Proceso de Atención de Enfermería

Salud de Adultos parte a

Dx. Médico 1. Coledocolitiasis probabilidad alta
2. Colecistitis aguda

Vielka I. Pinzón I.
2-743-185
 ¿Qué es colecodolitiasis probabilidad
alta?
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en los
conductos biliares, procedentes de la vesícula biliar o de
los mismos conductos. Estos cálculos ocasionan cólicos
biliares, obstrucción biliar, pancreatitis biliar o colangitis
(infección e inflamación de los conductos biliares).
El Diagnostico que fue dado por el médico dice:
Coledocolitiasis probabilidad alta es decir que mi paciente
tiene una probabilidad alta de tener la presencia de
cálculos, barros biliares o masa en los conductos biliares;
la cual este resultado también fue arrojado en el
ultrasonido de hígado, vesícula, vías biliares y el páncreas.
Síntomas de la coledocolitiasis
probabilidad alta
*Dolor en la parte superior derecha o central del abdomen durante al menos 30
minutos. El dolor puede ser constante o tipo cólico. Puede ser agudo o sordo.
*Coloración amarillenta de la piel o de la esclerótica de los ojos (ictericia)
*Inapetencia
*Heces de color arcilla.
*Fiebre
*Nauseas y vómitos
 Tratamientos
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstrucción. El tratamiento puede
involucrar:
 Cirugía para extirpar la vesícula y los cálculos colecistectomía

Expectativas (pronóstico)
El bloqueo e infección causados por cálculos en las vías biliares
pueden ser potencialmente mortales. La mayoría de las veces, el
desenlace clínico es bueno si el problema se detecta y se trata a
tiempo.
 La colecistitis aguda

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla

en horas, en general debido a la obstrucción del conducto cístico por un
cálculo.

Los síntomas abarcan: dolor en el cuadrante superior derecho del

abdomen e hipersensibilidad a la palpación en esa área, a veces asociados
con fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos.

La ecografía abdominal detecta el cálculo y, en ocasiones, la

inflamación asociada.

El tratamiento suele requerir antibióticos y colecistectomía.

Descripción de Caso
Procedencia

Motivo de la
hospitalización
Necesidades Interferidas

Necesidad de actividad física: Debido a que la paciente manifiesta que siente que está
perdiendo la fuerza que habitualmente está tenía.

Necesidad de autoestima: Debido a que en ocasiones se siente “muy sola” (refiere) por la
situación de salud por la que está pasando actualmente.

Necesidad de actividades recreativas: Ya que refiere necesitar ver novelas, estar con su hijo
y conversar como normalmente lo hacía y realizar las tareas cotidianas en el hogar.

Necesidad de eliminación: esta es una necesidad importante ya que su propio organismo tiene
la necesidad de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan ser parte del
proceso de metabolismo.

Necesidad de seguridad y protección: ya que refiere que a veces le da miedo dejarse realizar
procesos por parte del personal sanitario, creo que se le debería de dar un ambiente seguro y
protegido para que la misma ponga de su parte y se deje realizar todos los procedimientos.

Necesidad de alimentos y nutrición: asegurar que la paciente tenga una ingesta de su dieta y
mirar cuanto ingirió de la misma y también se debe medir la ingesta de líquidos en el paciente.
00132 Dolor agudo: presenta y manifiesta un dolor como un cólico al orinar con un EVA: 5, muecas de dolor, conductas de distracción relacionado a su estado de
salud actual biológico
Ex. Científica: Suele ser de inicio reciente, por lo general se relaciona con una situación específica, e indica el daño que ha ocurrido o que está ocurriendo. Es decir atrae la
atención al hecho d que está suscitando y actúa como advertencia para evitar situaciones semejantes que pueden ocasionar aún más el dolor.
Brunner y Suddarth, pág. 182

