Evaluarea functiilor hepatice

• Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pe

parcursul ultimilor 20 de ani, mortalitatea prin ciroza
hepatică este în creştere continuă. În ţările economic
dezvoltate, ciroza hepatică este una dintre cele şase
cauze primare de deces. În Republica Moldova situaţia
este şi mai gravă. În localităţile rurale mortalitatea prin
CH se situează pe locul 3 printre cauzele de deces.
Dacă în anii ’80, în Moldova, la 100,000 populaţie din
cauza CH decedau 60-65 de persoane, în prezent – mai
mult de 82-84. Aceste cifre depăşesc de două-trei ori
indicii similari în ţările Europei şi în ţările exsovietice.
Situaţia gravă are la bază factori multipli, dintre care
principalii sunt procentul înalt de boli ale ficatului
condiţionate de alcool şi răspîndirea largă a infecţiei
virale hepatice.
• Anual, în Moldova, sunt înregistrate aproximativ 5.000
de persoane cu hepatită cronică şi ciroză hepatică,
200 de oameni devin invalizi, iar peste 2.000 îşi pierd
viaţa din cauza complicaţiilor.
• Potrivit BNS, în Republica Moldova sunt înregistrați
peste 80.230 pacienti cu hepatită cronică sau ciroză
hepatică.
• Hepatitele virale, în special cele cu transmitere
parenterală şi sexuală, continuă să constituie o problemă
majoră de sănătate publică atât pe plan global, cât şi
pentru Republica Moldova (prin răspândire,
endemicitate, morbiditate şi mortalitate sporite şi a unei
înalte rate de invaliditate legată de cronicizarea infecţiei).
• Actualmente Republica Moldova poate fi
calificată ca o zonă cu endemicitate medie
privind hepatita virală B (frecvenţa decelării
AgHBs variază în jur de 2-7 %, riscul de
infectare pe parcursul vieţii este de 20-60%
pentru toate grupele de populaţie).
• În Moldova indicele morbidităţii prin hepatită
virală B acută s-a redus de la 25,46 la 100 mii
populaţie în anul 1997 până la 1,23 în anul
2014, prin hepatită virală C – respectiv de la
6,14 până la 1,67, prin hepatită virală D (HVD) –
de la 1,89 până la 0,19 în 2014, dar indicii
menţionaţi depăşesc indicii ţărilor europene.
Scopul Supravegherii epidemiologice constă în
reducerea în continuare a morbidităţii,
invalidităţii şi mortalităţii determinate de
hepatitele virale acute, trenante şi cronice B, C
şi D, cirozele hepatice cauzate de virusurile
nominalizate, pentru a atinge un indice de
incidenţă comparabil cu cel al ţărilor Comunităţii
Europene. Întru atingerea acestui scop în anul
2014 au fost realizate activităţi stipulate în planul
de realizare a Programului Naţional de
combatere a hepatitelor virale B, C şi D pentru
anii 2012-2016.
 Anatomo-fiziologia ficatului

Ficatul = cea mai mare glanda a organismului, acoperita de o

retea de tesut conjunctiv (capsula lui Glisson)
Organ capabil de Lob stg
auto-regenerare Lob drept Ligament
constituit din Vezica biliara falciform
4 lobi inegali: drept, Vena cava rinichi
stang, cuadrat si inferioara Aorta
caudat, conectati la abdominal
diafragma si peretii a
abdominali prin 5
ligamente

Din capsula Glisson pornesc în interiorul ficatului septuri

conjunctive care împart lobii în mii de lobuli hepatici
Lobulul hepatic = unitatea functionala a ficatului
Ficatul este alimentat cu sange de artera hepatica si vena porta
artera hepatica – aduce sange bogat in O2 de la inima
vena porta - transporta sange prin tractul digestiv unde colecteaza
substante nutritive (pe masura ce mancarea este digerata) si toxine
si le aduce in ficat pentru procesare sau eventuala depozitare
Tractul portal= o triada compusa din ramuri ale venei porte, arterei
hepatice, ductului biliar si nervi
Sangele dreneaza din ficat prin vena centrala (hepatica)

Organizarea
lobulara a
ficatului
Zonarea metabolismului hepatic la nivelul lobulului:
Hepatocite periportale (la exteriorul lobulului)
= bine oxigenate si
aprovizionate cu metaboliti:
metabolismul oxidativ si
gluconeogeneza
Hepatocite perivenoase -
in vecinatatea venei
centrolobulare: glicoliza si
producerea de corpi
cetonici

