Sunteți pe pagina 1din 154

MICOZE CUTANATE

SUPERFICIALE
Fungi

• organisme eucariote, heterotrofe, capabile sa


prelucreze un mare numar de substante
preluate din mediul exterior

• dezvoltare favorizata de mediul aerob, umed,


pH neutru, temperatura 20-37 C

• cresterea inhibata de uscaciune si lumina


Fungi - clasificare
• Unicelulari (levuri)
• Pluricelulari (dermatofiti)
– celulele sunt legate intre ele si alcatuiesc structuri
filamentoase (hife)
– totalitatea hifelor = miceliul (thalul)
Fungi
• Unicelulari (levuri):
– Candida spp
– Malassezia spp
• Pluricelulari (dermatofiti):
– Epidermophyton
– Tricophyton
– Microsporum
Fungi
• Se reproduc prin spori
• Sporii se pot forma:
– asexuat (prin dezintegrarea hifelor)
– sexuat (prin fuziunea a doi gameti urmata de o diviziune
meiotica)

• Forma si modul de formare a sporilor contribuie la


caracterizarea speciei

• Identificarea speciei are foarte putin importanta pentru alegerea


tratamentului, majoritatea antimicoticelor moderne avand un
spectru f. larg
Diagnostic de laborator
• Examinare lampa Wood (UV 365nm)
fluorescenta caracteristica tipului de fung,
• Examen microscopic direct (KOH)
– Preparat nativ : tratare cu KOH, NaOH etc.
– Preparat fixat şi colorat : colorare PAS, Giemsa, albastru de metilen,
cerneală etc.
• Cultura (nu are importanta pe care o are cultura in
bacteriologie)
– mediu Sabouraud +/- antifungigrama
– necesara in situatii clinice particulare si in caz de esec terapeutic
• Examen histopatologic (coloratie PAS) – rareori
necesar!
• PCR
Diagnostic de laborator
Produs patologic de examinat:
– Scuame
– Fire par
– Lama unghiala
– Secretii / depozite / exsudat
Cand sa solicitati examen
microscopic direct?

• Cand suspectati o infectie fungica!


Examinare lampa Wood (UV 365nm)

Pitiriasis versicolor
Examen microscopic direct

Dermatofiţi - Examen direct - KOH Candida- Examen direct,


MO contrast de fază
Cultura

Antifungigramă
Examen histopatologic (coloratie PAS)

Dermatofiţi - in stratul cornos


PCR
Micoze cutanate superficiale
• Dermatofitii
 Tricophyton spp
 Epidermophyton spp
 Microsporum spp
• Levuroze
• Candida spp
• Malassezia (Pityrosporum) spp
• Cryptococcus spp
Dermatofitii

• Dermatomicoze produse de fungi:

– antropofili - transmitere de la om la om, bine adaptati la


gazda umana inflamatie moderata, cronica
– zoofili - transmitere de la animal la om, reactie
inflamatorie marcata
– geofili- transmite prin contactul cu solul, reactie
inflamatorie marcata

Perioada de incubatie – aprox 3 saptamani


Dermatofitii

• Manifestari clinice variate care depind de:

– specie
– marimea inoculului
– regiunea afectata
– statusul imun al gazdei
– alti factori care tin de gazda (varsta, sex, integritatea si
turnoverul epidermic, concentratia acizilor grasi din
sebum etc)
Dermatofitii (Tinea)
• Dermatofitii ale pielii glabre
• Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
• Onicomicoze
Dermatofitii ale pielii glabre
• Tinea pedis (epidermofiţie plantară, “picior de atlet”)
• Tinea cruris
• Tinea manuum
• Tinea faciei
• Tinea corporis (“herpes” circinat)
• Tinea unguium (onicomicoze)
• Forme rare: perifoliculite
boala dermatofitică
micetoame tricofitice
Tinea pedis
• T. rubrum, T. interdigitale
• 3 forme clinice:

1. Forma hiperkeratozica (tipul mocasin)


2. Forma intertriginoasa
3. Forma dishidrozica (exudativa)
Tinea pedis
1. Forma hiperkeratozica
-frecvent cu afectare a intregii plante (tipul mocassin, “picior de atlet”);
-tegumente discret eritematoase, cu scuame fine si prurit

