FARMACOTERAPIA DE INFECCIONES DE

TRACTO URINARIO
Dr. Ernesto Torres Véliz
 Infecciones del tracto urinario
• Las infecciones del tracto urinario representan una amplia variedad de síndromes
clínicos que incluyen uretritis, cistitis, prostatitis y pielonefritis.
• Una infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de
microorganismos en la orina que no pueden explicarse por la contaminación.
Los organismos tienen el potencial de invadir los tejidos del tracto urinario y las
estructuras adyacentes.
• Las infecciones del tracto inferior incluyen cistitis (vejiga), uretritis (uretra),
prostatitis (próstata) y epididimitis.
• Las infecciones del tracto superior afectan al riñón y se conocen como
pielonefritis.
• Las IU no complicadas no están asociadas con anomalías estructurales o
neurológicas que puedan interferir con el flujo normal de orina o el mecanismo de
evacuación.
• Las IU complicadas son el resultado de una lesión predisponente del tracto urinario,
como una anomalía congénita o distorsión del tracto urinario, cálculo, catéter
permanente, hipertrofia prostática, obstrucción o déficit neurológico que
interfiere con el flujo normal de orina y defensas del tracto urinario.
 Infecciones del tracto urinario
• Las infecciones urinarias recurrentes, (dos o más infecciones urinarias que
ocurren dentro de 6 meses o tres o más dentro de 1 año), se caracterizan por
múltiples episodios sintomáticos con períodos asintomáticos que ocurren entre
estos episodios.
• Estas infecciones se deben a reinfección o recaída.
• Las reinfecciones son causadas por un organismo diferente y representan la
mayoría de las IU recurrentes.
• La recaída representa el desarrollo de infecciones repetidas causadas por el
mismo organismo inicial.
ETIOLOGÍA
• La causa más común de IU sin complicaciones es la E. coli, que
representa más del 80% al 90% de las infecciones adquiridas en la
comunidad. Otros organismos causales son Staphylococcus
saprophyticus (estafilococo coagulasa negativo), Klebsiella pneumoniae,
Proteus spp., Pseudomona aeruginosa y Enterococcus spp.
• Los patógenos urinarios en infecciones complicadas o nosocomiales
pueden incluir E. coli, que representa menos del 50% de estas
infecciones, Proteus spp., K. pneumoniae, Enterobacter spp., P.
aeruginosa, estafilococos y enterococos. Los enterococos representan
los segundos organismos más frecuentemente aislados en
pacientes hospitalizados.
• La mayoría de las IU son causadas por un solo organismo; sin embargo,
en pacientes con cálculos, catéteres urinarios permanentes o abscesos
renales crónicos, se pueden aislar múltiples organismos.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Los síntomas típicos de las ITU inferiores y superiores se presentan en la Tabla 50-1.
• Los síntomas por sí solos no son confiables para el diagnóstico de ITU bacteriana. La
clave para el diagnóstico de una ITU es la capacidad de demostrar un número
significativo de microorganismos presentes en una muestra de orina adecuada para
distinguir la contaminación de la infección.
• Con frecuencia, los pacientes de edad avanzada no experimentan síntomas urinarios
específicos, pero presentan un estado mental alterado, cambios en los hábitos
alimentarios o síntomas gastrointestinales (GI).
• Se debe obtener un análisis de orina estándar en la evaluación inicial de un paciente.
El examen microscópico de la orina debe realizarse mediante la preparación de una
tinción de Gram de orina sin hilar o centrifugada. La presencia de al menos un
organismo por campo de inmersión en aceite en un espécimen no centrifugado
correctamente recolectado se correlaciona con más de 100,000 unidades formadoras
de colonias (CFU)/mL (105 CFU/mL) (> 108 CFU/L) de orina.
• Los criterios para definir la bacteriuria significativa se enumeran en la Tabla 50-2.
• La presencia de piuria (> 10 glóbulos blancos/mm3 [10 × 106/L]) en un paciente
sintomático se correlaciona con una bacteriuria significativa.
…Presentación clínica
• La prueba de nitrito se
puede usar para detectar la
presencia de bacterias
reductoras de nitrato en la hematuria macroscópica
orina (por ejemplo, E. coli). Sensibilidad
La prueba de leucocitos bacterias recubiertas de
esterasa es una prueba anticuerpos
rápida de tira reactiva para
detectar piuria.
