ADOLESCENTUL ŞI BOLILE

CRONICE

Prof. Dr. N. Miu

by MedTorrents.com
1. Adolescentul şi bolile
cronice: concept general
• Abordarea acestei probleme este foarte
dificilă din mai multe puncte de vedere.
• În România, această problemă va trebui
aprofundată (deci reluată) în momentul
în care vom avea Registrul Naţional de
Boli Cronice. Până atunci vom folosi în
discuţie datele din literatură şi
experienţa personală.
• Este dificil să se precizeze exact care este
proporţia de copii şi adolescenţi suferind de
boli cronice, cifrele variază în literatură între 5
şi 20%, după modul în care este definită boala
cronică într-o ţară şi de la autor la autor. Ar fi
nevoie de o clasificare univocă a afecţiunilor
considerate cronice. Oricum, toţi autorii sunt de
acord că numărul copiilor cu boli grave, care
ajung la adolescenţă este în creştere şi că în
ţările dezvoltate(!), majoritatea copiilor născuţi
cu o anomalie congenitală trăiesc peste vârsta
de 20 de ani. În SUA şi Canada, aproximativ
6% din adolescenţi au o boală cronică ceea ce
limitează activităţile lor şcolare sau
extraşcolare.
• În Franţa, datele disponibile sunt relativ
dispersate, destul de precise pentru anumite
boli, imprecise pentru altele, cel puţin în anii
'80. Mai mult decât atât, aceste date permit
rareori de a individualiza problemele
adolescentului. Unele ţări dispun de anchete
statistice ale populaţiei, extinse la o regiune
sau la ţara întreagă. Astfel, datele furnizate
de Centrul Naţional de statistică a sănătăţii
americane (NCHS), cu individualizarea grupei
de vârstă 10-24 ani, constituie după Alvin P.
şi Marcelli D. sursa cea mai fiabilă de care se
poate dispune actualmente.
Prevalenţa afecţiunilor cronice
la grupa 10-24 ani
N = 53.654.000 subiecţi frecvenţa ‰
Deformaţii - Probleme ortopedice 91
Alergii - Sinuzite cronice 90
Astm bronşic 50
Tulburări auditive 27
Tulburări vizuale 19
Retard mental 13
Artrită cronică 12
Tulburări de limbaj 11
Epilepsie 5
Diabet insulinodependent 4
Cardiopatie congenitală 3
Infirmitate motorie de origine cerebrală 1
Boli hepato-biliare 0,6
Cancere 0,4
Scleroza în plăci 0,2
Spina bifida 0,2
Drepanocitoză 0,2
Fibroza chistică de pancreas 0,2
Hemofilia 0,15
Leucemia acută limfoblastică 0,11
Insuficienţa renală cronică 0,08
Distrofia musculară 0,06
• Se constată faptul că dacă unele boli
sunt relativ frecvente în adolescenţă,
aşa cum ar fi problemele ortopedice,
astmul bronşic sau artrita cronică
juvenilă, altele: cancerul, fibroza chistică
de pancreas, insuficienţa renală cronică
etc. sunt mult mai rare. Se remarcă, în
sfârşit, prevalenţa deloc neglijabilă a
tulburărilor senzoriale, tulburărilor de
limbaj şi a retardului mental (prevalenţa
superioară la 1‰).
• Evident situaţia structurii bolilor
adolescentului la noi este alta, dacă ne
referim la boli cu largă răspândire, cum
ar fi hepatita cronică, dar lipsa unor date
precise ne împiedică să facem
comentarii.
• Adolescenţa şi boala cronică evocă un
model de conflict între două sisteme de
forţe antagoniste: primul, pornind de la
transformarea pubertară, stimulează
conduita "încercărilor", relaţiile
"exterioare", expresia sexualităţii şi de
fapt, începutul emancipării; al doilea, din
cauza bolii şi a repercusiunilor sale
asupra dezvoltării personale (plus
atitudinea anturajului) realizează multe
rezistenţe în dinamica pubertăţii -
adolescenţei.
• Pe plan psihodinamic, situaţia adolescentului
suferind de o boală cronică care evoluează
de mai mulţi ani (chiar de la naştere) este
foarte diferită de cea a adolescentului care a
avut o sănătate perfectă până în pubertate,
când dezvoltă o boală gravă sau cu evoluţie
cronică (prin definiţie). În cea de a doua
situaţie, se observă adesea o regresiune
afectivă, uneori deosebit de intensă, mai cu
seamă dacă boala se instalează în
apropierea modificărilor afective de tip
"separare-individualizare". Din această
cauză, nu rareori adolescenţii consideră
boala ca o sancţiune a trăirilor noi sau a
primelor emoţii sexuale.