Diagnostic diferential:
Psoriazis palmo-plantar
Eczema cronica plantara
Diagnostic diferential:

- Psoriazis palmo-plantar - Dermatita de contact


Diagnostic diferential:
- Psoriazis
- Dermatita de contact
Tinea pedis
2. Forma intertriginoasa
- afectarea spatiilor interdigitoplantare
- tegumente macerate, fisurate, albicioase, cu descuamare

Diagnostic diferential:
Eritrasma
Intertrigo candidozic
- tegumente macerate, fisurate, albicioase, cu descuamare

Tinea pedis – tipul interdigital


T rubrum, T interdigitale
Tinea pedis
3. Forma dishidrozica (exudativa) – caracterizate prin aparitia de
veziculo-bule

Diagnostic diferential:
Dermatita de contact acuta
Eczema dishidrotica
Impetigo
Tinea pedis
Tinea manuum
• T. rubrum, T. interdigitale
• forme clinice:

1. Forma hiperkeratozica
- afectare difuza a mainii, fisuri si accentuarea pliurilor palmare,
frecvent unilateral
- verificarea plantelor (one hand - two feet disease)
2. Forma exudativa
T manuum f. hiperkeratozică T manuum f. hiperkeratozică

Tinea manum
T rubrum, T interdigitale (antropofili)
T flocosum, T mentagrophyes Asteroides (zoofili)
M gypseum (geofili)
T manum f. hiperkeratozică

Diagnostic dferential:
- Dermatita de contact cronica
- Psoriazis palmo-plantar
Tinea cruris (eczema marginatum)
• T. rubrum, E. floccosum
• Clinic
- placi eritematoase, cu contur policiclic, bine delimitate, cu margini elevate, “active”, bogate in dermatofiti
si zona centrala clara, cu tendinta la vindecare prin eliminarea fungilor, pruriginoase

- tendinta la extindere (fesier, perianal)


- scuame inconstant (datorita umiditatii)
- la persoanele obeze: macerare, fisuri

Transmitere
- autoinculare de la alt focar
- Heteroinoculare (utilizarea comuna a obiectelor
de uz personal/contact sexual)
Tinea cruris T. interdigitale
T. rubrum ( antropofili) T. mentagrophytes (zoofili)
E. Flocosum T verrucosum
Tinea cruris – placard eritematos cu margini active, policiclice, cu scuame
fine pe suprafata, foarte bine delimitat
Diagnostic dferential:
- Eritrasma
- Psoriazis inversat
- Intertrigo candidozic
Tinea corporis
- dermatofitie a pielii glabre localizata la nivelul trunchiului si
membrelor cu evolutie cronica sau vindecare spontana

- Etiologie

• T violaceum, T rubrum, (antropofili)


• T quinckeanum, T verrucosum, M canis, T mentagrophytes (zoofili)
• M gypseum (geofili)
Tinea corporis
- Aspecte clinice:
 leziuni inelare, bine delimitate, cu margini elevate, “active”,
bogate in dermatofiti si zona centrala clara, cu tendinta la
vindecare prin eliminarea fungilor; se extind si prin confluare
formeaza placi cu un contur policiclice
 leziuni inflamatorii cu vezicule si/sau pustule
 leziuni discret inflamatorii limitate, inconstant acoperite de
scuame
 perifoliculite, nodozitati inflamatorii (la nivelul gambelor -
postepilare la femei)

- Insotite de prurit sau senzatie de arsura


Tinea corporis - leziuni inflamatorii, cu vezicule si/sau pustule
Tinea corporis – placa eritemato-scuamoasa, bine delimitata, cu
periferia activa
Tinea corporis – placi inelare, eritemato-scuamoasa, izolate sau confluate,
bine delimitate, cu periferia activa, centrul clar
Diagnostic diferential:
- Dermatita de contact
- Psoriazis vulgar
- Lupus eritematos subacut
- Eritem cronic migrator
Tinea incognito
- Dupa aplicare de corticosteroizi pe o zona colonizata/infectata cu dermatofiti —»
- Reducera eritemului, scuamelor
Tinea incognito
Tinea faciei
=dermatofitia fetei (fara afectarea regiunilor paroase precum
mustata, barba)
-contaminare prin auto/heteroinoculare: T mentagrophytes, T
rubrum, M canis

