Sunteți pe pagina 1din 86

 7 cursuri reumatologie – 5 prezenta obligatorie

 7 stagii practice reumatologie – 6 prezenta obligatorie

 Responsabil serie: Maria Magdalena Tamas

 0724531561 sau mm_tamas@yahoo.com

 Examen “complex” ?

 Scris reumatologie + medicina fizica, recuperare si reabilitare

 30 intrebari reumatologie – raspunsuri la alegere (unul, mai multe), asociatii,


scenarizari cazuri

 30 intrebari medicina fizica, recuperare

 Practic reumatologie

 Manevra – in salon (lista manevre afisata si repetata

 Scenariu clinic (quiz) – in cabinet (exemple)

 Nota 50% scris + 50% practic

 Ghid de studiu – site umf


http://cv.umfcluj.ro/ghidstudiu/uploaded/ghiduri/ghid2397.pdf
1. Ce specialitate doriţi să urmaţi?

2. Ce este reumatologia? Cu ce se ocupă reumatologia?


Numiţi primele 5 boli mai frecvent urmărite de
reumatolog.
3. Test
a. Numiţi oasele carpului

b. Ce este aceea o enteză ?

c. Insirati 5 manifestari de LES !

d. Diferentiati durerea inflamatorie de cea mecanica

4. Asteptarile de la stagiul si de la cursul de


reumatologie
Some L overs T P
ry ositions T T C H
hat hey an't andle

"Students Like Taking Prostitutes To The Carlton Hotel”

To remember the carpal bones :


Scaphoid, Lunate, Triquetral, Pisiform,
Trapezium, Trapezoid, Capitate, Hamate
SSPPTTCC(rom)
Scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul,
trapezul, trapezoidul, capitatul, osul cu cârlig.
 2. Cu ce se ocupa reumatologia ?
• boli autoimune si NU … “reumatism” sau dureri de spate
 3a. Oasele carpului:
• carpiene si metacarpiene ….
• Scafoid 80%
• Piramidal, pisiform …
• lenticular …
• etmoid, sfenoidal, temporal
 3b. Enteza :
• = anchiloza
• tranzitie intre muschi si tendon …
• inflamatie la locul tendonului …

 4. Asteptarile de la stagiu si de la cursul de reumatologie

 Sa avem cat mai mult practic … cat mai multe explicatii sa stiu mai multe
decat stiu acum … sa vad cazuri diverse … sa fie interesante…

 7 magic, dar insuficient


cardio
chir gen
chir ped
chir plastica
chir vasc
derma
diabet
endo
epidemio
gastroentero
gine
hema
imagistica
infectioase
MI
M legala
MF
nefro
neuro
ofta
onco
ORL
Ce specialitate doriti sa urmati ?

orto
pedi
psihi
urgenta
uro
ma mai gandesc
nu stiu
Nu chirurgie
interne ceva ?
gine sau psihi
chir sau pedi
 Evaluează corect durerea musculo-scheletală (acută vs cronică, regională vs
generalizată, articulară vs periarticulară, inflamatoare vs mecanică)

 Recunoastetii corect prin anamneză principalele manifestări articulare


(durerea, redoarea, tumefierea, tiparul afectării articulare), afectarea altor
sisteme/organe și impactul bolii (dizabilitatea și handicapul) la pacientul cu
probleme musculo-scheletale

 Sa reevaluati principalele clase terapeutice utilizate in reumatologie


(antiinflamatoare, imunosupresoare, DMARD, biologice)

 Interpretează eficient datele clinice sugestive și susține elementele de


diagnostic pozitiv la pacientul care se prezintă cu durere cronică generalizată
(fibromialgie)

 Comunică pacientului cu fibromialgie opțiunile terapeutice (mijloacele


nonfarmacologice și farmacologice) și de comun acord cu acesta formulează
planul terapeutic adecvat
 Rheuma – gr. care curge ca un râu ..; guta (lat.) , artro (gr)
 Specialitate care se ocupă de afecţiunile articulare şi musculoscheletale,
inclusiv de bolile autoimune sistemice, exclusiv de traumatisme

“Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au inca
nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze”
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79
 Varietate: LES, SSc → boli comune (artroze, osteoporoza, etc)

 Ramura a medicinii interne


“Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr-un domeniu,
inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru. Exista insa
limite, absurditati chiar, …In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a
cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite
sa radem la astfel de cereri…”
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School

 ≠ balneofizioterapia si recuperare medicală ; ≠ ortopedia


 1948 – annus mirabilis
 Aglutinarea eritrocitelor de oaie de catre serul
pacientilor cu PAR – Harry Rose, Erik Waaler – test
Waaler Rose (stramosul FR)

 Celulele lupice – Haargraves et al (leucocit


neutrofil al carui nucleu a reactionat cu
anticorpii serici de tip) (strabunica AAN)

 Ph Hench (premiul Nobel 1950)


– corticoterapia
The Happiest Doctors Are . . .

According to the report, the


happiest physicians, both male
and female, are
rheumatologists.

One-third of these happy doctors,


who gave themselves a 5 on a
happiness scale of 1 to 5, are US-
born, exercise four times a week,
have one to two drinks per day,
and don't smoke.

