USMF “N.

Testemițanu” catedra Chirugie Nr 1

Prezentare:
Complicațiile tardive posibile ale tratamentului nonoperator al LH(hemoragia
tardivă ,abcesul hepatic,pseudoanevrismul posttraumatic,hemobilia,bilomul și
peritonita biliară).Tehnicile de monitorizare și soluționare.

Conducător științific:șef catedră chirurgie nr.1, profesor universitar , dr. hab. șt.med.
G. Rojnoveanu.

A elaborat : med rez .an 4,Lîsîi Mircea.

 Date generale
• Deşi, intervenţia chirurgicală urgentă rămâne a fi standardul acceptat
pentru pacienţii hemodinamic instabili, cu leziuni hepatice, în ultimele
decade a crescut rata tratamentului nonoperator (TNO) faţă de cel operator.
• Rata raportată a succesului TNO este destul de înaltă în toate studiile şi
atinge 80-90%.
• În TH determinantul primar al pronosticului este prezenţa hemoragiei active,
ce ar necesita embolizare arterială sau intervenţie chirurgicală pentru
hemostază şi, de fiecare dată, sporeşte dramatic rata morbidităţii şi
mortalităţii, atunci când intervenţia este inevitabilă.
• Deoarece imaginile tomografiei computerizate (TC) asigură cea mai veridică
informaţie despre starea patologică a ficatului la pacienţii hemodinamic
stabili , se cercetează semnele tomografice ce ar prezice necesitatea
tratamentului chirurgical, astfel minimalizând la maxim ratele de eşec ale
TNO.
• Deplasarea notabilă de la tratamentul chirurgical de rutină la cel
nonchirurgical al TH închise poate fi atribuită mai multor factori:
• 1) 50-70% din leziunile hepatice nu hemoragiază în momentul
laparotomiei
• 2) utilizarea tomografiei computerizate (TC) în determinarea severităţii
leziunii organului şi cuantificarea gradului hemoperitoneumului
• 3) respectarea criteriilor selectării pacienţilor hemodinamic stabili:
absenţa semnelor peritoneale, a pneumoperitoneului, a sindromului
infecţios sau a altor semne de leziuni viscerale asociate, index de şoc
Algower < 1, un necesar de cristaloizi < 2l şi de masă eritrocitară < 2 unităţi
în primele 2h după spitalizare sau de maximum 4 unităţi de sânge în 24h,
posibilitatea supravegherii riguroase clinice şi imagistice (USG şi TC) de
aceeaşi echipă chirurgicală, care să evidenţieze stabilizarea sau
ameliorarea leziunii şi un criteriu discutabil - hemoperitoneum sub 500 ml.
• Tratamentul conservator (nonopearator) al leziunii hepatice minime
este posibil în următoarele cazuri:
a)Bolnav observat clinic,hemodinamic stabil,fără semne de iritație
peritoneală și de hemoragie internă.
b)USG sau CT de calitate bună(leziune hepatică de grad I).
c)Spitalizare și observație într-o secție ATI cu monitoring și posibilitate
permanentă de intervenție chirurgicală de urgență.
 OBIECTIVE

• Evitarea triadei mortale

• Hipotensiune permisiva
• “Damage resuscitation not damage control”
• Corectarea coagulopatiei acute traumatice prin administrare masiva de sange
proaspat sau MER : PPC : PLT 1:1:1 plus crioprecipitat si Novo VII
• Odată cu rezolvarea nonoperatorie, mult mai frecventă, a TH sever (gr. III -
IV), a crescut şi incidenţa complicaţiilor specifice, la săptămâni şi chiar luni
de la tratament, rata raportată fiind 5-23% . Rolul TC, la pacienţii supuşi
TNO, rămâne indiscutabil şi la detectarea probabilelor complicaţii hepatice
tardive cum sunt: hemoragia tardivă, abcesul hepatic, pseudoanevrismul
posttraumatic, hemobilia, bilomul şi peritonita biliară

