Respuesta Inmunológica,

Neuroendocrina y Metabólica al
Respuesta
Trauma Quirúrgico
Inmunológica,
Neuroendocrina y
Metabólica al
Trauma Quirúrgico
 RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMATISMO
QUIRÚRGICO

“Los cambios metabólicos que se presentan en

consecuencia de casi todo tipo de lesión deben ser
considerados en su conjunto como la respuesta metabólica
al traumatismo”. -Schwartz

CAMBIOS:
1. Metabólicos y de energía Se relacionan con la modificación
2. Metabolismo del agua y electrolitos neuroendocrina sistémica y local.
3. Locales de la herida
El paciente quirúrgico está expuesto a diferentes
agresiones: operación, anestesia, trastornos
emocionales, periodos de ayuno, alteraciones biológicas
de la enfermedad, crecimientos tumorales o lesiones
accidentales.
5.1.1 ESTÍMULOS INTERNOS Y EXTERNOS
Externos Internos
● Quemaduras ● Estrés
● Trauma ● Miedo
● Ayuno

Estímulos mayores:
● Cirugía
● Traumatismo
● Quemadura
● Infección
 Respuesta orgánica

J. Hunter: “Existe una tendencia natural al John Hunter

alivio o la curación de las lesiones.” S. XVIII

Actualmente: Respuesta al traumatismo

como un programa genético que en forma
innata sirve mejorar la recuperación de los
tejidos lesionados, apoyar la respuesta
inflamatoria, así como minimizar la la infección
y las complicaciones.

La respuesta orgánica es proporcional a la

magnitud de la lesión
 Respuesta al
traumatismo de
Willmore

El médico debe conocer,

las consecuencias de la
respuesta al trauma y
estar capacitado para
identificar, tratar y
minimizar los eventos
adversos postraumáticos.
 Estímulos

Si la magnitud del estímulo es

suficiente la respuesta local
se rebasa y se desencadena una
respuesta sistémica inmoderada
también llamada síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS)
 Estímulos locales
Lesión de los tejidos que causa dolor y liberación de
sustancias que interactúan con los factores
circulantes
Plaquetas

Catecolaminas

Inflamación
Estímulos locales

- Lesión de los tejidos—> dolor —> liberación de sustancias que interactúan con los
factores circulantes
- Rotura de los vasos —> hemorragia —> vasoconstricción (catecolaminas-
bradicinina, serotonina e histamina ) efecto local inmediato
- Diapédesis
- Plaquetas (coágulo- fx hemostática, andamiaje (entramado de fibrina)—> migración de
células inflamatorias y depósito fibrina), respuesta celular (mediadores humorados)
- Citocinas, metabólicos del ácido araquidónico y factores de actividad plaquetas
(respuesta celular, activan cascada coagulación, estimulan granulocitosis, liberan
proteínas de fase aguda) —> inflamación
 Estímulos sistémicos

Factores agregados a la lesión y al dolor los cuales dan una respuesta general:
● Temor, ayuno, ansiedad
● Hipotermia, hipoxemia
● Fármacos, sustancias tóxicas
● Hipovolemia
● Alteración del pH
● TCE
● etc.

Estos factores deben ser identificados

y tratados por el cirujano ante la
urgencia y prevenir en la cirugía
programada
5.1.3 Fases de la respuesta a la lesión
 Fase
hipodinamica
o de Ebb
 Resistencia
De la actividad
GC periférica a la
simpática
insulina

Tº Tasa
corporal metabolica Hipoperfusión
tisular Glicemia
Liberación de
Lactato serico
catecolaminas
Acidos grasos

Vasoconstricción
Transporte y
consumo de
oxígeno
 Fase Flow o
Aguda
Muestra 2 fases

Hiperdinamica Adaptación

● Proteger lesión de tejido y función de

órganos críticos.

Aumento del estado

energético de 1.5 a
2 veces el basal

Consumo de O2 y
producción de CO2
 Estado vascular hiperdinamico

Gluconeogenesis
Catabolismo Tiempo de inicio promedio 5 días
Sintesis de proteinas de fase aguda posterior a la lesión; aunque se Se
puede mantener hasta 9 meses
Oxidación de aa ramificados

Acelerada producción hepática de

glucosa - hiperglucemia mantenida

La transición progresiva a esta fase, ocurre a medida que la gluconeogénesis y la

captación tisular de O2. Por recuperación de la volemia y GC.