Bila formata in hepatocite canalicule biliare duct biliar

Sinusoide:
= capilare cu endoteliu discontinuu ce permit schimburi de
substante intre hepatocite si sange
- dreneaza sangele din venule hepatice in vena centrala
si de aici in vena cava inferioara
 Reprezentarea sinusoidelor hepatice

Sinusoidul = lumenul vascular delimitat de un endoteliu discontinuu

Celulele Kupffer sunt fixate de celulele endoteliale si se proiecteaza
in sinusoide
Intre celulele endoteliale si hepatocite se afla spatiul Disse
Celulele stelate (Ito) sunt prezente in acest spatiu si prezinta
extensii intre hepatocite
 Anatomia vezicii
biliare

Vezica biliară (colecistul):

un rezervor temporar al bilei, lung de 10-12 cm, situat în fosa
colecistului de pe faţa inferioară a ficatului
Acest organ este conectat cu:
- ficatul, de unde primeşte si stocheaza bila (50 ml)
- duodenul, unde eliberează bila
Bila

= fluid complex sintetizat si secretat de ficat

- depozitat în vezica biliară (in perioada interprandiala)
In cond fiziologice se produc 400 - 1100 ml bila hepatica (BH) pe o
perioada de 24 ore

In vezica biliara (VB):

- BH este stocata si concentrata de cca 10-20 ori
- este eliberata intermitent in timpul alimentatiei prin canalul
coledoc in duoden datorita contractiei veziculare (stimulata de
colecistokinina) si relaxarii sfincterului Oddi.

Compozitia bilei:
Saruri biliare (~1/2 din substanta uscata)
Bilirubina (rezultata din degradarea Hb)
Colesterol (endogen si exogen)
Electroliti si apa, IgA
Lecitina etc.
 Sarurile biliare

Sunt sintetizate de
hepatocite din colesterol
 Acizii biliari primari:
acid colic si
chenodeoxicolic
- eliberati in bila
conjugati cu glicina sau
taurina

Rol in absorbtia AG,

monogliceridelor si
colesterolului prin
formarea de micelii
solubile in chimul gastric
 Rolul sarurilor biliare in organism

Emulsionarea lipidelor (v. slide anterior) - efect tensioactiv

indispensabil pentru digestia lipidelor, prin care lipidele sunt
transformate în picături fine care pot fi supuse hidrolizei enzimatice

Faciliteaza absorbtia AG
monogliceridelor
colesterolului si
vitaminelor liposolubile prin formarea micelelor

Stimuleaza motilitatea intestinala – rol laxativ

Neutralizează chimul gastric acid trecut în duoden, asigurând

un pH favorabil acţiunii enzimelor pancreatice
 Mentine in echilibru flora microbiana a intestinului gros,
combatand flora de putrefactie (rol antiputrid)

Faciliteaza excretia unor produşi de catabolism:

- pigmenţi biliari

- excesul de colesterol

- unii metaboliţi ai hormonilor

- unele medicamente

- săruri ale metalelor grele

Stimuleaza secretia biliara in hepatocite (secretie de bila

dependenta de bila) – rol coleretic

! In lipsa sarurilor biliare se pierd prin fecale peste 40% din lipide
 Circulatia entero-hepatica a bilei

Bila circula din ficat (unde este

produsa), la vezica biliara (care
o concentreaza si o secreta in
intestin in timpul digestiei)

In intestinul subtire ajuta la

digestia si absorbtia lipidelor,
dupa care:
De la nivelul ileonului:

90% din acizii biliari sunt

reabsorbiti activ in sange si prin
circulatia portala se reintorc in
ficat (95%) si 5% intra in
circulatia sistemica

