N

IDENTITAS S O A P
o
1 Ny. A, 33th Os datang kiriman dari PKM Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
Jatibarang dengan diagnosis : TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, J1HIU Preskep dengan PE, menit
MRS: 13.00 HR : 82x/menit, T: 36,5oC belum inpartu • Menganjurkan ibu miring
WIB G2P1A0 umur 33th H 40mg kekiri / atur nafas bila ada
22/10/2019 dengan PE PF Generalisata : HIS
- Kesadaran : compos mentis • Obs. Kemajuan peralinan
(Carisa, Ibu mengatakan pusing, - Kesan sakit : ringan • IVFD RL 500 cc
Kuntya, kencang-kencang (-), gerakan - Status generalis : dalam batas • Gastrul 1/8 tab FP (16.00)
Prabu) janin (+), rembesan (-), mual (- normal
), muntah (-), pandangan kabur - Pulmo dan cor : dalam batas normal
(-)
PF Obstetrik :
Dari puskesmas TFU: 30 cm, preskep, puka
- IVFD RL 500 cc DJJ : 140x/menit, teratur
- Inj. MgSO4 20% 4gr/bolus HIS: -
- Mentenence MgSO4 20% VT : 0 cm, KK (+), portio tebal lunak
6gr/drip Bishop Score : 4
- Nifedipin 10 mg/oral
N
IDENTITAS S O A P
o

2 Pukul 16.00 Ibu belum merasakan kenceng- Vital sign: G2P1A0 umur 33th H 40mg • Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
kenceng TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR J1HIU Preskep dengan PE, menit
: 84x/menit, T: 36,5oC belum inpartu • Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
PF Obstetrik : • Obs. Kemajuan peralinan
DJJ : 141x/menit, teratur • IVFD RL 500 cc
HIS: - • Gastrul 1/8 tab FP
VT : 0 cm, KK (+), portio tebal, lunak, • Inj.MgSO4 20 %

3 Pukul 20.00 Ibu mengatakan kenceng- Vital sign:
kenceng TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR
: 90x/menit, T: 36,7oC
PF Obstetrik :
DJJ : 144x/menit, teratur
HIS: 2x10’x20”
VT : 3 cm , KK (+), portio tebal,
lunak,kepala turun di hodge I
G2P1A0 umur 33th H 40mg
J1HIU, inpartu kala I Fase Laten,
Preskep dengan PE
• Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
menit
• Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
• Obs. Kemajuan peralinan
• IVFD RL 500 cc
• Gastrul 1/8 tab FP
• Inj.MgSO4 20 %
N
IDENTITAS S O
o
4 Pukul 00.00 Ibu mengatakan keluar darah Vital sign:
segar dan stolsell, gerakan janin TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR
aktif dan kenceng-kenceng : 90x/menit, T: 36,5oC
PF Obstetrik :
DJJ : 134x/menit, teratur
HIS: 3x10’x20”
VT : 6 cm, KK (+), portio, lunak, Kepala
turun di hodge II, UUK kiri depan
5 Pukul 01.15 Ibu mengatakan ingin meneran Vital sign:
TD : 140/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR
: 86x/menit, T: 36,7oC
PF Obstetrik :
DJJ : 136x/menit, teratur
HIS: 4x10’x45”
VT : 10 cm , KK (-), portio tipis,
lunak,kepala turun di hodge III
A P
G2P1A0 umur 33th H 40mg
J1HIU, inpartu kala I Fase Aktif,
Preskep dengan PE
G2P1A0 umur 33th H 40mg
J1HIU, inpartu kala II, Preskep
dengan PE
• Obs. KU, TTV, DJJ setiap 30
menit
• Menganjurkan ibu miring
kekiri / atur nafas bila ada HIS
• Obs. Kemajuan peralinan
• IVFD RL 500 cc
• Inj.MgSO4 20 %
• Jika perburukan janin atau ibu
SC Cito
• Pimpin persalinan
N
IDENTITAS S O A P
o

6 Pukul 01.25 Ibu meneran Bayi lahir spontan: P2A0 PP Spontan dengan kala III Manejemen aktif kala III:
• Laki-laki • Injeksi oksitosin 10 IU
• Kulit kemerahan, menangis, aktif • Peregangan tali pusat
• 2800 gram, a/s 9-10-10 terkendali
• PB/LK/LD: 47/31/31 • Massage fundus uteri
• AK jernih • IMD

5 Pukul 01.30 Ibu merasa mulas, ada Plasenta lahir spontan, lengkap dan
semburan darah bulat
TFU: 2 jari di bawah pusat, uterus
keras
Perdarahan -+ 100 cc, perineum
hecting grade II
TD : 130/80x/menit, HR : 80x/menit,
RR : 20x/menit, T : 36,80C
P2A0 PP Spontan dengan kala III
• Jahit dengan anestesi
lidocaine dan benang 2.0
• Amoxillin 3x1
• Asam mefenamat 3x1
• Vit BC/C/SF 2x1
• Metilet 2x1
 MANAJEMEN KALA IV

JAM WAKTU TD NADI SUHU (0C) TFU KONTRAKSI VU PPV

KE-

1 01.30 130/90 84 36.5oC 2 jari di bawah pusat keras Kosong

01.45 130/90 90 2 jari di bawah pusat keras kosong

02.00 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong

-+ 50cc

02.15 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong

-+ 25cc

2 02.30 130/90 80 36.5oC 2 jari di bawah pusat keras kosong

-+ 25cc

03.00 130/90 80 2 jari di bawah pusat keras kosong -+ 25cc