They're also married, actively


practice a religion, maintain good
financial health, and are over the
age of 60.
The Rheumatologist, January 2012
 A Short History of RA Therapeutics Or, why I chose to become
a rheumatologist
by Simon Helfgott, MD

 Why did you want to become a rheumatologist? For me, the decision
wasn’t hard. As a medical resident, reading electrocardiograms at 2
am—or at 2 pm for that matter—didn’t appeal to me.
 Endocrinology seemed to lack any complexity; a simple look at lab
tests either meant the patient was or was not hypothyroid.
 I lacked the passion for inserting endoscopes into any orifice.
 I had whittled my choices to a few remaining possibilities, and then I
experienced a defining medical moment. I am referring to those
clinical experiences that can immediately transform you and set you on
your career path.
 It happened during my junior residency year. I was in charge of a
moderately busy medical ward consisting of older patients battling
pneumonias or a flare of their chronic obstructive pulmonary disease
brought on by exposure to the fierce winds and endless snowfalls of
January in Montreal. It was there that I met Michaela.
Viziune personala

American College of Rheumatology web page


http://www.rheumatology.org/students
Frequently asked questions: What is rheumatology ? What does a
rheumatologist doe ?
 Reumatologii au de a face cu două
simptome majore şi sunt principala cauză
de:
 Durere
“Le mort n’est rien, la douleur oui” Andre Malraux
 Cel mai frecvent si mai constant simptom
de adresabilitate la medic

 Durerea cronică cel mai frecvent simptom in


patologia musculoscheletala

 Impotentă funcţională,
dizabilitate, handicap
 Acuta vs cronica
 Localizare :
 Generalizata vs regionala
 Articulare vs Periarticulare (abarticulare)
 Alte sedii – enteze, neuropate, os, muschi

 Factori de agravare/aparitie sau ameliorare:


 inflamatorie vs. mecanica
 Ciclul diurn
 Efortul fizic

 Exemple :
 Guta
 Durerea metastatica osoasa
 Caredin urmatoarele caracteristici ale
afectarii articulare nu sugereaza guta ? (mai
multe raspunsuri posibile)

1. Afectarea coloanei vertebrale

2. Durere intensa

3. Articulatie cu semne celsiene exprimate

4. Instalare in zile

5. Femeie tanara
 Caredin urmatoarele caracteristici ale
durerii lombare joase sugereaza spondilita
anchilozanta? (mai multe raspunsuri posibile)

1. Barbat varstnic

2. Durere nocturna

3. Ameliorare la repaus

4. Se amelioreaza foarte bine la Diclofenac

5. Insotita de redoare matinala


 Durata : ?  Durata
 < 6 saptamani  > 3 luni
 Se identifica leziunea si  Leziunea nu mai este
cauza evidenta intotdeauna identificata
 Remite dupa vindecarea  Persista si dupa disparitia
leziunii leziunii
 Evolutie liniara  Evolutie ciclica
 Cedeaza la antialgice  Raspuns greu predictibil la
 Are caracter protectiv antialgice
 Nu are caracter protectiv

SIMPTOM BOALA INSASI !


 Durerea cronica > ? luni – 11 (30%) din populaţie
 Durerea cronică – boala însăşi
 Manifestare subiectivă apreciată doar de persoana care o trăieşte
în toate dimensiunile ei
 Intensitatea ? Severitatea bolii ?

 Experienţă bio-psiho-socială complexă


 Factori – sex, educatie, alte aspecte

 Cauze principale de durere cronica: patologie reumatismală


(artroze, lombalgie) >> cancer > cefalee etc
 Patologii a căror frecvenţă creşte cu vârsta
 28% între 31-60 ani;
 54% >60 ani;
 >90% >70 ani
Faţă de perioada napoleoniană (speranţa de
viaţă 40-45 ani) în care reumatismele şi
cancerele nu apucau să apară, în secolul XXI
avem mai multe motive de durere !!!
Etiologia durerii cronice
• 890.000 pacienti > 70 ani – 45.387 pacienti cu durere cronica

Tumori 2%
Interventii medicale 4%
Coloana vertebrala / spate 28% Conditii neurologice 4%

Rani 5%

Boala cardiaca ischemica


cronica 5%

Durere simptomatica 9%

Artrita/artroza 20%
Sistem scheletal, nedeterminat 16%

Siegel, Der Klinikarzt 2001;4


UK/TAR 08003
“ Am avut dureri în
fiecare zi din viaţa
mea timp de 37 ani.
Durerea era în spatele
a tot ce făceam -
glumele, scamatoriile,
concertele, orice
apariţie publică era
însoţită de o imensă
durere…
Există un alt pericol al
durerii cronice:
disperarea ”
 Durere generalizata,  Durere intr-o singura
difuza si imprecisa cu zona musculoscheletala
minim sau fara focus pe
articulatii  Umar
 “peste tot”  Mana
 Axiala, dreapta si stanga,  Genunchi
supra si subcentura  Lombalgie
 Fibromialgie  Cervicalgie
 Alte boli sistemice: PMR,
PAR, LES, hipotiroidism,
 Cauze diverse: inflamatorii
hipertiroidism
sau degenerative
GENERALIZATA REGIONALA
“ Parcă sunt legată cu
noduri ….”
Frida Kahlo “… parcă mă înţeapă în
Turning Pain Into Art: How’d Frida Do It? fiecare moment mii şi
mii de ace”
“Când stinse lumina, pe ecran apăru radiografia iluminată a unei
şiri a spinării pe care el nu şi-o recunoscu până când medicul nu-i
arătă cu un băţ mai jos de talie îmbinarea a două vertebre.
-Durerea Dvs e de aici, îi spuse “