10% sunt excretati prin fecale

FUNCTIILE HEPATICE
1. FUNCTIA HEMATOPOIETICA
2. FUNCTIA TERMOGENETICA
3. FUNCTIA DE MENTINERE A ECHILIBRULUI HIDROELECTROLITIC
– Rezervor de sange
– Formarea limfei
– Mentinerea presiunii oncotice a plasmei
4. FUNCTIA DE DEPOZIT
– Depozit de fier
– Depozit de vitamine
– Depozit sanguin
5. FUNCTIA BILIOGENETICĂ- EXCRETOARE
6. FUNCTIA DE CLEARANCE, APARARE SI DETOXIFIERE
– Aparare antimicrobiana
– Clearance si detoxifiere substante endogene (hormoni, ….)
– Clearance si detoxifiere substante exogene
7. FUNCTIA METABOLICA
– ROL IN METABOLISMUL GLUCIDIC
– ROL IN METABOLISMUL LIPIDIC
– ROL IN METABOLISMUL PROTEIC
Bilirubina -valori de referintă 0.3-1.2 mg/dL
(directă-0.1-0.4 mg/dL; indirectă- 0.2- 0.7
mg/dL).
Hiperbilirubinemia neconjugată:
Hemoliza.
Sindromul Gilbert- 3%-5% din populație.
Defect gena UGT1A1 rata transcripției și
respectiv activitatea GT+ carența proteinei
transportatoare din membrana
sinusoidală. Valorile bilirubinei serice 2-3
mg/dL.
 • Hiperbilirubinemia neconjugată:

Sindromul Grigler- Najjar tip I- lipsa

glucoronil transferazei hiperbilirubinemie
(peste 20 mg/dL) leziuni ale SNC-
dereglări motorii, retard psihic.
Tip II- activitatea glucoronil transferazei
constituie aproximativ 10%. E posibilă
supraviețuirea până la maturitate. Este
vitală pentru acești copii fototerapia.
• Hiperbilirubinemia conjugată:

 Sindromul Dubin Johnson- blocarea excreției

bilirubinei conjugate în canaliculii biliari (defect al
proteinelor transportatoare) acumularea
bilirubinei în ficat hiperpigmentarea ficatului.
 Sindromul Rotor- posibil origine virală (culoarea
ficatului nu se modifică).
 Obstrucția biliară- cauza primordială- colelitiaza.
Incidența mai mare la femei în perioada fertilă.
In ser se apreciază hiperbilirubinemie conjugata
+ fosfataza alcalină.
• A- Anemii hemolitice; B-Gilbert; C- Gilbert & Crigler-
Najjar; D- Rotor (origine virală); E- obstrucția ducturilor
biliare.
Importanța diagnostică a hiperamoniemiei

Amoniacul, principalul produs al catabolismului

aminoacizilor. În mod normal, ficatul transformă
amoniacul în uree (ciclul ureei Krebs-Henseleit)
care apoi este excretată in urina. Lezarea a
peste 80% din parenchimul hepatic dereglează
procesul de sinteză a ureei.
• Valori de referință:
• Femei: 11-51 μmol/L
• Barbati: 16-60 μmol/L
• Hiperamoniemia se intalnește în
următoarele situații:

-afectiuni hepatice grave (necroza

hepatică severa, ciroza în stadiu terminal,
după hepatectomie);
-coma hepatica (valorile nu se coreleaza
cu gradul encefalopatiei);
• -sindrom Reye;
• Hepatite fulminante.
• Hiperamoniemie amoniac+acid glumatic
glutamat
• ac. glutamic GABA encefalopatie
hepatică.
Lichidul cefalorahidian glutamat.
Tratament- administrarea lactulozei flora
intestinală acid lactic + amoniac ion
de amoniu.
 Funcția sintetică a ficatului
• Ficatul reprezintă locul de bază a sintezei
proteinelor ​plasmatice, excepție -
imunoglobulinele (Ig) și factorul von
Willebrand. Sinteza mai mult de 90 % din
toate proteine ​și 100 % de albumină are
loc în ficat. Astfel, distrugerea extinsă a
țesutului hepatic va duce la scăderea
nivelurilor serice de proteine totale ​și
albumină.
• Intervalul de referință pentru nivelul total
de proteine ​serice - 6-7.8 g/dL, 60 %
constituie albumina -3.5-5 g/dL.

• Creșterea sintezei albuminei de către ficat

este determinată de scăderea presiunii
oncotice a plasmei, iar reducerea sintezei
poate fi determinată de citokine, în special
IL-6.
• Nevelul redus de albumină din cauza patologiilor
hepatice este cauzat de distrugerea masivă a
parenchimului hepatic, îndeosebi pe fondal de
ciroză secundară alcoolismului. Diminuarea
albuminei corelează cu scădere proteinelor
serice totale. Deoarece albumina determină
presiunea coloidală a plasmei, scaderea
albiminei în combinație cu hipertensiunea
portală din cadrul cirozei hepatice rezultă în
dezvoltarea ascitei.
• Aceleași modificări pot fi, de asemenea,
observate în insuficiență hepatică acută
fulminantă.
• Teste ale leziunilor hepatice