Se caracteriza por: utilización de sustratos mixtos de carbohidratos, aminoácidos y lípidos.

La respuesta endocrino-metabólica, inicialmente mediada por las
catecolaminas y posteriormente mantenida gracias un aumento
hormonas con act. Catabólica y disminución de hormonas
anabolizantes.
 Fase Anabolica
(de reparación o Aparece cuando prevalecen los sistemas
convalecencia) compensadores.

● Gasto de energía disminuye

● Metabolismo cambia a vías anabólicas
nuevamente
● Fase de reparación o convalecencia

Por un periodo prolongado se produce

cicatrización de las heridas, crecimiento
capilar, remodelación nósticas y
recuperación funcional.
5.1.4 Analizar la respuesta inmunológica local y
sistémica al estrés quirúrgico

LOCA Respuesta celular

L
Respuesta
inmunológica
● Respuesta
SISTÉMICA neuroinmunoendocrina

● Respuesta humoral
 Mediada por
células del
sistema inmune

Respuesta inmunológica local: respuesta celular

 CÉLULA FUNCIÓN FACTOR QUE LIBERA

Neutrófilos Respuesta inmediata en la inflamación Elastasas, proteasas,

lisozimas, defensinas

Macrófagos Fagocitosis ROS, NOS

Linfocitos Linfocitos B Producción de anticuerpos Ig IgA, IgD, IgE, IgG, IgG

Linfocitos TCD4+ Reparación, cooperación, activación INF-y (Th-1); IgE, IL-4,

IL-5, IL- 10 (Th2); IL-17
(Th3)

Linfocitos CD8+ Citotoxicidad

Linfocitos Treg Regulación de la respuesta

Mastocitos Respuesta ante alérgenos y parásitos Histamina

Respuesta inmunológica local: respuesta celular

 RUTAS DE ACTIVACIÓN
DEL COMPLEMENTO

CLÁSICA LECTINAS ALTERNATIVA

DEPENDE DE NO DEPENDE DE
ANTICUERPOS ANTICUERPOS

Activación de C3 y formación de C5 convertasa

Activación de C5

Forma el Complejo de Ataque a Membrana

Respuesta inmunológica sistémica: respuesta

humoral
 Eje
Neuroendocrinoinmunológico

Representación esquemática
de la interacción birideccional
del hipotálamo, la hipófisis y la
glándula suprarrenal

Respuesta inmunológica sistémica: respuesta

neuroendocrinoinmune
 Citocinas e hipotálamo

Las citocinas ejercen un

efecto hiporéxico en el
hipotálamo, lo que si se
prolonga lleva a un
estado catabólico

Respuesta inmunológica sistémica: respuesta

neuroendocrinoinmune
 FACTORES QUE SE LIBERAN

CITOCINAS FUNCIÓN

Interferón tipo I Estado antiviral, activación el MHC I

IL-1 Hipotálamo: fiebre

Hígado: síntesis de proteínas de fase aguda
Activación del endotelio

IL-6 Hipotálamo: fiebre

Hígado: síntesis de proteínas de fase aguda
Proliferación de Linfocitos B

IL-8 Quimiotaxis***
Activación de neutrófilos y células T

IL-12 Diferenciación a Linfocitos Th1

IL-18 Diferenciación a Linfocitos Th1

Síntesis de IFN-y por NK y Linfocitos T

Respuesta inmunológica sistémica

 FACTORES QUE SE LIBERAN

DERIVADOS DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO FUNCIÓN

Vía ciclooxigenasa Tromboxanos (TXA2) Agregante plaquetario, vasoconstrictor

Prostaciclinas (PGI2) Vasodilatador, liberador de renina, inhibe agregación

plaquetaria

Prostaglandinas PGE2: Hiperalgésica. Receptores EP3

PGD2: Vasodilatador, inhibe agregación plaquetaria, relaja
músculo gastrointestinal
PGF2: Contrae músculo liso uterino, bronquial, arterias de
pequeño calibre

Vía lipooxigenasa Leucotrienos LTB4: Quimiotaxis de neutrófilos, síntesis de citocinas