NOC NIC
1605 control del dolor: 1480: masaje simple
referirá alivio del dolor, se Ex. Científica: brindar masajes en la espalda 5240 Asesoramiento: explicar
mostrará relajada, capaz 0221 favorece la relajación, reduce
Terapia de la tensión
1460: Relajación la causa del dolor y la
de dormir o reposar lo muscular
ejercicios: y aumenta el afrontamiento
deambulación muscular importancia de comunicar a los
1400: manejo
suficiente, estodel
se logrará Ex. Científicas: El cólico progresiva cuidadores de Enfermería los
dolor
en un 70 % durante el renalPlan
puededeser
cuidado
peor ende Enfermería, pág. 615
Ex. Científica: cambios en la manifestación
Ex. Científica: un decúbito supino, se permite al sujeto del dolor y sus características
turno.
dolor repentino e recomienda que el recuperar la es eficaz para aumentar la
intenso puede paciente deambule para atención y facilita capacidad de afrontamiento del
desencadenar que el dolor pueda la relajación enfermo y puede reducir la
aprensión, disminuir de una manera muscular. ansiedad.
inquietud y más eficaz Plan de cuidados de
ansiedad intensa. Plan de cuidado de Enfermería, Pág. 615
Plan de cuidado de Enfermería, Pág.
Plan de cuidado de Enfermería, Pág. 615 615
Enfermería, Pág.
615
Evaluación: La paciente refirió que se sentía mejor al finalizar el turno, que de 100 se sentía con una disminución del 70%
de dolor ya que se hizo diferentes técnica como la relajación, se le dio asesoramiento del porqué de su dolor y demás, que
le ayudaron a la misma a distraerse y dejar de pensar un poco en el dolor que refería. Eva al iniciar el turno: 5; EVA al final
del turno: 1.
00146 Ansiedad: sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro: se siente nervioso, siente temor
de los resultados que puedan salir en los exámenes de estudios relacionado a grandes cambios en el estado de salud
Ex. Científica: es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo
Plan de Cuidados de Enfermería. Pág. 362
5820 Disminución de 5240 asesoramiento:
NOC 5270 Apoyo emocional: la ansiedad: Ex. Científica: seTécnica de
4920 Escucha activa: 5880
1402 Control de la Ex. Científica: Ex. Científica: ayudar pueden estimularrelajación
las
Ex. Científica: Reconocer que la La eliminación de los al paciente a aprender
ansiedad: se conductas positivas
Ex. Científica:
ansiedad y los problemas son factores estresantes para nuevos mecanismos
mostrará relajada y para abordar alejar al
similares a los manifestados por el paciente puede de afrontamiento;
referirá reducción problemas/ estrés
paciente de sus
otras personas, escuchar con ayudarle a sentirse más puede ser útil aprender
de la ansiedad actuales, aumentando
tensiones ayuda
atención las inquietudes del tranquilo, pudiendo nuevas maneras de
hasta un nivel en el pacientea lalarelajación
paciente garantizan al paciente utilizar la energía afrontar la situación
manejable. sensación de controlayuda al
que sus sentimientos son directamente en el para reducir el estrés y
Se lograra en un personal relajamiento, lo
normales y que pueden reducir el proceso de recuperación la ansiedad,
100% durante el cual reduce la
estrés/aislamiento. mejorando el control
turno Plan de cuidadosansiedad
de
Plan de cuidado de de la enfermedad Enfermería, Pág. 334
Plan de cuidados de Enfermería, Enfermería, Pág. 334
Pág. 334 Plan de
Plan de cuidados de
cuidados de
Enfermería, pág. 334
Enfermería, pág.
334

Evaluación: La paciente refirió que la ansiedad se disminuyó en un 100% durante el turno, que quedaba más calmada
y relajada por el asesoramiento y las diferentes actividades que se le realizaron.
 Ficha Farmacológica
Nombre Genérico: Efecto: antiespasmódicos
Hioscina
Nombre Comercial: Buscapina
Acción: ejerce una acción espasmolítica sobre la musculatura lisa del tracto
gastrointestinal, biliar y órganos genitourinarios.
Contraindicación: Glaucoma, hipertrofia de la próstata, taquicardia, miastenia
grave, megacolon.
Dosis y frecuencia para adultos según la literatura: 1 a 2 ampollas i.v. (20-40 mg), y
la dosis diaria máxima no debe sobrepasar los 100 mg i.v.( 5 ampollas)
Dosis indicada al paciente: 1 ampolla i.v. c/8 h
Efecto Secundario: retención urinaria, boca seca, taquicardia y mareo.

Implicaciones de enfermería:

 valorar al paciente durante la aplicación del medicamento y después de él.