• Problema bolilor cronice trebuie privită şi prin prisma sexului. Primul loc
ar reveni în discuţie bimorfismului sexual, deci bolilor care implică
organele genitale şi "reproducătoare". În acest sens, trebuie amintite
aici în special hipogonadismele prin disgenezie gonadică de origine
cromozomială: sindromul Turner la fete şi sindromul Klinefelter la băieţi.
Unele boli genetice, legate de cromozomul X, nu interesează prin
definiţie (clasic) decât băieţii. Ele sunt rare ca frecvenţă, dar toate sunt
grave şi invalidante: hemofilia, distrofia musculară tip Duschenne,
agamaglobulinemia (boala Bruton) etc. Pe de altă parte, trebuie
subliniat că la pubertate, unele boli autoimune apar mult mai frecvent la
fete, comparativ cu băieţii. Acest aspect ridică o serie de probleme în
domeniul imunomodulării hormonale, cu deosebire în LED, dar şi în alte
boli autoimune, la care există o importantă predominanţă feminină:
sindromul Gougerot şi Sjögren, sclerodermie, dermatomiozită, boala
Behçet, hepatitele autoimune etc. Toate aceste boli sunt relativ rare, dar
au particularitatea de a fi grave, în special în timpul puseelor evolutive,
caracteristică la care se adaugă tratamentul imunosupresor (cu
deosebire cortizonul !), cu efectele secundare regretabile. Artrita cronică
juvenilă (forma comună, poliarticulară) este de asemenea, de 4 ori mai
frecventă la fete, iar afecţiunile tiroidiene autoimune (boala Basedow,
tiroidita Hashimoto) nu interesează practic decât fetele. În sfârşit, există
şi alte exemple de boli grave cu evoluţie diferită după sex: fibroza
chistică de pancreas - complicaţiile şi mortalitatea în adolescenţă sunt
mult mai importante la fete; leucemia acută limfoblastică - prognosticul
este mai puţin favorabil la băieţi, comparativ cu fetele.
Retard al creşterii la o bolnavă
în vârstă de 16 ani cu LES,
sindrom Cushing iatrogen.
• Bolile cronice sunt în relaţie cu dezvoltarea pubertară, sexuală şi fertilitatea.
Ţinând seama de locul central al creşterii, de fenomenele pubertare şi de
dezvoltarea sexuală în dinamica adolescenţei, eventualitatea unei
interferenţe a bolii în aceste domenii s-a dovedit a fi de mare importanţă, fapt
ce nu este totdeauna luat în consideraţie de cei care acordăm asistenţa.
Dacă se exclud bolile de cauză sau expresie gonadică, principalele boli care
pot determina sau favoriza un retard sau o stagnare pubertară, sunt toate
acelea care asociază, în grade diferite, o insuficienţă severă de organ, o
stare dismetabolică şi o malnutriţie cronică. Unele măsuri terapeutice, cum
ar fi corticoterapia, îşi aduc şi ele un aport. În acest context, fetele pubere
prezintă tulburări de ciclu şi îndeosebi amenoree secundară, adeseori greu
suportată. Bolile care determină o sterilitate sunt din fericire destul de rare.
Sterilitatea poate face parte din tabloul bolii sau să fie consecinţa unor
tratamente. Astfel, în disgeneziile gonadice, toţi băieţii suferind de sindromul
Klinefelter sunt sterili, ca aproape toate fetele cu sindrom Turner. În fibroza
chistică de pancreas, aproape toţi băieţii sunt sterili, iar dintre fete, mai puţin
de jumătate au şanse de a fi fertile. În hemato-oncologie, după o iradiere
corporală totală, pentru grefa de măduvă, sterilitatea este quasiconstantă la
ambele sexe. Tratamentele aplicate bolii Hodgkin prezintă de asemenea, un
risc. La fetele sexual-active, infecţiile genitale înalte (Chlamydia) riscă să
determine o sterilitate. Întotdeauna, în acest domeniu, se pune foarte
frecvent o problemă: ea interesează fetele bolnave cronic, sexual active,
care practică tehnica contracepţiei orale, fără să cunoască contraindicaţiile
acesteia, deci riscurile unor medicamente, dar şi ale unei eventuale sarcini.
• În afara unor adolescenţi cu boli
puternic invalidante sau care implică un
retard mental important, cei mai mulţi
adolescenţi cu boli cronice au aspiraţii şi
comportamente sexuale identice ca şi a
adolescenţilor în general. Unele
anchete controlate indică chiar o mai
mare precocitate sexuală printre fetele
cu boli cronice.
