RBB

Universidad de San
Martín de Porres
Facultad de Medicina
Humana
Sede: Hospital Daniel A. Carrion
Asignatura: Cirugia General y Digestiva
V Año – Ciclo X
Prof. Dr. Gustavo Tagle Carbajal

RBB
EMERGENCIAS
EN CIRUGIA
PEDIATRICA
Alumno: Ricardo Benza Bedoya
V Año –X Ciclo
FMH- USMP
RBB
 TEMARIO
 1. Patologia Abdominal: Abdomen agudo
 1.1 Apendicitis aguda
 1.2 Estenosis hipertrofica del piloro
 1.3 Invaginacion intestinal
 2. Patologia Inguino-Escrotal
 2.1 Hernia incarcerada
 2.2 Torsion testicular
 2.3 Torsion hidatide-testicular
RBB
 PATOLOGIA
ABDOMINAL:
ABDOMEN
AGUDO
RBB
APENDICITIS
AGUDA
 Apendicitis aguda
 -Inflamacion subita del apendice vermiforme
 - Muy raro en menores de 2 años. Ocasional en
lactantes y RN pero con mayor riesgo de
perforacion
 - 1% casos en menores de 15 años
 - Pico de incidencia entre 10-12 años
 - 7% poblacion general
 - Mas frecuente en varones
 - No hay variacion estacional en la incidencia
 - Antecedentes familiares eleva la incidencia

RBB
 Apendicitis aguda
 -Causa + comun de cirugia abdominal de emergencia en niños
(Abdomen agudo)
 - Causa mas frecuente de absceso pelvico y peritonitis secundaria
en la infancia
 -Etiopatogenia: Obstruccion lumen apendice cecal
 * Hiperplasia linfoide (causa + comun) rel c/ enf virales, infeccion
respiratoria, mononucleosis, gastroenteritis
 * Fecalitos
 * Parasitos
 * Cuerpos extraños
 * Enfermedad de Crohn
 * Cancer 1rio o metastasico
 * Sindrome carcinoide

RBB
RBB
 Apendicitis aguda
 - Sintomas: Varian con la edad, tiempo de
evolucion :
 - Dolor abdominal, de inicio en epigastrio o
periumbilical. Cronologia de Murphy
 - Anorexia
 -Escalofrios
 - Vomitos y/o nauseas/ precedido de dolor
 - Diarrea
 - Sintomas urinarios
 - Distension abdominal

RBB
 Apendicitis aguda
 - Signos:
 - Defensa muscular en FID a la palpacion
 - Disminucion ruidos intestinales
 - Tacto rectal doloroso
 - Fiebre
 - Taquiardia
 - Blumberg
 - Rovsing
 - Dolor con la percusion
 - Dolor con la tos
 - Psoas

RBB
RBB
RBB
Apendicitis aguda. Diagnostico
 - Recuento leucocitario > 15000 (40% casos)
 - Predominio neutrofilos (80% casos)
 - Rx abdomen: Baja S y E. Presencia de gas
apendicular puede ser contribuyente para el dx
 - Ecografia abdominal: Determina aumento
diametro luz apendicular o liquido libre en
apendicitis perforada
 - Dx es fundamentalmente clinico

RBB
Figure 6 (A, B): Focal appendicitis. (A) Longitudinal color Doppler image of
right lower quadrant demonstrates enlarged and hyperemic appendiceal tip
(arrow) with normal appearing proximal appendix. (B) Transverse view of
right lower quadrant image shows enlarged appendiceal tip (arrow)
Kiran M Sargar, Marilyn J Siegel Sonography of acute appendicitis and its
mimics in children, Indian J Radiol Imaging 2019 ;24:163-70
RBB
RBB
 Apendicitis aguda. Tratamiento
 - Apendicectomia es el tratamiento inicial.
 - ATB tiene rol controversial
 - En apendicitis aguda congestiva, profilaxis antibiotica
 - En apendicitis flegmonosa, hay 2 consideraciones:
 * S/liq en cavidad: dosis previa 45 min antes CX
 Y 48 h post Cx
 * C/liq en cavidad: dosis previa y tto x 5-10 dias según
evolucion y anatomia patologica
 - En apendicitis gangrenosa, dosis previa y ATB x 10
dias

RBB
Creation of window in the mesoappendix near the base 5.7.3 Clip application for appendicular artery and ligation of
the appendix This is possible where the meso appendix is not grossly inflamed and friable. The fat over the meso
appendix is gently dissected and the appendicular artery is identified. Then 3 clips are applied to the artery [Fig. 8]
(2 towards the base and 1 proximal to these) and the artery is divided between the clips. Then the base of the
appendix is ligated as mentioned above.