ALT (ALAT), alaninaminotransferaza sau

transaminaza glutampiruvica (TGP) este o
enzimă ce face parte din clasa
transferazelor și catalizează transferul
reversibil al gruparii amino (NH2) de la un
aminoacid (alanina) α–cetoglutaratului
ducând la formarea de acid piruvic și
glutamat. Se gasește în principal în ficat
(la nivelul celulei hepatice aflându-se in
special in citosol) și în rinichi.
Valori de referință:
• Vârstă/sex Valori (U/L)
• 0-12 luni <56
• 1-6 ani <29
• 7-17 ani <37
• F: >17 ani <33
• M: >17 ani <41
• Creșterea nivelului ALT
• Cele mai mari valori ale ALT (de 20 – 100
ori) au fost decelate în cazul hepatitelor
acute virale și toxice (medicamente:
tetraclorura de carbon, acetaminofen);
valori peste 500 U/L sugereaza acest
diagnostic; în cazul hepatitelor acute cu
virus A, cresterea ALT precede cu doua
saptamâni instalarea icterului,
normalizarea valorilor ALT se produce
dupa circa 3 saptamani.
• Aspartataminotransferaza AST (TGO,
GOT-transaminaza glutamică
oxaloacetică)– este o transaminază ce
catalizează transferul grupării amino de la
aspartat, grupului cetonic al cetoglutaratului, cu
formare de acid oxalacetic. Spre deosebire de
ALT care se găseste în principal la nivelul
ficatului, AST este întalnită în mai multe țesuturi:
miocard, ficat, muschi scheletici, rinichi,
pancreas, țesut cerebral, splină, fiind astfel un
indicator mai putin specific al functiei hepatice.
La nivelul celulei hepatice, izoenzimele AST se
gasesc atat in citosol, cat si in mitocondrii.
Valori de referință:
• Vârstă/sex Valori (U/L)
• 0-12 luni <58
• 1-3 ani <59
• 4-6 ani <48
• 7-12 ani <44
• 13-17 ani <39
• F: >17 ani <32
• M: >17 ani <40
• Creșterea nuvelului de AST
Cele mai ridicate valori (de 10 – 100 ori) sunt întalnite în
afecțiunile insoțite de necroză hepatică extinsa, hepatită
virală, hepatită toxică, intoxicatii cu tetraclorură
de carbon; valori ale AST de 1000-9000 U/l, care scad
la 50% in urmatoarele 3 zile sugereaza ficat de șoc cu
necroză centrolobulară (insuficienta cardiaca congestiva,
aritmii, sepsis, hemoragii); o crestere brusca poate
aparea și în hepatita virală acută fulminant (rar >4000
U/l);
• creșteri marcate (peste 3000 U/l) pot aparea in infarctul
miocardic acut, stări septice, intervenții pe cord;
• în cazul infarctului miocardic eliberarea enzimei din
celule are loc la 6-12 ore de la declansare, valorile
maxime se obtin la 48 de ore, dupa care se revine la
normal in 3-5 zile.
• Raportul de Ritis -AST / ALT mare (3,4:1)
sugerează hepatice alcoolice avansate
(Nyblom, 2004). De asemenea, trebuie
remarcat faptul că mulți alcoolici au
deficiență de vitamina B6, ca rezultat
scade sinteza și activitatea ALT.
Activitatea ALT este mai specifică pentru
depistarea leziunilor hepatice
asimptomatice nonalcoolice.
Activitatea AST- poate fi utilizată pentru
monitorizarea terapiei cu preparate
potențial hepatotoxice.
 Enzime specifice leziunilor canaliculilor biliari
• Fosfataza alcalina (ALP) este o enzimă ce face parte din
clasa hidrolazelor și are trei forme izoenzimatice
(hepatobiliară, osoasă, intestinală), la care se adaugă în
timpul sarcinii o formă tranzitorie (forma placentară).
• Varsta Valori ( U/L)
• 0-6 luni <449
• 7-12 luni <462
• 1-3 ani <281
• 4-6 ani <269
• 7-12 ani <300
• B: 13-17 ani <390
• F: 13-17 ani <187
• B: >17 ani <129
• F: >17ani <104
•
• Valori crescute de origine hepatica: cele mai marcate creșteri
se intâlnesc în obstrucția mecanică a căilor biliare
extrahepatice sau în colestaza intrahepatica.
• Valori crescute de origine osoasa: hiperparatiroidism;
hipertiroidism; metastaze osoase; tumori osoase;
osteomalacie, rahitism; in evolutia fracturilor multiple.
• Valori crescute de origine placentara: apar in saptamanile 16-
20 ale unei sarcini normale, crescând până la nivelul maxim
(de 2 ori) la debutul travaliului.
• Valori crescute de origine intestinala: în diverse afecțiuni
ulcerative ale tractului gastrointestinal, malabsorbtie severa,
infarct intestinal.
• Valori crescute in neoplasme: ocazional tumorile (in special
hipernefromul) pot produce o fosfataza alcalina identică sau
similară cu forma placentara.
• γ-Glutamyl Transferaza (GGT)-
catalizează transferul grupului γ–glutamil
de la peptide ca glutationul (GSH) către
alti aminoacizi.