• Părinţii, medicii şi psihologii trebuie să acorde cea
mai mare importanţă relaţiei dintre boala cronică şi
procesul de sexualizare, deoarece pot să apară
situaţii dramatice. Toţi adolescenţii îşi pun întrebarea
"sunt normal ?" , evident din punct de vedere al
sexualizării. La adolescenţii cu boli cronice, această
întrebare se pune cu insistenţă deosebită şi aceasta
chiar la un mare număr de cazuri la care boala nu
afectează la modul obiectiv nici pubertatea sau
dezvoltarea organelor genitale şi nici potenţialul
sexual sau fertilitatea. În această situaţie trebuie să
se informeze tinerii şi părinţii asupra integrităţii
sexuale, suficient de timpuriu şi ori de câte ori este
posibil. Această atitudine pare cu atât mai justificată,
cu cât mulţi dintre adolescenţi, cu toată atenţia lor
(mascată), nu întreabă nimic sau mai degrabă nu
îndrăznesc să întrebe ceva în legătură cu acest
subiect !
• Cu toată marea diversitate a bolilor cronice, influenţa
lor în termeni psihodinamici, apare relativ univocă.
Totul s-ar putea rezuma la întrebarea următoare:
"Poate adolescentul să integreze într-un corp lezat"
persoana sa, astfel încât ea să nu sufere, sau
"estimarea de sine" este lezată ? Aceasta este
problema fundamentală cu care este confruntat
adolescentul care suferă de o boală cronică. Trebuie
reţinut pe de altă parte şi faptul că un adolescent
suferind de o boală cronică poate prezenta probleme
psihice, fără ca boala cronică să aibă obligatoriu rolul
preponderent. A face în mod sistematic boala
responsabilă de conduita deviantă a unui adolescent,
înseamnă în ultimă instanţă negarea subiectului, ori
la a reduce totul la "simpla" etichetare "adolescent
bolnav". În legătură cu aceasta, subliniem faptul că
nu există o relaţie anume între un tip de boală şi un
profil particular al personalităţii.
• Rămânem însă cu ideea că bolile cronice
(chiar cele mai puţin "vizibile") sunt adeseori
cele care domină apariţia unor sentimente de
devalorizare şi respingere a eului. Acest
fenomen nu este totdeauna bine cunoscut şi
înţeles de către cei care acordă asistenţa
adolescentului, ceea ce face să se amplifice
conduita de autorespingere, dar şi de
respingere din partea societăţii a
adolescentului bolnav. Între tulburările
estimării de sine, există pericolul apariţiei
narcisismului. Se preferă însă "instalarea"
unui grad "mic" de narcisism, decât a unei
imagini de sine idealizată, dar ireală,
inaccesibilă sau a unei imagini de sine
devalorizată.
• Pentru ca adolescentul cu boală cronică să aibă o viaţă
afectivă corespunzătoare vârstei sale, identică cu a celor
de aceeaşi vârstă, dar sănătoşi, este nevoie de o
cooperare cât mai firească şi adaptate unei situaţii între
adolescent-părinţi (eventual fraţi) - echipă medicală. Nu
este suficientă doar acoperirea necesităţilor medicale în
sensul strict, ci descoperirea dorinţelor şi trăirilor
adolescentului, inclusiv din punct de vedere sexual.
Trebuie procedat în aşa fel încât viaţa acestor tineri să nu
se rezume sistematic la preocuparea pentru boala lor. Un
asemenea proiect nu este uşor de realizat, deoarece
boala care "interesează corpul" are tendinţa de a deveni
o boală a existenţei intime. Taddeo D. şi Frappier J.Y.
arată că se disting 3 nivele de necesităţi pentru sănătate
la adolescenţii suferind de o boală cronică:
– Necesităţi legate de boala cronică (de handicap);
– Necesităţi legate de adolescenţă în general (necesităţi primare);
– Necesităţi (şi probleme !) psiho-sociale.
1.1. Necesităţile legate de
boala cronică sau de handicap
• Medicii (cel mai frecvent specialişti), care se ocupă
de un adolescent suferind de o boală cronică (sau de
un handicap) cunosc perfect necesităţile legate de
această boală, făcând apel la cele mai noi metode de
diagnostic şi tratament. În ţările în curs de dezvoltare
acest fapt este greu de realizat, frecvent nerealizat.
În ţările dezvoltate există, de asemenea, din motive
geografice, economice, socio-familiale, adolescenţi la
care necesităţile legate de boala cronică nu sunt
satisfăcute. Problema are peste tot şi latura sa
deontologică, atunci când se constată incompetenţă
medicală şi neglijenţă. Aceste probleme vor fi
abordate prin prisma specialistului ceva mai departe.
1.2. Necesităţile legate de adolescenţă
în general: necesităţile primare
• Adolescenţii cu boală cronică (sau handicap) au
necesităţi şi probleme care-i diferenţiază de alţi
adolescenţi. Acestea sunt în legătură cu mai multe
domenii:
 domeniul general: oboseala, anxietatea, nervozitatea,
cefalee, greutatea, talia, imaginea corporeală, enurezis,
dezvoltarea pubertară, tulburările menstruale etc;
 domeniul sexualităţii: probleme privind sexualitatea în
general, contracepţia, bolile transmisibile sexual, abuzurile
sexuale etc;
 domeniul obiceiurilor de viaţă: somnul, alimentaţia, timpul
liber, folosirea de alcool, tutun sau droguri etc;
 domeniul relaţional: cu părinţii, şcoala, munca;
 domeniul preventiv: igiena vieţii, prevenirea accidentelor.