RBB
RBB
 Apendicitis aguda. Tratamiento
 - Apendicectomia es el tratamiento inicial.
 - ATB tiene rol controversial
 - En apendicitis aguda congestiva, profilaxis antibiotica
 - En apendicitis flegmonosa, hay 2 consideraciones:
 * S/liq en cavidad: dosis previa 45 min antes CX
 Y 48 h post Cx
 * C/liq en cavidad: dosis previa y tto x 5-10 dias según
evolucion y anatomia patologica
 - En apendicitis gangrenosa, dosis previa y ATB x 10
dias

RBB
Ligation of base of the appendix using an endoloop
https://www.researchgate.net/figure/Ligation-of-base-of-the-appendix-using-an-
endoloop_fig7_221922037 RBB
 Apendicitis aguda. Tratamiento
 - Los regimenes antibioticos deben incluir cobertura
antibiotica para enterobacterias y germenes
anaerobios sobre todo Bacteroides fragilis
 - Esquemas + utilizados: Clindamicina+aminoclucosido
o metronidazol+ aminoglucosido
 - En Peritonitis apendicular se debe lavar
adecuadamente la cavidad con solucion salina tibia
(algunos autores colocan drenaje y completar ATB x
10-14 dias
 - La presencia de fiebre es sospecha de absceso en el
saco de Douglas o subfrenico.
RBB
 ESTENOSIS
HIPERTROFICA
DEL PILORO

RBB
 Estenosis Hipertrofica del Piloro.
Definicion y Epidemiologia
 Sinonimia: Enfermedad Pilorica de Genevrier
 Hipertrofia fibras circulares. Hipertrofia idiopatica del
musculo liso pilorico. Estrechez canal pilorica y
obstruccion
 Causa desconocida (aspectos psicosomaticos 3er trim)
 M:F 4:1 Incidencia 3/1000 RN vivos
 < frecuente en raza negra, raro en orientales
 + frecuente en Grupo sanguineo O y B
 Causa frecuente de vomito no bilioso en proyectil, tipico
del lactante de 3 semanas.
 Problema quirurgico con vomitos mas comun de las
primeras 2 -12 sem. de vida
https://www.slideshare.net/cstorreramona/estenosis-hipertrfica-de-piloro
Estenosis Hipertrofica del Piloro. Clinica

 Sintomas en periodo neonatal inician 15

a 30 dias (3 -6ta sem)
 Vomitos alimenticios no biliosos
 Palpacion de la oliva pilorica (se palpa
flexionando las piernas hacia el
abdomen y palpando una masa de 1,5-2
cm a la derecha de la linea media y
debajo reborde hepatico)
 Alcalosis hipocloremica
 Estenosis Hipertrofica del Piloro. Diagnostico

 La ecografia es el gold standard para

confirmar el diagnostico.
 La ecografia permite medir el espesor
muscular (VN 4mm) diametro(VN 14mm)
y longitud (VN 16mm) del piloro.
 En la ecografia se observa distension
gastrica con dificultad mantenida del
paso del contenido y peristaltismo
vigoroso.
 Estenosis Hipertrofica del Piloro. Diagnostico

 Radiografia simple de abdomen muestra

dilatacion gastrica y gas escaso o ausente
en el resto del abdomen
 En la imagen el canal pilorico aparece
filiforme y elongado
 La radiografia con contraste baritado de
transito intestinal se indica si la ecografia
no es concluyente y para diagnostico
diferencia con RGE o malrotacion
intestinal
https://www.slideshare.net/abd_ellah_nazeer/presentation1-radiological-imaging-of-hypertrophic-pyloric-stenosis
 Estenosis Hipertrofica del Piloro. Tratamiento

 Tecnica quirurgica de Ramstedt (1911)

