Sunteți pe pagina 1din 27

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL

CANCERULUI TIROIDIAN MEDULAR


DEFINITIE
MEN 2A (Sdr Sipple):
 Cauzat de mutatii in reziduurile de cisteina din codonii 609, 611, 618 si
620 ai exonului 10 si cel mai frecvent din codonul 634 al exonului 11 al
genei RET
 Asociaza triada CMT ,feocromocitom, hiperparatiroidie primara si
mutatie germline RET
 La pacientii cu 1 sau 2 manifestari ale sindromului diagnosticul de
certitudine necesita testarea genetica sau identificarea manifestarilor
clinice la rudele de gradul I
 Varsta tipica de debut:decada a treia si a patra de viata
 functie de mutatie 90% din purtatori dezvolta CMT, 57% feocromocitom
uni/bilateral, 15-30% hiperparatiroidie primara
 Mutatia la nivelul codonului 634 RET-lichen amiloid
 In 10-40% din cazurile de boala Hirschsprung au fost identificate mutatii
RET-exonul 10
DEFINITIE
CMT familial:
 Actualmente considerat varianta fenotipica a MEN 2 A cu penetratnta
redusa pentru feocromocitom si hiperparatiroidie
 Varianta clinica a MEN 2 A in care unica manifestare clinica este CMT
 prezenta CMT la 4 membri ai familiei afectate fara alte manifestari ale
MEN 2 A
 Mutatii in codonii 609,611,618 si 620 ale exonului 10 , codonului 768 al
exonului 13, codonului 804 al exonului 14, codonului 634Y al exonului
11
DEFINITIE
MEN 2 B
 Cel mai rar si agresiv subtip al MEN (apariţia bolii la vârste tinere)
 50% din cazuri-mutatie de novo RET
 Asociaza CMT habitus marfanoid, ganglioneuromatoza intestinala si a mucoasei
orale si feocromocitom cu mutatie germline RET
 La pacientii cu 1 sau 2 manifestari ale sindromului diagnosticul de certitudine
necesita testarea genetica sau identificarea manifestarilor clinice la rudele de gradul I
 Asociaza CMT, feocromocitom si anomalii musculoscheletale(habitus marfanoid,
pes cavus, pectus excavatus , slabiciune musculara proximala) , neurinoame ale
buzei, limbii ( localizare anterolaterala) si conjunctivei, ganglioneuromatoza urinara si
malformatii ,ganglioneuromatoza intestinala
 Manifestari initiale ale bolii din sfera gastrointestinala varsaturi, deshidratare,
falimentul cresterii, obstructie intestinala
 Intr-un studiu pe 21 pacienti cu MEN 2 B 90 % prezentau afectare colonica tipic
constipatie cronica de la nastere; 2/3 au dezvoltat megacolon si 1/3 au necesitat
interventie chirurgicalka la nivelul colonului
 Varsta de debut a CMT cu 10 ani mai devreme decat in MEN 2A
 Peste 95% din pacienti prezinta mutatie M918 ( exon 16) ,rar muatie A883F exon
15)
Detectarea si tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT familial
înainte de stadiul clinic manifest