• Aceste probleme există independent de boala de bază şi pot fi uneori,
rezolvate fără să se ţină seama de aceasta sau de tratamentul aplicat.
Dar cel mai frecvent, boala creşte frecvenţa unor probleme, cum ar fi
oboseala, retardul pubertar, dificultăţile de încadrare socială, abuzurile
sexuale. Uneori, boala de bază sau tratamentul aplicat pot complica
răspunsurile la o anumită problemă, cum ar fi contracepţia la
adolescenta epileptică sau diabetică.
• Într-un studiu efectuat pe un lot de 76 adolescenţi cu boală cronică,
doar 10% au afirmat că nu au necesităţile sau problemele generale
menţionate mai sus; o comparaţie cu o grupă de adolescenţi sănătoşi
arată că la primii, aceste probleme sunt mult mai frecvente. Într-un alt
studiu efectuat pe 375 adolescenţi cu vârsta medie de 15,5 ani şi
suferinzi de boală cronică (diabet insulinodependent, fibroză chistică de
pancreas, boli gastro-intestinale sau imunologice), aproape 30% au
avut activitate sexuală, 46% au consumat deja alcool, 23% au fumat.
• Dacă este firesc să ne gândim la problemele legate de o boală cronică
la un adolescent şi acesta să fie cât mai bine asistat, este mai puţin
sigur (mai puţin obişnuit) să ne ocupăm şi de necesităţile primare de
sănătate. Astfel, în primul studiu citat anterior, 20% dintre adolescenţi
nu au vorbit cu nimeni despre problemele lor; numai 29% au comunicat
cu specialistul lor, plus 16% cu medicul lor de familie, restul vorbind
doar cu părinţii lor.
1.3. Necesităţile şi problemele psiho-
sociale legate de interacţiunile dintre
boală, adolescent şi mediu
• În primul studiu menţionat, privind
adolescenţii cu boală cronică, 54% au
declarat că au dificultăţi sociale atribuabile
bolii lor, în următoarele sensuri:
– dificultate de a-şi face prieteni;
– lipsa timpului liber;
– dificultăţi cu familia, şcoala sau locul de muncă.
• Doar 20% dintre adolescenţi au discutat
aceste probleme cu medicul specialist.
• Dacă problemele amintite anterior trebuie cunoscute de
medic şi de psiholog, alte 3 aspecte sunt deosebit de
importante:
 Spitalizările sunt greu suportate de o mare parte dintre
adolescenţi, fiind foarte importantă îndepărtarea
elementelor negative care îngreunează spitalizarea lor, cu
ameliorarea condiţiilor şi a climatului psihosocial;
 Un alt eveniment delicat este cel al transferului
adolescentului din mediul pediatric, într-un mediu medical
adult, transfer care generează adesea necesităţi şi
probleme la care sistemul sanitar trebuie să răspundă, dar
puţine echipe sunt preocupate în mod serios de această
problemă;
 Cel de-al 3-lea aspect vizează diferitele întrebări pe care
adolescentul le adresează mereu părinţilor privind:
aspectele genetice ale bolii şi eventuala sa transmisie sau
efectele bolii asupra sexualităţii, capacităţii şcolare şi
posibilităţile de muncă, speranţa de viaţă sau performanţele
sociale. Din păcate, nici părinţii şi nici medicii chiar, nu au
răbdarea şi tactul necesare, existând o serie de lipsuri în
domeniu, mai ales dacă nu există nici aportul psihologului.
• Pentru a se evita lipsurile amintite, specialistul
se poate decide de a se limita să trateze doar
problemele legate direct de aspectele
biomedicale ale bolii cronice. El se situează
atunci pe poziţia medicului consultant
(specialist), dar ştie că trebuie să retrimită
cazul pentru alte aspecte medicului generalist,
unui pediatru generalist sau la un serviciu de
consultaţii de medicină pentru adolescenţi,
care vor şi pot să răspundă necesităţilor şi
problemelor de asistenţă primară sau celor
legate de interacţiunile între adolescent, boală
şi mediu. În acest domeniu, este evident că o
colaborare strânsă între specialist şi generalist
sau serviciul de consultaţii pentru adolescenţi,
se dovedeşte a fi indispensabilă.
• Un serviciu specializat de consultaţii
pentru adolescenţi funcţionează astfel:
o asistentă medicală depistează
necesităţile primare, le înregistrează,
discută problemele de prevenţie
(profilaxie) şi de igienă de viaţă; un
generalist se ocupă de problemele pe
care asistenta nu le poate rezolva
singură; o asistentă medicală, un
psiholog şi/sau un psihiatru pot face de
asemenea parte dintr-o echipă şi să se
ocupe de problemele mai specifice
medico-sociale şi psihice.