• Hemoragia tardivă este cea mai frecventă complicaţie hepatică după TNO,
cu o incidenţă de 1,7-5,8% .Aceasta poate fi condiţionată de un
traumatism iniţial minimal, dar în extindere, ce poate erupe
intraperitoneal, fiind suspectată prin necesarul de transfuzii prelungite,
hematocrit în scădere şi demonstrată doar la TC repetată . Rata
mortalităţii după hemoragia tardivă a fost raportată de 18%, fiind
confirmată exclusiv prin intervenţia chirurgicală.
• Abcesul hepatic sau perihepatic, ca complicaţie a TNO, s-a înregistrat în
0,6-4% . Reprezintă o colecție purulentă dezvoltată intra sau perihepatic.
• Este rar diagnosticat şi poate fi constatat la pacienţii cu TH sever (≥gr.IV),
iar drenarea percutanată este soluţia chirurgicală contemporană de
succes.
• Se manifestă prin febră greata, vomă, asteni,durere hipocondrul drept,icter
(etiologie biliara),hepatomegalie.
În caz de hemoragie este indicată reoperația .Arteriografia selectivă cu
embolizare este recomandată în caz de hemobile .Abcesele subfrenice avînd în
vedere existența sechestrelor necrotice ,se tratează chirurgical cu drenaj
extern ,preferabil prin patul coastei a XII-a.Drenajul chirurgical se indică în
abcese multiple,patologia abdominală asociată cu indicație
chirurgicală,ascita,abcesul localizat cranial,în caz de ineficiență a drenării
percutane.În caz de distrucția parenchimului lobular sau suspiciunea unei tumori
hepatice abcedate se practică rezecția hepatică.
• Pseudoanevrismul posttraumatic al arterei hepatice şi hemobilia este o
complicaţie rară, cu incidenţa de 1% . În general, pseudoanevrismul
asimptomatic este constatat accidental la scanările repetate, iar atunci, când
devin simptomatice se manifestă prin durere, anemie, hipovolemie şi icter.
Decompresia acestora, în sistemul biliar, determină hemobilia ce poate cauza
melenă, iar hemoragia ampulară poate fi vizualizată la endoscopia digestivă,
demonstrarea angiografică fiind necesară în aceste cazuri .Embolizarea
angiografică este tratamentul de elecţie şi poate fi efectuat imediat, după
arteriografia diagnostică.
• Complicaţiile biliare ca: bilomul, fistula biliară, peritonita biliară, cauzate de
biliragia posttraumatică sunt observate în 2,8-7,4% .
Biloamele sunt colecții loculate de bilă.Cît timp nu sunt infectate poate avea loc
rezorbția lor sub un tratament conservator.Infecția acestuia îl transformă în
abces,care necesită drenaj percutan sau chirurgical.
La TC creşterea progresivă a unei colecţii cu atenuare redusă,
intraparenchimatoase sau perihepatice, bine delimitate sugerează diagnosticul de
bilom . Majoritatea biloamelor regresează spontan, iar cele ce se maresc sau se
supurează, pot fi rezolvate prin modalităţi miniinvazive, TC fiind neinformativă în
detectarea leziunilor biliare . Drenarea percutanată, asociată colangiografiei
retrograde endoscopice, cu plasarea stentului endobiliar, asigură rezolvarea
bilomului şi tratarea leziunii ductale.
Hemobila traumatică reprezintă o complicație rară a traumei hepatice.Se poate
datora și rupturii unui anevrism arterelor hepatice ,colangitei supurate,abceselor
hepatice,puncției-biopsiei hepatice.Ca rezultat al traumei se formează un
pseudoanevrism arterial ce erupe într-un duct biliar,acesta eliminîndu-se pe cale
biliară în duoden creînd clinica unui forme de HDS(melenă,colică biliară și icter
permant).Diagnosticul se bazează pe datele anamnestice, clinice și
paraclinice(USG,CT) dar se confirmă prin arteriografie
selectivă.Tratament:rezecție segmentară sau embolizare arterială selectivă
Peritonita biliară postraumatică se manifestă ca o peritonită secundară cauzată
de biliragie în cavitatea peritoneală ,urmată de infectarea acesteia.
Bila are un efect iritant minor, însă acţionează ca un promotor adjuvant al
infecţiei bacterine. Ajungerea bilei neinfectate în cavitatea peritoneală
posttraumatic duce la formare de ascită biliară (coleperitoneu) care este benignă
pînă la infectarea acesteia.
Șocul peritoneal are urmatoarele componente: hipovolemia, disfuncția
respiratorie de tip restrictiv , manifestarile toxico-septice generalizate, modificari
la nivelul coagularii sau ale echilibrului acidobazic(acidoza cresterea nivelului de
acid lactic ).
USG abdominală de urgenţă ramîne metoda de diagnostic de elecție,
depistându-se lichid în abdomen. La stabilizarea hemodinamicii se
recurge la laparoscopie diagnostică evidențiindu-se peritonita biliară.