• Valori de referință (U/L)

• Barbati <61
• Femei <36
• Creștere- în hepatita acută virală – cresterea
GGT este mai mica decat a altor enzime
hepatice (GGT/AST=0.1-0.2), dar revine ultima
la normal; in formele colestatice GGT/AST=1;
• în hepatita cronică activă, virală sau autoimună
– creșterile pot depasi de 7 ori limita superioara
(GGT/AST=1-3);
• în hepatita alcoolică acută – GGT/AST >6.
• Această enzimă crește cu aproximativ 60% -
70% în abuz cronic de alcool, și corelează direct
cu cantitatea de alcool consumată.
 LEZIUNILE HEPATICE

• Există patru tipuri de celule de bază, care sunt

importante în inițierea și progresia leziunilor
hepatice.
Aceste celule sunt - hepatocite, celulele stelate,
celulele Kupffer și celulele endoteliale hepatice.
• Hepatocite sunt tipul principal de celule în
ficat, care reprezintă aproximativ 80 % din
masa totală a ficatului . Ele sunt unice în
capacitatea lor de a îndeplini multiple
funcții metabolice vitale: inclusiv reglarea
nivelului de colesterol, sinteza de
aminoacizi esentiali, proteine de
coagulare a sângelui, proteine plasmatice
și bila. In plus, hepatocite depoziteaza
glucoză sub formă de glicogen, care joacă
un rol cheie în menținerea nivelului
adecvat de glucoză din sânge.
• Hepatocitele, de asemenea, sunt ținta
principală a multor boli de ficat , inclusiv
infecții virale , acumulare excesiva de
grasime ( steatoza ) și leziunile induse de
factorii chimici.
Leziuni hepatocitelor inițiază procesul
inflamator, care prin activarea celulelor
stelate perpetuează leziunile hepatice.
 Celulele stelate hepatice (HSC) -
celule cheie in fibrogeneza ficatului

In ficatul normal:

• HSC sunt situate in spatiile Disse si reprezinta situsurile majore de

stocare a retinoizilor (vitaminei A)

Leziunile cronice la nivelul ficatului determina activarea HSC care

transdiferentiaza in celule de tip miofibroblastic (exprima a-actina
musculara) cu proprietati:
- contractile
- proinflamatorii
- fibrogenice
• HSC activate migreaza si se acumuleaza la locurile de vindecare
ale tesutului hepatic unde:
- secreta cantitati mari de proteine ale ECM si
- inhiba degradarea ECM
Evenimente sinusoidale in fibroza hepatica
Insuficienta hepatica

Insuficienta hepatica este un concept fiziopatologic

care defineste deficitul uneia sau mai multor
functii hepatice, si poate evolua spre prabusirea
acuta sau cronica a intregului complex
morfofunctional hepatic.

In evolutia clinica a insuficientei hepatice se

intalnesc doua aspecte.
-mica insuficienta hepatica, caracterizata
prin leziuni usoare si reversibile, cu
mentinerea unor functii in limite normale, cu
semnele clinice mascate de fenomenul de
asimetrie lezionala;

- marea insuficienta hepatica,

caracterizata prin leziuni grave, cu
manifestari clinice evidente si grave. Marea
insuficienta hepatica apare atunci cand s-a
deteriorat 80-90% din capacitatea
functionala a ficatului.
 Etiologia IH
• Hepatitele virale – A,B,C,D,E; alţi vir.
• Hepatitele medicamentoase ( antibiotice,
neuroleptice, anxiolitice, diuretice, antiaritmice,
AINS,
• Cancer al ficatului (primar sau metastatic)
• Hepatita autoimună,
• Intoxicaţii (CCL4 şi al)
• Hepatita şi ciroza alcoolică
• Congestia hepatică (IC, tromboza venelor)
 CIROZA HEPATICĂ

