Infecţiile în Sarcină

GENERALITĂŢI

• Infecţii care afectează sarcina

• Infecţii care nu afectează sarcina
• (Infecţii care sunt afectate de
sarcină)
 GENERALITĂŢI
• Nu se recomandă screening-ul unei infecţii doar
dacă acesta are un beneficiu dovedit
• Nu se recomandă screening-ul dacă nu există un
beneficiu practic local al acestuia (de ex.dacă o
gravidă depistată pozitiv nu poate fi tratată)
• O gravidă/lăuză cu suspiciune de boală infecţioasă
nu trebuie izolată, oprită din alăptare, separată de
copil pânâ nu se dovedeşte că aceste acţiuni sunt
neaparat necesare .
• Atenţie la contactul cu fluidele corpului în
condiţiile prevalenţei tot mai mari a BTS
 INFECŢII CARE AFECTEAZĂ SARCINA
• INFECŢIILE DE TRACT URINAR
• SIFILISUL
• GONOREEA
• HIV
• CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• BACTERIOZA VAGINALA
• STREPTOCOCUL DE GRUP B
• CORIOAMNIOTITA
• HEPATITA B
• HERPESUL GENITAL
• CITOMEGALOVIRUSUL
• VARICELA
• RUBEOLA
• PARVOVIRUSURILE
• RUJEOLA
• TOXOPLASMOZA
• LISTERIA
• TBC
• MALARIA
• APENDICITA ACUTĂ
 INFECŢII CARE NU AFECTEAZĂ
SARCINA
• CANDIDOZA VAGINALĂ
• TRICHOMONIAZA
• CONDILOMATOZA VULVO-VAGINALĂ
 Principii generale

• Sarcina nu alterează rezistenţa la infecţii

• Infecţiile severe afectează preponderent
fătul
• Anticorpii materni pot traversa placenta
asigurând fătului o imunitate pasivă (Fătul
devine competent imunologic din
săptămâna 14 de sarcină)
 Fătul şi Infecţia
• Efecte indirecte - afectează transportul
oxigenului şi schimburile nutritive

• Efecte directe – invazia placentei şi apoi a

fătului
• Infecţiile virale mai numeroase decât cele bacteriene
• Afectarea fetală nu apare doar dacă cea maternă e
severă
– excepţii: Rubeola, CMV, Herpes Simplex
 Fătul şi Infecţia
Infecţia cauzează:
- avort spontan
- anomalii congenitale
- hidrops fetal
- moarte fetală
- naştere prematură
- ruptură prematură de membrane
 I.T.U.
• Frecvent asimptomatică
• 5-8% din sarcini (2% la negravide)
• Favorizată de staza şi dilatarea tractului urinar
• În 30% din cazuri – simptomatologie sugestivă pt.
pielonefrită care poate duce la naştere prematură,
retard de creştere intrauterină, moarte fetală dar şi
leziuni renale permanente
• Diagnostic: peste 100.000 germeni/ml, urocultură
• Tratament: antibiotic (i.v. în caz de pielonefrită)
 SIFILISUL