GG Marquez – Douasprezece povestiri călătoare


“Drum bun, domnule Preşedinte”
 Apare la utilizarea articulatiei in  Apare/accentueaza dupa anumite
toate planurile : toate miscarile miscari
articulatiei sunt dureroase
 Alte miscari sunt libere (
 Durere pasiva = durere activa “selectivitatea” miscarilor
dureroase)
 Mobilizarea activa si pasiva
limitata de colectii sau distructii  Mobilizarea activa >> pasiva
 Miscarile contraresistenta nu  Miscari care implica stuctura
accentueaza durerea afectata – provoaca durere intensa
- manevre de producere
 Articulatiile sensibile la
palparea interliniei articulare  Se acentueaza in anumite pozitii
care determina compresia (ex
 Modificari obiective: crepitatii,
culcat pe o parte tendinita rotatori)
semne celsiene, deformari,
angulatii
Boli sistemice inflamatorii (PAR, Reumatismul abarticular –
SpA, JIA), artrite septice, periarticular (overuse)
microcristaline, artroza
 Epicondilita laterală - cotul tenismanului (tennis’s elbow)
 Epicondilita medială - cotul celui care joacă golf (golfer’s elbow)
 Bursita olecraniană – cotul studentului (student’s elbow)
 Tendinita de Quervain (tendonul abductor lung al policelui & extensor scurt
al policelui stiloida radială) – mame care alăptează, scriitori, ecografisti,
endoscopisti
 Tendinita flexorului degetelor – deget “în resort” – muncă manuală grea,
cataratori,
 Tenosinovita extensorilor degetelor – pianişti, clape, calculator mouse
 Bursita trohanteriana – soldul karatistului
 Bursita ischiadica – fesa functionarului (sezand pe suprafete dure, persoane
slabe), a ciclistului
 Bursita suprapatelara – genunchiul spalatoresei
 Sindrom patelofemural – genunchiul alergatorului
 Tendinita patelara – genunchiul saritorului
 Bursita anserina – skiori, persoane obeze
 Bursita plantara metatarsiana – dansatoare, jucatori squash, skiori, tocuri
1626 - Portetul Isabellei
Brandt

“Am avut friguri şi dureri


teribile la mâini”

“Piciorul m-a durut atât de


tare încât nu l-am putut
primi pe rege”
• din 1892 suferind
de poliartrită
reumatoidă
• scrisori, biografia
Jean Renoir şi
Peruchot, fotografii,
schiţe, mărturii ale
contemporanilor;
• descrie durerile
nocturne teribile

“Mă dor îngrozitor mâinile. Sunt prins.”


 Intensa
 Semne celsiene – tumor,
 Intensitate <
rubor, calor
 Fara semne celsiene –
 Pulsatila
deformari, angulatii, etc
 Nocturna si matinala
 Diurna
 Insotita de redoare matinala
 Fara redoare matinala – ff
(morning stiffness), “geling”
scurta
stiffness, oboseala, astenie
 Agravata de efort
 Ameliorata de efort
 Ameliorata de repaus
 Agravata de repaus
 Raspunsul la antiinflamatoare
 Raspunde bine la
mai putin evident
antiinflamatoare AINS sau CS

Durere inflamatoare Durere mecanica


Poliartita reumatoida

Dar, pe neaşteptate, într-o noapte din acea


iarnă, m-au trezit dureri neobişnuit de
severe în umeri şi în braţe. N-am putut
închide ochii până dimineaţa.

…..

În nopţile când durerile artritice se înteţeau,


lecturile mele favorite au fost biografiile lui
Goethe şi Conversaţiile lui Eckermann.
Boala Durerea

Impotenţa funcţională
ex. Imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitatea
ex. Dificultăţi la cantatul la vioară

Handicapul
ex. Pierderea locului de muncă, implicatii
familiale si sociale, depresie

- Principala cauză de incapacitate de a lucra şi de


pensionare precoce – impact economic !!!
30%
Boala Prevalenta
estimata
25%
SA 0,5-1%
20%
Fibromialgie ~ 2%
AGC 0,2% 15%

Guta ~ 1-2%
10%
Durere lombara > 80%
(lifetime, > 2 sapt) 5%

Artroza (simptomatica) 12%


0%
Polimialgia reumatica 0,7%
Artrita psoriazica 0,1%
Poliartrita reumatoida 1%

• 20% adultii americani o forma diagnosticata de afectiune articulara –


creste cu varsta
• Prima cauza de dizabilitate si handicap in lume (1 din 3 cauze de
dizabilitate)
• Costuri in crestere – mai ales idirecte
 Identificarea problemelor potential severe !
 Impactul problemei asupra pacientului, familie,
sistem de sanatate
 Alterarea vietii cotidiene si autoingrijirii – familie, profesie
 dexteritate, mobilitate

 durerea interfera cu somnul

 Expectanta de la consultatie … si de la viata

 Ce isi imagineaza ca stare de bine (contextul in care


traieste)

