PATOLOGÍAS TORAXICAS DE

EMERGENCIA
 Definición

• El TT es cualquier
agresión o trauma
sobre las paredes del
tórax que producirá
un daño en las
estructuras sólidas y
partes blandas
comprendidas en la
caja torácica.
 Epidemiología

Las 2/3 partes de los traumas torácicos están

asociados a otras lesiones:
• craneoencefálicas,
• ortopédicas
• abdominales
lo que aumenta su complejidad y priorización
tanto a la hora de establecer procedimientos de
manejo diagnósticos como de tratamiento.
 Epidemiología

• En el 15% de los accidentes existe algún

traumatismo del tórax
• 20% de los traumatismos toráxicos son
fatales
• Toda asociación de un traumatismo toráxico
con otras lesiones incrementa el riesgo de
muerte las de peor pronostico son las cráneo
encefálicas 81% y las cervicales
 Epidemiología

• 70% de traumatismos cerrados se

originan en accidentes de transito
• Caídas de altura 10%
• Aplastamientos o derrumbes 10%
• Golpes varios 10%
• Heridas penetrantes, mas del 60% por
arma de fuego y por arma blanca
 Clasificación

• El traumatismo de tórax, como el trauma en

general, se clasifica en:

– Traumatismo toráxico abierto o penetrante.

– Traumatismo toráxico cerrado o contundente.

 TRAUMATISMO
TORAXICO ABIERTO
• Se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal.
• Es el tipo más común y es causado por:

– HERIDA POR ARMA BLANCA: la lesión se produce

únicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado

– HERIDA POR ARMA DE FUEGO: no sólo hay afección por el

trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino también por la
energía cinética que éste transfiere a los tejidos por donde cruza
(cavidad temporal).
 TRAUMATISMO
TORAXICO ABIERTO
 TRAUMATISMO
TORAXICO CERRADO
• Resulta de la aplicación de energía sobre los
tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

• La lesión se produce por mecanismos de

dispersión de la energía cinética, compresión y
aceleración y desaceleración.

• Este tipo de trauma se asocia con la mayor

mortalidad y es causado principalmente por
accidentes de transito.
 TRAUMATISMO
TORAXICO CERRADO
 Comparación
Trauma tx. cerrado
• Asociada a compresión y aceleración
desaceleración
• Hay fracturas costales múltiples
• Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma).
• El trauma de vía aérea superior se
manifiesta como estenosis.
• El trauma de la aorta torácica puede
manifestarse tardíamente.
• El trauma de diafragma produce
estallido del mismo y herniación.
• Se asocian frecuentemente a lesiones
abdominales (porción peritoneal
intratorácica superior) y cuello y
columna
• Tratamiento quirúrgico: requerido en
menos del 10 % de los lesionados.
Trauma tx. abierto
• Asociada a heridas por arma blanca
y arma de fuego.
• Puede no haber fracturas costales.
• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de vía aérea cursa con
gran escape aéreo.
• El trauma de grandes vasos y
corazón es exsanguinante.
• El trauma de diafragma son
pequeños defectos que producen
herniación tardía.
• Tratamiento quirúrgico: requerido
entre el 15 y el 30 % de los
lesionados.
 Fisiopatología del trauma de
Tórax
• LA HIPOXEMIA: resulta de dos mecanismos: la hipovolemia
secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q
secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar,
hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión
intratorácica (hemotórax, neumotórax).

• LA HIPERCAPNIA: se produce por una mala ventilación

secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración
de la conciencia;

• LA ACIDOSIS: se da por una mala perfusión de los tejidos,

que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por
elevación de la tensión del CO2. El manejo de los pacientes
afectados por estos mecanismos es multimodal.
 LESIÓN FISIOPATOLOGÍA
TORÁCICA

Hipovolemia
HIPÒXIA Trastornos de ventilación/perfusión
Cambios en el equilibrio de las presiones
intratorácicas

ACIDOSIS
TRAUMA TORACICO

HIPERCAPNIA Hipoventilación provocada por alteración presión

intratorácica o disminución del nivel de conciencia
 Manejo Inicial
• El manejo inicial de todo paciente traumatizado se
debe cumplir en todos los pacientes con trauma de
tórax.