• Definiţie: alterarea ireversibilă a citoarhitecturii

hepatice, caracterizată prin:
1. Lezarea hepatocitelor cu necroză hepatocitară
şi disfuncţie hepatocelulară progresivă
2. Fibroză şi regenerare nodulară
3. Alterarea vascularizarii hepatice şi hipertensiune
portală
 Patogenie generală a IH

F etiologic dereglarea structurii membranei

hepatocitului;
• autoagresie imună,
• activarea enzimelor lizozomale,
• intensificarea peroxidării lipidelor,
• sinteza citokinelor, inclusiv factori de creştere
• distrugerea parenchimului regenerarea şi
hiperplazia compensatorie, neoformarea
ţesutului conjunctiv CIROZA
• - metabolism energetic celular anormal cu
deficit de ATP
• - stress oxidativ crescut cu peroxidare
lipidică a structurilor celulare
• Dereglarea metabolismului glucidic.
• In insuficienta hepatica se tulbura caile metabolice care
asigura sinteza glicogenului si neoglucogeneza,
precum si a cele prin care se asigura glicogenoliza si
utilizarea glucozei.
In urma eforturilor de mentinere glicemiei, in fazele primare
ale insuficientei se poate constata hiperglicemie prin
exces de glicogenoliza. Odata cu avansarea bolii, debitul
hepatic al glucozei devine insuficient pentru asigurarea
necesarului de glucoza la periferie, hipoglicemia fiind
constant observata in stadiile finale ale insuficientei
hepatice. Cresterea necesitatilor de glucoza la nivel
hepatic accentueaza deficitul de energie, ceea ce
conduce la hepatonecroza, cu reducerea numarului de
hepatocite functionale.
• Dereglarea metabolismul protidic.

Afectarea metabolismului protidic se manifesta

prin reducerea sintezei de proteine, relevata prin
scaderea albuminelor serice si a factorilor de
coagulare. Ca urmare a efortului compensator
al hepatocitului de a regenera structurile
distruse, in sange vor creste aminoacizii,
polipeptidele si amoniacul (prin degradare
avansata a proteinelor), fenomen ce reflecta
reducerea capacitatii ficatului de a sintetiza
proteine si de a utiliza NH3 in ciclul ureogenetic
( tulburarea sintezei ureei).
• Cresterea amoniemiei determina tulburari nervoase
grave (apare frecvent sindromul hepato-encefalic)
• scaderea factorilor de coagulare (sintetizati in prezenta
vitaminei K) genereaza sindrom hemoragic
(coagulopatiI)
• hipoalbuminemia favorizeaza aparitia ascitei sau
edemelor, prin modificarea presiunii oncotice a sangelui.
• Dereglarea functiei uricolitice se manifesta prin cresterea
uricemiei, cu depunerea acidului uric la nivelul
seroaselor si articulatiilor (guta).
• Tulburarea metabolismul lipidic - este perturbat
constant in bolile hepatice. Cresterea concentratiei
plasmatice a acizilor grasi liberi si a trigliceridelor se
datoreaza reducerii captarii acestora de catre ficat, iar
scaderea colesterolului esterificat si a lipoproteinelor
este urmarea reducerii sintezelor pe baza de colesterol.
• Prin afectarea ficatului se altereaza
metabolismul unor hormoni, indeosebi prin
deficitul de hidroxilare si conjugare, prin care se
realizeaza inactivarea si eliminarea acestora pe
cale urinara sau biliara.
• Categoriile de hormoni afectati
sunt hormonii steroizi (glucocorticoizi, estrogeni,
progesteron, testosteron, aldosteron), a caror
concentratie va creste in sange ducand la
aparitia indeosebi a disfunctiilor sexuale si a
retentiei apei in organism (hiperaldosteronemie)
cu aparitia edemelor sau a ascitei.
 Deficitul funcţional hepatocelular este
responsabil de
• Icter (hiperbilirubinemie)
• Sindrom hemoragic (def.fact.de coagulare
şi proteinelor capilare)
• Hipoproteinemie, disproteinemie
• Endocrinopatii
• Hipertensiune portală (cap de meduză,
splenomegalie, ascită)
• Encefalopatie portală
• Ascita este rezultatul hipertensiunii
portale si al hipoproteinemiei, asociate cu
hiperaldosteronismul (retentie
hidrosodică). Ascita apare cu precadere in
faza finala a cirozei.
 Hepatitele acute virale sunt infecţii sistemice cu afectare predominantă
a ficatului.