 Atitudini, valori, Intelegeri eronate

 Miscarea e daunatoare, eu fac destula miscare


1638 - Portetul familiei
Rubens cu Helene
Fourment şi fiul Peter
Paul

“Boala mi-a prins mâinile


în asemenea hal, încât nu
am mai putut picta
detaliile”
 “Bolile cu care îţi este
cel mai greu să te
acomodezi sunt cele pe
care le pot vedea şi
alţii. Dacă aveţi o
gaură în inimă, nimeni
nu ştie nimic….Sufăr
când copiii mei mă văd
Chiar şi azi trăieşte chinuindu-mă. “
în mine speranţa !!!
 Reumatologii sunt ultimii “medici detectivi” (“ultimate physician
detectives”)
 Abordare diagnostică – în întregime clinică
 Abilitatea “de a descoperi” în anamneză sau ex. obiectiv
 Pacienti cu boli nelămurite, febrili, stări proaste, manifestari multisistemice
– “colagenoză nediferenţiată”
 Boli multisistemice (lupus, alte colagenoze, vasculite) - cautate

 Boli rare: LES, SSc, policondrita recidivanda, granulomatoza Wegener, sdr


Churg Strauss, boala Behcet – experienta
 Factori asociati – febra, tipul evolutiei (intermitent), simptome nespecifice

(oboseala, astenie, scadere ponderala)


 Factori de risc – psihologici, familiali, profesionali, calatorii

 Analize : VSH, AAN, FR !!!

 Specialităţi nelimitate la un organ !

 Varietate, provocare, dar şi confuzie


“Rheumatologists are the ultimate physician-detectives”
 Examenul articular
(GALS)
 Why the joint ?
 Why this joint ?

 PAR
 Guta
 Spondilartrite
 Artroza
Durata:
acut (ore, zile)
cronic (> 6(saptamani sau luni)

Numarul articulatiilor afectate:


monoarticular – septica, hemartroza traumatica, cristalina, artroza
oligoarticular (2–4 jarticulatii) – spondilatrite, artrita reactiva , artroza
poliarticular (> 5 articulatii ) – PAR, LES, infectii virale (parvovirus B19, HCV)

Daca mai mult de o articulatie afectata:


Simetric vs asimetric
Aditiv vs migrator

Inflamator vs noninflamator (mecanic)

Simptome constitutionale

Manifestari extra-articulare

Conditii Comorbide
Spondilartrite
• Psoriazis Dermatomiozita Boala Behcet
• Uveite • Eruptii cutanate • Afte
• Boala intestinala • Afectare pulmonara, • Patergie
inflamatorie cardiaca, digestiva

Guta Policondrita Vasculite sistemice


• Tofi recidivanta • ORL, plaman, rinichi,
• Condrite cu sedii piele,etc
particulare (nas, urechi,
trahee, pleoape, etc)

LES Sclerodermie
fenomen Raynaud
• Eruptii, fotosensibilitatea Teleangiectazii
• Alopecia Afectare digestiva, pulmonara,
• Afectari de organ multiple
– orice
Febra Boala Still (PAR sistemica), febra familiala
Manifestari generale mediteraneana, sindroame autoinflamatoare, LES,
vasculite sistemice etc

Boala inflamatoare Artrita juvenila idiopatica, spondilartropatii, PAR, sdr


oculara Sjogren, boala Behcet , arterita gigantocelulara

Boala pulmonara PAR, sclerodermie, dermato/polimiozita, vasculite


ANCA pozitive (granulomatoza Wegener, Churg
Strauss)
Boala cardiaca Aortite (Takayasu, AGC), cardiomiopatii (LES, miozite,)
ATS precoce

Manifestari cutanate Psoriazs, LES, vasculite, sarcoidoza, SAPL (livedo


reticularis) , artrite reactive (Keratoderma
blenoragicum) , eritem cronic migrator (artrita Lyme)

Afectare digestiva Artrite enterale, artrite reactive (post infectii


enterale), Whipple, etc

Afectare renala LES (nefrita lupica), vasculite sistemice necrotice


Asociati modificarile de examen obiectiv
extraarticular cu boala reumatismala care le
determina:

1. Papule Gottron a) Sclerodermia


sistemica difuza
2. Eruptia verspertilio
b) Sdr Sjogren
3. Facies de harciog c) Lupusul eritematos
4. Eruptia sare si piper sistemic
d) Dermatomiozita
5. Unghii intepate
e) Artropatie psoriazica
 Cucare din urmatoarele boli autoimune este
asociat in cea mai mare masura fenomenul
Raynaud (o poate precede cu multi ani) ? (un
singur raspuns corect)

1. Lupus eritematos sistemic

2. Dermatomiozita

3. Sclerodermia sistemica

4. Vasculite sistemice

5. Sindrom Sjogren
 Reumatologii sunt capabili să trateze azi foarte eficient boli, care
pana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (si
chiar deces !!!)
“Cand un pacient cu artrita intra pe usa din fata, simt ca aş vrea să ies pe usa
din spate”
Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919)
 Dieta, purgatia, curele balneare, extract salcie, colchicina, chinina
 Durerea !
 Terapii imune
 Corticoterapia