• Pot exista variante de la acest model,
deoarece nu peste tot situaţia financiar-
organizatorică îşi poate permite o astfel
de echipă, care în condiţii foarte bune
poate fi şi mai extinsă (specialişti pe
probleme, de exemplu). Pornind însă de
la un asemenea nucleu, pot fi
identificate în realitate necesităţile şi
problemele adolescentului cu boli
cronice. În general, un astfel de serviciu
trebuie să aibă în vedere următoarele
temele.
Probleme specifice ale
adolescentului cu boli cronice
• Cunoştinţele necesare şi înţelegerea bolii şi a tratamentelor aplicate;
• Fidelitatea respectării tratamentului;
• Spitalizările;
• Dezvoltarea pubertară şi aspectul fizic;
• Observaţii fizice diverse (greutate, tulburări menstruale, acnee etc.);
• Relaţii sociale şi timpul liber (îndeletniciri, pasiuni);
• Sexualitatea (activitatea sexuală, contracepţie, boli transmisibile
sexual);
• Violenţă sexuală şi fizică;
• Dificultăţi familiale (între părinţi şi între părinţi şi adolescenţi);
• Dificultăţi personale (depresie, anxietate, cunoaşterea de sine,
autonomie, anxietate în raport cu moartea, agresivitatea,
comportamente antisociale etc.);
• Dificultăţi şcolare;
• Utilizarea şi abuzul de alcool sau de droguri;
• Aspecte preventive diverse;
• Transferul spre mediul medical adult.
• Adaptarea la procesul de adolescenţă şi
la boala cronică este deci o sursă
potenţială de probleme, iar medicul de
familie (dar şi specialistul !) trebuie să
fie interesat şi să poată rezolva şi
dezvolta aceste probleme care nu pot fi
sistematizate, ele nu sunt probleme
şablon (!).
• Cu scopul de a ilustra interacţiunile între
necesităţile asistenţei primare şi
evoluţia bolii cronice, se vor discuta
două teme: utilizarea de droguri sau
alcool şi prescrierea de contraceptive la
adolescente.
Utilizarea de droguri şi
bolile cronice
• Utilizarea de droguri, temporară sau prelungită, poate
face parte din experimentul normal (obişnuit) din
adolescenţă sau dimpotrivă să fie expresia unei
dificultăţi de adaptare a adolescentului faţă de boala
sa, sau în faţa oricărei problematici existenţiale.
Există date puţine de literatură disponibile, privind
utilizarea de droguri de către adolescenţii care suferă
de o boală cronică. Un studiu efectuat de Gold M.A.
şi Gladstein J. pe diabetici în vârstă de 11-25 ani,
arată că 33% sunt consumatori de alcool până în
ultima lună a efectuării studiului, 4% de marijuana şi
1% de cocaină.
• Consumul şi îndeosebi abuzul de droguri la
adolescentul suferind de boală cronică poate
avea consecinţe grave pe care adolescentul
nu le sesizează totdeauna, în special la
începutul perioadei de adolescenţă sau dacă
el trăieşte un sentiment de invulnerabilitate.
Efectele adverse pot fi directe asupra
evoluţiei bolii însăşi, sau asupra tratamentelor
primite. Toţi cei care asistă adolescentul cu
boli cronice trebuie să cunoască diferitele
efecte eventuale ale drogurilor asupra bolilor
cronice, cât şi interacţiunea lor cu
medicamentele prescrise (!).
Epilepsia
• Epilepsia şi alcoolul constituie unul din exemplele
cele mai elocvente. Alcoolul şi barbituricele sunt
agenţi depresivi ai sistemului nervos central şi în
plus, o intoxicaţie cu alcool inhibă metabolismul
barbituricelor. Este deci important de a avertiza
adolescenţii că utilizarea combinată a acestor agenţi
poate determina o depresie a SNC. În ceea ce
priveşte Fenitoina, s-a demonstrat că alcoolicii
metabolizează mult mai rapid acest medicament.
Teoretic, un consum excesiv şi prelungit de alcool
poate deci antrena convulsii la un epileptic, altfel bine
controlat (!).
• Handicapul motor
– Nu se cunoaşte practic nimic despre riscurile
consumului de alcool sau de droguri în cursul
infirmităţii motorii de origine cerebrală sau în
alte afecţiuni genetice şi congenitale care
antrenează un handicap motor. S-a subliniat
totuşi o diferenţă între pacienţii care suferă de o
incapacitate de origine congenitală şi cei a
căror incapacitate este secundară unui
accident: aceştia din urmă consumă alcool sau
droguri în cantităţi mult mai mari, uneori
efectele fiind dezastruoase.
