RETINOPATIA DIABETICA

(Boala oculara diabetica)

SEF LUCRARI ANCA PANTEA STOIAN

 Definitie
• RD(retinopatia diabetica) este expresia manifestarii
microangiopatiei diabetice la nivel ocular afectand teritoriul
microcirculatiei retiniene (venule, arteriole, capilare) si este
principala cauza de orbire la pacientii diabetici.
 Introducere
• Diabetul zaharat reprezinta prima cauza de
pierdere a vederii
• Leziunile de retinopatie diabetica si maculopatie
edematoasa afecteaza atat pacientii cu DZ tip 1,
cat si pe cei cu DZ tip 2
• Diagnosticarea precoce a leziunilor de retinopatie
diabetica si a edemului macular este critica
– Tratamentul LASER initiat la timp reduce rata de
pierdere severa de vedere la <4%
 Clasificare
Afectari oculare in diabet
Retinopatia diabetica
Neproliferativa
Proliferativa
Maculopatia edematoasa (edem macular diabetic)
Altele
Modificari ale vederii datorate hiperglicemiei
Cataracta
Glaucom (primar cu unghi deschis sau neovascular)
Paralizii de nervi cranieni oculomotori (III, IV, VI)
Boli vasculare retiniene
Boala oculara diabetica avansata (BODA)
 Epidemiologie-RD
DZ tip 1
23% dintre pacienti prezinta retinopatie diabetica la 5
ani de la diagnostic
60% la 10 ani, 80% la 15 ani
Retinopatia proliferativa este prezenta la 25% dintre
pacienti dupa 15 ani, si ramane asimptomatica pana
dupa momentul optim de initiere a tratamentului
DZ tip 2
20% dintre pacienti prezinta retinopatie diabetica la
diagnostic
5-20% prezinta retinopatie proliferativa la 15 ani de la
diagnostic
 Fiziopatologie
Hiperglicemia cauzeaza modificari de permeabilitate
capilara, flux sangvin capilar si metabolism celular
Stadiul neproliferativ
Pierderea pericitelor capilare -> microanevrisme
Afectarea endoteliului vascular -> cresterea permeabilitatii -
> edem retinian (exudate), hemoragii retiniene
Stadiul proliferativ
Ocluzia capilarelor -> ischemie retiniana -> eliberare VEGF -
> neovascularizatie -> hemoragii vitreene si fibroza ->
contractia vitrosului -> detasare retiniana
Complicatie posibila: glaucom neovascular
 Factorii de risc RD
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) au identificat
mai multi factori de risc implicati in aparitia
retinopatiei diabetice .
• durata si tipul diabetului zaharat,
• varsta,
• controlul glicemic,
• tensiunii arteriale,
• dislipidemia,
• susceptibilitatea genetica,
• sarcina,
• fumatul.
 Clasificare

Neproliferativa (RDNP)

Usoara (incipienta)
Moderata
Severa/ foarte severa
(preproliferativa)

Proliferativa (RDP)

Faza initiala (“early

PDR”)
Cu risc mare (“high-risk
PDR”)
 RDNP
Usoara Medie Severa/Foarte severa

Rare microanevrisme Microanevrisme mai Microanevrisme severe in

frecvente cele 4 cadrane sau

Rare hemoragii Hemoragii intraretiniene Hemoragii severe in cele 4

intraretiniene cadrane
Exudate dure
Anomalii vasculare Anomalii microvasculare
retiniene-aspect „in sau modificari venoase
matanii”al venelor extinse in minim 2 cadrane
 RDP
Forma precoce, cu risc Forma tardiva, cu risc
moderat crescut Exudate usoare vatoase
Vase de neoformatie NVD≥1/4 din suprafata
(NVD) care ocupa <1/4 discului cu/fara Neovascularizatie
suprafata discului fara hemoragii preretiniene
hemoragii preretiniene sau vitreene SAU Exudate dure
sau vitreene SAU

Vase de neoformatie NVD <1/4 din suprafata

oriunde situate retinian discului cu tendinta de
(NVE) fara hemoragii expansiune si insotite de
Neovascularizatie
preretiniene sau vitreene hemoragii recente SAU
NVE≥1/2 cu hemoragii Hemoragii
preretiniene sau vitreene
 Diagnostic si Management
Tipul de diabet Prima examinare Controlul