 Imunodepresia medicamentoasa – MTX, AZA, CF, CyA, MMF

 Terapia biologica – anti-TNF, IL-1, IL-6, anti-CD20, anti LT costimulare

 IMPACT !!! – nu doar pe durere, da şi pe păstrarea structurii şi funcţiei


articulare
 VINDECARE ?
 SATISFACŢIE
 Blocheaza sinteza prostaglandinelor (PG) proinflamatorii avand efecte
antialgice si antiinflamatoare ( ≈ doza) > 100 DCI
 Blocheaza COX – COX-1 (constitutiva) si COX-2(indusa) – grade
variabile de selectivitate
 COX-2 selective/specifice – mai putine efecte secundare digestive,
hemostaza
 Eficienta;

 Terapie simptomatica majoritatea bolilor reumatismale


 Eficacitate similara – diferente de reactivitate individuala
 Toxicitate diferita
 Complicatii digestive (diferite) si cardiovasculare (similare exc Aspirina, naproxen)

 Evaluarea factorilor de risc digestivi sau CV inaintea administrarii


 Perioade cat mai scurte, doze cat mai mici
 Preparate antiinflamatoare foarte
potente – utilizate initial in PAR,
extinse in toata medicina;
imunosupresoare si modificatoare
de boala ff eficiente
 Mecanisme actiune genomice si
nongenomice

 Preparate diferite ca potenta, dozaj,


farmacocinetica si T1/2, toxicitate,
efect mineralocorticoid

prednison prednison dexametazona betametozona hidrocortisone

5 4 0,75 0,75 25
 Oral (doze mici < 10mg; doze mari > 1-2mg/kg/c);
parenteral (im/iv – “pulse” – 1000mg); intraarticular
 Recomandari de doze si durata “empirice”
 Efecte secundare multiple
 “Dependenta”, Cushing, osteoporoza, osteonecroze,
DZ, dislipidemie, HTA, miopatii, cataracta, glaucom,
tulburari de dispozitie (manie, psihoza), vergeturi,
atrofie cutanata, echimoze, ATS

 Indicatii: PAR (doze mici), LES, miozite, vasculite


sistemice (doze mari)
 Orice efort pentru reducerea dozelor si duratei:
economizatoare (sparing) de cortizon
 1900 - Ecole de Beaux-
Arts, Paris
 1905 - Salon des
Independants
 pictor - fauvism
 ilustrator (Bestiare -
Apollinaire), decorator
(Palais de Lumiere),
şofer, poştaş;
 subiecte preferate:
regate, scene
mediteraneene,
casinouri, curse de cai,
palmieri
 din 1935 - poliartrită
reumatoidă
 următorii ani - deformantă,
invalidantă
 "Sufeream oribil, uneori îmi
dădeau lacrimile de durere şi
eram complet deprimat”
 1950 - chemat în SUA
(Boston)
 60 mg/zi, 3 ani - rezultate
excepţionale !!!
 ”Erau aproape miraculoase.
Pot spune că într-adevăr îmi
luau durerea cu mâna"
Care din urmatoarele este cel mai frecvent efect
secundar al corticoterapiei de durata in doza
mica (<10mg/zi) pentru tratamentul PAR ? (un
singur raspuns corect)

1. Infectiile cu oportunisti

2. Sindromul Cushing iatrogen

3. Fracturi osteoporotice (tasari vertebrale)

4. Psihoza cortizonica

5. Diabetul steroid
 “Clasa” de medicamente cu efecte
imunobiologice capabile sa
influenteze patogenetic bolile imune
 Foarte variate chimic: antiparazitare,
antibiotice, citostatice, unele specific
reumatologice (ex Lef)
 Mecanisme actiune diferite – in
diverse momente ale raspunsului
imun
 Uneori combinatii intre ele sau cu
steroizi
 Dozaje specifice, interactiuni
particulare, efecte secundare
speciale, monitorizare !!!
Nume Doza Indicatie Efecte Monitorizare
secundare
frecvente
Antimalarice 200-400mg/zi PAR, JIA, LES, Retinopatie Consult
Hidroxiclorochina BMTC, SAPL, SSj, oftalmologic
alte colagenoze
Safe in sarcina !
Sulfasalazina 1,5 – 3 gr/z PAR, JIA, SpA: Citopenii, Hematologic la
artrite enterale, cefalee, rash, max 3 luni
artrite reactive, tulb digestive
AP, SA
Methotrexate 10 – PAR, JIA, AP, LES, Citopenii, HBV, HCV la
25mg/sapt !!! ScS, DM/PM, hepatotoxicitate, pornire
vasculite greata, Hematologic la
stomatita, max 3 luni
alopecie, Supliment acid
pneumonita folic
Leflunomide 10-20 mg/zi PAR, AP, LES, alte Hepatotoxicitate, Sarcina
artrite diaree, scadere HBV, HCV la
ponderala, rash, pornire
teratogen ! Hematologic la
max 3 luni
Nume Doza Indicatie Efecte Monitorizare
secundare
frecvente
Azatioprina (Imuran) 1-2,5mg/kgc LES, miozite, ScS, Mielosupresie, Hematologic la
BMTC, alte hipersensibilitate, max 3 luni
colagenoze, pancreatita
vasculite –
sparing steroizi
PAR
Safe in sarcina !
Micofenolat mofetil 1,5 – 3 gr/zi LES (nefropatie), Greata, diaree, Hematologic la
(Cellcept) vasculite, miozite, tulb digestive, max 3 luni
leucopenie,
hepatotoxicitate
Cyclosporina 2,5 -4 mg/kgc/zi PAR, AP, LES HTA, TA monitorizata
(Sandimun) nefrotoxicitate, Functia renala
hirsutism (creatinina ) la 2
NU da citopenie ! saptamani
Ciclofosfamida Oral: 2mg/kgc/zi PAR, AP, LES, alte Mielosupresie, Hematologic lunar
(Endoxan) Iv “pulse” – 0,5- artrite cistita hemoragica, Hidratare
0,75mg/m2/lun cancere (vezica), Monitorizare
a sterilitate urinara
Sarcina !!!
 “Clasa” de medicamente obtinute
prin inginerie genetica capabile
sa influenteze “specific”, mai
tintit anumite citokine sau
molecule
 Riscuri infectii, infectii
oportuniste, TBC reactivare, etc
 Supraveghere permanenta
 Vaccinuri vii atenuate NU !
 Asociat cu DMARD sintetic (MTX)
 Nuse asociaza intre ele –
imunodepresie profunda !
Nume Mecanism de actiune Indicatie Monitorizare