Boli inflamatorii autoimune
• Alcoolul creşte sensibilitatea mucoasei
gastrice la aspirină şi creşte timpul de
sângerare deja prelungit de către acest
medicament. Se recomandă de
asemenea, evitarea ingestiei de cantităţi
mari de ciclosporină, raportându-se o
creştere a ciclosporinemiei în timpul
intoxicaţiei acute cu alcool.
Bolile cardiovasculare
• La adolescentul tratat timp îndelungat cu Verapamil,
consumul de alcool constituie o problemă. Acest
blocant al calciului creşte alcoolemia evident şi
prelungit, fără îndoială prin "inhibiţia" metabolismului
hepatic de către alcool. Tabagismul poate avea
consecinţe foarte serioase la un adolescent care
suferă de o boală cardio-vasculară. Se ştie că
nicotina creşte ritmul cardiac, tensiunea arterială,
debitul cardiac şi consumul de oxigen al miocardului.
Ea creşte de asemenea riscul aritmiilor. În plus, ea
reduce concentraţiile serice ale Propranololului.
• Astmul
– Tabagismul este direct nociv la nivel bronho-pulmonar, dar
modifică în plus, metabolismul teofilinei: nicotina este
responsabilă de o reducere a nivelului seric prin accentuarea
metabolismului hepatic. Astmaticii fumători trataţi cu teofilină
"pretind" deci, doze de întreţinere mai mari decât astmaticii
nefumători.
– Utilizarea de marijuana poate prezenta un risc pentru
adolescentul astmatic. Cu toate că are un efect
bronhodilatator, marijuana poate afecta arborele respirator
pe termen lung şi să determine simptome de astm şi
laringită, faringită, bronşită, tuse. Ca şi nicotina, marijuana
induce o accelerare a metabolismului teofilinei.
– PCP şi amfetaminele prezintă de asemenea un risc pentru
astmatici. Efectele lor adverse includ: teama, iritabilitatea,
aritmii cardiace sau scăderea pragului convulsivant. Aceste
manifestări nu trebuie să fie confundate cu semnele de
toxicitate legate de teofilină şi de bronhodilatatoarele
simpaticomimetice. În sfârşit, barbituricele comportă şi ele
riscul lor: ele accelerează metabolismul teofilinei şi
corticosteroizilor.
• Diabetul insulinodependent
– Două studii nord-americane sunt importante în privinţa
utilizării alcoolului şi drogurilor la diabetici. Primul, efectuat
pe un lot de tineri diabetici, care erau într-o tabără de
vacanţă, arată că 62% au consumat deja bere şi că până în
ultima lună, 33% au băut bere şi 14% băuturi "tari". Un sfert
dintre cei care au răspuns au depăşit pragul consumului
acceptabil de alcool după MAST (Michigan Alcool Screening
Test). La întrebarea dacă consumul de alcool afectează
controlul diabetului, 67% răspund "niciodată", 27% rareori,
6% spun că puţin sau mult. Utilizarea drogurilor (altele decât
alcoolul) şi percepţia controlului diabetului nu au fost
corelate. Dar pentru alcool, lucrurile sunt diferite şi există o
legătură între un rezultat anormal la MAST şi percepţia
controlului diabetului: 43% dintre cei care raportează un
control prost sau acceptabil, au un rezultat anormal la MAST
faţă de 22% şi 19% dintre cei care raportează un control
bun, respectiv foarte bun.
• Al doilea studiu, raportează că adolescenţii diabetici
care au consumat alcool sau droguri au prezentat o
hemoglobină glicozilată în medie mai crescută,
fenomenul fiind mai exprimat la cei a căror părinţi
erau alcoolici sau toxicomani. Mai mult de un sfert
dintre tinerii diabetici fumează, iar marii fumători
diabetici au necesităţi de insulină cu 33% mai mari
decât la nefumători. Se ştie că tabagismul, care
creşte catecolaminele şi cortizolul plasmatic, diminuă
absorbţia subcutanată a insulinei prin vasoconstricţie
periferică. 10% din tinerii diabetici (se arată în primul
studiu citat) consumă marijuana şi 4% chiar şi în
ultima lună. Cei care raportează că au "încercat" un
alt drog decât alcoolul au o hemoglobină glicozilată
semnificativ mai ridicată decât ceilalţi (al doilea
studiu). Acest rezultat s-ar datora unui apetit crescut,
stimulat de marijuana, dar se presupune că au existat
şi alte neglijenţe, în special terapeutice!
Contracepţia la adolescentele
suferind de o boală cronică
• Este dificil de a alege o metodă contraceptivă care să
fie şi sigură şi lipsită de pericol pentru o adolescentă
suferind de boală cronică. De fapt, mai mulţi factori
merită de a fi luaţi în discuţie: riscul eventual de
exacerbare a bolii, riscul pe care-l prezintă o sarcină
pentru boala cronică în cauză, factori proprii ce ţin de
adolescentă, cum ar fi: capacitatea sa de a utiliza o
metodă în mod asiduu, riscurile pe care ea este
pregătită să şi le asume, inclusiv proiectele sale în
faţa unei sarcini şi în final, eficacitatea metodei
contraceptive însăşi. Subliniem că oricum, steriletul
este a priori mai puţin indicat, cu deosebire din cauza
riscurilor majore de infecţie pelviană.