Lipoxinas INHIBE quimiotaxis

Respuesta inmunológica sistémica

 FACTORES QUE SE LIBERAN

AMINAS VASOACTIVAS FUNCIÓN

Histamina Vasodilatación, aumento de la permeabilidad

Serotonina Receptores S1 :Síntesis de óxido nítrico, relajación

músculo liso vascular
Receptores S2: Vasoconstricción

SISTEMA DE LAS CININAS Vasodilatación, quimiotaxis, aumento de permeabilidad,

estimulación de terminales nerviosas
Bradicinina

Respuesta inmunológica sistémica

5.1.5 Componentes de la respuesta al estrés
quirúrgico

Sustratos
metabólicos

Citocinas
proinflamatorias Glucosa Proteínas Grasas
(18 a 24 horas)
 Es de importancia
En su permeabilidad y
Alteraciones de la fundamental que la
permite la translocación
mucosa digestiva mucosa permanezca
bacteriana
metabólicamente activa

Equilibrio
Hipomovilidad negativo N, Ca,
P

metabolismo de la glucosa, el
vol. sanguíneo y alteraciones
en la ventilación
 mecanismos de regulación
están deprimidos, cavidades
Termorregulación Escalofríos----
expuestas a la evaporación,
alterada Costo metabólico
imposición de temperaturas y
la infusión de soluciones frías.

Fiebre---TNF, Il-1
y 6, IFN
Manifestaciones clínicas:
● Fiebre
● Taquicardia
● Taquipnea
● Inflamación de la herida
● Anorexia
En el laboratorio:
● Leucocitosis o leucopenia
● Hiperglucemia
● Elevación de la proteína C
reactiva
● Disfunción hepática
● Disfunción renal
Manifestaciones metabólicas:
● Hipermetabolismo
● Gluconeogénesis elevada
● Catabolismo proteico
● Lipolisis
Repercusiones fisiológicas:
● Elevación del gasto
cardiaco
● Hiperventilación
● Incremento del transporte
transmembrana
● Pérdida del peso corporal
5.2.1 Respuesta neuroendocrina

Es el proceso en el cual el cerebro integra y procesa las

señales nerviosas y humorales que recibe en relación al
trauma.

Eje simpático suprarrenal

La respuesta se expresa en dos ejes

dominantes Eje hipotálamo-
hipófisis-
suprarrenal.
Eje simpático suprarrenal

Aporta los mecanismos de respuesta rápida que se observan en los sistemas

cardiovascular, respiratorio y metabólico.

La transmisión de las señales es por vía de la columna intermediolateral de la médula

espinal y de allí a los nervios eferentes del sistema simpático.

Los nervios esplénicos

preganglionares inducen
producción de:
● Adrenalina
● Catecolaminas
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

Producción de:
Origen en los núcleos supra talámicos y el ● Péptidos (los cuales actúan
en la adenohipófisis)
hipotálamo, y es la región dorsal de la
La cual actúa produciendo:
protuberancia la que integra los impulsos y
● hormonas corticotropina
da una respuesta que surge de dos vías ● hormona del crecimiento
estimuladoras y una inhibitoria. ● tirotropina
● hormona luteinizante
● prolactina
 ● Fibras preganglionares suprarrenales

⬆️ liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)

Produce: Taquicardia, hipertensión, taquipnea

● Fibras posganglionares periféricas y catecolaminas

➔ Vasocontricción de arterias y venas
➔ ⬆️Inotropismo y cronotropismo cardíaco aumentan
➔ ⬇️ Contracción de músculo liso digestivo
➔ Liberación de lactato en músculo esquelético
➔ Liberación de factores fibrinolíticos
➔ ⬆️Aumento de metabolismo basal

Activación de SN simpático
 ❖ Liberación de renina y consiguiente activación de sistema reninaangiotensina-
aldosterona

Produce: Re-absorción de Na+ y H2O en túbulo contorneado distal.

