JOURNAL READING

TB Meningens pada pria umur 39 tahun dengan gejala klinis sakit kepala

Disusun Oleh:
Giovanni Frans Alvin 1965050053
Dewi Nur Rejeki 1965050057
Nadira Mutiara Asoehan 1965050082

KEPANITERAAN RADIOLOGI
PERIODE 04 NOVEMBER – 07 DESEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
1
Pendahuluan
• Mycobacterium tuberculosa menimbulkan manifestasi di luar
organ paru sepert persendian, tulang, sistem
gastrointestinal, kardiovaskular dan sistem saraf pusat
melalui pembuluh darah
• Infeksi pada sistem saraf pusat berupa TB meningeal
• Kasus TB meningeal tercatat sebanyak 4,5% dari seluruh
kasus TB ekstrapulmonar di Amerika Serikat
• Gejala awal tidak spesifik, hanya sakit kepala, malaise dan
demam, kadang berupa defisit neurologis fokal
Pendahuluan
• Sangat penting untuk mengetahui riwayat infeksi TB pada pasien
• Orang dewasa yang memiliki kemungkinan tinggi terinfeksi memiliki
riwayat immunosupresi, penggunaan alkohol atau obat-obatan.
• Jika muncul tanda sekunder berupa hidrosefalus, prognosis berubah
menjadi buruk
• Tatalaksana awal dengan OAT sangat penting untuk menurunkan
angka kesakitan dan kematian akibat infeksi TB
• Pada hari pertama di rawat inap, pasien sangat sulit dibangunkan pada pagi
hari setelah semalam sebelumnya menderita demam tinggi 101,5 F (38,6 C)
• Pasien dirujuk ke departemen penyakit menular akibat perubahan status
mental dan demam
• Departemen Penyakit Menular merekomendasikan untuk memberikan
pasien Vancomycin, Zosyn, dan Acyclovir, yang dijalankan selama masa
rawat inap dua minggu di rumah sakit disertai dengan tusukan/Pungsi
lumbal yang dilakukan pada hari yang sama
• Pasien dipindahkan ke ICU karena status mental yang semakin memburuk.
• Asam laktat, prokalsitonin, dan kultur darah diambil dan dalam hasilnya
semua dalam batas normal
• Pasien juga dirujuk ke bidang nefrologi untuk kemungkinan hiponatremia,
yang menjadi kemungkinal lain selain sekunder untuk potomania dan
kemungkinan SIADH(sindrom yang mempengaruhi keseimbangan air dan
mineral pada tubuh).
• Di ICU, pasien memiliki selang sentral dan ia mulai menggunakan larutan saline
normal 3%. Pengukuran natrium urin adalah 191 mmol / L dan osmolalitas urin
626 mOsm / kg, meskipun hasil laboratorium ini kemungkinan diambil setelah
pemberian saline hipertonik.
• Hasil awal uji tulang belakang menunjukkan cedera traumatis dengan 49 sel
darah merah / mm3, 8 sel darah putih / mm3, glukosa 20 mg / dL, dan protein
188 mg / dL.
• Karena jumlah sel darah putih yang rendah, Bagian Penyakit Menular merasa
kemungkinan meningitis dianggap rendah.
• Kultur asam cepat dikirim ke lab tetapi tidak hasilnya baru keluar selama
beberapa minggu dari departemen kesehatan.
• PCR untuk Mycobakterium tuberculosis tidak tersedia.
• Konsultasi dengan teleneurologi dilakukan karena kurangnya layanan neurologi di
rumah sakit, dan mereka merekomendasikan perawatan hiponatremia sebagai
penyebab ensefalopati pasien.
• Karena jumlah sel darah putih yang rendah dalam cairan serebrospinal, kultur
darah yang steril, dan kecenderungan hiponatremia untuk status mental pasien
yang berubah, antibiotik dihentikan pada hari ke-3 tetapi akhirnya dimulai
kembali setelah kondisi pasien menurun.
• Dia mendapatkan pemberian total antibiotik selama dua minggu.
• Selama dua hari berikutnya status mental pasien terus naik dan turun, seperti demam tingkat rendahnya.
• Pemeriksaan infeksi tambahan dilakukan, termasuk RPR, GC / klamidia, hepatitis, dan HIV, yang semuanya
negatif.
• Rontgen dada berulang menunjukkan memburuknya kekeruhan reticulonodular yang sebelumnya