Aproape toate cazurile de hepatite acute virale sunt determinate de

unul din cei 5 agenţi virali:
virusul hepatitei A (VHA) - 1983,
virusul hepatitei B (VHB) - 1970,
virusul hepatitei C (VHC) - 1989,
virusul hepatitei D (VHD) - 1977,
virusul hepatitei E (VHE) - 1983.

Alte virusuri cu transmitere transfuzională: virusul hepatitei G (1995),

TT (1997), F, SEN.

Deşi aceşti agenţi pot fi identificaţi pe baza caracteristicilor antigenice

sau moleculare, ei produc afecţiuni asemănătoare clinic, cu variaţii de la
asimptomatic sau inaparent până la infecţii fulminante şi fatale, iar în cazul
virusurilor cu transmitere predominant parenterală pot produce infecţii
subclince persistente până la hepatită cronică rapid progresivă, ciroză şi
malignizare (carcinom hepatocelular).
68
 Virusul hepatitic A (VHA)

- unicul reprezentant al genului Hepatovirus, familia

Picornaviridae
-structură: virus ARN, neînvelit, polaritate pozitivă, diametru
27 nm, simetrie icosaedrică; descrisă o singură variantă
antigenică majoră.
- stabil la pH scăzut (supravieţuieşte pasajului gastric)
- inactivat prin fierbere -1 min., formaldehidă sau radiaţii UV
- rezistent la solvenţii lipidici
- incubaţie aproximativ 4 săptămâni (max 50 zile)
- replicarea este limitată la nivel hepatic, dar poate fi prezent în
ficat, bilă, scaun şi sânge la sfârşitul incubaţiei şi în faza
preicterică a bolii.
- viremia (aprox 2 sapt) şi infecţiozitatea diminuă rapid după
apariţia icterului
- poate fi cultivat in vitro 69
70
 Procesul epidemiologic
Sursa de virus
- umană
-bolnavii cu semne clinice evidente / inaparente, care elimină virusul
10-14 zile de la infecţie
Transmiterea
- directă – contact interuman; transmitere sexuală; iatrogen
- indirectă - cea mai frecventă
- apă, alimente, obiecte, mâini contaminate
Receptivitatea – generală
Factori favorizanţi – aglomeraţie, igienă deficitară, lipsa apei
potabile

71
 Evoluţia hepatitei virale A
Copii (< 5 ani) Adulţi

Infecţie inaparentă 80-95% 10-25%

Icter 5-20% 75-90%

Recuperare completă > 99% > 98%

Boală cronică - -

Mortalitate < 14 ani 0.1%

15-39 ani 0.3%

> 40 ani 2.1%

72
 Diagnosticul de laborator

• NESPECIFIC
•bilirubina şi urobilinogenul în urină
• bilirubina serică directă şi totală
• ASAT, ALAT
• fosfataza alcalină
• timpul de protrombină
• proteine totale, albumina serică
• formula leucocitară
• SPECIFIC
• Ac anti-VHA IgM; anti-VHA totali (IgM + IgG)
•detectarea virusului / antigenelor în materiile fecale
• ELISA
• evidenţierea ARN-VHA prin RT-PCR

73
 Virusul hepatitei B
• aparţine familiei Hepadnaviridae
• virionul (particula Dane) este alcătuit din
nucleocapsidă, genom viral ADN şi un înveliş extern –
AgHBs
• particularităţi: structură genomică proprie (ADN
circular, parţial bicatenar), mecanism replicativ
particular, tendinţă de integrare a genomului viral în
genomul celulelor gazdă, apariţia de mutanţi
imunorezistenţi.
• stabil în condiţiile mediului înconjurător
• inactivat prin fierbere 20-30 min., autoclavare,
glutaraldehidă, substanţe clorigene, alcooli, pH 4-10
• doze infectante minime ( 100 X mai infectant decât 75
HIV)
 Procesul epidemiologic
Sursa de virus - umană
- bolnavii cu forme acute tipice / atipice (inaparente) / infecţie cronică
- purtătorii de virus: preinfecţioşi, sănătoşi, foşti bolnavi, cronici
- produse biologice: sânge, spermă, lichid oral, colostru, secreţii
genitale.
Transmiterea
- directă – perinatal, posnatal, sexuală, parenterală
- indirectă – obiecte contaminate
Receptivitatea – generală
- grupurile cu risc
Factori favorizanţi – aglomeraţie, igienă deficitară, comportamentul
sexual, utilizarea drogurilor injectabile
76
Forme de manifestare ale procesului epidemic - sporadic
- endemic
- epidemic