 Monitorizar de la presión arterial.
 Valorar si existe taquicardia o arritmia
 Valorar la reacción pupilar ya que este fármaco puede provocar una midriasis
 Debe administrarse mediante inyección por vía intravenosa lenta,
intramuscular o subcutánea.
 Resultados altos Glucosa: La paciente M.R (-), no presenta
Prueba realizada Resultados bajos diabetes, ni en sus antecedentes personales ni
familiares, en personas que no tienen diabetes el
Química Sanguínea Resultados Normales bajo nivel de azúcar en la sangre mejor
Prueba Valores Resultados Unidades El nivelconocido
alto decomo glucosahipoglucemia se puede deber
o hiperglucemia se a
realizada normales o debe a otros
que factores
por el tipo en el caso de mi paciente se debió
de enfermedad que
a que esta padece de un coledocolitiacis con
de referencia 31/5/2018 4/6/2018 presenta la paciente M.R. (-) colelitiasis aguda
Bilirrubina total: en
probabilidad alta;las
quedosse le realizo un ultrasonido
el organismo
pruebas quecon
y dio al lapercibir
se lepresencia que
realizaron dehay a
unmi presencia
probable barrodebiliar,
agentes
paciente extraños
calculo o masa descarga
la bilirrubina entotal lehormonas
elGlut-
tercio para
medio distal
salió del
Trans Piruv: en la paciente M.R.
combatir
alta o mejor la enfermedad,
colédoco.dicho hubo y esas
una
(-) el nivel hormonasglutámico-
de transaminasas
Glucosa 70-105 66 116 mg/dL
suben su nivel de glucosa
Interpretación
hiperbilirrubinemia, pirúvicadel
clínica
esto enencontraba
se
pasa la sangre.
laboratorio,
por muyPág.
elevada 337
es
Sodio: en mi paciente indispensable
el sodio se que primero se genere
Bilirrubina 0.1-1 17.88 19.65 mg/dL
Interpretación clínica
que hay una obstrucción del laboratorio,
en el árbol Pág. 337
encontraba bajo ya que a misma un daño (una
meenfermedad) para que las
Total biliarque
refirió quedesde
son hace
los cálculos sey por eso
transaminasas
2Por
días
se eleven en la sangre.
tanto, la elevación de las
la fracción
encontraba se eleva.transaminasas
vomitando. yDel
semismo
produce la
es como
la consecuencia de
Cloruro: En mi paciente M.R. (-) lo mencione
ictericia
modo es de
común tipo
que obstructiva
en la interpretaciónmi paciente
una enfermedad
anterior existente
la misma que en el
presenta
Trans Glut- 10-35 258 287 u/L Interpretación
tenga hipocloremiaclínica
náuseas y puestodel
vómitos quelaboratorio,
debido a la
caso de mi paciente la colecistitis
está perdió líquido porque
Piruv colecistitis
Pág.vomitó aguda que
109 desde hacealta aguda, y la
presenta la coledocolitiasis probabilidad
2 días atrás que le fueran
misma.realizados
Mejor conocida como eso pudo afectar sus
los exámenes,
Interpretación clínica del laboratorio,
hiponatremia
niveles de cloruro.Pág. 569
Sodio 136-145 137 135 mEq/l Interpretación clínicaclínica
del laboratorio,
Interpretación del laboratorio, Pág. 160
Pág. 552
Cloruro 98-107 98 96 mEq/l

Ácido úrico 2.4-5.7 2.5 1.5 Mg/dl Ácido úrico: los niveles bajos de hipouricemia
pueden deberse a una hiponatremia, ya que la
misma tenía un cuadro de vómito debido a la
enfermedad actual.
Cabe destacar que a la misma se le realizo un examen especial el día
31/5/2018
Un ultrasonido de hígado, vesícula, vías biliares y páncreas.
Que arrojó como resultado lo siguiente:
Se observa discreto contenido líquido peri hepático o en el lecho vesicular. Una
colecistitis severa con dilatación de vías biliares intrahepática y ligera dilatación del
colédoco con probable barro biliar, masa o cálculo en su tercio medio distal.
Esteatosis hepática: se recomienda una evaluación por cirugía
En el examen físico la paciente esta ictérica.

Interpretación del examen especial

La vesícula es un órgano relacionado directamente con el aparato digestivo.
Cumple con la función de almacenar y concentrar las sales biliares producidas por
tu hígado, estas sales biliares permiten la emulsión de las grasas.
Cuando se produce algún tipo de desequilibrio funcional, puede producirse barro
biliar en mi paciente M.R. (-) esa es la posible causa de la pigmentación ictérica de
su piel, de los vómitos que ella manifestó que presentaba 2 días antes de que yo
le realizara la entrevista y la valoración física. A partir del día 3 y 4 de junio; del
dolor que le produce ir al baño a miccionar.
1* ¿Cómo observo la evolución de la enfermedad
del paciente en comparación de la literatura?
2* implicaciones bio-sico-sociales
3* aspectos de promoción y prevención
4* experiencia personal de la rotación
Aspectos Educativos para el egreso y
rehabilitación
Es muy importante tener en cuenta el egreso y la rehabilitación de la paciente, ya
que contribuirá con la recuperación del mismo, es importante que la paciente y los
familiares responsables lleven información de educación para cuidar de las salud
del paciente, su forma de alimentación, para que sea lo más normal posible, las
actividades que puede o no hacer con el propósito de que el paciente evite
esfuerzos que puedan ser bruscos y perjudiciales para su recuperación, y así le
ayuden a aliviar todos los síntomas de la enfermedad ahora que se encuentra de
regreso a casa.