Tipul 1 La 3-5 ani de la Anual

Chestionarea pacientilor la
debut sau la debutul
momentul debutului/diagnosticarii pubertatii daca
diabetului trebuie sa cuprinda diabetul a debutat
informatii cu privire la : prepubertar
scaderea acuitatii vizuale(pentru
aproape sau departe), prezenta Tipul 2 La momentul Anual
vederii incetosate, diplopia, diagnosticarii
diabetului zaharat
aparitia metamorfopsiilor.
Diabet gestational Inainte de conceptie La fiecare trimestru
O data cu imbunatatirea (la pacientele cu in cursul sarcinii sau
diabet anterior ori de cate ori este
profilurilor glicemice, aceste
sarcinii) sau cat mai necesar
manifestari se pot remite.
devreme in timpul La 6-8 saptamani
primului trimestru post partum
Diagnosticul cert al retinopatiei de sarcina sau in
se stabileste insa in urma momentul
consultului oftalmologic al retinei- diagnosticului DZ
FO. gestational
 Maculopatia edematoasa
(edem macular)
Definitie. Generalitati
 Edem/ingrosare la nivelul maculei
Exudate dure maculare
Ischemie retiniana intre arcadele vasculare temporale
 Edem macular clinic semnificativ
Ingrosare retiniana la <500 μm de centrul maculei
Exudate dure la < 500 μm de centrul maculei cu ingrosare
retiniana adiacenta
Zona/zone de ingrosare retiniana > aria discului optic la < un
diametru discal de macula
 Poate fi prezent in orice stadiu de retinopatie diabetica
 Principala cauza de pierdere moderata a vederii la pacientii
cu diabet (afectarea foveei)
 Edem macular

Fovea

Macula

Edem macular
 Tratament
Terapie LASER
Panfotocoagulare (PFC)
 retinopatie diabetica proliferativa in DZ tip 1
 retinopatie preproliferativa in DZ tip 2
Fotocoagulare focala (grid macular) pentru edem macular
clinic semnificativ
Vitrectomie
Terapii medicamentoase (injectare intraoculara)
Anti-VEGF(factor endotelial de crestere)
Inhibitori de PKC (ruboxistaurin), si IGF-I (somatostatin
Corticosteroizi (triamcinolon)
Injectare locala de celebrex ,vitamina E, antagonistii de
integrina,tratamentul cu metaloproteinaze,vitreoliza.
Aceste terapii noi sunt inca in diverse faze de studiu si nu au
fost omologate .
Aspect post-PFC
 Complicatiile oculare diabetice
neretiniene
1.Opacifierile lenticulare-cataracta diabetica:este mult mai frecventa la pacientii
diabetici-60% versus nediabetici in varsta si se datoreaza unui control glicemic slab.Este
bilaterala si se caracterizeaza prin benzi subcapsulare albe asemanatoare fulgilor de
nea.Tratamentul presupune extragerea cataractei si implantul de cristalin cu rezultate
foarte bune in peste 90% din cazuri.
2.Glaucomul in special cel in unghi deschis, este mai frecvent de 1,2-2,7 ori la pacientii
diabetici fata de cei nediabetici.Prevalenta sa creste cu varsta si durata diabetului. Se
caracterizeaza prin aparitia de vase de neoformatie la nivelul irisului si care fibrozeaza
ulterior.Terapia argon-laser folosita pentru trabeculoplastie este eficienta si normalizeaza
presiunea intraoculara.Rezultate bune au fost obtinute si dupa injectarea locala de agenti
anti-VEGF si goniofotocoagulare.Cel mai frecvent este insotit si de retinopatia diabetica
iar fotocoagularea sau injectarea intravitreana de agenti anti-VEGF sunt metodele de
tratament cele mai eficiente.
3.Alte complicatii
-mononeuropatiile de nervi cranieni III,IV sau VI:cu pareza unilaterala si diplopie
-abraziunile corneene si eroziunile corneene recurente
-presbiopia precoce
-patologie infectioasa oculara : uveite, irite, conjunctivite, celulita orbitara, blefarite.
 Preventie. Screening

Controlul glicemic (scaderea HbA1c cu 1% scade riscul

de complicatii microvasculare cu 25%)
Controlul HTA si al profilului lipidic
Screening (fotografie retiniana/examen FO)
De la 3-5 ani de la debut sau la pubertate in DZ tip 1
De la debut in DZ tip 2
Inainte de conceptie, la inceputul trimestrului I, trimestrial
(sau mai des in functie de leziunile depistate) si la 6-8
saptamani dupa nastere la femeile cu DZ
Ulterior anual sau in functie de severitatea leziunilor
depistate