 Colocacion de SNG para descomprimir el estomago, evitar
aspiracones y corregir el desequilibrio hidroelectrico. Corregir la
deplecion de la volemia.
 Corregir hipokalemia y alcalosis asociadas.
 Optimizar la volemia, equilibrio acidobasico y electrolitos sericos
 Quirurgico: Piloromiotomia extramucosa, separacion de
fibras musculares del pilosor sin abrir la mucosa.
 Seccion completa de la capa del musculo pilorico
 Se expone la submucosa desde el duodeno hasta el antro gastrico
 Puede realizarse por abordaje a cielo abierto o laparoscopico
 Pronostico exccelente y recuperacion rapida
INVAGINACION
INTESTINAL
 Invaginacion intestinal
 Introduccion de un asa intestinal sobre si misma
 Progresion suele hacerse en sentido distal
 La mas frecuente es la ileocolica, el ileon distal a nivel
de la valvula ileocecal
 Puede ser tambien ileoileal, cecocolica, colocolica y
yeyunoyeyunal
 Causa + frecuente de obstruccion intestinal (1er año)
 1.5 a 4.3 x 1000 RN vivos
 Etiologia desconocida (95% casos)
 Invaginacion intestinal
 - Etiopatogenia:
 Invaginacion idiopatica primaria: Etiologia oscura,
parece relacionarse a la gran riqueza linfoide del ileon
terminal. Es frecuente los antecedentes de infeccion
respiratoria alta, tambien se relaciona con adenitis
mesenterica por adenovirus, vacunas y perdida de
inmunidad pasiva materna.
 - La Rx de abdomen sugiere el diagnostico por la
visualizacion de un patron de distribucion de gases
anormales o la presencia de una masa opaca en el sitio
de invaginacion.
https://es.slideshare.net/RubenDarioFonsecaBarrios/invaginacin-intestinal-22246302
 Invaginacion intestinal. Diagnostico
 - La ecografia es el metodo dx GS
 Imágenes en diana y pseudoriñon
 Eco doppler es util como predictor de reduccion no qx
 Ausencia de flujo vascular sugiere necrosis isqpuemica
 .

Rev Pediatr Aten Primaria vol.19 no.75 Madrid jul./sep. 2017

 Invaginacion intestinal. Reduccion neumatica

 Vigilancia por fluoroscopia mientras se insufla aire por

el recto (controles radiograficos)
 Maxima presion segura
 80 mmHg en lactantes
 110-120 mmHg en niños mas grandes
 Invaginacion intestinal. Reduccion hidrostatica

 Se introduce un cateter recto o una sonda foley y se

une ambos gluteos con cinta adhesiva
 Se inmoviliza al niño
 Se permite que el bario corra hacia el recto desde una
altura de 1.5 metros por arriba del paciente, se observa
el llenado del intestino en el fluoroscopio y se
mantienen la presion hidrostaica mientras se produce
la reduccion
Ultrasound guided hydrostatic
reduction of intussusception
 Invaginacion intestinal
 - El tratamiento ha evolucionado desde el quirurgico
hasta la reduccion guiada por imagen.
 - Existen dos metodos de reduccion guiada por imagen
neumatica e hidrostatica con suero o bario.
 - La desinvaginacion guiada por imagen constituye el
tratamiento de eleccion con éxito > 80%
 - El tratamiento Qx es alternativa terapeutica cuando
falla la reduccion completa de las tecnicas descritas o
es dudosa en niños con signos de choque o peritonitis
PATOLOGIA
INGUINO-
ESCROTAL
RBB
 HERNIA
INCARCERADA
 Hernia incarcerada
 - La hernia es la protrusion de una porcion de un
organo o tejido fuera de su cavidad que lo aloja.
 - Las hernias mas comunes son abdominales
 - La hernia se produce por una debilidad de la
pared abdominal que genera un orificio
 - La incarceracion es el atrapamiento de una
viscera o tejido en el orificio herniario
 - Al aumentar la presion se compromete el drenaje
venoso y linfatico, lo que secundariamente puede
producir infarto, necrosis y gangrena lo que es de
necesedad quirurgica
 Hernia incarcerada
 Se da en distintos grupos etareos
 Indicencia es alta, hasta un 31% en prematuros y
menores de un año
 Incidencia en niños mayores es de 12-15%
 - La irreductibilidad se acompaña de un trastorno
del transito intestinal, con un cierto grado de
obstruccion intestinal.
 La incarceracion se suele seguir de la
estrangulacion