Rolul testarii genetice pentru mutatia RET la pacientii cu CMT


 Distinctia intre cazurile de CMT sporadic si cele ereditare
 predilectia pentru un anumit fenotip si evolutie clinica
 poate ghida decizia de tiroidectomie profilactica si managementul intraoperator paratiroidian
 RECOMANDAREA 1: Toate persoanele cu AP de hiperplazie a celulelor C, CMT si MEN 2
trebuie testate pentru mutatia RET(recomandare grad A)
 RECOMANDAREA 2: Diagnosticul diferential al pacientilor cu ganglioneuromatoza
intestinala ar trebui sa includa si MEN 2 B (recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 3: Persoanele cu AHC de MEN 2 sau CMT familial si cu risc de
transmitere autosomal dominanta a sindromului ar trebui sa fie testate genetic. Pentru MEN 2
B testarea ar trebui sa aiba loc imediat dupa nastere, iar pentru MEN 2 A si CMTF inainte de
5 ani (recomandare grad A)
 RECOMNADAREA 4: Lichenul amiloid sau pruritul in regiunea centrala a spatelui indica
prezenta mutatiei la nivelul codonului 634 si necesita testare prompta (recomandare grad C)
 RECOMANDAREA 5: Toti pacientii testati pentru mutatie RET ar terbui sa beneficieze de
consiliere pre si post-testare genetica(recomandare grad C)
Detectarea Si tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
manifest
 RECOMANDAREA 10: la pacientii cu boala Hirschprung ar trebui efectuata testarea
exonului 10 pentru mutatia activatoare RET (recomandare grad A)
 RECOMANDAREA 11: testarea MEN2 a exonilor specifici ai RET este metoda initiala de
testare recomandata (grad A)
 RECOMANDAREA 13: testarea pacientilor cu MEN 2B ar trebui sa includa si analiza
mutatiilor M918T (exon 16) si A883F (grad A)
 RECOMANDAREA 14 : daca testarea pentru mutatiile M918T (exon 16) si A883F este
negativa, atunci secventializarea intregii rgiuni de codarea a genei RET ar trebui efectuata (grad
B)
 RECOMANDAREA 15: pana cand fenotipul MEN2B asociat cu mutatie a codonului 804
impreuna cu o varianta sec a RET ese confirmata, pacientii si purtatorii mutatiei ar trebui
tratati similar cu cei cu mutatii tipice MEN2B (recomandare grad C)
 RECOMANDAREA 17 : la purtătorii mutaţiei RET aflaţi la vârsta fertilă se va efectua
consiliere genetică asupra diagnosticului prenatal sau înainte de implantare
 RECOMANDAREA 18 : in cadrul unei familii care intruneste criteriile pentru
MEN2A/MEN 2B /FCMT , insa cu mutatie RET negativa la rudele cu risc ar trebui efectuat
screening periodic pentru CMT( ecografie cervicala anterioara, calcitonina bazala si stimulata) ,
hiperparatiroidie primara (calcemia /calcu ionic) si/sau feocromocitom (catecolamine
plasmatice sau urinare). Screeningul ar trebui efectuat la interval de 1-3 ani pana la varsta de 50
ani /la plus 20 de ani dupa cea mai mare varsta a diagnosticului in familie, oricare este mai
mare. (recomandare grad C)
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT familial
înainte de stadiul clinic manifest
• Clasificarea TNM pentru CMT
• T0 – Fără evidenţa tumorii primare
• T1 – F ≤ 2 cm limitată la glanda tiroidă T1a ≤ 1 cm, T1b 1-2 cm
• T2 – T > 2 cm ≤ 4 cm la dimensiunile cele mai mari limitată la tiroidă
• T3 – T > 4 cm diametrul cel mai mare sau orice altă tumoră cu invazie minimă În ţesutul peritiroidian (ret în
ţesutul peritoroidian sau nivelul sterno-tiroidian)
• T4a – tumoră de orice dimensiuni care se extinde în afara tiroidei şi încadrează laringele, traheea, esofagul sau
recurentul
• T4b – tumoră care invadează fâşia prevertebrală şi/sau vasele mediastinale

• Ganglioni (N)
• Ganglionii regionali sunt în compartimentul central, latero-cervical sau în mediastinul superior
• Nx – ganglionii originali nu pot fi verificaţi
• N0 – fără metastaze ganglionare
• N1 – metastaze în ganglionii regionali
• N1a – metastaze la nivelul VI (pretraheale, paratraheale, prelaringeal, ganglioni Delfieni)
• N1b – metastaze uni sau bilaterale sau centro-laterale cervicale în mediastinul superior.

• Metastaze la distanţă (M)
• Mx – nu pot fi verificate
• M0 – fără metastaze la distanţă
• M1 – metastaze la distanţă

• Stadializare
• Stadiul I – T1N0M0
• Stadiul II – T2N0M0
• Stadiul III – T3N0M0, T1N1qM0, T2N1AM0, T3N1Qm0
• Stadiul IV a – T4a, N0, M0, T4aN1a, M0, T1N1bM0, T2N1bM0, T3N1bm0
• Stadiul IV b – T4b orice N, M0
• Stadiul IV c – orice T, orice N, M1
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT
familial înainte de stadiul clinic manifest

ATA (American Thyroid Association)