divisualisasikan pada rontgen dada yang dilakukan di UGD.
• ECHO jantung juga dilakukan walaupun dengan opsi yang terbatas karena pasien mengalami takikardia tetapi
hasilnya menunjukkan EF normal dan tidak ada tanda-tanda vegetasi atau disfungsi katup.
• Jumlah cairan serebrospinal harian dikirim ke laboratorium dari cairan ventrikulostomi yang dikumpulkan.
Sampel cairan serebrospinal ini menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih, peningkatan jumlah sel
darah merah, dan glukosa rendah dengan protein tinggi.
• Secara total, tiga kultur asam cepat dikirim ke laboratorium untuk dianalisis tetapi hasilnya tidak akan keluar
untuk waktu yang cukup lama dari Departemen Kesehatan.
• Pasien pun masih diberi Vancomycin, Acyclovir, dan Cefepime. Hasil uji kultus asam belum datang sampai
hampir satu bulan kemudian. Pada hari kedelapan rawat inap di rumah sakit dan tujuh hari di ICU pasien
mengalami serangan jantung,
DISKUSI:
Pasien kami menunjukkan banyak tanda dan gejala TB meningeal klasik,
termasuk riwayat sakit kepala, perburukan status mental yang berubah,
dan profil cairan serebrospinal yang abnormal serta nilai glukosa. Selain
itu, pencitraan MRI otak dan CT scan dada memberikan petunjuk
tentang kemungkinan sumber infeksi pasien ini. Sayangnya, akan
dibutuhkan beberapa minggu untuk hasil kultur cairan serebrospinal
cepat asam untuk keluar.
DISKUSI:
Tinjauan literatur tentang infeksi MTB menunjukkan timbulnya
beberapa tahap TB meningeal. Pasien awalnya mengalami malaise dan
sakit kepala pada fase prodromal, yang menandai masuknya bakteri ke
dalam cairan serebrospinal. Tahap ini kemudian diikuti oleh tahap
meningitik dan kemudian tahap koma, yang kesemuanya pasien kami
lalui [6]. Gejala fase meningitik meliputi perubahan status mental dan
demam. Kadar glukosa cairan serebrospinal biasanya rendah (<40 mg /
dL) sementara protein cairan serebrospinal tetap meningkat (> 100 mg
/ dL). Pleocytosis limfositik juga biasanya terlihat, dengan peningkatan
jumlah sel darah putih cairan serebrospinal> 100 / mm3.
DISKUSI:
• Diagnosis tidak diperlukan untuk memulai pengobatan ketika
kecurigaan klinis tinggi untuk TB karena kultur dapat memakan waktu
beberapa minggu untuk kembali. Tes PCR cairan serebrospinal yang
lebih baru tersedia, dengan sensitivitas dan spesifisitas mendekati
90% [7]. Pengobatan terdiri dari rejimen RIPE standar, termasuk
isoniazid, rifampin, pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol [8].
KESIMPULAN:
• Penting untuk mengenali tanda dan gejala TB meningeal sebelum kondisi
pasien memburuk. Bahkan gejala umum sakit kepala dengan perubahan
status mental harus meningkatkan kekhawatiran akan penyebab infeksi.
Dalam kasus pasien kami, tusukan lumbal pertama dilakukan 24 jam
setelah masuk. Hasilnya dipandang berbeda oleh berbagai dokter yang
merawat pasien, dan pengobatan untuk TB dimulai tetapi tidak pernah
dilanjutkan. Jumlah sel darah putih yang rendah dalam cairan serebrospinal
disimpulkan untuk menunjukkan etiologi tidak menular dari perubahan
status mental pasien, meskipun pasien akhirnya tumbuh MTB beberapa
minggu kemudian. Indikator prognostik lainnya, termasuk tes QuantiFERON
positif dan CT scan abnormal, harus dipertimbangkan. PPD kulit tidak
pernah ditempatkan meskipun CT scan menunjukkan lesi kavitas yang jelas.
KESIMPULAN:
• Faktor-faktor lain yang berkontribusi pada kematian pasien termasuk
infark yang kemungkinan terjadi akibat infeksi tuberkulosis, riwayat
presentasi yang buruk, dan hiponatremia parah, yang tidak pernah
sepenuhnya diperbaiki kembali ke kadar natrium normal selama
perawatan di rumah sakit.