• Treponema Pallidum
• <1:1000 gravide (DAR în creştere !!!)
• Infecţie transplacentară începând cu 15 SG.
• Creşte rata prematurităţii şi a morţii fetale
intrauterine, respectiv generează sifilis congenital
• Screening – indicat şi eficient !: VDRL (atenţie
poate să mai fie prezente şi alte BTS)
• Diagnosticul - bacteriologic
• Penicilină în doze mari – tratament eficient în
reducerea morbidităţii materne şi fetale.
 Rujeola
• Paramixovirus
• Incubaţia: 10-14 zile
• Inocularea pe cale respiratorie
• Febră, erupţie cutanată, tuse, rinoree,
conjunctivită, pata lui Koplik
• Pneumonia – cauza principală de moarte
DAR e rară
 Rujeola
• Nu creşte mortalitatea maternă şi fetală
• Risc de naştere prematură
• Duce la rujeolă neonatală cu pneumonie în
cazul bolii active a mamei la naştere
 Rujeola
• Prevenţia: vaccinarea adolescentelor (conferă 95%
protecţie)
• Tratmentul: antipiretice
antitusive
profilaxie antibiotică
tocolitice?
imunoglobulină ?
• Izolarea, avertizarea, spitalizare DOAR la nevoie
 Rubeola
• Togavirus (virus ARN)
• Incubaţie: 14-21 de zile.
• Inocularea pe cale respiratorie – moderat
contagioasă.
• Febră, erupţie cutanată (3 zile), tuse, artralgii,
adenopatie post auriculară şi suboccipitală.
• Simptolmatologie de obicei modestă, clinic
manifestă în 50-75% din cazuri
• Encefalită, diateză hemoragică, artrită-
complicaţii rare .
 Rubeola şi Fătul
• Rubeola este infecţia teratogenă clasică mai ales
dacă mama prezintă infecţie simptomatică înainte
de 16 SG
• Purpura, splenomegalia, icter, meningoencefalita,
trombocitopenia sunt tranzitorii
• Cataracta congenitală, glaucomul, defectele
cardiace, surditatea, microcefalia, retardul mental
sunt permanente
• Ulterior pot apare: diabet, afecţiuni tiroidiene,
pubertate precoce, panencefalită progresivă
 Rubeola
• Vaccin (95% eficacitate) administrat la vârsta
de 15 luni şi la adolescenţă
• Decelarea statusului imun la înainte de o
posibilă sarcină (liceu, universitate)
• Testare serologică în caz de presupus contact.
• Pacienta va fi izolată de alte gravide sau
potenţial gravide
• Nu există terapie in-utero astfel că multe
cupluri vor alege întreruperea sarcinii.
 Varicela
• Virusul Varicella-Zoster (ADN)
• Incubaţie: 10-20 zile
• Inocularea pe cale respiratorie
• Febră, erupţie cu prurit (maculopapulară cu vezicule)
• Pneumonie, encefalită, miocardită, pericardită şi insuficienţă
corticosuprarenală mai ales la adult.
• Imunoglobulina este scumpă
• Administrarea de Aciclovir în primele 24 de ore de la apriţia
erupţiei reduce simptomatologia dar nu are neaparat efect
pozitiv asupra fătului.
• Afecţiune contagioasă periculoasă pentru alte gravide şi nou-
născuţi: internare doar dacă dezvoltă complicaţii: erupţie
extinsă, hemoragică, afectare pulmonară (mare fumătoare)
sau primeşte corticoterapie pentru alte indicaţii.
 Varicela şi sarcina
• Diminuarea redusă a imunităţii pe care o aduce sarcina
creşte riscul.
• 10% din gravide pot dezvolta complicaţii pulmonare –
principala cauză de mortalitate
• Efecte fetale:
Naştere prematură
Varicelă neonatală (gravă)
Sd.varicelos
Riscul este maxim dacă naşterea se produce în timp de 7
zile de la apariţia erupţiei la mamă – se recomandă
adm.de imunoglobulină sau aciclovir.
 Sindromul varicelos
Leziuni cutanate
Hipoplazia membrelor/lipsa- hipoplazia unor
degete
Paralizia unor membre/atrofie musculară
Retard psihomotor/microcefalie/convulsii
Corioretinită/ cataractă
 Citomegalovirusul
• Virus ADN
• Infecţia congenitală: 1%
• 5-10% din feţii infectaţi prezintă simptome ale
afectării la naştere
• Rata mortalităţii neonatale : 20-30%
• 90% din supravieţuitori dezvoltă complicaţii
tardive
• 5-15% din cei fără boală demonstrabilă la naştere
dezvoltă ulterior unele anomalii (surditate)
 Infecţia congenitală cu CMV
• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• Icter
• Trombocitopenie
• Peteşii
• Microcefalie
• Retard de creştere intrauterină
 Infecţia congenitală cu CMV
• Venticulomegalie/Atrofie cerebrală
• Retard mental şi psihomotor/Convulsii
• Dificultăţi de învăţare şi vorbire
• Corioretinită / Atrofie optică
• Calcificări intracraniene
• Pneumonie
• Nou-născuţii elimină prin urină virusul: atenţie la
cei din preajmă
 Infecţia congenitală cu CMV
• Prin expunere prelungită la virus
• Nu există vaccin
• Nu există tratament