Rezolvarea acesteia se face pe cale chirurgicală efectuîndu-se biliostaza ,oprirea

sursei de biliragie ,drenarea si lavajul cavitații peritoneale , drenaj larg peritoneal
paralel antibioterapiei și terapiei antișoc
(suport ventilator,suport renal,suport vasoactiv),pînă la ameliorarea parametrilor
biologici vitali.
• Fistulele biliare se întîlnesc la aproximativ 3% pacienti cu leziuni
hepatice.În majoritatea cazurilor se închid fără tratament
chirurgical.Închiderea fistulei poate fi accelerată prin
papilosfincterotomie.Dacă fistulografia arată comunicarea fistulei cu cu
structurile intratoracice(fistula bronho sau pleuro-biliară)poate fi necesară
închiderea chirurgicală.
• Concluzii

Datele raportate în literatură, permit să concluzionăm că TC este tehnica

obligatorie în iniţierea tratamentului nonoperator în TH închise, stabilind cu
exactitate gradul leziunii hepatice şi al complicaţiilor evolutive potenţiale.
Screening-ul tomografic este optim în primele 7-10 zile de la traumatism, mai ales
la pacienţii cu TH sever şi la 3 luni, în lipsa altor indicaţii. În unele cazuri, TC este
necesară, chiar şi în cazul rezultatelor echoscopice fals-negative, la pacienţii cu
nivel crescut ale enzimelor hepatice de citoliză, valorile acestora fiind în corelaţie
directă cu gradul leziunii hepatice. Pacienţii care răspund la resuscitarea cu fl uide
şi rămân stabili hemodinamic pot fi supravegheaţi cu prudenţă, investigaţi şi
reevaluaţi în dinamică. Persoanele cu politraumatisme care rămân în stare de şoc
după 3 l de infuzie continuă să sângereze şi necesită laparotomie de urgenţă
Lavajul peritoneal, USG abdominală şi laparoscopia sunt metodele diagnostice de
elecţie în leziunile traumatice ale fi catului în politraumatisme. Managementul
chirurgical al leziunilor ficatului depinde direct de gradul de leziune a organului,
include principiul organomenajant faţă de parenchimul hepatic şi constă în
utilizarea procedeelor chirurgicale de amploare minoră, dar cu eficacitate majoră
în stoparea hemoragiei.
 Bibliografie selectivă

• Andercou A., Traumatismele abdominale, Cluj-Napoca, 1989, 109 p.

• .Beckingham I., Krige E., Liver and pancreatic trauma BMJ, vol.322,
2001, p.783-785
• Spânu A., Traumatismele abdominale // Chirurgie, Chişinău, 2000, p.322-
352.
• EVOLUŢIE ŞI REZULTATE ÎN TRATAMENTUL NONOPERATOR AL LEZIUNILOR
TRAUMATICE ÎNCHISE ALE FICATULUI, Revista Arta Medica.
• Chirurgie abdominală de urgență, prof Maloman .
Vă mulțumesc!