Universidade Federal da Bahia

Faculdade de Farmácia
Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas
Hematologia Aplicada à Farmácia - FARA80
Mestranda: Suéllen Carvalho

MIELOMA MÚLTIPLO
Manifestações Clínicas
Aspectos Laboratoriais
Tratamento

Salvador
2013
 Relato de Caso
Mulher, 55 anos, parda, deu entrada na Fundação Banco de Olhos de
Goiás, com história de desvio progressivo do olho esquerdo para baixo
com cinco meses de evolução. À palpação, observava-se massa tumoral
na região superior da órbita, de consistência mole, imóvel e dolorosa.
Tomografia computadorizada (TC) de órbita evidenciou lesão expansiva
na região superior da órbita esquerda associada a lesões líticas.
Velocidade de hemossedimentação (112 mm - 1ª hora) e níveis séricos de
cálcio (13,6 mg/dl), ureia (73 mg/100ml) e creatinina (3,6 mg/dl)
encontravam-se elevados. Foi observada também anemia normocítica e
normocrômica, com presença de hemácias empilhadas e de alguns
leucócitos com citoplasma basofílico, com núcleo excêntrico e cromatina
em blocos, além de alterações hidroeletrolitícas compatíveis com quadro
de insuficiência renal.

PINHO, et al. Tumor orbitário como primeira manifestação clínica de mieloma múltiplo: relato de
caso. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):106-8.
 Mieloma Múltiplo
Figura 1 - Proptose e desvio do olho
esquerdo para baixo em paciente com
mieloma múltiplo de órbita

Figura 2 - Mieloma múltiplo de órbita

- tomografia computadorizada, corte
coronal. Observa-se lesão expansiva
acometendo órbita superior esquerda,
associada a osteólise do rebordo
orbitário superior e invasão do espaço
intracraniano.
Mieloma Múltiplo
Rouleaux

Aumento 100X Aumento 40X

Plasmócitos
 Mieloma Múltiplo

Mielograma evidenciou a presença de 45% de

plasmócitos, compatível com quadro de mieloma. A
imunoeletroforese de proteínas detectou bandas
monoclonais com Anti-IgA e anti-KAPPA,
compatíveis com mieloma múltiplo por IgA.
 Mieloma Múltiplo

O Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia progressiva e

incurável de células B, caracterizada pela proliferação
desregulada e clonal de plasmócitos na medula óssea, os
quais produzem e secretam imunoglobulina (Ig)
monoclonal ou fragmento dessa, chamada proteína M.

MANGAN, P. Recognizing multiple myeloma. Nurse Pract. 2005; 30(3):14-27.

Mieloma Múltiplo
 Mieloma Múltiplo
• Plasmócitos  Produtoras de Imunogobulinas
• Cadeias pesadas[IgG] > [IgA]> [IgM] > [IgD] > [IgE]
• Cadeias leves  Lambda (λ) e kappa (κ)

Linfócitos B e Plasmócitos normais

Proteínas com diferentes cadeias
pesadas com ambas cadeias leves 
POLICLONAIS OU CLONES
DIFERENTES

Linfócitos B e Plasmócitos neoplásicos

Proteínas com cadeias pesadas e
cadeias leves iguais
MONOCLONAIS
 Mieloma Múltiplo
• ELETROFORESE DE PROTEÍNA SÉRICA

Proteína M ou
M-componente
 Mieloma Múltiplo
• Etiopatogenia
Desvios da fisiologia do Sistema Imunológico

Radiações e exposição a substâncias tóxicas

(Fator genético)

HVH-8
Estímulos antigênicos constantes
(human virus herpes)

Substâncias químicas usadas na

Hábitos alimentares e obesidade
agricultura

Derivados do petróleo (benzeno)

