Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos y el

alivio del dolor:

Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud
“Día Mundial de los Cuidados Paliativos”
15 de octubre 2019
Cámara de Diputados, México
Informe de la Comisión Lancet
Knaul, Farmer, Krakauer, DeLima, et al. The Lancet. 2017.

Dr. Felicia Marie Knaul

Directora, Universidad de Miami, Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas
http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care
 “Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la
mayoría, probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin
embargo, un escenario en el que usted y sus seres queridos
enfrentan esos días dolorosos sin acceso a los cuidados paliativos
que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy en 1886 -
privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”

¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de

las personas que habitan nuestro mundo.

--Reporte de la Comisión Lancet:

http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care

“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan
terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”.
- Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886
 Paciente terminal en el Hospital Regional de
Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Agosto 2011.
 Comisión Global Lancet:
Cuidados Paliativos y Control del Dolor
Salud global y
sistemas de salud
+
Especialistas en
cuidados paliativos

• 35 comisionados
• 61 coautores de
25 países

Liderado por la
Universidad de Miami en
colaboración con la
Universidad Harvard
 La Carga Global de SGS (2015)

25.5 millones muertes:

45% de las 56.2 millones
de muertes en el mundo

Adicionalmente por lo
menos 35.5 millones • 5.3 millones de niños
de personas • 99% en PIMB
experimentaron SGS • 88% - mortalidad evitable

• 61.1 millones de personas en el mundo con

> 6 mil millones de días de sufrimiento
• 80% en países de ingresos medios y bajos
 La Carga de SGS en México
Más de 468 mil personas

• 229 mil muertes con SGS

• 37% de las 623 mil muertes
• 240 mil pacientes viven con SGS
que limita la vida
• Está asociada principalmente a
cáncer, VIH, lesiones, demencia, • 16 mil niños mueren
enfermedades del hígado, y las con SGS
• El 42% de las muertes
enfermedades pulmonares en niños estuvieron
• 150 millones de días de asociadas con SHS.
sufrimiento
 Morfina-equivalente en mg/paciente con
SGS y % de necesidad de cuidados
paliativos potencialmente satisfecha (2014)
Rusia:
Europa Occidental: 124 mg (8%)
Cánada: 18,316 mg (870%)
68,194 mg (3090%)
China:
314 mg (16%)
• El 50% de la USA:
población 55,704 mg (3150%)
mundial – los
más pobres - México:
Panamá India:
reciben < 1% 562 mg
de la morfina. (36%)
904 mg (70%) 43 mg (4%) Australia:
Guatemala: 40,636 mg
• El 10% más
rico de la 301 mg (26%) Uruguay: (1890%)
población Perú: 701 mg (33%)
mundial 486 mg (30%)
recibe casi el Argentina:
90% de la Chile: 2,374 mg (115%)
morfina. 2,404 mg (114%) Source: Author calculations using INCB (2010-13) and GHE 2015 (www.incb.org,
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/) . See Data Appendix for methods.
La falta de Morfina en México - 2015

• Por lo menos dos tercios de

necesidad para cuidadado
paliativos es insatisfecha
• País numero 64/172 países

• Suficiente para
satisfacer apenas el
4-5% de todas las
necesidades
médicas!
 México: % de necesidad satisfecha:
cuidados paliativos (SGS)
31 %
30
26 %
21 %

254.5 Kg
20
16 %

180.4 Kg

187.4 Kg
91.8 Kg

10
7%

0
1990 2000 2010 2015 2017
 Opiáceos distribuidos: México 1990 a
2017
morfina equivalente en kgs
Oxicodona Morfina Fentanilo
250
Petidina Codeina Hidromorfona