Infliximab (Remicade) Ac chimeric monoclonal antiTNFα PAR TBC


Iv la 2 luni (incarcare) SpA (SA, AP) Infectii , etc
Etanercept (Enbrel) Receptor solubil anti TNF PAR TBC
Sc sapt SA, AP Infectii , etc
JIA

Adalimumab (Humira) Ac monoclonal umanizat antiTNFα PAR TBC


Sc la 2 sapt. SA, AP
JIA

Golimumab (Simponi) Ac monoclonal umanizat antiTNFα PAR TBC


Sc la 4 sapt SA, AP

Certolizumab (Cimzia) Ac monoclonal umanizat pegilat PAR TBC


Sc la 2 sapt (incarcare) antiTNFα

Abatacept (Orencia) Ac anti CTLA4:Fc costimulare PAR inclusiv TBC, limfom, recaderi BPOC
Iv, sc sapt (incarcare) nonresponder la TNF,
JIA
Tocilizumab (RoActemra) Ac monoclonal umanizat anti IL-6 PAR Profil lipidic,
Iv la 4 sapt Promitator in Still, JIA hemoleucograma,
sistemica hepatotoxicitate
Rituximab (Mabtera) Ac monoclonal antiCD 20 LB PAR, inclusiv Depletie limfocitara (infectii)
Iv la 6 luni (z 1,15) nonresponder la ,nivel IgG
antiTNF
LES, vasculite, etc
Belimumab (Benlysta) Ac monoclonal LB Blyss/BAFF LES Nivel IgG
Iv lunar (incarcare)
 Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa
stabileasca “relatii pe termen lung” “de o viaţă” (long life
relations) cu pacienţii lor
 Monitorizarea !
 Evaluarea cantinantiva
 Criterii diagnostic;
 Manual de criterii
 Criterii de urmarire cantitativa:
 Durerea, NAT,NAD;
 scoruri (DAS, scor cutanat, HAQ, SF 36, 6 min walking test);
indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc)
 Egalizarea evaluarii
 Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii
pentru examinare unitara
 a fi vazut de un acelaşi medic ….

 ACCESIBILITATE
 Concept general  Tratament
 Baze stiintifice  Medicamentoase
 Evaluarea pacientului cu  antialgice
boli reumatice  AINS
 Clinica  Steroizi
 Laborator  MMF de fond
 Imunodepresoare, citotoxice
 Artrocenteza
 Terapie biologica
 Imagistica – Rx, echo,
 Hipouricemiante, colchicina
CT, RMN, scinti, osteo
 Antiosteoporotice
 Biopsii, histo
 Terapii recuperare
 Componenta
psihosociala  Terapii chirurgicale

 Dizabilitate, handicap
 Boli reumatice sistemice –  Vasculite sistemice si boli inrudite
colagenoze
 Vasculite vase mari
 Poliartrita reumatoida PAR  Polimialgia reumatica PMR si

arterita gigantocelulara AGC


 Lupus eritematos sistemic LES si
 Boala Takayashu
lupus medicamentos
 Vasculite vase medii
 Sclerodermia sistemica ScS
 Poliarterita nodoasa PAN
 Boli inflamatorii musculare
 Tromangeita obliteranta TAO
dermato/polimiozita DM/PM
 Granulomatoza Wegener GW
 Boala mixta de tesut conjunctiv
BMTC  Sindromul Churg Strauss

