Shock

APROXIMACIONES EN PEDIATRÍA
Definición

 Shock
 Incapacidad del organismo para aportar el oxígeno
adecuado para satisfacer las demandas
metabólicas de órganos y tejidos vitales.
Epidemiología

 Aproximadamente 2% población Gral.

 Mayoría de muertes es debido a SDMO

 En pediatría:
 Hipovolemia más frecuente: Deshidratación severa.
 Sepsis
 Mortalidad basal menor que adultos
Tipos
Fisiopatología

 Inicial incremento consumo O2;

 Deuda O2 al no cubrir requerimientos

 Reversibilidad dependiente de tiempo

 Injuria post reperfusión

 Pérdida extracorpórea líquidos:
 Disminución presión oncótica pl:
 Por hipoproteinemia 2ria a lesión hepática o aumento
permeabilidad
 Vasodilatación anormal:
 Pérdida de tono vascular arterial/venoso x bloqueo simpático,
acidosis, fármacos, sección medular
 Aumento permeabilidad vascular
 Alteración independiente de cambios hidrostáticos x
endotoxinas o histamina
 Disfunción cardiaca
 Disfuncíón sistólica/diastólica x isquemia, acidosis, fármacos,
toxicos, interleuquinas-TNF
SRIS

 Cascada inflamatoria iniciada por respuesta de huésped a

desencadenante infeccioso o no infeccioso
 No reconoce adecuadamente o no logra eliminar
 Inicio por toxinas/superantígenos y presentación macrófagos – linfocitaria

 Rol central de TNF e IL-1 en cascada inflamatoria

 Ácido araquidónico como mediador de fiebre y alteraciones V/Q
 Óxido nítrico principal en hipotensión
O SOFA / qSOFA , LODS , EWD
Criterios Disfunción
Manifestaciones

 TAQUICARDIA

 +- Taquipnea
 Disminución duiresis
 Hipoperfusión periférica
 Dificultad/Insuficiencia respiratoria
 Alteración de conciencia
 Hipotensión  SIGNO TARDÍO Y MAL PRONÓSTICO
 Hipovolémico: Hipotensión ortostática, sequedad mucosa, disminución
turgencia y diuresis
 Cardiogénico: Taquipnea, extremidades frías, llene enlentecido, pulsos
disminuidos
 Obstructivo: Agitación, disminución ruidos cardiacos, mala perfusión
periférica
 Distributivo: Taquicardia, extremidades calientes
 Séptico: Desregulación temperatura, taquicardia, taquipnea –
 Shock caliente inicial – Shock frio tardío
Tratamiento

 Tratamiento inicial
 Reconocimiento precoz CCR
 Intervención a tiempo ABC

 Por prevalencia Hipovolemia y Sepsis, pautas de manejo

enfocados en éstas.
 TIME IS TISSUE - PALS
Objetivos

 Disminuir Índice Shock  FC/PA

 Pulsos distales y
 Piel caliente y llene capilar <2 segundos
 Diuresis >= 1ml/kg/hr
 Recuperación estado neurológico
 Monitorización invasiva
 Oxígeno 100%
 Vías periféricas / intraóseas
 Balance diuresis
 Laboratorio  LACTATO, Gases arteriales, BUN/CREA, P.Coagulación-
Hepáticas, Hemograma
 Reposición fluidos 20ml/kg hasta 60-80ml/kg  Distributivo: Inicial respuesta a fluidos -
 Objetivos: FC , Duiresis, Llene capilar <2seg ,
Requerimiento Vasoactivo precoz
Conciencia
 Si falta de respuesta  Vasoactivos  Cardiogénico: No mejora/empeora a
(Nor/Adrenalina)
fluidos  Soporte Dopamina/Adrenalina
para aumento GC y
Milrinona/Dobutamina para disminuir RVS
 Inicio precoz ATB amplio espectro - Shock
Séptico (o sospecha)
 Según esquemas locales
 RN: Ampicilina + Cefotaxima/AG ; Aciclovir si
sospecha H.Simple
 Extrahosp: Cefalosporina 3°-4° (Haemophilus –
Neisseria) ; Considerar Vancomicina
 Intrahosp: Cefalosporina 3-4° o Penicilina
espectro ampliado +- Vancomicina
Recomendaciones en pcte pediátrico

 1.- Reanimación inicial

 Inicio O2 si dificultad respiratoria/hipoxia + Acceso periférico intravenoso o
intraóseo para volemia e inótropos (ideal central)
 Evaluar y revertir neumotórax, taponamiento o urgencias endocrinas en Shock
Refractario.
 Antibióticos:
 ATB empírico max 1 hora posterior a identificación de sepsis grave.
 Administrar Clindamicina y Antitoxinas en Shock tóxico con hipotensión
refractaria
 Si Clostridium difficile , tratar con atb enteral si se tolera. Vancomicina si grave
 Considerar ECMO en shock séptico o insuficiencia respiratoria
 Administrar hidrocortisona en momento oportuno en niños con shock
refractario a líquidos y resistente a catecolaminas, con sospecha o
demostración de insuficiencia suprarrenal
 Metas de hemoglobina simil a adultos - Hb 10g/dl si Sat02 baja en VCS
(<70%)
 Control hiperglicemia <= 180mg/dl. Infusión de glucosa debe
acompañarse a insulina en RN y niños.
 Uso diuréticos para revertir sobrecarga una vez resuelto shock.
 No se recomienda profilaxis TVP en prepuberales
 Nutrición enteral según tolerancia
Pronóstico

 Mortalidad
 Hasta de un 3% en niños previamente sanos
 6-9% en niños con enfermedades crónicas
 25-30% en los adultos
 Intercambio pulmonar de gases - Dr. José Javier Martínez Garcerán y Dr.
Alfonso Pérez Gracia* - Servicios de Neumología y Medicina Interna* del
Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena
 Shock séptico en pediatría II. Enfoque actual en el diagnóstico y
tratamiento – Alejandro Donoso et al - Rev Chil Pediatr 2013; 84 (6): 606-
615
 Shock - David A. Turner y Ira M. Cheifetz – Pediatría , Nelson , 2016 y 2020
 Bacteremia and Septic Shock - Sheldon L. Kaplan • Jesus G. Vallejo