lor și sechelele MAV )

CHIRURGICAL

- Suturarea foselor nazale

- Cauterizarea mucoasei nazale
- Rezectie portiuni TGI
- Lob/segmentectomii pumonare
pentru MAV
- Interventii neurochirurgicale
pentru MAV sau Hemoragii
- Transplant hepatic