 ATA Nivel D (cel mai agresiv) codoni 883,
918, apariţia : vârsta tânără, agresivitate
înaltă, metastaze precoce, mortalitate
crescută
 ATA Nivel C – codoni 634, CMT agresiv
 ATA Nivel B - codoni 609, 611, 618, 620,
630
 ATA Nivel A – codoni 768, 790, 791, 804,
891.
Nivel de Varsta Varsta Varsta Varsta recomandata
risc ATA recomandata primei recomandata pentru tiroidectomia
Detectarea şi testarea
pentru tratamentul ecografii
CMT în pentru2 şi CMT
MEN familial
profilactica
înainte RET
de stadiul clinic manifest
cervicale prima
dozare a
calcitoninei
D ASAP in primul an ASAP in La 6 luni daca ASAP in primul an de viata
de viata primul an nu s-a
de viata practicat
tiroidectomia
C <3-5 ani >3-5 ani >3-5 ani Inainte de 5 ani

B <3-5 ani >3-5 ani >3-5 ani Chirurgie inainte de varsta5 ani.
Se poate temporiza daca
:calcitonina bazala si stimulata-in
limite normale, echo cervicala
anuala-normala, AHC de MTC
mai putin agresive si optiunea
familiei.
A <3-5 ani >3-5 ani >3-5 ani Se poate temporiza >5 ani daca
:calcitonina bazala si stimulata-in
limite normale, echo cervicala
anuala-normala, AHC de MTC
mai putin agresive si optiunea
familiei.
0-1 ANI
Mutatie RET pozitiva Mutatie •Chirurgie intr-un
centru cu experienta
si examen tiroidian MEN
•Disectia
normal: 2B(ATA-D) >1 an: disectie compartimentului VI
profilactica a
•Determinarea compartimentului VI
limfatic daca sunt
calcemiei da prezentae metastaze
limfatice
preoperator MEN 2A •ATA-C •Prezervarea
•Dozarea calcitoninei /CMTF (mutatie634): paratiroidelor
(MEN 2 B cu varsta > tiroidectomie • disectia
Absenta MTS
profilactica inaintea compartimentului
6 luni si MEN 2 A ganglionare, toti
lateral al gatului daca
nodulii tiroidieni < 5 varstei de 5 ani
/CMTF cu varsta>= 3 •ATA-A/ATA-B: exista imagerie sau
mmsi calcitonina<40
ani) pg/ml temporizarea biopsie pozitive
•Ecografie cervicala interventiei pentru acestea
chirurgicale > 5ani
anterioara la pacientii calcitonina bazala si
cu stimulata-in limite
MEN2B/MEN2A/CMT NU normale, echo
F cu varsta >3-5 ani tiroida anuala-
normala, AHC de
MTC mai putin
FIG 2 agresive si optiunea
familiei.
•Pentru mutatii mai
agresive (ATA-B)
tiroidectomie < 5ani
Suspiciune CMT,
Suspiciune MTC, calcitonina
calcitonina crescută,
crescută, FNB
FNB suspectă
suspectă

•Ecografie cervicala
Ultrasonografie anterioara
pt metastaze (mediastin calcitonină,
ganglionare, superior si compartimentele laterale
calciu, metanefrine, ale gatului)
determinarea ret, CT, RMN adrenal
•Feo
calcitonină, CEA,primul.
se apreciază calcemie

•Testarea mutatiei RET

•Se trateaza initial feocromocitomul apoi CMT. Excluderea feocromocitomului:1. AHC si mutatie RET negative2.metanefrine
urinare/plasmatice-normale 3. CT, RMN adrenal-fara aspecte patologice adrenale

N0+
N0 N1
N1sau
saucalcitonina
calcitonina> >400
400pg/ml
pg/ml
calcitonina >
calcitonina > 400
400 pg/ml
pg/ml

Tiroidectomie+ CT cervical , ALGORITM 2


Disecţia compartiment VI ganglionar
CT cervical ,
pulmonahepati DIAGNOSTICUL ŞI
pulmonar,
hepatic TRATAMENTUL CMT
CLINIC MANIFEST
ÎN CADRUL MEN 2 A
M0 sau M1 Metastaze
M0 sau M1
extinse
minim

Tiroidectomie
Tiroidectomie+ Chirurgie paleativă + radioterapie extinsă +
Chirurgie paleativă + radioterapie extinsă +
embolizarea metastazelor
Disecţia
Disecţiatuturor grupelor
tuturor ganglionare
grupelor sau boala
ganglionare sau embolizarea metastazelor
avansată - chirurgie paleativă
boala avansată - chirurgie paleativă
Detectarea Si tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT familial
înainte de stadiul clinic manifest

