CASO CLÍNICO

ESPERANZA
Int. de psicología: Sherily Edith Canchanya Balbin
 DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y : ESPERANZA Composición : Madre (36) - Ama de casa
apellidos familiar Padre (40) - Mototaxista
Edad : 19
Hermanos: mujer (20) años,
Sexo : Femenino
Fecha de : 07 de marzo de 2000 varón (14)
nacimiento
Lugar de : Lima Lugar entre : 2/3
nacimiento hermanos
Residencia : San Juan de Lurigancho
Personas con   Actualmente convive con
actual
Grado de : Nivel 7 las que vive padres y hermanos
instrucción Familia : Madre
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Soltera responsable

Fecha de : 12 de julio - 15 de julio de 2019

Religión : Católica
hospitalizació
n
DATOS DE FILIACIÓN
Evaluadora : Int. Ps. Sherily Edith Canchanya
Balbin

Ps. Responsable : Ps. Anita Guardia Aspilcueta

Fecha de : 12, 13 Y 15 de julio de 2019

evaluación 13 de julio (entrevista a la abuela
materna)
15 de julio (entrevista a la madre)

Fecha de : 12 de julio de 2019

informe
MOTIVO DE CONSULTA
◦Paciente de 19 años hospitalizada en el servicio de
adolescencia el día viernes 12 de julio debido a
proceso de recuperación tras cesárea. Presenta
gestación única como consecuencia de abuso sexual
de “Jhon Palomino”, conocido de la agraviada. Se
encontró acompañada debido a su condición
intelectual para los cuidados respectivos del recién
nacido. Madre refirió haber realizado una denuncia
por tocamientos indebidos, la cual requería ser
rectificada por los sucesos actuales, caso contrario
se procedería a presentar el caso a fiscalía.
 OBSERVACIÓN GENERAL Y DE
CONDUCTA
Descripción física Desarrollo motor

• Contextura gruesa, • Correcta coordinación

baja • Postura erguida
• Tes blanca, ojos • Control de materiales
negros para evaluación
• Cabello largo, negro y • Lateralidad diestra
ruloso
 OBSERVACIÓN GENERAL Y DE
CONDUCTA
Plano conductual y Plano conductual y
emocional emocional
• Jovial, con apertura y • “No sé eso, ¿cómo se
aceptación a interactuar hace?” frente a algunas
• Atención dispersa ante actividades solicitadas
estímulos • Vigilante, tensa y
• Callada y sonriente ante desconfiada al referir
algunas consignas acontecimiento previo
de embarazo.
 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
UTILIZADOS
• Entrevista a la madre de la menor
Técnicas •
•
Entrevista a la abuela materna de la menor
Entrevista psicológica a la paciente
empleadas: • Observación clínica

• Test de Matrices Progresivas de Raven

Instrumento Escala Especial
• Escala de Madurez social de Vineland
s utilizados: • Mini Mental Test
HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Historia Historia del

Educación
inicial trabajo

Educación
Historia
hogareña y Recreación
familiar
religión
HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Relaciones Historia Enfermedades

interpersonales psicosexual y accidentes

Sobre el
Antecedentes
Conductas de embarazo y
psiquiátricos
riesgo actitud frente
en la familia
al problema
 EXAMEN MENTAL
◦Características generales del comportamiento

CONCIENCIA Y
DESCRIPCION
NIVELES DE
FISICA
ALERTA
Conocimiento de
Contextura sí misma y del
gruesa, baja ambiente donde
reside

No refleja
Cabello largo, coherencia en
negro y ruloso reconocer la hora,
Tes blanca, ojos día, fecha en el
negros que se encuentra
 EXAMEN MENTAL
◦Características generales del comportamiento

Actitud
MOTRICIDAD colaborativa
Jovial, con apertura y
Correcta coordinación aceptación a
Postura erguida interactuar

Atención dispersa
ante estímulos
Control de materiales Responde al saludo
para evaluación verbalizando “hola” y
Lateralidad diestra esbozando una
sonrisa
 EXAMEN MENTAL
◦Exploración de los procesos cognitivos

Atención y Procesos orientación

concentración perceptuales • Se ubicó parcialmente
• Evidenció dificultades • Frente a estímulos en la realidad, si bien se
para dirigirse a un visuales, auditivos y orienta en espacio,
estímulo y dispersar los táctiles respuestas se evidencia confusión al
irrelevantes. remiten a su experiencia reconocer el día, mes,
concreta, teniendo año en el que se
dificultades para encuentra.
procesar información
 EXAMEN MENTAL
◦Exploración de los procesos cognitivos
Memoria
• Capaz de expresar 3 palabras
de una lista, confunde
información al recordar
eventos pasados, edades, pero
muestra interés al esforzarse
por recordar o pide ayuda a un
familiar preguntándoles si
dicha información es correcta
Pensamiento y lenguaje
• Pensamiento concreto, debido
a que no es capaz de procesar
información que comprende
relaciones abstractas.
• Lenguaje: expresar y entender
órdenes, pobre vocabulario,
dificultades fonológicas
Lectura y
escritura/Inteligencia
• Identifica vocales, números
pero no lee palabras
• Realiza trazos como figuras
geométricas, escribe números,
vocales y su nombre
• (I) Por debajo de su edad
cronológica, aprendizaje por
observación concreta
 EXAMEN MENTAL
◦ Exploración de la vida afectiva, el carácter y las actitudes

Estado de ánimo: jovial, con apertura/vigilante, tensa y con temor.