 Hernia incarcerada
 Pronto aparece dolor abdominal intenso tipo
colico, irritabilidad, seguido de signos de
obstruccion intestinal, esto es, distension, vomitos
ocasionales y ausencia de evacuaciones.
 Exploracion: masa firme, dolorosa en la region
inguinal o en el escroto con transiluminacion
negativa
 Ecografia es la prueba de eleccion para confirmar
el diagnostico
 Hernia incarcerada. Tipos
 Hernia inguinal directa:
 * > 45 años
 * Debilidad pared posterior canal inguinal

 Hernia inguinal indirecta:

 * Niños
 * Anillo inguinal externo o profundo
 * Bajan a lo largo del canal inguinal llegando al
escroto
 Hernia incarcerada. Tratamiento
 Reduccion manual
 Hernioplastia (tecnica abierta o laparoscopica,
abordaje anterior o posterior)
 Incision cutanea de pliegue inguinal con un ojal en
la parte media de la
incision
 Visualizacion de la
vena epigastrica
superficial inferior
 Hernia incarcerada. Tratamiento
 Divulsion de la fascia de Scarpa con el separador de
Langenbeck y del tejido adiposos restante
 Se visualiza la APN del oblicuo
mayor y el orificio superficial
del conducto inguinal.
Se individualiza el saco
herniario y diseca los
elementos del cordon sin
abrir la APN del oblicuo mayor

Pérdida testicular secundaria a hernia inguinal incarcerada en el lactante

 Hernia incarcerada. Tratamiento
Se termina la diseccion llegando al orificio
profundo del conducto donde visualizamos el cuello
del saco, el cual se liga con un punto transfixiante
seccionando el resto del saco.
La fascia de Scarpa se cierra con uno o dos puntos
Sutura intradermica
con catgut y/o vicryl
5/0 que no se retiran
 TORSION
TESTICULAR
 Torsion testicular

 Rotacion y retorsion del cordon espermatico

sobre si mismo. Giro axial del pediculo
testicular
 Provoca disminucion del flujo sanguineo a los
testiculos, congestion venosa isquemia y
necrosis testicular
 Inflamacion, edema y dolor agudo repentino
 Es una emergencia medica
 3ra causa mas frecuente de dolor testicular
agudo de la infancia 15%
 Torsion testicular

 - Dolor hemiescrotal de inicio agudo irradiado

a la ingle e hipogastrio.
 - Es frecuente las N/V
 - Teste muy doloroso e inflamado, puede estar
ascendido
 - Reflejo cremasterico ausente
 - Episodios previos de dolor escrotal agudo
intenso.
 - Ganmagrafia con Tc99 y eco doppler muestran
flujo sanguieno bajo o ausente
https://www.pinterest.pt/pin/623748617115204188/?nic=1
 Torsion testicular. Tratamiento

 - Detorsion quirurgica y orquidopexia

 - Si el testiculo esta necrosado se realiza
orquiectomia
 - Se recomienda la orquidopexia del teste
contralateral (se localiza el testiculo, se
desciende y fija a la bolsa escrotal)
TORSION HIDATIDE
TESTICULAR
 Torsion hidatide testicular

 - Etiologia: No existe una causa clara conocida

 - Causa + frecuente de dolor testicular en la
infancia (45%)
 - Las hidatides testiculares son pequeños restos
embrionarios (remanente del Conducto de Muller)
, pueden estar en varias localizaciones
 - La Hidatide de Morgagni es la + importante, esta
situada en el polo superior del testiculo y esta en el
90% de los varones
 Torsion hidatide testicular
 - Las hidatides testiculares esta formados por
tejido fibroso recubriendo un eje vascular
 - Por un mecanismo de rotacion se puede producir
un estrangulamiento del pediculo vascular,
produciendo una torsion de tipo hemorragico o
trombotico
 - Da lugar a un cuadro de escroto agudo, similar a
la torsion testicular con edema escrotal tardio
 - A la exploracion puede palparse o
transiluminarse un nodulo azulado en polo
superior del testiculo, denominado signo de la gota
azul y presente en el 25-30% de los casos.
 Torsion hidatide testicular. Tratamiento

 Mayormente sintomatico
 Extirpacion quirurgicadel apendice torsionaldo en
caso de dolor intenso incapacitante
https://slideplayer.es/slide/3450481/
+

RBB