Riñón
 Hipotalamo Neurohipófisis

ADH
Corticotropina y
somatotropina

GH

Adenohipófisis

ACTH Corteza
(adrenocorticotrópica) suprarrenal
Cortisol

Hipotálamo
Respuesta metabólica
Respuesta a nivel molecular en consecuencia de la
respuesta neuroendocrina previa.
El cortisol modifica el
metabolismo de la glucosa,
dando al cerebro mayor
cantidad de esta sustancia
como principal prioridad a la
vez que facilita la acción de las
catecolaminas y previene la
reacción exagerada del
sistema inmune a las lesiones
(inmunodepresor).
Va en relación a la secreción de sustancia
producidas por el estrés ante el trauma.
● Estimulación de la gluconeogénesis
(cortisol)
● Incremento de proteólisis y de síntesis
de alanina
● Sensibilización del tejido adiposo
● Efectos antiinflamatorios (cortisol)
● Resistencia a la insulina (gracias a las
hormonas contrarreguladoras)
● Glucogenólisis
Fases
Fase hipodinámica.
Es consecuencia inmediata a la lesión
Principalmente pérdida de fluidos
corporales, suele durar horas.
Interviene el sistema renina-angiotensina-
aldosterona como principal modulador de la
presión arterial ante una hipovolemia
(debido a una menor presión arterial), una
acidemia, una perfusión tisular inadecuada,
una hipercarbia e hipoxemia.
Fase hiperdinámica.
Hipermetabolismo y
compensación.
Persiste semanas.
Este periodo se caracteriza por un gran
estrés metabólico y hay un elevado
catabolismo de proteínas y lípidos,
resistencia a la insulina, disminución
de temperatura corporal y pérdida de
masa muscular.
Metabolismo de carbohidratos

● Aumenta gluconeogénesis hepática

● Resistencia a la insulina en tejido muscular → hiperglucemia periférica
● Riñón y cerebro son los principales órganos que utilizan el exceso de
glucosa
● Hay secreción de hormonas reguladoras (Catecolaminas, cortisol,
hormona del crecimiento y glucagón)
● Los niveles de glucosa deben mantenerse en menos de 200 mg/dL
● En el traumatismo o la sepsis el gasto de energía es elevado, por lo
que se acelera el catabolismo del m. esquelético por glucogenólisis
● La glucosa consumida se convierte en lactato por células
inflamatorias
5.2.3 Metabolismo de Proteínas

Contenido proteíco: *Cuando se utilizan las proteínas esto representa

pérdida del componente estructural y funcional.
*Masa muscular- En lesión hay transferencia de
aminoácidos a los tejidos viscerales Por lo tanto hay:

*vísceras -pérdida de masa muscular

- función enzimática

-inmunosupresión

-disminución de la función exocrina del páncreas

-retraso en la cicatrización y convalecencia

prolongada.
Masa muscular se encuentra del 30-50% de proteína
corporal total. DECLINA AL AVANZAR LA EDAD.

Cuando un paciente anciano sufre un traumatismo y

entra en degradación proteica es más vulnerable,
debido a que la masa muscular determina la
capacidad de sobrellevar el proceso catabólico que
se da.

Por lo tanto
Pérdida o ganancia de proteínas

El mantenimiento proteico dentro de los tejidos es Cuando hay una pérdida o ganancia proteica hay
un equilibrio entre síntesis y destrucción de una captación o liberación hacia los lechos
proteínas. vasculares. Flujo de aminoácidos se calcula
midiendo las concentraciones en los lechos
*Cirugía: vasculares, arterias o venas.
Sintesis
Cirugía
Destrucción

Trauma Sintesis
grave Destrucción
 Síntesis de
proteínas
Liberación de
Fase Aguda de estructurales,
aminoácidos de Hígado extrae
un traumatismo plasma y proteínas
extremidades NO aminoácidos del
de fase aguda.
lesionadas lecho esplácnico
Aumento de urea y
su excreción por
orina
¿Qué hormona se involucra en el catabolismo de
proteínas?
Cortisol

¿Productos de este proceso?

Alanina y Glutamina

¿Dónde actúan estos productos?

Hígado
¿Por qué en el hìgado?

Serán sustratos para la síntesis de glucosa y otras proteínas

¿Cuál es la razón por la que se deben destruir proteínas para hacer otras proteínas?

Gracias a los productos de la proteólisis (principalmente de proteínas musculares )

obtendremos los sustratos para sintetizar las proteínas necesarias cuando hay un trauma
quirúrgico o desencadenante

¿Qué proteínas deben sintetizarse a partir de lo anterior?

Proteínas de fase aguda
 5.2.4 Metabolismo de los lípidos

Pacientes traumatizados→ presentan estado hipermetabólico:

● Incrementa flujo de sustratos aumentando gluconeogénesis, movilización de triglicéridos y

su oxidacion.

Las grasas se convierten en la principal fuente de energía.