 RECOMANDAREA 6: la copiii cu mutatie ATA-D (MEN2B) tiroidectomia totala profilactica ar


trebui efectuata cat mai curand posibil in timpul primului an de viata, intr-un centru experimentat
(recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 7: :la copiii cu mutatie ATA-C(codon 634) tiroidectomia totala profilactica ar
trebui efectuata inainte de varsta de 5ani, intr-un centru experimentat (recomandare grad A)
 RECOMANDAREA 8:ATA-A/ATA-B: temporizarea interventiei chirurgicale > 5ani calcitonina
bazala si stimulata-in limite normale, echo cervicala anterioara anuala-normala, AHC de MTC mai
putin agresive si optiunea familiei.Pentru mutatii mai agresive (ATA-B) tiroidectomie < 5ani
(recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 9: testarea mutatiei RET ar trebui efectuata la toate rudele de gradul I ai unei
familii cu mutatie RET pozitiva inainte de varsta recomandata pentru tiroidectomia totala
profilactica (recomandare grad A)
 RECOMANDAREA 21: cand se decide temporizarea tiroidectomiei > 5ani la copiii cu MEN
2A/CMTF:
A. Determinarea calcitoninei bazale si ecografia cervicala se vor efectua anual incepand cu varsta de
5ani (recomandare grad B)
B. Determinarea calcitoninei stimulate anual este mai putin utila dar poate fi efectuata (recomandare
grad C )
Detectarea Si tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT familial
înainte de stadiul clinic manifest