 Mieloma Múltiplo
• Etiopatogenia

Alterações Cromossômicas

1. Hiperdiploidia

2. Perda do cromossomo 13

t(4;14)(p16;q32)
3. Rearranjo do cromossomo 1 t(14;16)(q32;q23)
Super expressão de
del(17p13)
oncogenes:
Perda do “locus” do gene
FGFR3/MMSET
4. Translocações envolvendo a de tumor  p53
supressorc-MAF
região 14q32 do cromossomo 14
4p16
16q23
 Mieloma Múltiplo
• Etiopatogenia

Citocinas
ICAM-1 (CD45);
TNF (TNF-R)
IL-6 VCAM-1; Receptor para
Mutação do Ag Fas
fibronectina VLA-4
ou Fas-L
(CD49d); Receptor CD44

• Proliferação
celular Inibição da Maior fixação das
• Presença de apoptose de células
receptores de plasmócitos plasmocitárias no
membrana nas ativados ou estroma da MO
células estimulados
plasmáticas
para IL-6
 Mieloma Múltiplo
• Epidemiologia
o O MM  1% de todas as neoplasias malignas;
o 2ª neoplasia hematológica mais comum, correspondendo a
10% dos casos, perdendo apenas para os linfomas não
Hodgkin.
o A incidência anual nos EUA 4/100.000 habitantes.
o No ano de 2004, 15.270 novos casos de MM nos EUA  11.070
foram a óbito.
o Acomete pacientes idosos, com média de idade ao
diagnóstico de 65 anos. Raramente acomete pessoas abaixo
de 40 anos
o Pode ser precedido por MGUS e tem sua incidência
aumentada com a idade.
o O MM ocorre em todas as raças e localizações geográficas
tendo uma prevalência superior em homens e em negros.
 Mieloma Múltiplo
• Principais sintomas

Fraqueza e Sintomas
Dores ósseas
Palidez neurológicos

Insuficiência Manifestações
Renal hemorrágicas
Insuficiência
Cardiorrespiratória

Tontura
Sintomas Sonolência
osteoarticulares Confusão mental e
convulsões

Infecções graves Crescimentos

tumorais
 Mieloma Múltiplo

PAULA E SILVA, RO. et al. Mieloma múltiplo: características clínicas e laboratoriais ao diagnóstico e
estudo prognósticoRev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009;31(2):63-68
 Mieloma Múltiplo
• Doença óssea no MM
o Reabsorção óssea aumentada  OAFs
• IL-1B,
• IL-6 Aumento da
• TNF-β, atividade
• RANK e seu ligante (RANK-L) osteoclástica
• Osteoprotegrina (OPG) (ANTI-RANK)
• MIP-1α

o Formação óssea diminuída

• osteoblastos escassos e menos ativos

• DKK1 INIBE
OSTEOBLASTOS
 Mieloma Múltiplo
• Insuficiência Renal no MM
 Mieloma Múltiplo
• Diagnóstico laboratorial
o HEMOGRAMA
• Anemia normocítica e normocrômica (hemolítica)
• 50% dos casos com rouleaux eritrocitário
• Neutropenia e trombocitopenia
• Plasmócitos normais no SP
• VHS aumentado
• Teste de coombs normalmente é positivo
o MIELOGRAGAM
• Aumento de infiltração medular por plasmócitos (>20%)
• Células de Mott
• Corpúsculos de Russel
o IMUNOFENOTIPAGEM
• CD19 e CD20  LINHAGEM B  POSITIVOS
• CD38  MARCADOR DOS PLASMÓCITOS
• CD56 e CD45 NA MO
• CD28, CD40, CD11a, CD11b e CD19a
 Mieloma Múltiplo
• BIÓPSIA MEDULAR
o Revela a infiltração neoplásica
 Mieloma Múltiplo
• Dosagem e eletroforese das Proteínas do Soro e
imunoeletroforese
o CARACTERIZA A PRESENÇA E O TIPO DA PARAPROTEÍNA
o Hiperproteinemia  Viscosidade Sanguínea
o Hipoproteinemia Ou Normoproteinemia  não há componente
M  comum em miloma tipo Bence Jones
o Macroglobulinemia  aumento de IgM
o IgG e IgA elevados  lesões de retina (fundo de olho alterado)