• Epilepsia
– Graviditatea nu contribuie la o morbiditate crescută la
femeile epileptice, iar contraceptivele orale sunt fără
pericol în această boală. Estrogenii ar putea teoretic, să
scadă pragul convulsivant, dar progesteronul îl creşte.
– Carbamazepinul, fenitoina, fenobarbitalul şi primidona
determină o accelerare a metabolismului hepatic al
steroizilor. În aceste cazuri, se recomandă, în general să
se înceapă cu un contraceptiv care conţine 30-50 µg de
etinilestradiol, informând în acest caz adolescenta asupra
riscului crescut de sarcină şi asupra avantajului de a utiliza
o metodă secundară, cum ar fi prezervativul. Dacă există
sângerare intermenstruală, este indicat de a creşte doza
de estrogeni la 50 µg (pilula "clasică"). Acetatul de
medroxiprogesteron (progestativ retard injectabil) ar putea
fi o altă soluţie. El s-a dovedit eficient la aceste paciente şi
ar putea chiar să diminue frecvenţa convulsiilor.
• Diabetul insulinodependent
– Efectele contraceptivelor orale au fost amplu studiate la
femeile diabetice, crezându-se că ele ar creşte
complicaţiile vasculare. Un studiu relativ recent nu a
demonstrat creşterea complicaţiilor renale sau retiniene la
diabeticele care folosesc contraceptive per os în doze
mici. Acest studiu este de acord cu alte lucrări care nu au
pus în evidenţă efectul advers al contraceptivelor orale
asupra severităţii retinopatiei (controlându-se: durata sau
vechimea diabetului, tensiunea arterială, hemoglobina
glicozilată, proteinuria sau indicele de corpolenţă). În ce
privesc complicaţiile cardio- sau cerebro-vasculare, nici un
studiu nu a putut demonstra creşterea lor la femeile
diabetice care iau contraceptive orale. Unii consideră că
aceste contraceptive orale sunt o metodă de contracepţie
potrivită pentru adolescenta diabetică indemnă de
angiopatie sau de anomalii lipidice semnificative, riscurile
comparându-se cu ale unei sarcini planificate pe acest
teren. O umărire atentă şi asiduă medicală se impune
totuşi, uneori, cu o ajustare corespunzătoare a insulinei.
Pacientele care suferă de candidoză vaginală cronică
trebuie prevenite că utilizarea contraceptivelor orale pot
exacerba simptomele. În prezenţa complicaţiilor vasculare,
doar progestativele (orale sau injectabile) sau metodele
"barieră" sunt de preferat.
• Problemele cardio-vasculare sau
renale
– Pentru unii autori, o hipertensiune arterială controlată nu
este o contraindicaţie a utilizării contracetivelor orale la o
femeie tânără nefumătoare, deoarece agravarea evoluţiei
tensiunii arteriale este excepţională în astfel de
circumstanţe. Cu toate acestea, trebuie cunoscut că
hipertensiunea arterială indusă de contraceptive orale,
probabil legată de activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron, este reversibilă la 2-12 săptămâni
după oprirea lor. În schimb, un risc crescut de tromboză
este posibil, favorizat de leziunile arteriale parietale
secundare hipertensiunii. Acest risc este, fără îndoială,
diminuat prin utilizarea contraceptivelor în doză mică şi
devine quasi-inexistent cu progestative microdozate sau
din grupa pregnan.
– Adolescentele tratate cu anticoagulante,
din cauza unei proteze cardiace de
exemplu, pot beneficia de contraceptive
orale, căci efectul anticoagulantelor
asupra hemostazei depăşeşte
modificările uşoare date de
contraceptive. În plus, contraceptivele
orale pot ajuta la prevenirea
hemoragiilor menstruale sau a
sângerărilor intraperitoneale în perioada
ovulaţiei. Steriletul este absolut
contraindicat în aceste condiţii din cauza
riscului hemoragic şi al endocarditei.
– Adolescentele cu insuficienţă renală cronică
sunt, în mod obişnuit infertile, din cauza unei
disfuncţii a axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian. Sub dializă (program cronic), unele
dintre adolescente pot avea o ovulaţie
normală. Contraindicaţiile majore ale
contraceptivelor orale sunt: existenţa unei
hipertensiuni arteriale sau complicaţiile
trombo-embolice. La fetele cu transplant, se
pot utiliza contraceptivele în doză mică sau
mini-pilule, dar cu prudenţă şi în absenţa
hipertensiunii arteriale severe.