• El método más confiable
para diagnosticar las ITU es
el cultivo de orina
cuantitativo. Los pacientes
con infección generalmente
tienen más de 105
bacterias/ml [108/L] de
orina, aunque hasta un
tercio de las mujeres con
infección sintomática tienen
menos de 105 bacterias/ml
[108 / L].
TRATAMIENTO
• Los objetivos del tratamiento para las ITU son:
• Erradicar los organismos invasores,
• Prevenir o tratar las consecuencias sistémicas de la infección y
• Pprevenir la recurrencia de la infección.
• El manejo de un paciente con una ITU incluye la evaluación inicial, la
selección de un agente antibacteriano y la duración de la terapia y la
evaluación de seguimiento.
• La selección inicial de un agente antimicrobiano para el tratamiento de la IU
se basa principalmente en la:
• Gravedad de los signos y síntomas de presentación,
• El sitio de la infección y,
• Si se determina que la infección es complicada o sin complicaciones.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• La capacidad para erradicar las bacterias del tracto urinario está directamente relacionada
con la sensibilidad del organismo y la concentración alcanzable del agente antimicrobiano
en la orina.
• El manejo terapéutico de las infecciones urinarias se logra mejor categorizando primero el
tipo de infección:
 cistitis aguda no complicada,
 abacteriuria sintomática,
 bacteriuria asintomática,
 infecciones urinarias complicadas,
 infecciones recurrentes o
 prostatitis.
• La Tabla 50-3 enumera los agentes más comunes utilizados en el tratamiento de las
infecciones urinarias, junto con comentarios sobre su uso general.
• La Tabla 50–4 presenta una descripción general de varias opciones terapéuticas para la
terapia ambulatoria para la IU.
• La tabla 50-5 describe los regímenes de tratamiento empírico para situaciones clínicas
específicas.
Cistitis aguda no complicada
• Estas infecciones son causadas predominantemente por E. coli, y la terapia antimicrobiana
debe dirigirse inicialmente contra este organismo. Porque los organismos causales y sus
susceptibilidades son generalmente conocidas, se recomienda un enfoque rentable para el
manejo que incluya un análisis de orina y el inicio de un tratamiento empírico sin un cultivo
de orina (fig. 50-1).
• La terapia de corta duración (terapia de 3 días) con trimetoprim-sulfametoxazol o una
fluoroquinolona (p. Ej., Ciprofloxacina o levofloxacina, pero no con moxifloxacina) es
superior a la terapia de dosis única para la infección sin complicaciones. Las
fluoroquinolonas deben reservarse para pacientes con sospecha o posible pielonefritis
debido al riesgo de daño colateral. En cambio, un tratamiento de 3 días con trimetoprim-
sulfametoxazol, un curso de 5 días de nitrofurantoína o una dosis única de fosfomicina debe
considerarse como tratamiento de primera línea. En áreas donde hay más del 20% de
resistencia de E. coli debe utilizarse trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoína o
fosfomicina. No se recomienda la amoxicilina o la ampicilina debido a la alta incidencia de
resistencia a E. coli. Los urocultivos de seguimiento no son necesarios en pacientes que
responden.
Infecciones complicadas del tracto urinario
PIELONEFRITIS AGUDA
• La presentación de fiebre alta (> 38.3 ° C [100.9 ° F]) y dolor severo en el flanco se debe
tratar como pielonefritis aguda, y se justifica un manejo agresivo. Los pacientes
gravemente enfermos con pielonefritis deben ser hospitalizados y los fármacos
intravenosos deben administrarse inicialmente. Los casos más leves pueden tratarse
con antibióticos orales en un entorno ambulatorio.
• En el momento de la presentación, debe realizarse una tinción de Gram de la orina,
junto con un análisis de orina, cultivo y sensibilidad.
• En el paciente leve a moderadamente sintomático para el que se considera la terapia
oral, se debe administrar un agente eficaz durante 7 a 14 días, dependiendo del agente
utilizado. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina o levofloxacina) por vía oral durante 7 a
10 días son la primera opción en la pielonefritis leve a moderada. Otras opciones
incluyen trimetoprim-sulfametoxazol durante 14 días. Si una tinción de Gram revela
cocos grampositivos, se debe considerar Streptococcus faecalis y un tratamiento
dirigido contra este patógeno (ampicilina).
………PIELONEFRITIS AGUDA
• En el paciente gravemente enfermo, la terapia inicial tradicional es una
fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido con o sin ampicilina, o una
cefalosporina de amplio espectro con o sin un aminoglucósido.