 RECOMANDAREA 19: copiii cu MEN2A/CMTF care vor efectua


tiroidectomie profilactica dupa 3\ ani dar inainte de 5 ani pot efectua (dar nu
este obligator) determinarea calcitoninei si echo cervicala preoperator, insa la
cei cu varsta > 5 ani acestea sunt obligatorii datorita posibilitatii existentei
MTS. Atentie la interpretarea rezultatelor calcitoninei la copii < 3 ani , in
special la cei < 6 luni
 RECOMANDAREA20: copiii cu MEN2B care vor efectua tiroidectomie
profilactica inainte de 6 luni pot beneficia de determinarea calcitoninei
preoperator, in timp ce pentru copiii > 6 luni aceasta devine obligatorie
(recomanadre grad B)
 RECOMANDAREA 32: tiroidectomia totala profilactica la copiii MEN 2 B<
1 an ar trebui efectuata in centre specializate, atentie sporita ar trebui avuta
pentru prezervarea functiei paratiroidiene
 RECOMANDAREA 34: Pacientii MEN 2A/CMTF care vor efectua
tiroidectomie profilactica in primii 3-5 ani de viata procedura ar trebui sa aiba
loc intr-un centru specializat iar prezervarea functie paratiroidiene si a
nervului recurent prioritara ( recomandare de grad C)
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
 Recomandare 35: la pacientii cu MEN 2A/CMTF care beneficiaza de tiroidectomie
profilactica in primii 3-5 ani de viata disectia profilactica a compartimentului VI al gatului se
efectueaza doar daca exista metastaze limfatice ( clinic sau radiologic), noduli tiroidieni > 5
mm la orice varsta sau Ct > 40 pg/ml ( Recomandare de grad E)
 Recomandare 36: in MEN 2A/CMTF prezenta metastazelor limfatice (clinic sau radiologic), a
nodulilor tiroidieni >5 mm la orice varsta sau a Ct bazale >40 pg/ml la varste de peste 6 luni
sugereeaza posibilitatea unei boli mai extinse si necesita evaluare si tratament ulterior
(Recomandare de grad B)
 Recomandarea 37: la pacientii asimptomatici MEN 2A/CMTF > 5 ani si MEN 2B cu varsta de
peste 1 an Ct bazala si ecografia cervicala preoperatorie ar trebui efectuate ( Recomandare de
grad B)
 Recomandarea 38: daca Ct bazala>40 pg/ml, noduli tiroidieni >5mm sau ganglioni limfatici
suspecti sunt identificati la ecografia cervicala este necesara interventie chirurgicala mai extinsa
(Recomandare de grad B)
 Recomandarea 39: la pacientii > 1 an cu toti nodulii tiroidieni >5mm in US cu Ct
bazala<40pg/ml se recomanda tiroidectomie totala (Recomandare de grad A)
Detectarea si tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
 RECOMANDAREA 40: la pacientii > 1 an cu toti nodulii tiroidieni >5mm in US cu un Ct bazal
<40pg/ml nu sunt disponibile date adecvate pentru hotararea unei disectii profilactice a nodulilor
limfatici. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 41: tiroidectomia totala se recomanda la pacientii MEN 2A/CMTF >5ani cu
noduli tiroidieni <5mm ecografic si nivel al Ct bazale<40 pg/ml. ( Recomandare de grad B)
 RECOMANDAREA 42: disectia profilactica a lanturilor ggl nu se recomanda la pacientii > 1 an cu
toti nodulii tiroidieni >5mm in US si cu Ct bazala <40pg/ml. (Recomandare de grad D)
 RECOMANDAREA 43: pacientii cu mutatie RET, cu suspiciunede boala metastatica CMT(clinic/
radiologic) incluzandu-i si pe aceia cu noduli tiroidieni > 5mm sau nivele ale Ct bazale> 40 pg/ml
necesita o evaluare mai amanuntita anterior chirurgiei – fig.2 . ( Recomandare de grad B)
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
 RECOMANDAREA 28: determinarea calcitoninei ar trebui efectuata utilizand aceeasi
metoda (recomandare grad C)
 RECOMANDAREA 29: laboratoarele ar trebui sa comunice tehnica utilizata de detrminare a
calcitoninei si ar trebui sa informeze clinicianul cand schimba tehnica (recomandare grad C)
 RECOMANDAREA 30: valoarea calcitoninei ar trebui analizata si functie de sex, cel putin la
adulti (recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 31: interpretarea valorii calcitoninei la copiii< 3 ani trebuie facutra cu
precautie ( exista probabilitatea sa fie mai crescuta decat la adulti) (recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 27: cresterea usoara a calcitoninei poate apare in CCH, insuficienta
renala, tiroidita autoimuna. Cresteri ale calcitoninei pot sa mai apara si in neoplasme
neuroendocrine nontiroidale si a prezentei anticorpilor heterofili. Ct fals scazuta : anticorpi
heterofili si efectul hook (recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 33:disectia profilactica a compartimentului VI al gatului nu este necesara
la pacientii cu MEN 2B care au efectuat tiroidectomie totala profilactica in primul an de viata
decat daca exista MTS ganglionare (clinic/radiologic), noduli tiroidieni>5 mm sau calcitonina