• Informarea femeilor din grupele de risc
• Depistarea nu este nici sigură nici uşor de
făcut (prezenţa Atc nu identifică neaparat
infectarea)
 Herpes Simplex
• Afectarea diseminată la gravidă – moarte prin
hepatită sau encefalită
• Avort spontan – în cazurile severe
• Nu se descrie un sindrom congenital
• Infecţia intrapartum afectează fătul:
• Afectare diseminată - corioretinită, meningită,
encefalită, retard mental , convulsii, moarte
• Infecţia primară duce apoi la infecţia secundară
• HSV tip II - 75%; HSV tip I - 25% din cazuri
• Cezariană electivă în caz de infecţie primară în jurul
travaliului DAR nu mai mult de 4 ore de la ruperea
membranelor
 Hepatita B
• Infectarea intrauterină - 5%
• Infectarea intrapartum - 95%
• Infecţia congenitală - 90% purtători cronici
• Nou-născuţii din mame purtătoare trebuie să primească la
naştere imunoglobulină şi vaccin - asigură protecţie în
peste 90% din cazuri.
• Determinarea statusului mamei la luarea în evidenţă
• Cezariana electivă sau oprirea alăptării NU s-au dovedit
protective pentru făt
• Răspândire tot mai mare – atenţie la fluidele corporale ale
pacienţilor Dvs.
 Hepatita C
• Riscul transmisiei la făt: 6-30%
• Risc mai mare în caz de asociere cu HIV
• Nu există tratament
• Cezariana electivă – efect incert - se indică
în caz de asociere cu HIV
• Pe cât posibil evitarea procedurilor invazive
 HIV
• Rate variabile ale acestei infecţii pe plan mondial
(RO ??)
• Riscul transmisiei verticale: 20-40%, mai ales
peri-partum
• Screening-ul şi apoi tratamentul pot reduce
aproape complet transmiterea verticală
• Cezariana reduce riscul transmiterii verticale de
4X
• Concentraţiile virale <1000 – risc neglijabil pentru
făt
 Streptococul de grupa B
• 25-30% din femei sunt purtătoare
• 50% din nou-născuţi vor fi “colonizaţi”
• 1-2% vor dezvolta infecţie cu Strepto. de
gr.B
• La 1:1000 nou-născuţi va apare pneumonia
(precoce) sau meninigita (tardiv)
• Screening sau profilaxie sau tratament ?
 Gonoreea
• Neissseria Gonorrhoea (1-6% din populaţie)
• Poate duce la naştere prematură, RPM,
corioamnionită, endometrită – la mamă
• Oftalmia gonococică neonatală (40%)- profilaxie !
• 80% infecţie asimptomatică
• Screening ? Partenerul ?
• Ceftriaxona – azi preferată (în ultima vreme se
asociază cu Chlamydia trach.- se asociază un
tratament anti-chlamydian: eritromicină)
 Chlamydia Trachomatis
• 5-7% din populaţuia de vârstă reproductivă
• Generează: naştere prematură, RPM,
corioamnionită, endometrită
• La nou-născut: conjunctivită (18-50%),
pneumonie (18%)
• Majoritatea cazurilor- asimptomatice
• Screening ?
• Răspunde bine la Azitromicină 1 gram sau
eritromicină (mai ieftină)
 Toxoplasmoza
• Toxoplasma Gondii (Protozoar)
• Se transmite prin fecalele de pisică sau
carne insuficient tratată termic
• Corioretinită, encepfalită, icter neonatal
• Diagnostic serologic: dificil !
• Tratament: Sulfonamide + Pirimetamină
 Infecţia Intra-Amniotică
• Prezentă în 1-2% din naşteri
• Diagnostic clinic: febră, tahicardie,uter contractil,
leucocitoză, LA mirositor
• Apare de obicei prin infecţie ascendentă, rar
hematogenă
• Etiologie polimicrobiamă
• Risc crescut de naştere prematură, paralizie
cerebrală. endometrită
• Tratament: antibiotice(iv) şi declanşarea naşterii
 BACTERIOZA VAGINALĂ
• Infecţia vaginală comună cu Gardnerella,
Bacteroides, Mobilunculus, Mycoplasma hominis
• Creşte riscul de naştere prematură şi
corioamnionită
• Se recomandă identificarea şi tratamentul dar
acestea nu au dus la ameliorarea rezultatelor
reproductive
• Metronidazol administrat după 13 SG
• Nu e boală contagioasă (nici pt.partener)
 Candidoza vaginală
• Frecventă în sarcină
• Nu are efecte asupra sarcinii sau a fătului
• Se tratează dacă efectele sunt supărătoare
pentru gravidă – recurenţele sunt frecvente
• Nu se recomandă tratamentul pe cale orală
• Se tratează şi partenerul
 Trichomonas vaginalis
• Nu s-au demonstrat efecte negative asupra
sarcinii
• 50% din femei nu au nici un simptom
• Tratamentul cu metronidazol al ambilor
parteneri
 Condilomatoza vulvo-vaginală
• Generează anxietate, de cele mai multe ori
nejustificată.
• Se justifică recurgerea la operaţia cezariană
doar dacă mărimea şi localizarea
condiloamelor o impune.
• Nu se impune izolarea gravidei (dacă nu
mai are şi alte afecţiuni).
ALTE AFECŢIUNI INFECŢIOASE