200

150

100

50

1990 2000 2010 2017

El Paquete Esencial de CP y Alivio del dolor
SDG3: Cobertura universal para 2030
Medicinas Equipo Médico
Amitriptilina Colchón de aire de reducción de presión
Bisacodil (Senna) Sonda nasogástrica o tubo de alimentación
Dexametasona Catéter urinario
Diazepam Caja de seguridad para opiodes
Diphenhydramine (clorfeniramina, ciclizina o Linterna con batería recargable (si no tiene acceso a
dimenhidrinato, oral e inyectable) la electricidad)
Fluconazol Pañales para adulto (o algodón y plástico si se vive
Fluoxetina u otro ISRS (sertralina y citalopram) en pobreza extrema)
Furosamida Oxígeno
Butilbromuro de hioscina
Haloperidol
Ibuprofeno (naproxeno, diclofenaco o meloxicam)
Recursos Humanos
Lactulosa (sorbitol o polietilenglicol) Médicos (Generales y especialistas)
Loperamida Enfermeras (Generales y especialistas)
Metoclopramida Trabajadores sociales y/o consejeros
Metronidazol Psiquiatras, psicólogos o consejeros
Morfina Terapistas físicos
Naloxona Parenteral Farmacólogos
Omeprazol oral Trabajadores comunitarios o promotores de salud
Ondasetron Equipo de apoyo clínico
Paracetamol oral Equipo de apoyo no clínico
Vaselina (Petrolatum)
 El costo anual estimado de cerrar la brecha y
satisfacer las necesidades de morfina en el
mundo: cuidados paliativos

• A precios
actuales casi
$US600
millones.
• Mejor precio
internacional:
$US145 millones
 Hacia un México sin dolor:
Costo del paquete básico
• $US 339-391 millones
• 0.91-1.05% del gasto público salud

Todos los precios pagados por México

por los medicamentos del paquete son muy competitivos
EXCEPTO, La morfina inyectable:
31 veces más cara que el mejor precio internacional

Morfina a mejores precios internacionales:

– cuidados paliativos: $US 1,4 millones
– todo uso médico: $ US 17 millones
 México: en 2013
• Marco legislativo innovador
–2009: modificación LGS y
Ley en materia de CP
–2013: Se amplia la LGS

….Incumplido, ignorado
 Avances 2014-2019 anclados en la
cobertura universal en salud
2014 • Publicación de la NOM y Acuerdo del CGS que hace obligatorio
la prestación de CP a adultos
2015 • Conformación de un área responsable en la SSA
• COFEPRIS introduce Recetario Electrónico
• SSa Arranca la capacitación en 1 y 2 nivel

2016 • Seguro Popular hizo explícito el acceso a una intervención en

CPyCD en 1 y 2 nivel
2017 • Se extiende capacitación de médicos a nivel nacional
2018 • Acuerdo del CGS que considera en forma específica la atención y
las necesidades de los menores de edad
2019 • Modificación al párrafo cuarto del artículo 4 constitucional, e
incluir en el derecho a la salud “los cuidados paliativos
multidisciplinarios
Desafios a futuro y recomendaciones
1. Ampliar el marco regulatorio más alla de los últimos 6 meses de vida
2. Completar y publicar el programa nacional
3. Aprovechar la existencia del Seguro Popular para la población que carece
de la seguridad social
4. Hacer universal la cobertura en 3o nivel en Seguro Popular en vez de por
enfermedad y explicitar la cobertura en en el IMSS
5. Organizar una compra consolidada de morfina en presentaciones
adecuadas
6. Incluir una presentación infantil en el Catálogo de Insumos y Productos
7. Fortalecer la cadena de distribución en 1o y 2º nivel
8. Ampliar la capacitación de médicos e incluir enfermería
9. Hacer obligatorio en pregrado a través de la Asociación Mexicana de
Escuelas y Facultades de Medicina (solo 15% por ahora)
10. Incentivar la investigación y análisis incluyendo publicar los resultados de
las encuestas de la SSA
 Plataforma de datos :
Herramienta de visualización en línea
• Acceso a los datos de la Comisión Lancet
sobre el sufrimiento grave relacionado con
la salud (SHS en número de pacientes y
días) y los opioides distribuidos en
Equivalente de morfina (DOME por
cantidad y % de necesidad satisfecha en
cuidados paliativos)
• A nivel país y por regiones de ingresos y
geográficas.

• Esfuerzo conjunto: University of Miami & FUNSALUD,

hospedado en IAPHC como parte del grupo de trabajo
para la implementación de la Comisión Lancet.
• Lanzamiento: Octubre 11 desde IAHPC
https://hospicecare.com/serious-health-related-suffering-database/
 ¡GRACIAS!

– Publicación de la Comisión Lancet:

thelancet.com/commissions/palliative-care
• Resumen ejecutivo y reporte en extenso
• Comentarios
• Podcast

– Kit de herramientas para la abogacía:

www.miami.edu/lancet -->
• Hojas de datos por país
• Policy briefs
• Presentaciones en video
• Poster del mapa
• Apéndice de datos
• Miami DeclarAction