Clinic:
- clasic sub forma unor placi circinate cu margini elevate
- leziuni eritematoase cu/fara scuame
- leziunile sunt insotite de prurit si senzatia de arsura
Tinea faciei - cel mai frecvent gresit diagnosticata dintre toate tipurile de tinea

Diagnostic diferential:
Dermatita seboreica
Dermatita atopica
Lupus eritematos cutanat
Rozacee
Tinea LE -like
Tinea rosacea-like
Dermatofitii (Tinea)
• Dermatofitii ale pielii glabre
• Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
• Onicomicoze
Pilomicoze

Dermatofitii ale pielii paroase


– Tinea capitis
 Forme uscate: T. microsporică (cu placi gri)
T. tricofitică (cu puncte negre)
T. favică (favus)

 Forme supurate: Kerion Celsi

– Tinea barbae
• Sicozis
Tinea capitis
- cel mai frecvent sunt afectati prescolarii ( varsta intre 6-10
ani)
- Transmitere: de la o persoana la alta si de la animale la
oameni
Mecanisme de afectare a firului de par
• Ectotrix (spori in manson in jurul tijei firului de par ; ex: microsporie)
• Endotrix (spori in interiorul tijei, “sac plin cu nuci”; ex: tricofitie)
• Favus (varianta de endotrix)
Tinea capitis
Clasificare
 Forme “uscate”, neinflamatorii
• T capitis in ” placi gri” (T microsporica - ectotrix )
• T capitis cu “puncte negre” (T. tricofitică - endotrix)
• Favus

 Forme supurative, inflamatorii


• Kerion
T microsporică M . audouinii: antropofili (M.ferrugineum, M langeroni)
M. canis: zoofili ( M. galinae, M persicolor)
M. gypseum: geofili

- Placi cu alopecie partiala, frecvent forma circulara, cu numeroase fire de par rupte la cativa mm
de la emergenta si colorate gri inchis, secundar acoperirii cu artrospori- ectotrix
- scuame subtiri si margine relativ neta
- tija firului de par friabila si se rupe la nivelul scalpului
- raspuns inflamator minim

Diagnostic diferential:
Tricotilomania
Dermatita seboreica
Psoriazis vulgar
T tricofitică:
T violaceum,
T tonsurans,
T soudanense

Diagnostic diferential:
Dermatita seboreica
Tricofiţie uscată Psoriazis al scalpului
Lupus eritematos cutanat
cronic

- placi alopecice cu puncte negre pe suprafata (ruperea firului de par de la


emergenta, in afectarea de tip endotrix)
“La spori mici (microspori), placi
alopecice mari”
Microsporia produce placi alopecice
mai mari si mai putine, iar tricofitia
placi alopecice mai mici si mai multe.
Favus
Tinea favică - favus
- cruste groase aderente, de culoare galbena T. schonleinii (antropofil)
- miros fetid T. quinckeanum (zoofil)
- vindecare cu alopecie cicatricala T. muris, T. gallinae,
M. gypseum

Diagnostic diferential:
Impetigo
Scabie crustoasa
Psoriazis
De retinut!
• Microsporia si tricofitia produc alopecie
necicatriciala si de obicei se vindeca spontan
la pubertate
• Favusul produce alopecie CICATRICIALA si
nu are tendinta de vindecare spontana; este
foarte rar
Pilomicoze supurate: Kerion celsi
T mentagrophytes, asteroides (zoofili)
T verrucosum, M canis , M gypseum (geofili)

- noduli purulenti, inflamatori, cu peri rari pe suprafata, multiple orificii de supuratie


si cruste groase mielicerice pe suprafata
- leziune dureroasa
- vindecare cu cicatrici
Vindecare cu alopecie cicatriciala

“The kerion: an angry tinea capitis” John AM, Schwartz RA, Janniger CK.
Int J Dermatol. 2018 Jan;57(1):3-9
Sicozis barbae