• Si el paciente ha estado hospitalizado en los últimos 6 meses, tiene un catéter
urinario o se encuentra en un asilo de ancianos, debe considerarse la posibilidad de
infección por P. aeruginosa y enterococos, así como organismos resistentes
múltiples. En este contexto, se recomienda ceftazidima, ticarcilina-ácido clavulánico,
piperacilina, aztreonam, meropenem o imipenem, en combinación con un
aminoglucósido. Si el paciente responde a la terapia de combinación inicial, el
aminoglucósido puede suspenderse después de 3 días.
• Deben obtenerse cultivos de orina de seguimiento 2 semanas después de completar
el tratamiento para asegurar una respuesta satisfactoria y detectar una posible
recaída.
FIGURE 50–1. Manejo de
Infecciones del Tracto
Urinario en la mujer.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN HOMBRES
• La visión convencional es que la terapia en hombres requiere un tratamiento
prolongado (fig. 50-2).
• Se debe obtener un cultivo de orina antes del tratamiento, porque la causa
de la infección en los hombres no es tan predecible como en las mujeres.
• Si se presumen bacterias gramnegativas, trimetoprim-sulfametoxazol o una
fluoroquinolona es un agente preferido. La terapia inicial es de 10 a 14 días.
Para recurrente infecciones en los hombres, las tasas de curación son mucho
más altas con un régimen de 6 semanas de trimetoprima - sulfametoxazol.
FIGURE 50–2.
Manejo de Infecciones
del Tracto Urinario en
hombres.
Infecciones recurrentes
• Los episodios recurrentes de ITU (reinfecciones y recaídas) representan una parte
significativa de todas las ITU. Estos pacientes suelen ser mujeres y se pueden dividir
en dos grupos: aquellos con menos de dos o tres episodios por año y aquellos que
desarrollan infecciones más frecuentes.
• En pacientes con infecciones poco frecuentes (es decir, menos de tres infecciones por
año), cada episodio debe tratarse como una infección que se presenta por separado.
La terapia de corta duración se debe utilizar en mujeres con síntomas de infección del
tracto inferior
• En pacientes que tienen infecciones sintomáticas frecuentes, se puede instituir una
terapia antimicrobiana profiláctica a largo plazo (ver cuadro 50-4). La terapia
generalmente se administra durante 6 meses, con cultivos de orina seguidos
periódicamente.
…. Infecciones recurrentes
• En mujeres que experimentan reinfecciones sintomáticas en asociación con la
actividad sexual, la evacuación después del coito puede ayudar a prevenir la
infección. Además, la terapia profiláctica de dosis única autoadministrada con
trimetoprim-sulfametoxazol tomada después del coito reduce significativamente la
incidencia de infección recurrente en estos pacientes.
• Las mujeres que recaen después de un tratamiento de corta duración deben recibir
un tratamiento de 2 semanas. En pacientes que recaen después de 2 semanas, la
terapia debe continuar por otras 2 a 4 semanas. Si la recaída ocurre después de 6
semanas de tratamiento, se debe realizar un examen urológico y se puede
considerar la terapia durante 6 meses o incluso más.
 CONDICIONES ESPECIALES
Infección del tracto urinario en el embarazo

• En pacientes con bacteriuria significativa, se recomienda tratamiento

sintomático o asintomático para evitar posibles complicaciones durante el
embarazo. El tratamiento debe consistir en un agente con un potencial de
efecto adverso relativamente bajo (cefalexina, amoxicilina o
amoxicilina/clavulanato) administrado durante 7 días.
• Las tetraciclinas deben evitarse debido a los efectos teratogénicos y las
sulfonamidas no deben administrarse durante el tercer trimestre debido al
posible desarrollo de kernicterus e hiperbilirrubinemia. Además, las
fluoroquinolonas no deben administrarse debido a su potencial para inhibir
el desarrollo de cartílago y hueso en el recién nacido.
 CONDICIONES ESPECIALES
Pacientes cateterizados
• Cuando se produce bacteriuria en el paciente asintomático, con catéter a
corto plazo (<30 días), se debe suspender el uso de antibióticos sistémicos y
retirar el catéter lo antes posible. Si el paciente presenta síntomas, debe
retirarse nuevamente el catéter y debe iniciarse el tratamiento descrito para
infecciones complicadas.
• El uso de antibióticos sistémicos profilácticos en pacientes con cateterización a
corto plazo reduce la incidencia de infección durante los primeros 4 a 7 días.
Sin embargo, en los pacientes cateterizados a largo plazo, los antibióticos solo
postergan el desarrollo de bacteriuria y conducen a la aparición de organismos
resistentes.