• Vasculitele şi patologia autoimună
– Efectele contraceptivelor orale la adolescentele suferind
de LED nu sunt încă bine lămurite. Numărul puseelor
acute ale bolii la cele care folosesc contraceptive orale nu
pare a fi ridicat decât la alte adolescente. În 1993, autorul
aceluiaşi studiu comunica o uşoară creştere a riscului
tromboflebitei profunde la adolescentele care utilizează
contraceptive. În practică, contraceptivele orale sunt deci
mai degrabă contraindicate în LED, în favoarea
progestativelor pregnanice. Într-o serie importantă, de 100
de paciente cu LED, tratate de peste 10 ani cu acetat de
cyproterone (Androcur) şi acetat de clormadione (Luteran),
nu a fost observată nici o tromboză venoasă profundă. Cu
acest tip de tratament contraceptiv, problemele
ginecologice nu sunt mai frecvente şi complianţa este
superioară celei raportate sub microprogestative. În lupus,
steriletul este contraindicat din cauza riscului infecţios
crescut după imunosupresoare. Sub corticoterapie,
eficacitatea steriletului oricum diminuă !
– În ARJ, nu a fost demonstrată nici o agravare la pacientele
care au folosit contraceptive. Nu există deci nici o
contraindicaţie a utilizării lor, cu o excepţie totuşi:
adolescentele să nu fie sub corticoterapie în doze forte.
• Bolile gastro-intestinale şi hepatice
– Nu există actualmente nici un consens asupra modului
ideal de contracepţie pentru adolescenţii care suferă de o
rectocolită ulcero-hemoragică sau o boală Crohn, iar
ideea conform căreia contraceptivele orale ar putea fi un
factor de risc în dezvoltarea acestui tip de boală, nu a
putut fi demonstrată. Unii autori recomandă totuşi, de a nu
utiliza contraceptivele orale dacă boala este activă sau în
cazul prezenţei semnelor de malabsorbţie, ceea ce ar
putea împiedica eficacitatea lor. Dacă totuşi se preferă
contraceptivele orale, se vor da cele care au doze mici de
estrogeni, iar adolescenta trebuie atent urmărită.
– Steroizii conţinuţi în contraceptivele
orale modifică funcţia hepatică. Ei
determină modificări calitative şi o
reducere a volumului secreţiilor biliare,
iar în plasmă o creştre a colesterolemiei
şi o scădere a acizilor biliari.
Contraceptivele orale sunt absolut
contraindicate în orice boală hepatică
acută şi vor fi utilizate cu prudenţă în
caz de ciroză. Prezervativele sunt
evident recomandate în astfel de
circumstanţe.
• Problemele bronho-pulmonare
– Nici un studiu nu a demostrat agravarea
unui astm bronşic în legătură cu
utilizarea contraceptivelor orale şi nici o
interacţiune între acestea şi
mediacamentele antiastmatice.
• Cea mai mare parte a tinerelor care suferă de fibroză chistică de
pancreas ating, în multe ţări civilizate vârsta la care reproducerea
este posibilă. Ori sexualitatea şi contracepţia rămân subiecte care
sunt puţin abordate cu aceste paciente, care ştiu că prezintă un
retard al maturităţii sexuale. Chiar dacă tinerele femei suferind de
fibroza chistică de pancreas au o primă menstruaţie în medie, mai
tardiv, nu există practic diferenţă între ele şi celelalte tinere (de
aceeaşi vârstă) în ceea ce priveşte relaţiile sexuale. Tinerele
femei suferind de fibroza chistică de pancreas şi active sexual
sunt mai puţin înclinate de a utiliza o metodă contraceptivă. Mai
mulţi factori explică fertilitatea mai mică a acestor paciente: mucus
cervical anormal, amenoree etc., dar nivelul de concepţie al
femeilor suferind sau nu de fibroza chistică de pancreas care vor
să devină însărcinate este acelaşi. Sarcina poate determina un
risc al deteriorării respiraţiei de la uşor, la moderat. Este deci
important de a aborda acest subiect al contracepţiei cu aceste fete
şi încă suficient de devreme. Antibioticele reduc însă eficacitatea
contraceptivelor orale. Fără a fi contraindicate, contraceptivele
orale trebuie să fie utilizate cu prudenţă la aceste paciente, atât
din cauza efectelor lor asupra funcţiei pulmonare, cât şi din
eficacitatea contraceptivă probabil mai mult aleatorie. Oricum,
sunt necesare studii pe termen lung.
• Adolescenţii cu fibroză chistică de
pancreas trebuie să fie informaţi că
95-100% din bărbaţii care suferă de
această boală sunt sterili, dar cu
toate acestea, pentru a avea o
atitudine exactă la vârsta de 16-18
ani, o spermogramă este de
recomandat. Pentru băieţi, ca şi
pentru fete, utilizarea prezervativelor
trebuie încurajată.