Pilomicoze supurate: Sicozis tricofitic


T mentagrophytes, asteroides (zoofili)
T verrucosum, M canis , M gypseum (geofili)
Dermatofitii (Tinea)
• Dermatofitii ale pielii glabre
• Dermatofitii ale pielii paroase (pilomicoze)
• Onicomicoze
Onicomicoza (Tinea unguium)
= invazia unghiei de catre dermatofiti

Etiologie:
• T. rubrum (75%)
• T. mentagrophytes interdigitale
• T. violaceum
• T. schoenleinii
• E. floccosum
Onicomicoza

• De obicei asociata cu T. manuum sau T. pedis


Onicomicoza

• Aspecte clinice ale unghiilor

 modificari de culoare (alb, galbui)


 fara luciu
 lama unghiala ingrosata, friabila
 depozite hiperkeratozice subunghiale
 onicoliza
Onicomicoza
• Forme clinice

– O. subunghiala distala
– O. superficiala, alba
– O. subunghiala proximala
O. subunghiala distala

depozite hiperkeratozice subunghiale, lama unghiala de culoare galbui,


friabila
O. subunghiala distala
O. subunghiala distala

Onicoliza si modificari de culoare


O. subunghiala distala

Unghie friabila, cu modificari de culoare (alb, galbui) lateral si


onicoliza
O. superficiala, alba

White superficial
onychomycosis.
O. subunghiala proximala
Onicomicoză - diagnostic diferential

Lichen plan Psoriazis unghial


Onicomicoză - diagnostic diferential

Onicogrifoza Carcinom spinocelular


Diagnosticul onicomicozelor
produse de dermatofiti

J Am Acad Dermatol 2007;56:639


Factori de prognostic rezervat
in onicomicoze

J Am Acad Dermatol 2007;56:639


Dermatofitide (micide)

• Leziuni cutanate care apar la distanta de un focar micotic

• Mecanism alergic: reactie la antigene fungice

• Clinic:
 eruptie simetrica, eritemato-scuamoasa, eczematoasa, nodulara sau de
tip eritem polimorf

• Poate fi precipitata de initierea tratamentului antimicotic (elibereaza


antigene din fungi)
Dermatofitide (micide)
• Criterii:
– prezenta unui focar de infectie dermatofitica
– absenta fungilor din leziunile suspectate a fi
micide
– teste cutanate pozitive la antigene fungice
specifice
– vindecarea micidelor o data cu vindecarea
focarului micotic
Eritem nodos
Cazuri pentru diagnostic
II. Levuroze cutanate
Levuroze
• Grupeaza toate afectiunile produse de agenti
fungici apartinand levurilor:

– Candida spp
– Pityrosporum spp
– Criptococcus spp (afect rara, la imunodeprimati)
Candidoze
• Genul Candida cuprinde > 100 specii
• Cel mai frecvent implicata: C. albicans
• Se inmulteste prin inmugurire
• Poate exista ca:
– levura
– pseudohife (lanturi de celule elongate) / hife.

• Capacitatea de a forma si pseudohife si hife =


dimorfism
Candidoze
• Candida este un comensal al tubului digestiv
si reg. genitale (vagin, sp. balano-preputial)
• Are rol patogen atunci cand formeaza
pseudohife si hife
• Nu apartine florei CUTANATE normale
Candidoze - factori favorizanti
• Sarcina
• Boli endocrine (diabet, Cushing, Addison,
hipotiroidie)
• Deficit de fier
• Medicamente (CS, Ab cu spectru larg)
• Imunodepresie (stari post-transplant,
HIV/SIDA)
I. Candidoze cutanate
• Intertrigo candidozic
• Candidoza “de scutece”
• Foliculite si perifoliculite candidozice

II. Candidoze mucoase


• Cheilita angulara (perles, zabaluta)
• Stomatita candidozica
• Vulvovaginita candidozica
• Balanita si balanopostita candidozica
Candidoze cutanate
• Intertrigo candidozic
• Candidoza “de scutece”
• Foliculite si perifoliculite candidozice
Intertrigo candidozic
• Favorizat de maceratia tegumentelor din pliuri
• Afect pred pliul axilar, submamar, inghinal,
interfesier, sp III interdigital mana
Intertrigo candidozic
• Placi sau placarde eritematoase, exudative, extinse dincolo de aria de contact
intertegumentara
• Margini cu guleras scuamos si leziuni satelite periferice de tip papule si pustule
• Prurit sau senzatie de arsura
Tinea cruris