Afecto y sentimientos: preocupada, tendiente a la dependencia,

reacciona de forma agresiva

Rasgos caracterológicos: Tendiente a la agresividad y hostilidad

ante situaciones tensas.

Actitudes: Escaza tolerancia al estrés, reacciona impulsivamente.

Optimista ante futuro
RESULTADOS
◦ Test de matrices progresivas de Raven. Escala Especial
Esperanza obtuvo un puntaje directo de 15, donde dicho resultado es inferior al
rango percentil según la edad al considerarla dentro del grupo máximo de 11 años al
tener una edad cronológica de 19 años. Es así que, la evaluada se muestra
intelectualmente deficiente con percentil inferior a 5.
◦ Escala de Madurez social de Vineland
La evaluada obtuvo un puntaje total de 90, el cual equivale a una edad social de 15
años y 5 meses. Es así que la evaluada es capaz de realizar actividades de la vida
diaria, participar en reuniones sociales, intercambia información, requiere de apoyo
para hacer compras
RESULTADOS
◦ Mini Mental Test
La evaluada obtuvo un puntaje directo de 11, por lo que presenta un déficit cognitivo
moderado. Donde se realizó un análisis del estado mental de la persona bajo una
serie de aspectos como la orientación espacio temporal, fijación, atención, memoria,
lenguaje, comprensión, lectura y escritura.
INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
◦ Vigilante, tensa, desconfiada, con temor ante la situación actual de hospitalización,
proceso legal contra el agresor y a que este atente contra el recién nacido
◦ Presenta dificultades en coordinación visomotora que la limita a comprender ciertos
cambios en el área espacial, posiblemente asociado a una lesión cerebral
◦ Presenta habilidades desarrolladas a nivel de ocupación y ayuda de sí mismo; capaz
de expresar, recibir y entender órdenes sencillas entorno a actividades ejecutivas,
pero con un vocabulario pobre que le dificulta procesar y comprender la
información
◦ Impresiona un pensamiento en un nivel concreto con E.M de 10 años, con mejor
desempeño en el área ejecutiva.
INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
◦ Suele reaccionar agresivamente ante la negativa de lo que quiere realizar o tener
en ese momento, utilizando la fuerza física o emitiendo conductas que reflejan
sentimientos de ira, irritabilidad y rabia hacia el medio externo.
◦ Paciente refleja escaza tolerancia al estrés, por lo que, al verse expuesta a
situaciones tensas, suele reaccionar impulsivamente.
◦ Se muestra en proceso de vinculación con el RN, con interés de seguir estudiando y
empezar a trabajar para apoyar en cubrir necesidades del recién nacido.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
◦ F71 Retraso mental moderado
Esta categoría suele acompañarse de retrasos importantes del desarrollo en la
infancia, aunque la mayoría pueden desarrollar cierto grado de independencia en el
cuidado propio y adquirir una comunicación adecuada y algunas habilidades
escolares. Los adultos pueden necesitar grados variables de apoyo para vivir y
trabajar en la comunidad.
Incluye: Subnormalidad mental moderada
 
◦ T74.2 Abuso sexual
DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clínicos
◦ F43.0 Reacción a estrés agudo
Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico
◦ F80.2 Trastorno de la recepción del lenguaje
Eje III: Nivel Intelectual
◦ F71 Retraso mental moderado
Eje IV: Condiciones médicas
◦ G40 Epilepsia
Eje V: Situaciones psicosociales anómalas asociadas
◦ Z62.0 Supervisión y control inadecuados de los padres
◦ Z60.0 Problemas de ajuste a las transiciones de los ciclos vitales
◦ Z61.6 Problemas relacionados con presunto abuso físico del niño
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
◦ La normalización no implica que se tenga que hacer a las personas con RM
como personas “normales”, sino capacitarlas para vivir en condiciones lo más
normales posibles.

MODIFICACION DE TERAPIA DE GRUPO TERAPIA FAMILIAR

CONDUCTA
• Debe enfocar, en primer lugar,
los factores y comportamientos
apropiados de enseñanza para
reemplazar los comportamientos
mal adaptados más que
simplemente suprimirlos
• Para un nivel de comunicación
eficaz
• La familia es necesaria para
proporcionar la información que
el paciente no puede
proporcionar y generalizar la
terapia a través de los distintos
ambientes
• el reconocimiento de las
habilidades de la paciente,
evitando los sentimientos de
culpa y sobreprotección,
apoyando la autonomía e
independencia
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
GRACIAS