Sunteți pe pagina 1din 10

CAZ CLINIC

Pacient în vârstă de 46 ani de sex masculin, din mediu urban se


prezintă acuzând :

 sindrom diareic cu debut insidios (5,6 scaune moi/zi, apoase cu


mucus, de aprox 3 sapt)
 rectoragii
 tenesme rectale
 scadere ponderală 4 kg/3sapt
 astenie

1
 AHC : mama: cancer de colon
 APP : hepatopatie alcoolica/toxica, hemoroizi interni Grad II
 Condiţii de viata şi muncă : zidar
 Comportament :
- alcool – 300 ml tarie/ 2 zile pe saptamana de 5 ani
- cafea – 4/zi
- dieta bogata in produse lactate si produse procesate din carne, grasimi
 Medicaţie de fond :
-Supozitoare cu Tribenosid 2/zi

2
EXAMENUL OBIECTIV
 Stare generală usor influenţată
 Stare de nutriţie : normoponderal ( IMC 23,1 kg. Î-185 cm, G-79)
 Stare de conştienţă : păstrată
 Facies : suferind
 Tegumente : normal colorate
 Ţesut conjunctiv adipos : normal reprezentat
 Sistem ganglionar : superficial nepalpabil
 Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic
 Sistem osteoarticular : aparent integru, mobil, morfofunctional
 Ap. Respirator : în relaţii normale
 Ap. Cardiovascular : în relaţii normale, TA 130/80mmHg, FC-85 bpm
 Ap. Digestiv : abdomen moale suplu, participant la mişcările respiratorii,
dureros la palparea superficială şi profundă în fosa iliaca stanga si flancul
stang, T.I accelerat
 Ficat, splină în relaţii normale
 Ap. urinar : în relaţii normale
 Sistem nervos : ROT prezente, fără semne acute de iritaţie meningeală 3
Investigaţii paraclinice
Hemoleucogramă completă: Imunologie:
H: 4.10 mii/mm3 HEM: 21,2 pg Ag HBs – negativ
L: 11.60 mii/mm3 Neutrofile: 83.7% Ac Anti- HCV – negativ
T: 201 mii/mm3 Limfocite: 14.2 % Ac pANCA-pozitiv
Hb: 11.2g% Monocite: 9.5 % Ac ASCA-negative
Ht: 39.8 % Eozinofile: 0.3 % Markeri fecali:
VEM: 92.0 fL Bazofile: 0.4% Lactoferina- in materii fecale 245 micro grame/gram
CHEM: 33.8 % Calcoproteina fecala- 25 micrograme/gram
Examen coproparazitologic negativ
Examen coprocultura:
Shigella negativ
Clostridium Difficile negativ toxine A si B
Escherichia Coli negativ

Biochimie: Ionogramă:
Glicemie: 95 mg/dl VSH: 42 mm/h Na- 135 mmol/L
Colesterol tot: 160.90 mg/dl PCR: 28.05 mg/L K- 4.3 mmol/L
Trigliceride: 102 mg/dl Fibrinogemie: 470mg/dl
Examen sumar urină:
Proteine tot: 6.74 g/dl GGT: 86,1 U/L
Uree: 35.2 mg/dl FAL: 75 U/L Bacterii: rare
Creatinină: 0.75 mg/dl Ca seric total: 9.7 mg/dl Celule epiteliale: rare
TGO/AST: 73,5 U/L CPK: 80U/I Densitate: 1.015
TGP/ALT: 82.2 U/L PH: 5.5
Bilirubină tot: 0.8 Hematii: neg
Bilirubină dir: 0.20 mg/dl Proteine: neg
Acid uric: 5,6 mg/dl Leucocite:neg
LDH: 160.2 Ul Nitriţi: neg
Sideremie: 79 mg/dl Glucoză: norm
Pigmenţi biliari: neg 4
Albumina: 3.7umol/l
 Radiografia toracică – ITN
 Ultrasonografie abdominala: Ficat cu unghi marginal stg usor crescut,
usoara crestere a ecogenitatii difuz, Pancreas hiperreflectogen, Splina Ax lung
12 cm, Rinichi fara distensie fara calculi, Fara adenopatii, fara lichid
subdiafragmatic.
 Colonoscopie: Examen macroscopic Prezenta la nivelul colonului si a
rectului a edemului cu stergerea desenului vascular, a eritemului cu prezenta
de ulceratii superficiale, mucoasa friabila la atingere, prezenta hemoroizilor
interni rectali Grad II.

5
 Examen Histopatologic –fragment tisular biopsic cu aspect de mucoasa
colonica: vase hiperemiate, extravazate hematice focale si infiltrat
inflamator granulocitar neutrofil si limfo plasmocitic moderat, difuz in
lamina propria, aspect de exocitoza/criptita multifocal, prezente
microabcese criptice. Epiteliul columnar simplu de acoperire si cel al
structurilor glandulare este format din celule specializate colonice cu
monotonie nucleara.

6
DIAGNOSTIC POZITIV

 1.Colita Ulcerativa- Proctosigmoidita


 2.Hemoroizi interni Grad II
 3.Hepatopatie alcoolica
 4.Anemie usoara normocroma normocitara

7
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 1.Boala Chron
 2.Colite infectioase determinate de bacterii, virusuri, paraziti
 3.Diverticulita colonica
 4.Tratamentul cronic cu AINS
 5.Ulcer rectal solitar
 6.Cancerul recto-colonic

8
TRATAMENT
 Regim igieno-dietetic:
-respectarea principiilor de crutare termica, chimica si mecanica
-excluderea din alimentatie a produselor lactate fermentate, a
grasimilor, fructelor si legumelor crude
- Se asigura necesarul de proteine si vitamine, aport adecvat lichidian

 Medicamentos: -aminosalicilati:
-Mesalazina, 4g/zi oral, Supozitor 1g Mesalazina/zi (in puseu)
-Mesalazina 2g/zi in remisiune
-Probiotice 1 capsx3/zi inainte de masa
-corticosteroizi
- imunosupresoare
- agenti biologici
- antibiotice
 Chirurgical
 Endoscopic 9
10