Intertrigo candidozic
Diagnostic dferential:
- Psoriazis inversat
- Eritrasma
- Tinea

-»Intertrigo candidozic inframamar


Candidoze cutanate
• Intertrigo candidozic
• Candidoza “de scutece”
• Foliculite si perifoliculite candidozice
Candidoza de scutece
• Zona fesiera si genitala a sugarului
• Favorizata de umiditatea crescuta, topicele cu antibiotice si dermatocorticoizi
• Similara intertrigo-ului candidozic
Candidoza de scutece
• Apare de obicei pe o dermatita iritativa pre-existenta
• Leziunile debuteaza perianal si se extind
• Se insoteste de iritabilitate, disconfort la urinare/defecatie/ la schimbarea scutecelor

- placi eritematoase, cu eroziuni pe suprafata, scuame circulare la periferia


leziunilor (guleras marginal) si leziuni papuloase si pustuloase satelite,
Candidoze cutanate
• Intertrigo candidozic
• Candidoza “de scutece”
• Foliculite si perifoliculite candidozice
Foliculite si perifoliculite
candidozice
• Pustule foliculare cu inflamatie perilezionala redusa

• Apar la imunodeprimati sever sau (rar) secundar


antibioterapiei
Candidoze mucoase
• Cheilita angulara (perles, zabaluta)
• Stomatita candidozica
• Vulvovaginita candidozica
• Balanita si balanopostita candidozica
Cheilita angulara
• Localizata la comisurile bucale
• Asociaza uneori cu colonizare orofaringiana
cu Candida
Cheilita angulara

- Fisuri dureroase, acoperite de depozite alb-cremoase


- Se poate extinde la teg. periorale
- Diagnostic diferential - sifilis secundar
- cheilita angulara streptococica
- herpes simplex
Stomatita candidozica
• Mai frecventa la nou-nascut

• Forme clinice
- pseudomembranoasa - depozite alb-grunjoase, care se detaseaza usor, lasand
mucoasa difuz eritematoasa
- atrofica - limba depapilata
- hiperplazica – placi albicioase, groase, persistente, aderente,: forma rara

• Diagnostic diferential- lichen plan, sifilis secundar,


anemie pernicioasa
Glosita atrofica- candidozica
Vulvovaginita candidozica

• Debut brusc, mai frecventa in sarcina si premenstrual


• Secretie vaginala alb-cremoasa

• Mucoasa vulvara si teg adiacente eritematoase,


edematoase, cu depozite albicioase, pruriginoase,
detasabile

• Cronicizarea determina atrofia mucoasei si dispareunie


- Leziuni insotite de prurit, senzatie de arsura
Balanita si balanopostita
candidozica
• Mai frecventa la barbatii necircumcisi

• F usoare - papule eritematoase ce se remit spontan sau evol


spre vezicule pustule-» descuamare

• F severe - mucoasa eritematoase, erodata, cu depozite alb-


cremoase +/-edem, ulceratii si fisuri ale preputului
• Prurit, senzatie de arsura

• Complicatii: fimoza, parafimoza


Onixis si perionixis candidozic
• Forma uscata: repliu unghial tumefiat, eritematos,
sensibil, detasat de lama unghiala, cuticula absenta; poate
evolua spre supuratie

• Forma supurata: puroi alb-cremos, eliminat spontan


sau la presiune din tesuturiile periunghiale inflamate
Onixis si perionixis candidozic
- repliu unghial tumefiat, eritematos, sensibil, detasat de lama unghiala,
cuticula absenta;
Onixis si perionixis candidozic
Diagnostic diferential

- Perionixis stafilococic
Pitiriazis versicolor

• Micoza superficiala, neinflamatorie, produsa de Malassezia spp


(denumirea veche: Pityrosporum)

• Malassezia (globosa, furfur)


