REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

CASO CLINICO
OROZCO JORGE
C.I 25.161.339
OSPINO CARLA
C.I 25.068.937
PIÑANGO STEFANY
C.I 24.929.092
MARACAY, NOVIEMBRE 2019
MOTIVO DE CONSULTA

HERIDA POR PROYECTIL PERCUTIDO POR ARMA DE

FUEGO EN CRÁNEO
 ENFERMEDAD ACTUAL
SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 17 AÑOS DE EDAD
NATURAL Y PROCEDENTE DE VALLE DE LA PASCUA, CUYA
MADRE REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DÍA
06/09/2019 CUANDO RECIBE IMPACTO POR PRESUNTO
PROYECTIL PERCUTIDO POR ARMA DE FUEGO EN REGIÓN
PARIETAL DERECHA, CON PUERTA DE ENTRADA, SIN
PUERTA DA SALIDA, POSTERIOR A LO CUAL PRESENTA
DETERIORO SÚBITO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, MOTIVO
POR EL CUAL ES LLEVADO A CENTRO ASISTENCIAL DE SU
LOCALIDAD DONDE ES EVALUADO Y REFERIDO A ESTE
CENTRO.
 EXAMEN FISICO
SE EVALÚA PACIENTE EN CRÍTICAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL AL
TACTO, TOLERANDO O2 AMBIENTE. CABEZA: NORMOCÉFALO, SE EVIDENCIA
AUMENTO DE VOLUMEN TEMPOROPARIETAL DERECHO, CON SOLUCIÓN DE
CONTINUIDAD DE 3X3 CM APROXIMADAMENTE, DE BORDES IRREGULARES,
IMPRESIONA SALIDA DE TEJIDO PARENQUIMATOSO A TRAVÉS DE DICHA LESIÓN,
SE PALPA DEFORMIDADES Y CREPITANTES SUGESTIVO DE FRACTURA. CUELLO:
SIMÉTRICO, MÓVIL, NO DOLOROSO. TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE,
RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDÍACOS
RÍTMICOS, SIN SOPLO, SIN GALOPE. ABDOMEN: PLANO, DEPRESIBLE, NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOS HIDROAÉREOS
PRESENTES. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, MÓVILES, SIN EDEMAS.
NEUROLÓGICO: PACIENTE ESTUPOROSO, RESPONDE A ESTÍMULOS DOLOROSOS,
GLASGOW APERTURA OCULAR 3 RESPUESTA VERBAL 3 RESPUESTA MOTORA 5,
11/15 PUNTOS, PUPILAS ISOCÓRICAS REACTIVAS A LA LUZ, REFLEJO
FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTE, REFLEJO DE TALLO PRESENTE, FUERZA
MOTORA NO EVALUABLE POR TEST DE DANIELS, SIN EMBARGO, IMPRESIONA
DÉFICIT MOTOR TIPO HEMIPARESIA IZQUIERDA. AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN
NO IMPRESIONA LESIÓN DE PARES CRANEALES, SIGNOS MENÍNGEOS
NEGATIVOS, SIN SIGNOS CLÍNICOS DE HIPERTENSIÓN ENCEFÁLICA.
 DIAGNOSTICO
1 TEC MODERADO
2 FRACTURA EN ESTALLIDO TEMPOROCCIPITAL DERECHO
3 CONTUSIÓN HEMORRÁGICA TEMPOROCCIPITAL DERECHO
4 HEMATOMA EPIDURAL PARIETAL DERECHO
5 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISHER 3 POST TRAUMÁTICA
6 EDEMA PARIETAL DIFUSO
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
ESTUDIOS
PREOPERATORIOS
TRATAMIENTO???
 NOTA QUIRÚRGICA
BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA, LATERALIZACIÓN DE CABEZA A LA
IZQUIERDA, BAJO NORMAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA COLOCACIÓN DE CAMPOS
ESTÉRILES, SE REALIZA INCISIÓN TIPO DANDY DIÉRESIS POR PLANOS HASTA
ABORDAR TABLA ÓSEA, EVIDENCIANDO TAZO DE FRACTURA MULTIDIRECCIONAL
EN REGIÓN TEMPOROPARIETOCCIPITAL DERECHA, CON ORIFICIO DE POSIBLE
HERIDA DE PROYECTIL PERCUTIDO POR ARMA DE FUEGO, CON SALIDA DE
PARÉNQUIMA DESVITALIZADO, SE PROCEDE A REALIZAR LEVANTAMIENTO DE
FRACTURA Y REALIZACIÓN DE CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA CON DRENAJE
ESPONTÁNEO DE HEMATOMA EPIDURAL IPSILATERAL, SE EVIDENCIA
DURAMADRE TUMEFACTA A TENSIÓN CON COLORACIÓN VIOLÁCEA, SE REALIZA
DURECTOMIA ARCIFORME CON BASE HACIA TEMPORAL EVIDENCIÁNDOSE
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO TEMPOROPARIETAL DERECHO EL CUAL DRENA
ESPONTÁNEAMENTE, SE VISUALIZA PARÉNQUIMA CEREBRAL TUMEFACTO
DESVITALIZADO SE PRECEDE A DRENAJE DE HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO TEMPORAL DERECHO SE REALIZA DESCARGA DE
BORDES DURALES Y SE PROCEDE A REALIZAR DUROPLASTIA EXPANSIVA CON
GALIA EPINEUROTICA, SE COMPRUEBA HEMOSTASIA, LAVADO FINAL, CIERRE
POR PLANOS, ASEPSIA FINAL Y COLOCACIÓN DE GASA Y VENDAJE LIMPIOS.
 DIAGNOSTICO
POSTOPERATORIOS
POSTOPERATORIO INMEDIATO CRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA LATERAL DERECHA + DRENAJE DE
HEMATOMA EPIDURAL PARIETAL DERECHO + DRENAJE DE
HEMATOMA SUBDURAL TEMPOROPARIETAL DERECHO +
DRENAJE DE HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
TEMPORAL DERECHO + DUROPLASTIA EXPANSIVA
ESTUDIOS
POSTOPERATORIOS
ESTUDIOS
POSTOPERATORIOS
ESTUDIOS
POSTOPERATORIOS
ESTUDIOS
POSTOPERATORIOS
ESTUDIOS
POSTOPERATORIOS
GRACIAS