Circa 30% din cei infectaţi nu prezintă simptome sau semne

clinice.
Semne şi simptome:
 icter
 fatigabilitate, pierderea apetitului, greţuri, vărsături
 dureri abdominale, dureri articulare

Infecţia cronică (în lipsa vaccinării):

- 90 din nou-născuţii infectaţi la naştere ( mai
ales daca mama este AgHBe +)
- 30% din copiii infectaţi 1-5 ani
- 6% din cei infectaţi la vârste > 5 ani

77
 Interpretarea rezultatelor analizelor de laborator

Test Rezultate Interpretare

Ag HBs negativ
Ac anti-HBc negativ Susceptibil
Ac anti-HBs negativ
AgHBs negativ
Ac anti-HBc pozitiv Imunizare datorită trecerii prin infecţie
Ac anti-HBs pozitiv
AgHBs negativ
Ac anti-HBc negativ Imunizare postvaccinală
Ac anti-HBs pozitiv
AgHBs pozitiv
Ac anti-HBc pozitiv Infecţie acută
IgM anti-HBc pozitiv
Ac anti-HBs negativ
AgHBs pozitiv
Ac anti-HBc pozitiv Infecţie cronică
IgM anti-HBc negativ
Ac anti-HBs negativ

79
 Hepatita virală C

- VHC aparţine genului Hepacivirus, familia

Flaviviridae
- virus monocatenar, polaritatea pozitivă; genomul are
o regiune nestructurală ( C100, C33-c, C200, ARN-
polimeraza) şi o regiune structurală ( C22, gp33, gp35,
gp70, E1, E2)
- Clasificarea Simmons: 6 genotipuri (cu distribuţie
geografică diferită), peste 100 subtipuri: 1b – cel mai
agresiv
- > 90% din HPT  cronicizare: 70 > 80%  ciroză:
10-20%
- mai puţin veneriană, posibil si mamă-făt
- prevalenţa purtătorilor cronici = 4-5%
82
 Hepatita virală C

• - carcinogenă - risc major = asociere VHC +

purtători cronici VHB (HVB cronică); risc – 20 ori
crescut pentru persoane cu AcVHC negativi
• - risc ocupaţional
• - atipismul clinic: peste 80%
- infecţie cu VHC: > 3% populaţia lumii; purtători
cronici: > 170 milioane / mondial
- - teste diagnostice ELISA, RT-PCR

83
Hepatita virală C acută cu evoluţie autolimitată

84
 Hepatita virală D

- răspândire universală; importante deosebiri zonale

- etiopatogenie particulară: este obligatorie asocierea
VHB-VHD (coinfecţie, suprainfecţie)
- posesori de markeri VHD: prevalenţă variată, frecvent
asocieri pentru alte VH
- procesul epidemiologic = VHB; prevenţia HVB 
rezolvă şi HVD
- purtătorii cronici VHB + VHD  70-80% HVB cronică
- mortalitate: VHB = 0,5-1%; VHB+VHD  20-30%
- VHD – ARN monocatenar, polaritate negativă; 3
genotipuri (I, II, III) 85
Evenimentele clinice, biochimice şi serologice în coinfecţia
86
VHB+VHD
Evenimentele clinice, biochimice şi serologice în suprainfecţia
VHD
87
 Hepatita virală E
- răspândire universală
- endemo-epidemică, Asia S-E
- predominant sporadică în restul lumii
- predomină: vârsta > 15-16 ani
-mai severă decât HVA, îndeosebi: femeile gravide (mortalitate 17-20%),
imunosupresaţi, copii etc.
-VHE – capsulă icosaedrică; ARN monocatenar; există mai multe
genotipuri; aparţine familiei Caliciviridae
-mai puţin stabil în mediul extern decât VHA
-Diagnostic
-Direct: ARN (RT-PCR)
- Indirect: anti-VHEIgM; IgG
88
Hepatita virală E acută, evenimente clinice, biochimice şi
serologice 89