– levura lipofila
– colonizeaza pielea normala a scalpului, toracelui superior si
flexurilor
Pitiriazis versicolor - patogenie
• Factori favorizanti:
– clima calda si umeda (incidenta: 50% in Africa, 1%
Suedia)
– transpiratie
– aplicare de topice liposolubile

• Determinism genetic
• Boli debilitante sau imunosupresie
Pitiriazis versicolor
manifestari clinice
• Macule bine delimitate, izolate sau confluate in placi si
placarde policiclice

• Culoare:
– roz, cafe-au-lait (forma clasica)
– alb (forma acromica)

• Acoperite de scuame fine, furfuracee (“pitiriaziforme”),


usor detasabile
Localizare: arii bogate in glande sebacee – partea
superiora a trunchiului, brate, regiune cervicala,
abdomen, axilar, inghinal, coapse si regiune genitala
Diagnostic diferential
Vitiligo -»

-»Pitiriazis versicolor
Diagnostic
• Ex. micologic direct
• Lampa Wood (fluorescenta verzuie)
Tratamentul micozelor superficiale
principii

• Micozele pielii pot fi tratate topic


• Micozele parului si unghiilor necesita de obicei
tratament sistemic
• Durata tratamentului - depinde de actiunea
fungicida sau fungistatica a antimicoticului folosit
Masuri generale

• igiena zilnica
• uscarea pielii dupa baie, ventilarea pliurilor
• evitarea transpiratiei/tratamentul hiperhidrozei
• imbracaminte lejera, absorbanta, din bumbac
• evitarea folosirii in comun a obiectelor de uz personal
• spalarea obiectele care vin în contact cu pielea infectata
• tratamentul animalelor de companie
Tratamentul dermatofitiilor

• Sunt preferate alilaminele (terbinafina, naftifina)


• Azolii sunt a doua optiune

• Decizia de tratament topic/sistemic:


– Localizarea infectiei
– Extinderea
– Aderenta la tratament
– Raspunsul la tratamentul anterior
– Patologia asociata
Antimicotice topice

• Pomada Dubreuilh/Whitfield: acid benzoic


+ acid salicilic (interes istoric) - actioneaza
keratolitic, nu are act. specifica antimicotica
• Imidazoli/Azoli: clotrimazol, ketoconazol,
econazol, bifonazol, fenticonazol
• Alilamine: terbinafina, naftifina
Antimicotice orale

• Itraconazol
• Terbinafina
• Fluconazol
• Griseofulvina - f rar folosita
• Ketoconazol
Tratamentul topic al
onicomicozelor

• Eficacitate f. limitata
• Are o oarecare utilitate cand afectarea unghiala este < 1/3
din lama unghiala si localizata distal

• Raport cost-eficienta modest


• Un review recent sugereaza ca eficienta este comparabila cu
placebo

• Lacuri, “avulsie chimica”


Tratamentul sistemic al
onicomicozelor

• Itraconazol
• Terbinafina
• Fluconazol
• Ketoconazol (f. putin folosit)
Onicomicoze
evaluarea vindecarii (I)
• Unghie de aspect clinic normal - nu
intotdeauna este posibil
• Pacientii trebuie sa inteleaga diferenta intre
vindecarea micologica si aspectul unghiei
(adesea pot ramane modificari reziduale de
aspect, chiar daca s-a obtinut eradicarea
fungilor)
Onicomicoze
evaluarea vindecarii (II)
• Factori extrinseci si intrinseci influenteaza
aspectul unghiei
• Traumatizarea lamei unghiale sau patului
unghial poate precede onicomicoza si poate
influenta aspectul unghiei
• In onicomicozele severe, cca 10% din
suprafata unghiei poate ramane anormala,
chiar daca ex. micologic indica vindecarea
Tratamentul pitiriazisului
versicolor
• Sampoane cu ketoconazol sau sulfura de
seleniu pentru scalp si trunchi
• Antimicotice topice (azoli): ketoconazol,
clotrimazol, econazol, isoconazol etc

• Pentru eruptiile extinse: antimicotice sistemic


in doza unica sau cateva doze administrate
saptamanal
Tratamentul candidozelor
• Cea mai eficace clasa: azolii
• Topic: ketoconazol, izoconazol, econazol,
clotrimazol etc
• Sistemic: itraconazol, fluconazol