• La valoración sistemática más adecuada es la que

describe el ATLS (Advanced Trauma Life
Support) del American College of Surgeons,
método que permite realizar una valoración rápida
y precisa, con un orden para atender las
prioridades a fin de controlar en forma efectiva las
lesiones que podrían llevar a la muerte del
paciente.
 Manejo Del Traumatismo
Toráxico
• El orden según la ATLS es el siguiente:

– Revisión primaria rápida

– Resucitación de las funciones vitales

– Revisión secundaria más detallada

– Inicio del manejo definitivo y la consideración

de transferencia.
 Revisión Primaria

• Es una valoración rápida de las funciones vitales

y se basa en el ABC del programa ATLS del
Colegio Americano de Cirujanos:

A. Vía aérea con control de la columna cervical.

B. Ventilación y oxigenación (breathing).
C. Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D. Rápida valoración neurológica.
E. Exposición total del paciente con control de la
hipotermia.
 Resucitación (restitución de las
funciones vitales)
• Debe ir de manera paralela con la revisión primaria

• Se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma

de tórax y que se deben diagnosticar y tratar rápidamente
porque amenazan de manera aguda la vida del paciente:

• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Hemotórax masivo
• Taponamiento cardiaco.

• Además, se debe considerar la posibilidad de realizar una

Toracotomía de Reanimación.
 Revisión Secundaria
Valoración completa del paciente mediante examen
físico completo, incluyendo la búsqueda de 8 lesiones
que pueden ser potencialmente letales e importantes
de manejar:

• Neumotórax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesiones del árbol traqueó bronquial
• Trauma cardiaco cerrado
• Ruptura traumática de la aorta
• Lesión traumática del diafragma
• Heridas transmediastinales.
 MANEJO DEFINITIVO Y
TRANSFERENCIA

Si al iniciar el manejo particular de la zona

traumatizada se considera la necesidad de
cirugía, de estudios complementarios o si
no se dispone de las facilidades necesarias
para la debida atención del paciente se
realizará la transferencia a un nivel de
atención más alto
Presentación Clínica y Manejo Especifico

• Traumatismos de pared torácica.

• Traumatismos torácicos que cursan con

insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

• Traumatismos torácicos asociado a

cuadro de shock y acompañado o no de
IRA
 MANEJOS ESPECIFICOS EN EL
TRAUMA DE TORAX

• El control de la vía aérea

• La normalización de la función
circulatoria

• La toracotomía inmediata
 Control de la vía Aérea
• Se debe realizar al tiempo con la estabilización de la columna
cervical hasta poder descartar lesión medular.
• Primero se verifica la permeabilidad de la vía aérea.
• El control de la vía aérea se efectúa de manera:
– Temporal se hace mediante elevación de la mandíbula y el uso de una
cánula orofaríngea o nasofaríngea.
– Permanente se realiza mediante intubación orotraqueal, nasotraqueal, o
por el método quirúrgico que es la traqueostomia.
• Las indicaciones para establecer una vía aérea definitiva son:
apnea, hemorragia con pérdida mayor del 30% del volumen
circulatorio, tórax inestable, trauma craneano con índice de
Glasgow menor de 8, trauma por inhalación e hipoxemia o
hipercapnia severas.
• Si no se da la necesidad de control de vía aérea, se coloca oxigeno
por Venturi al 50%.
 Normalización de la Función
Circulatoria
• MANEJO AGRESIVO INICIAL DE LIQUIDOS: Requiere
dos buenos accesos vasculares periféricos, y la identificación
de otros lugares donde puede haber hemorragia activa

• CONTROL DEL SHOCK POR HIPOVOLEMIA: Aunque el

manejo agresivo inicial con líquidos parenterales puede llevar
a edema del intersticio, su objetivo primordial es cumplirlo.

• EN EL CONTROL DEL VOLUMEN CIRCULATORIO se

debe tener en cuenta la autotransfusión, método por el cual la
sangre que se encuentra en el tórax es recogida en bolsas de
transfusión mediante punción del tubo de tórax “clampeado”,
para ser transfundida nuevamente al espacio intravenoso.
 Toracotomía de urgencia
• Se realiza en el servicio de urgencias de un grupo de
pacientes con indicaciones claras.