 Sindromul Sjogren SSj  Vasculite de vase mici


 Sindromul antifosfolipidic SAPL  Crioglobulinemia
 Boala Behcet
 Boala Still a adultului AOSD
 Policondrita recidivanta
 Spondilatropatii  Manifestari reumatice asociate
 Spondilita anchilozanta SA cu boli metabolice, endocrine,
 Sindromul Reiter si artitele reactive renale si hematologice
 Manifestari reumatice in nolile enterale  Guta
inflamatorii (artrite enterale)  Artrite microcristaline: calcium
 Manifestari reumatice in psoriaziz si pirofosfat, hidroxiapatita, etc
alte boli cutanate  Endocrine
 Artrite asociate cu infectii  Hematologice: hemofilia, siclemia
 Artrite septice  Renale
 Boala Lyme  Boli osoase si cartilaginoase
 Infectii micobacteriene si fungice oa  Artroza
 Artrite virale  Boala Paget
 Manifestari reumatice in SIDA  Osteonecroza
 Boala Whipple
 RAA
 Boli ereditare, congenitale  Boli nonarticulare/
si erori inascute de abarticulare si
metabolism asociate cu regionale si
manifestari reumatice generalizate
 Boli ereditare de colagen:
Marfan,Ehlers Danlos  Lombalgia
 Displazii osoase si articulare  Cervicalgia
 Osteocondoplazii  Reumatism abarticular:
tendinite, bursite,
entezite, epicondilite
 Neoplasme si tumor-like  Neuropatii de compresie
 Tumori maligne osoase primare /  Fibromialgia
secundare
 Sindroame dureroase
 Tumori osoase benigne regionale sau sdr
 Manifestari reumatice miofasciale
paraneoplazice  Distrofia simpatica reflexa
(sindrom dureros regional
complex)
 Boli reumatice in context
sportiv
 Boli reumatice in context
profesional
 Alte boli cu manifestari
reumatice
 Sarcoidoza
 Amiloidoza
 Fenomenul Raynaud
 Miopatii genetice si metabolice
 Conditii speciale
 Copilul
 Sarcina
Femeie de 41 de ani se prezintă în ambulatorul de reumatologie pentru că are "dureri
peste tot“ (coloana cervicala, dar si lombara, soldurile, dar si umerii, etc). Relatează
oboseală, lipsă de energie, rigiditate la trezirea dimineata, dureri RC, coate, umeri,
şolduri, genunchi, ceafă, şi îşi simte articulaţiile "umflate". Doarme prost, neodihnitor, cu
numeroase treziri în cursul nopţii.

Are un istoric de cefalee (de tip cefalee "de tensiune") de mai mulţi ani şi poartă un
diagnostic de colon iritabil. Lucrează ca secretară într-un birou, în condiţii de stress
maxim. A divorţat recent şi îşi îngrijeşte mama bolnavă cronic la domiciliul ei.

Examenul obiectiv evidenţiază puncte "dureroase" la nivelul coatelor, umerilor şi


centurii scapulare, genunchilor. Hemoleucograma completă, testele biochimice, TSH este
normal. VSH - 21 mmm/h.

Cea mai potrivita atitudine pentru aceasta pacianta ar fi:

• Sa faca RMN coloana cervicala si radiografii la maini, umeri si solduri

• Sa faca un RMN “whole-body”;

• Sa mai faca teste laborator (FR, CCP, AAN, ANCA, complement, etc. )

• Sa mearga la un psihiatru si sa primeasca antidepresive

• Sa mearga la alt doctor


 Fibromialgia este o conditie cu durere difuza (generalizata)
cronica si persistenta
 Etiologie neprecizată, noninflamatoare şi nonautoimună
 Scaderea pragului la durere (hiperalgezie)
 Stimuli nondurerosi pot determina durere (alodinie)
 Alte simptome: tulburari de somn si oboseala
 Simptome secundare: “redoare” matinala si tulburari cognitive
 Varietate larga de conditii comorbide , incl. tulburari de dispozitie,
migrena si colon iritabil

 “Sensibilizarea centrala” – mecanismul central al bolii


 Fibromialgia este dificil de diagnosticat si tratat !!!
 Fara inflamatie sau distructie lezionala in tesutul afectat –
mecanism de hipersensibilizare centrala

 Disfunctie in sistemul de receptare si prelucrare a durerii


 “prea tare”
 ↑ neurotransmitatorii excitatori (ex substanta P, glutamat, etc)
 Substanta P semnificativ crecuta la pacientii cu FM vs. normali
 Nivelul glutamat in FM se coreleaza cu intensitatea durerii
 ↓ neurotransmitatorii inhibitori (ex serotonina, norepinefrina,
etc)
 Studii recente de neuroimagistica – mecanisme neurobiologice

Staud R, Smitherman ML, Curr Pain Headache Rep, 2002, 6, 259 – 266
Sarchielli et al. Curr Pain Headache Rep, 2007, 11, 343 – 351
Tulburari de
Durere somn
•Durere difuza, • somn
generalizata, cronica > neodihnitor,
3 luni, migratorie sau adormire
constanta (Tot timpul) dificila, treziri
• Descriere: inteapa, frecvente
apasa, arde, contracta, • anomalii in
.. stoarce, epuizeaza continuitatea si
• SVA > 10 (1-10) arhitectura
somnului
• “puncte sensibile”