bazala> 40 pg/ml> 6 luni (recomandara grad E)
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
Screeningul pentru feocromocitom
 RECOMANDAREA 22: in absenta simptomelor /datelor biochimice sugestive pentru feocromocitom screeningul
imagistic abdominal nu se recomanda, exceptand situatiile urgente cand este necesara excludere feocromocitomului
(recomandare grad D)
 RECOMANDAREA 23: prezenta simptomelor si semnelor sugetive pentru excesul de catecolamine sau prezenta unei
formatiuni adrenale necesita testarea biochimica pentru feocromocitom (recomandare grad B)
 RECOMANDAREA 24: determinarea catecolaminelor plasmatice/urinare (absenta simptomelor/formatiuni
adrenale) se va face anual de la 8 ani la cei cu MEN 2 B (codoni 630, 634) şi de la 20 ani la cei cu MEN 2 A
 RECOMANDAREA 25: testarea se va efectua înainte de o sarcină planificată sau cât mai repede posibil pentru o
sarcină apărută neplanificat. Screeningul preoperator al feocromocitomului ar trebui sa inceapa la 8 ani pentru
cei cu MEN 2B ( codonii 634 si 630) si la 20 de ani pentru alte mutatii RET. Teste de excludere a
feocromocitomului:1. analiza negativa protooncogenei RET si al istoricului familial2. catecolamine
plasmatice sau urinare in limite normale 3. IRM / Ct abdominal: fara formatiuni adrenale. (Recomandare de
grad A)
 RECOMANDAREA 54: pacientii cu CMT si nivele crescute ale catecolaminelor plasmatice / urinare
necesita imageria adrenala pentru feocromocitom ( CT , IRM ) (Recomandare de grad A)
 RECOMANDAREA 55: la debutul CMT imageria de rutina extraabdominala pentru feocromocitom nu este
indicat. ( Recomandare de grad E)
Tratamentul feocromocitomului
 RECOMANDAREA 56: feocromocitomul trebui rezecat chirurgical dupa o preparare preoperatorie adecvata
si anterior interventie chirurgicale pentru CMT/PHPT, preferabil pe cale laparoscopica (Recomandare de
grad A)
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi
CMT familial înainte de stadiul clinic
Screeningul pentru hiperparatiroidism
 RECOMANDAREA 26: Screeningul pentru HPTH prin determinarea calciului total şi ionizat (± PTH) se va face de la 8
ani la purtătorii mutatiei RET (codoni 630, 634) şi după 20 de ani la cei cu MEN 2 A.
Tratamentul HPTH in MEN2
 RECOMANDAREA 44: paratiroidele normale de la pacientii cu MEN 2B/CMTF ar trebui sa fie folosite ca
autogrefe in muschiul sternocleidomastoidian. (Recomanadare de grad C)
 RECOMANDAREA 45: paratiroidele normale ale pacientilor cu MEN 2A care provin din familii cu istoric
puternic de hiperparatiroidie primara sau purtatori a mutatiei RET cu risc crescut de PHPT ar trebui sa fie
folosite ca autogrefe in antebrat. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 46: paratiroidele normale ale pacientilor cu MEN 2A cu risc scazut de PHPT si CMTF pot
beneficia de autogrefa tesutului paratiroidian la nivelol antebratului sau muschiului sternocleidomastoidian.
(Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 47: datorita ratei crescute de vindecare biochimica a PHPT din cadrul MEN 2A pe cale
chirurgicala aceasta reprezinta tratamentul de prima intentie in absenta contraindicatiilor ( Recomandare de grad
C)
 RECOMANDAREA 48: tiroidectomia totala cu paratiroidectomie ar trebui efectuata initial daca diagnosticul de
PHPT este stabilit. Optiunile chirurgicala includ : rezectia doar a glandei care este vizibil marita ( cu autogrefa la
nivelul antebratului), paratiroidectomia subtotala cu prezervarea uneia sau a unei parti din glanda insitu (cu
autogrefa pe antebrat) si paratiroidectomia totala cu autogrefa la nivelul antebratului. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 49: pacientii care dezvolta PHPT dupa efectuarea tiroidectomiei vor beneficia de
paratiroidectomie. Autogrefa paratiroidiana la nivelul antebratului ar trebui efectuata in totdeauna cu exceptia
situatiei in care o autogrefa functiunala este deja prezenta la nivelul antebratului. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 50: terapia medicamentuasa pentru controlul PHPT la pacientii cu MEN 2A se recomanda
in cazul unui risc inalt de mortalitate chirurgicala durata de viata limitata sau PHPT persistenta/ recurenta dupa 1
sau mai multe interventii chirurgicala cu scop curativ. (Recomandare de grad C)
Status post tiroidectomie sau
după găsirea accidentală a
CMT ALGORITM 3
EVALUAREA ŞI
TRATAMENTUL
Calcitonină bazală, CEA POST OPERATOR
AL SUBIECŢILOR
Calcitonina < 150 pg/ml CU MTC
Calcitonina > 150 pg/ml
Ultrasonografie cervicala +
Tehnici de detecţie a Calcitonina
tehnici de detectie a
metastazelor metastazelor nedetectabilă