• Los pacientes que tienen una mayor posibilidad de

supervivencia son aquellos con heridas penetrantes sobre
el área precordial (especialmente por arma blanca), sin
signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se
realiza la toracotomía de urgencia; sin embargo, este
procedimiento se asocia con una altísima mortalidad, por
lo cual algunos grupos lo cuestionan.

• Debe ser emprendida cuando existan las condiciones

adecuadas para su realización y bajo estrictas indicaciones.
 Toracotomia de urgencia

• OBJETIVOS:
– Evacuación de la sangre presente en el pericardio que
causa el taponamiento.
– Control directo de la hemorragia.
– Masaje cardiaco abierto.
– Oclusión (“clampeo”) de la aorta descendente para
mejorar perfusión cerebral y miocárdica y evitar el
embolismo aéreo.

• Posterior a esto, el paciente se traslada a salas de

cirugía para manejo quirúrgico definitivo.
AYUDAS DIAGNOSTICAS

– Radiografias de Torax.
– TAC.
– Electrocardiograma.
– Ecocardiograma.
– Angiografia Toracica.
– Toracoscopia.
– Ventana pericárdica subxifoidea.
– Broncoscopia.
 Lesiones Especificas de Tórax
 Neumotórax a Tensión
 Neumotórax abierto
 Tórax inestable
 Hemotórax Masivo
 Taponamiento Cardiaco
 Neumotórax simple
 Hemotórax
 Contusión Pulmonar
 Lesiones del Árbol Traqueo
bronquial
 Trauma Cardiaco Cerrado
 Lesión Traumática del Diafragma
 Ruptura Traumática de la Aorta
 Heridas transmediastinales
 Contusión o Hematoma de la caja
Torácica
 Fracturas costales
 Fracturas Esternales
 Fractura de clavícula y escapula
 Laceración del Parénquima
Pulmonar
 Quilotorax Masivo
 Trauma de Esófago
 Trauma por Inhalación
 Neumotórax a Tensión
• Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de
válvula.

• Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape

persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar
no cierra.

• Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde

el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin
posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.

• El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto,

comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte
del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.
Neumotórax a Tensión
 Neumotórax a Tensión
• CLÍNICAMENTE se manifiesta por:
» Dificultad respiratoria
» Taquicardia
» Hipotensión
» Desviación de la traquea
» Ausencia unilateral de MV
» Timpanismo del pulmón afectado
» Ingurgitación yugular
» Cianosis tardía.
• EL TRATAMIENTO INICIAL consiste en insertar una aguja, en
2° EIC en LMC del hemitórax afectado, siempre por el borde
superior de la 3° costilla.

• EL TRATAMIENTO DEFINITIVO es la inserción de un tubo de

tórax en el 5° EIC anterior a la LAM, siempre por el reborde
costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.
 Neumotórax Abierto
• Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro
sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará
preferentemente por la herida al igualarse las presiones
intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso
del aire por la herida.
 Neumotórax Abierto
• El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un
apósito fijado en tres puntas.
• El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo
de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será
quirúrgico.
• Causas de persistencia de neumotórax:
– 1.Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
– 2.Inadecuada colocación del drenaje.
– 3.Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
– 4.Roturas traqueo bronquiales.
– 5.Grandes laceraciones pulmonares.
– 6. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar.
 Hemotórax Masivo
• Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad
pleural, igual o superior a 1500 ml.
• La principal causa: es la lesión de vasos hiliares y
mediastinicos generalmente por heridas penetrantes.
• CLÍNICAMENTE ENCONTRARÁ UN PACIENTE EN
SHOCK, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia
o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las
cavidades, hipoxico, ausencia de MV en el hemitórax
dañado y matidez a la percusión.
• EL TRATAMIENTO será simultáneamente:
- Con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides,
coloides y sangre).
- Descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de
tórax único Nº 28
 Hemotórax Masivo
• TORACOTOMIA DE URGENCIA, si hay:

1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las

primeras 12 – 24 horas.