Las grasas se hidrolizan —> ácidos grasos y glicerol —> aumenta 70% ácidos grasos y se
esterifican en el hígado.
Px traumatizado al estar en
ayuno por la misma lesión → Serán utilizados por el
cerebro, músculo y riñón
​ formación de acetoacetato
→ como fuente de energía .
+ βhidroxibutirato o cuerpos
cetónicos Se exime la utilización de
glucosa o proteínas
5.2.5 ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL AGUA Y
MICRONUTRIENTES

Habrá retención de sodio y líquidos y la pérdida de Las reservas de micronutrimentos, vitaminas y

potasio debido en la mediación de la hormona oligoelementos se agotan y los requerimientos son
antidiurética y el sistema renina- angiotensina- mayores. La carencia resultante tiene efectos
aldosterona. adversos en la función inmunitaria y cicatrización
de heridas a corto plazo.
 5.2.6 IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN/DESNUTRICIÓN EN LA
RESPUESTA NEUROENDÓCRINA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO

Existen diversos parámetros para valorar el nivel nutricional de los

En el paciente desnutrido, sometido a estrés
intenso, se tornan evidentes las complicaciones
mayores y menores, infecciosas y no infecciosas,
retardo de la cicatrización, prolongación de la
estancia hospitalaria y aumento de la mortalidad.
pacientes: porcentaje de peso perdido, parametros inmunológicos y
marcadores bioquímicos.
El tratamiento es con aporte proteínico elevado y la mejora de la
respuesta inmunitaria con la administración de glutamina, arginina,
ácidos grasos y antioxidantes por ser inmunomoduladores.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

¿QUÉ ES?
● Fenómenos clínicos y
fisiológicos que
resultan de la
activación del sistema
inmune.
Candel, FJ. (2008).Detección y manejo inicial del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en las urgencias de medicina. Recuperado de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992008000500002
CRITERIOS
SIRS , CARS Y MARS

MARS
Fase I REACCIÓN LOCAL
Fase II: Respuesta inflamatoria sistémica inicial

Cursa con la amplificación de la respuesta inflamatoria

Liberación de los mediadores inflamatorios

Activación de los polimorfonucleares

Atrapamiento plaquetario

Respuesta endotelial generalizada

Fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica y datos de

fuga capilar
 Fase III / Respuesta inflamatoria Masiva

● Pérdida del equilibrio entre respuesta

inflamatoria y antiinflamatoria
● Hay amplificación no controlada de la respuesta
inflamatoria.
● Hay daño endotelial grave y obstrucción de la
microcirculación
● Desequilibrio ácido-base con posible daño
orgánico.
● Complicación: Disfunción orgánica múltiple
(DOM) y muerte
Fase 4
Inmunosupresión excesiva:
Parálisis inmune, hiperactividad de la resp
antiinflamatoria, px anérgico, inmunosupresión
excesiva.
Disminución expresión HLA-DR y HLA-DQ,
disminución de citocinas proinflamatorias. Aumento
de IL-10 y TFGB, disminuye expresión de MHCII,
bloqueo proliferación de LT.
Fase 5
Disonancia inmunológica:
respuesta proinf persistente y amplificada,
bloqueo inmunológico, disminución de Igs, alta
susceptibilidad a infecciones de difícil ctrol.
Evoluciona a sepsis no ctrolada y muerte.

Bloqueo activación de MF, no comunicación entre T

y B, disminuyen síntesis de Ac.

Esta fase es frecuente en quemaduras graves,

hemorragia, traumatismo y pancreatitis. Muerte.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL SIRS

-Ctrol del desencadenante oficial:

Debridación, uso antibiótico, drenaje de
abscesos, reanimación de choque,
escarotomía en quemaduras.
-Manejo farmacológico
-IFN gamma: restaura expresión de HLA-
DR, estimula IL-6, indicado para parálisis
inmune o disonancia inmune donde domine
la respuesta antiinflamatoria.
-Esteroides: inmunorregulador, disminuye
IL-8 y 8, TNF, aumenta síntesis de IL-10, en
quienes domine la resp proinflamatoria.
FASES DE CONVALECENCIA DE MOORE
Lesión: Daño infligido al cuerpo por una fuerza externa,
discontinuidad del tejido puede ser patológica o traumática,
así como la pérdida de función de una parte.

Dorland. Dicionario enciclopédico ilustrado de medicina 30va Ed. España

Elsevier 2005
Bibliografía
1. Archundia, G.A. Educación quirúrgica. 6ta Ed. México, McGraw Hill Interamericana.
2017. Cap. 9. Pág: 113-127.
2. Asociación Mexicana de Cirugía General. Tratado de Cirugía General. 3ra Ed. México:
Manual Moderno 2016. Cap. 46, Respuesta sistémica al traumatismo quirúrgico. Pág:
374-380.
3. http://www.medicrit.com/rev/v5n4/54130.pdf