Aproximadamente 20% dos mielomas múltiplos secretam apenas cadeias

A leves livres (proteína dedeBence
imunoeletroforese Jones), edetectou
proteínas cerca de 50% dos pacientes
bandas com
monoclonais
mieloma
com tem imunoglobulinas
Anti-IgA e anti-KAPPA,monoclonais
compatíveis no soro
com emieloma
cadeias leves livres
múltiplo
por na urina. A monitorização da PBJ é útil na avaliação de recidivas da
IgA.
doença, na transição para uma forma mais agressiva e na resposta à
terapia. A presença e a quantidade de PBJ influenciam no prognóstico.
 Mieloma Múltiplo
• Cálcio
• Fosfatase alcalina
Avaliam o grau de
• Ácido úrico lesão óssea e as
• Ureia condições renais

• Creatinina

• Exame de urina
o Proteinúria
o Quando não há componente M  proteína de BJ
• Estudo de imagens de esqueleto
o Lesões osteolíticas de crânio (tipo saco-bocados )
o Lesões osteolíticas de vértebras
 Mieloma Múltiplo
• Alterações de hemostasia
o Plaquetopenia
• Anticorpos antiplaquetas
• Infiltração da MO
o Disproteinemia
• Perturbação da função plaquetária
• Fatores de coagulação (V, VII e VIII, X e fribinogênio)
• Hemorragias ou manifestações trombóticas

Função plaquetária deficiente; DvW adquirido;

presença de anticoagulantes circulantes

Secundários à hipercalcemia e à própria

imobilização dos pacientes em decorrência de
fraturas e dores ósseas
 Mieloma Múltiplo
• .
O tumor foi estadiado no grupo IIIB e tratamento
quimioterápico clássico com vincristina, adriamicina e
dexametasona foi iniciado, além de medidas para
controle da insuficiência renal. A paciente respondeu de
forma insatisfatória ao tratamento e, após segundo ciclo
de quimioterapia, evoluiu para óbito por insuficiência
renal.
 Mieloma Múltiplo
• Estadiamento do MM
o Fatores importantes para o prognóstico da doença
• Idade avançada (>60 anos)
• Sexo masculino
• Plaquetopenia e leucemia de células palsmocitárias
• Proteinúria de BJ
• Atividade mitótica
• Níveis de β2-microglobulina no soro (β2-M)
 Mieloma Múltiplo
• TRATAMENTO
• Gamopatias monoclonais benignas ou maldefinidas
o A maioria não necessita de tratamento
• PACIENTES IDOSOS:
o Componente M em níveis baixos, Mephalan +
o Palasmocitose medular discreta (<10%) Predinisolona
(4 - 7 dias)
o Sem comprometimento renal
• Esquemas mais agressivos
o Alto índice mitótico das células plasmocitárias
o Piora do quadro bioquímico do sangue (↑COMPONENTE M, ↑β2-M,
↑LDH e ↑PCR)
o Progressão clínica  AUMENTO DA MASSA TUMORAL
 Mieloma Múltiplo
Quimioterapia

Casos muito avançados e em pacientes idosos; Efeito

Interferons controlador de crescimento das células tumorais, pois
ele para o ciclo ceclular na fase G1

Uso em pequena escala; atua em Linfócitos NK,

Interleucina 2 transformando-os em células LAK, que promovem a
lise de células neoplásicas; estimula a produção de
(IL-2) TNF e IFN-γ (antineoplásicos)

Para pacientes >60 anos com resultados benéficos;

Doença avançada e QT não prolongada (<12 meses)
TMO ↓ β2-M e ↓PCR
>55 anos  TMO autólogo
Obrigada!