Tehnici de detectare a metastazelor


Supraveghere pe
CT toracic, cervical ,hepatic termen lung
MRI pelvis şi coloană
Scintigrama osoasă

M1 extinse
M0 sau M1 minim

Chirurgie paleativă
Disecţie ganglionară pentru
formele extinse local, chirurgie
paleativă ± radioterapie
externă
Radioterapie externă cu embolizarea
metastazelor

Alte terapii

Inhibitori de trozinkinază
Detectarea şi tratamentul CMT în MEN 2 şi CMT familial
înainte de stadiul clinic

 RECOMANDAREA 58: ecografia cervicala preoperatorie se recomanda cand FNB/Ct sunt diagnostice
sau ridica suspiciunea de CMT. ( Recomandare de grad A)
 RECOMANDAREA 59: CT cervicotoracoabdominal preoperator / IRM cervicotoracoabdominal se
recomanda la toti pacientii cu suspiciune de CMT cand se identifica metastaze limfatice locale sau Ct >400
pg/ml. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 60: FDG PET si Octreoscan nu se recomanda de rutina pentru screeningul initial
al metastazelor atunci cand FNB/Ct sunt diagnosticate sau suspecte de CMT (Recomandare de grad E)
 RECOMANDARE 67: Terapia de susbstitutie ( TSH: 0.5 – 2.5 mIU /L ) se recomanda la pacientii cu
CMT (Recomandare de grad B)
 RECOMANDARE 68: Actualmente in CMT sporadic nu se recomanda testarea de rutina pentru mutatii
ale genei RET (Recomandare de grad D)
 RECOMANDAREA 69: postoperator clasificarea TNM ,Ct postoperator si CEA ar trebui utilizate pentru
evolutie si urmarirea pe termen lung al pacientilor cu CMT. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 70: pacientii cu CMT diagnosticati dupa tireidectomie necesita testarea pentru
mutatia RET dozarea Ct si efectuare ecografiei cervicale. (Recomandare de grad A)
 RECOMANDAREA 71: testarile si terapia suplimentara sunt necesare daca
examenul anatomopatologic identifica tumora multicentrica CCH extensie
extratiroidiana. Cand ecografia cervicala indica boala locala persistenta in
lobul tiroidian controlateral sau compartimentul lateral sau central al gatului ;
cand mutatia RET este pozitiva sau cand istoricul familial este pozitiv pentru
MEN 2 . (Recomandare de grad B)
 RECOMANDAREA 79: pacientii cu CMT postoperator, cu nivele a
calcitoninei ≥ 150 pg/ml necesita explorari imagistice aditionale pentru
investigarea prezentei metastazelor la distanta. (Recomandare de grad B)
 RECOMANDAREA 80: la pacientii cu CMT postoperator cu nivele ale
calcitoninei ≥ 150 pg/ml , cu metastaze ganglionare locoregionale sub 1 cm
si in absenta metastazelor la distanta nu se cunoaste beneficiul unei
interventii cirurgicale immediate.
 RECOMANDAREA 81: : la pacientii cu CMT postoperator cu nivele ale
calcitoninei ≥ 150 pg/ml , cu metastaze ganglionare locoregionale sub 1 cm
asimptomatice si cu metastaze la distanta nu se cunoaste beneficiul
interventia chirurgicala imediata, iar aceste adenopatii vor fi urmarite. (
Recomandare de grad C)
MANAGEMENTUL CMT PERSISTENT/RECURENT