Oboseala
Rigiditate
• Fizica, psihica sau
• rigiditate matinala ! emotionala –
Redoare matinala epuizanta
durere difuză, generalizată, “peste tot” 100%
oboseala cronică 81%
“redoare matinala” 77%
tulburări de somn 75%
parestezii, “slăbiciuni musculare” 62%
cefalee 52%
“tumefieri articulare” 50%
anxietate 47%
depresie 33%
xerostomie, xeroftalmie 35%
alte simptome: : dispnee, variatii de greutate,
sincope, disurie, etc
Factori modulatori ai simptomelor -
alodinie
Frig 79%
Caldura 78%
Schimbari de temperatura 66%
Umiditate 59%
Somn neodihnitor 76%
Galagie 24%

Alti factori: lumina, mirosuri, atingere


Examen obiectiv
 puncte sensibile - 9 perechi
1. Cervical inferior
2. Costocondral a II-a coasta
3. Epicondil lateral
4. Genunchi
5. Occiput
6. Trapez
7. Supraspinat
8. Gluteal
9. Trohanter mare
 fenomen Raynaud 16,7 %

 nimic de remarcat
 Ø semne celsiene
 Ø efuziuni articulare
 Ø proliferări sinoviale
 Ø neurologice
 Niciuna !!!
 Opriţi explorările !!!

 Dg diferential -
hemoleucogramă, VSH,
enzime musculare, Ca,
hormoni tiroidieni, FR, AAN,
serologie Lyme, HIV, HCV
Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei

Criteriu 1: istoric de durere generalizata


durere difuză generalizată, cronică (min 3 luni), definită ca prezenţa
următoarelor:
durere în partea dreaptă şi stângă
durere supra şi sub centură (umeri, fese)
durere axială (cervicală, toracică, lombară şi toracică anterioară)

Criteriu 2: durere in 11 din cele 18 puncte la palaparea


digitala (presiune de 4 kg)

Revizuirea criteriilor 2010 - diferite grupuri – european, canadian


• puncte – subiectivitate, numar – < 11 ? suficient 6 ?

Wolfe F, Smythe HA, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia - Report of the Multicenter Criteria
Committee, Arthr. Rheum 1990, 33,160-172
Suprapuneri clinice (overlap) Elemente comune:

 migrenă  predominanţă feminină


 cefalee “de tensiune”  dureri musculare
 colon iritabil  absenţa modificărilor
testelor de laborator
 vezică urinară iritabilă
 “coloratura psihica
 dismenoree primară particulara”
 sindromul “picioarelor neliniştite”  stress socioeconomic –
abuzuri, traumatisme,
 depresie, atacuri de panica, tulburari accidente
anxioase, distimie, sindom stress
postraumatic

Hudson HG, Goldenberg DL, et al: Comorbidity of


fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J
Med, 1992, 92, 363-367
 Prognostic
 rezervat (Nu ad vitam, ci ad functionem si sanationem)
 Self-management
 Exercitii fizice
 Educatie
 Terapii cognitive comportamentale
 Terapie medicamentoasa
 Antidepresive (TCA, SNRIs):amitriptilina, duloxetine, minacipran
 Antiepileptice (pregabalin)
 Alte (ciclobenzabrina, tramadol, etc)
 NU narcotice, antialgice, AINS , steroizi – risc dependenta !

TCA antidepresive triciclice, SNRIs – inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei)


Rocks DS. et al Curr Opin Rheumatol, 2007, 19,111-117
PUNCTE CHEIE: Fibromialgia
• Fibromialgia este caracterizata de durere difuza si “sensibilitate”
generalizata
• Cauza este alterarea sistemului de receptare si prelucrare al durerii
cu hiperalgezie si alodinie
• Recunoasterea clinica este cheia terapiei eficiente
• Stabilirea comorbiditatilor (insomnie, depresie, anxietate, migrena,
colon iritabil) sunt importante atunci cand se stabileste planul
terapeutic
• Nu necesita investigatii paraclinice
• Terapiile nonfarmacologice, ex. exercitiile aerobice, tehnici
psihoterapie cognitiv comportamentala sunt “piatra de temelie” a
tratamentului cu conditia ca acestea sa fie sustinute, controlate si
adaptate
• Tratamentele medicamentoase antidepresive si/sau antiepileptice
pot fi benefice la subgrupuri de pacienti
Top 10 Reasons
10. We do not pay as many taxes as most other docs (OK, I
was reaching a little here).
9. We see and care for patients of all ages.
8. We take care of the whole patient, not just an organ.
7. We practice the art as well as the science of medicine.
6. We get lots of hugs from our patients—both literally and
figuratively.
5. Rheumatology self-selects happy people.
4. We have excellent therapies and get to see excellent
results.
3. We are diagnosticians—the Sherlock Holmes of the clinic—
often the court of last resort.
2. We get to take care of, and form long-term relationships
with, our patients.
1. We are in control of our lives, practice, and time.
Therefore, most of us know our children’s names.
James R. O’Dell, MD. The Rheumatologist, July 2012
 Problemele musculoscheletale sunt frecvente
si simplu de evaluat, dar multor clinicieni le
lipsesc competentele simple de a le evalua
 Confuzia legata de identitatea (recenta) a
specialitatii si predarea ei deficitara,
accentueaza aceasta dificultate
 Cursurile
si stagiile care vor urma, va vor da
o imagine despre specialitate si despre bolile
de care se ocupa
 Reumatologia este … cea mai frumoasa
specialitate