• Malaria
• Listeria
• HPV
• Boli tropicale
 FEBRA PUERPERALĂ
• Se defineşte ca hiperpirexia maternă de
peste 38 de grade, survenită de mai multe
ori, în primele 14 zile după naştere.
 FEBRA PUERPERALĂ
FACTORI FAVORIZANŢI:
1. Introducerea de agenţi patogeni în tractul
genital
2. Traumatismele locale care duc la ţesuturi
devitalizate
3. Hemoragia (?, +/-)
 FEBRA PUERPERALĂ
ETIOLOGIE
• 90% din germeni au originea în tractul
genital sau urinar.
• Germenii cu origine genitală predominanţi
sunt: E. Coli, Strectococul A sauB,
Clostridium.
• Germenii de origine urinară: E.coli,
Proteus, Klebsiella.
 FEBRA PUERPERALĂ
ETIOLOGIE
• Mastita puerperală (de obicei cauzată de Stafilococ)
• Infecţia plăgii perineale sau de la cezariană
• Infecţii pulmonare
• Hematoame pelvine suprainfectate
• Tromboză venoasă
• Localizarea uterină (endometrita, endo - miometrita)
este mai frecventă după ruptura prelungită a
membranelor amniotice şi după terminarea
operatorie a naşterii.
 FEBRA PUERPERALĂ
DIAGNOSTIC
ANAMNEZA:
- RPM ? (de cât timp)
- Febră intrapartum ?
- Travaliu prelungit ?
- Terminarea operatorie a naşterii ?
- Dificultăţi la naşterea fătului/placentei ?
- Lohii urât mirositoare ? abundente ?
- Simptome asociate la sân, perineu, plaga operatorie ?
- Momentul debutului ? (infecţia perineului debutează
de obicei a II-a zi după naştere)
 FEBRA PUERPERALĂ
DIAGNOSTIC
EXAMENUL CLINIC:
- Stare generală, puls, TA
- Ex. sânilor: nodozităţi, induraţii, eritem
- Ex.plăgii abdominale sau perineale
- Ex. membrelor inferioare : semne de
tromboflebită superficială sau profundă
 FEBRA PUERPERALĂ
DIAGNOSTIC
EXAMENUL GENITAL:
- Inspecţia şi palparea perineului
- Consistenţa, sensibilitatea , involuţia
uterului
- Endometrita: durere spontană sau la
palparea et.abd.inf. (uterului), lohii
mirositoare, uter moale, subinvoluat
(eventual col întredeschis)
 FEBRA PUERPERALĂ
DIAGNOSTIC
INVESTIGAŢII:
- Urocultură
- Ex. bacteriologic al conţinutului vaginal şi cervical
(aerobi, anaerobi, medii speciale)
- Ex. bacteriologic din spută, secreţiile plagii, sân
- Hemocultură
- Laborator de bilanţ general
- Ecografie pelvină (uter, anexe, anturaj uterin)
 FEBRA PUERPERALĂ
CONDUITĂ
• Administrarea profilactică de rutină a
antibioticelor la op.cezariană (la incizie sau
la clamparea cordonului ombilical)
• Conduita corectă în cazul membranelor
rupte de mult timp (diferit pentru sarcinile
premature – se indică tratament antibiotic,
respectiv la termen – se indică terminarea
naşterii, limitarea TV ,asepsia şi antisepsia)
 FEBRA PUERPERALĂ
CONDUITĂ
• Colaborare cu infecţionistul
• Tratament antibiotic i.v. introdus prompt, care
să acopere un spectru cît mai larg (aerobi şi
anaerobi) - până la identificare germenilor
apoi conf. sensibilităţii
• Bilanţ hidric
• Profilaxia bolii tromboembolice
• Recurgerea la intervenţia chirurgicală mai
bine mai devreme decât prea târziu