 RECOMANDAREA 89: pacientii cu boala rapid progresiva necesita tratament, ideal in cadrul unui
trial clinic. (Recomandare de grad B)
 RECOMANDAREA 90: pacientii cu nivele detectabile ale calcitoninei postoperator, dar cu
imagerie negativa necesita determinarea calcitoninei bazale si a CEA, initial la fiecare 6 luni pentru a
determina DTs. Ulterior urmarirea acestor markeri tumorali si examenul clinic se vor face la o
patrime din cel mai scurt Dt sau anual,alegandu-se intervalul cel mai scurt . (Recomandare de grad
B)
 RECOMANDAREA 91: la pacientii cu nivele detectabile ale calcitoninei postoperator si cu
imagerie negativa daca Ct (<20% pana la 100%) sau CEA cresc semnificativ de la ultima evaluare
imagistica se recomanda ecografie cervicala. Daca Ct >150 Pg/ml atunci ar trebui repetata imagistica
sistemica ( Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 92: EBRT nu trebuie folosita ca un substitut al chirurgiei la pacientii in care
focii tumorali cervicali pot fi rezecati in absenta morbiditatii excesive.( recomandare de grad E)
 RECOMANDAREA 93: EBRT postoperator al gatului si mediastinului se indica la pacientii cu
rezectie R2. anterior initierii EBRT medicul trebuie sa se asigure ca sa efetuat interventia chirurgicsls
optimadeoarece deoarece reinterventia chirurgicala este mai dificila si poate fi periculoasa/ tehnic
imposobila dupa EBRT ( Recomandare de grad B )
MANAGEMENTUL CMT
PERSISTENT/RECURENT
 RECOMANDAREA 96:la pacientii cu MTS cerebrale limitate/izolate se recomanda rezectia
chirurgicala. EBRT se poate utiliza in cazul in care interventia chirurgicala nu se poate efectua
 RECOMANDAREA 97: pacientii cu compresie medulara necesita terapie urgenta cu glucorticoizi,
evaluare chirurgicala si oncologica (radioterapie).
 RECOMANDAREA 98: chirurgia se indica in cazul MTS weight-bearing cu risc de fractura
patologica sau fractura existenta (recomandare gard C)
 RECOMANDAREA 99: EBRT poate fi utilizata in tratamentul MTS ososase, dureroase; se indica
in leziunile semnificative clinic, fara indicatie chirurgicala
 RECOMANDAREA 100: EBRT se indica postoperator pentru metastazele osoase incomplet
rezecate. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 101: metodele percutane minim invazive se recomanda in tratamentul
metastazelor osoase dureroase ( in special cele care nu sunt candidate la chirurgie sau EBRT).
(Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 102: metastzele osoase de dimensiuni mici, asimptomatice si cu risc scazut pot
fi urmarite ( Recomandare de grad C)
MANAGEMENTUL CMT
PERSISTENT/RECURENT
 RECOMANDAREA 103: utilizarea bifosfonatilor la pacientii cu CMT si metastaze osoase nu se
recomanda dar nici nu se contraindica. (Recomandare de grad I)
 RECOMANDAREA 104: in cazul leziunilor mediastinale sau pulmonare se recomanda trialurile
clinice sau terapia focala. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 105: metastazele hepatice evolutive de dimensiuni crescute sau asociate cu
simptome cum ar fi diareea sau durerea necesita tratament activ. Metoda de tratament depinde
adesea de caracterul leziunii: limitata/multipla/diseminata. (Recoin cazulmandare de grad B)
 RECOMANDAREA 106: terapia paleativa se recomanda leziunilor simptomatice care produc
durere compresie mecanica sau prezinta secretie hormonala. ( Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 107. Agentii chimioterapici standard nu trebuie utilizati ca terapie de prima
linie la pacientii cu CMT persistent sau recurent. (Recomandare de grad B)
 RECOMANDAREA 110: pentru tratamentul diareei se poate folosi medicatia care reduce
motilitatea intestinala de prima intentie. Alternativ se pot folosi analogii de somatostatina sau terapii
locale: chirurgia sau chemoembolizatia. (Recomandare de grad C)
 RECOMNDAREA 111: Pacientii cu CMT pot dezvolta sindrom Cushing ( productie tumorala de
ACTH si au CRH). (Recomandare de grad C)
Calcitonina serică
ALGORITM 4
SUPRAVEGHEREA
Status după tiroidectomie Status după hemitiroidectomie
PE TERMEN LUNG
totală A BOLNAVILOR CU
MTC
Calcitonina detectabilă Calcitonina nedetectabilă

Ultrasonografie normală Determinarea calcitoninei la fiecare


Calcitonina > 150 pg/ml 6-12 luni apoi anual

CT toracic, cervical, hepatic

RMN pelvis şi coloană Calcitonina creşte

Scintigrama osoasă

Boala identificată Boala nu se Reintervenţie funcţie de


identifică extensia bolii

Ingene pentru Determinarea periodică a


metastaze calcitoninei cu calcularea
timpului de dublare a valorii

Intervenţie paleativă
funcţie de extinderea M
SUPRAVEGHEREA PE TERMEN LUNG A
PACIENTILOR CU CMT
 RECOMANDAREA 112: desi pacientii cu CMT si sindrom Cushing au prognostic prost se
recomanda tratamentul deoarece sindromul poate fi sever si debilitant. ( Recomandare de grad
C)
 RECOMANDARE 113: terapia sindromului Cushing este multimodala. Alegerea metodei
utilizate depinde de multipli factori incluzand severitatea si stabilitatea CMT precum si
raspunsul sindromului Cushing la terapia medicamentoasa. In general insa se opteaza pentru
adrenalectomie bilaterala. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 114: monitorizarea pe termen lung a pacientilor cu CMT cu vindecare
biochimica completa include determinarea anuala a calcitoninei. (Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 119: daca tiroidectomia profilactica demonstreaza absenta CMT riscul
de de CMT este scazut si se recomanda determinarea anuala a Ct fara masurarea CEA.
Testarea se poate efectua la intervale mai mari daca nu exista dovezi ale bolii dupa o
monitorizare prelungita ( Recomandare de grad C)
 RECOMANDAREA 120: nu se recomanda utilizarea calcitoninei stimulate ca metoda de
monitorizare pe termen lung.Poate detecta boala reziduala minima insa fara posibilitate de
tratare sau localizare (recomandare grad D)
 RECOMANDAREA 122: tratamentul LPA se va face simptomatic pentru a diminua pruritul