3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax

coagulado).
 Tórax Inestable
• Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por
la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos
del tórax.

• El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena

ventilación, eventualmente mecánica, oxigenación, y
tratamiento para el dolor.

• Si el paciente no esta en shock, la infusión de fluidos debe

ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el
consiguiente edema pulmonar.

• Un adecuado y controlado balance hídrico

 Tórax Inestable
• Cuando coexisten fracturas costales múltiples
en varias costillas consecutivas se produce una
inestabilidad de la pared con movimiento
paradojal y alteración de la mecánica
respiratoria, con la consiguiente hipoxia.

• La gravedad de la lesión es directamente

proporcional al grado de alteración del
parénquima pulmonar en combinación con el
daño de la pared.
 Contusión Pulmonar
• Lesión del parénquima pulmonar que
causa hemorragia y edema localizado,
producto de traumas en los que hay
rápida compresión y descompresión
del tórax.
• Se observa falla respiratoria tardía,
lenta, progresiva y sutil, con o sin
tórax inestable.
• MANEJO: requiere monitoreo
constante y reevaluación permanente,
requiriendo la administración O2,
además de control de SO2,
gasometría, monitoreo ECG.
 Contusión Miocárdica

• Difícil de diagnosticar.
• Se sospecha por alteraciones al
ECG (arritmias, extrasístoles
mono o bifocales, taquicardia
sinusal inexplicable,
fibrilacion auricular, bloqueo
de rama, o claramente un
infarto), Ecocardiografía
bidimensional e historia
compatible.
• El tratamiento estará dirigido a
la manifestación clínica o la
arritmia especifica.
 Ruptura de Aorta
• Producto de traumatismos cerrados, por laceración o
arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.

• Signos clínicos que alertan el diagnostico:

– Mediastino ensanchado en Rx de Tx
– Fx de 1ª y 2ª costillas
– Desviación, elevación y desviación del bronquio principal, de
la traquea a la derecha y el esófago hacia la derecha
– Depresión del bronquio principal izquierdo,
– Opacidad pleural apical

• TRATAMIENTO: Quirúrgico.(reparación o implante)

Ruptura de Aorta
 Ruptura Diafragmática

• Presente con más frecuencia en el lado izquierdo ya que se

carece de la protección del hígado.

• Se sospecha el diagnóstico por la presencia de intestino,

estomago o SNG en el hemitórax izquierdo.

• Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a

veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después
cuando aparece la hernia diafragmática.
Ruptura Diafragmática
Ruptura Diafragmática
 Lesión Traqueobronquial
• LARINGE:
- Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera,
enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura.
- Manejo: en caso de vía aérea obstruida, instalación de IOT
o Traqueotomía.

• TRAQUEA:
- Las lesiones penetrantes son más evidentes que las provocadas por trauma.
- Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
- Diagnostico a través de broncoscopía.

• BRONQUIOS:
- La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren a 2 - 3 cm. de la carina.
- Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se
sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado por
broncoscopía.

“Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el tratamiento es la reparación

quirúrgica”
 Ruptura Esofágica
• Se sospechará cuando exista :
- Neumo o hemotórax izquierdo sin fracturas costales.
- Trauma directo al esternón.
- Epigastrio con dolor y shock no explicado.
- Además puede haber salida de partículas de contenido digestivo por
tubo de drenaje de tórax.

• TRATAMIENTO. La conducta quirúrgica será:

- La reparación directa.
- Esofagostomía cervical de escape y
- Yeyunostomía para alimentación.
 Taponamiento Cardiaco

• Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero

también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o
traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado.

• Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la “Tríada de

Beck”, que consiste en el hallazgo de aumento de la presión
venosa central, disminución de la presión arterial y
apagamiento de los ruidos cardiacos.

• Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente

ventilando espontáneamente es signo inequívoco de
taponamiento cardiaco (signo de Kussmaul).
 Taponamiento Cardiaco

TRATAMIENTO
Pericardiocentesis por vía
subxifoidea es de elección
en el pre hospitalario. Para
descomprimir el pericardio,
basta extraer 15 – 20 ml,
pero es una medida de
salvataje temporal.
GRACIAS