Fiebre de Origen

Desconocido en Paciente
Neutropénico - Adulto
Juan B. Sánchez C.
 Paciente Neutropenico
 Neutropenia: PMN < 500/mm3
 Alto riesgo de complicaciones infecciosas
 Neutropenia febril: Alto riesgo de infección
 Severidad y duración de neutropenia repercute en riesgo de
infección.
 Fiebre: >38.3ºC en 1 toma o > 38ºC sostenido (1 hora)
 En ausencia de otro desencadenante !!!!
 Ojo con agentes antipiréticos !!!!!
 Estratificación del Riesgo
 Duración y severidad de la neutropenia
 Riesgo estándar: Neutropenia menor o igual a 7 días
 Riesgo alto: Neutropenia esperada mayor de 7 días
MASCC Score
 Epidemiología
 FOD: Antibioticoterapia empírica inmediata
 S. Aureus
 Streptococos SPP
 Enterococos
 Estafilococos coagulasa (-) ***
 Enterobacterias gramnegativas
 P. Aeruginosa
 Siempre debe conocerse la epidemiologia local para
definir tratamiento empírico
 Antibiotico Profilactico
 Uso previo de antibiótico aumenta riesgo de resistencia
bacteriana

 Quinolonas: Solo como terapia dirigida a

microorganismos sensibles.
 Aumento de infecciones por CGP
 Incrementa colonización por Enterococos Resistentes a
Vancomicina (ERV), SAMR y Enterobacterias BLEE
 Colonización por ERV, SAMR y E-BLEE, aumenta
significativamente el riesgo de infección por estos mismos
patógenos
 Aproximación Diagnóstica
 Anamnesis y Examen físico completo !!!
 Confirmar alergia a penicilina (Permite mantener reserva
de antibióticos como segunda línea – Carbapenemicos,
Aztreonam y Vancomicina)
 Paraclínicos:
 Hemograma – Fcn renal – Fcn hepatica – Coagulación
 Uroanálisis
 Marcadores: PCR
 Policultivos (Sangre y orina)
 Considerar necesidad de Gases arteriales – Lactato
Aproximación Diagnóstica
 Aproximación Diagnóstica
 Procalcitonina: No se recomienda su uso rutinario

 Rx de torax: No se recomienda en pacientes sin síntomas

respiratorios.

 TAC (Torax – Abdomen): Se recomienda en pacientes

con síntomas respiratorios o gastrointestinales.

 Ecografía de abdomen: En pacientes sintomáticos.

 Galactomanano: 2 veces por semana en pacientes de alto

riesgo ** Ojo con falsos positivos **
 Aproximación Diagnóstica
 Basico en neutropenia + FOD:
 Descartar etiología no infecciosa.
 Identificar foco o posible patógeno
 Identificar severidad de SRIS – Requiere UCI ?
 Inicio inmediato de antibiótico – Empírico
 Paraclínicos completos según condición del paciente.
 TAC (Tórax, Abdomen, Senos paranasales): En pacientes
sintomáticos
 Tratamiento Antibiótico
 Alto Riesgo: Primera Línea
 BGN – P. Aeruginosa – S. Aureus – Streptococos
 Monoterapia:
 Betalactámico + Inhibidor (Activo vs Pseudomona)
 Carbapenémico
 Cefalosporina de 3ª o 4ª generació
 Alergia a penicilina: Aztreonam + Vancomicina
 Segunda línea o Sospecha MDR:
 Tigeciclina + Betalactámico activo vs Pseudomona
 Terapia Combinada
 No ha evidenciado beneficio en comparación con
monoterapia.

 No previene desarrollo de resistencia bacteriana

 Solo debe considerarse si hay sospecha de MDR:

 Betalactámico (Antipseudomona) + Aminoglucósido
 Betalactámico (Antipseudomona) + Quinolona
 Aminoglucosido + Cefalosporina 4ª (Combinación útil en
insuficiencia renal)
 Terapia Combinada
 Uso empírico de Vancomicina o Linezolid en terapia
combinada no es recomendado !!
 Mucositis severa
 Infección de piel o tejidos blandos
 Presencia de SAMR
 ** Pacientes colonizados por ERV, tienen alto riesgo de
infección por ERV **
 Tratamiento Antibiótico
 Riesgo Intermedio: Primera Línea
 Tratamiento oral ambulatorio ** No aplica en nuestro medio **

 Inicio de tratamiento hospitalario y continuar ambulatorio tras

48 horas de estabilidad y ausencia de fiebre.
 Cefepime / Pip Tazo / Aminoglucósido + Cefalosporina (3-4ª)
 Esquemas orales:
 Amoxicilina Clavulanato + Quinolona
 Moxifloxacino (monoterpia) – No Pseudomona *
 Clindamicina (Alérgicos a penicilina)
 Seguimiento del paciente
 Marcadores: PCR (días 1 y 5) – PCT (días 1 y 2).
 Examen físico completo como rutina
 Si persiste fiebre tras 96 horas de antibiótico y no hay
foco identificado.
 TAC de tórax así no hayan síntomas respiratorios
 Estudios imagenológicos según sospecha clínica
 Repetir hemocultivos y urocultivo
 Estudios microbiologicos adicionales según evidencia
clínica
 Retirar acceso vascular central (Cultivo de punta)
 Cambio de Antibiótico en
No Respondedores
 Persistencia de fiebre después de 96 horas de tratamiento
 Evidencia clínica de foco que no haya sido identificado ?
 Hay paraclínicos que definan foco o patógeno ?
 Hay reportes de antibiograma en caso de identificado el
patógeno ?
 Escalar antibiótico basado solo en persistencia de fiebre
después de 96 horas y valor de marcadores no ha
demostrado evidencia favorable.
 Vancomicina epiricae en caso de no respuesta a
Carbapenemicos o Piperacilina Tazobactam, no ha
demostrado beneficio
 Cuando Escalar ?
 Fiebre recurrente o persistente asociado a:
 Deterioro clínico
 Inestabilidad hemodinámica
 Progresión de signos evidentes de infección
 Signos de sepsis severa – Disfunción orgánica
 Germen resistente comprobado
 Definir si se escala con antibiótico de amplio espectro o
con terapia dirigida, según caso particular del paciente.
 Terapia Antimicótica
 Profilactica: NO !
 Empírica en pacientes de riesgo estandar: NO
 Empírica en pacientes de alto riesgo:
 Demostró beneficio vs Escalamiento antibiótico en pacientes
con fiebre persistente o recurrente después de 96 horas de
antibiótico de primera línea.
 Anfotericina B Liposomal (De elección)
 Caspofungina – Anidulafungina (Segunda opción)
 Anfotericina B Convencional (Nefrotoxicidad !!)
 Voriconazol (Aspergilosis)
 Duración del Tratamiento
 Paciente sin SRIS pero con neutropenia persistente

 Continua hasta recuperar aplasia ?

 Aumenta riesgo de resistencia el uso prolongado de antibióticos
de amplio espectro ?
 No debe descontinuarse antibiótico antes de completar por lo
menos 7 dias !

 2 días sin fiebre o signos de SRIS luego de recuperar aplasia.

 LOS DOS CASOS ANTERIORES SIEMPRE EN

AUSENCIA DE SIGNOS DE INFECCION ACTIVA !
 Caso clínico
 Paciente femenina de 35 años, sin atecedentes de
relevancia que consultó a urgencias de HUSJ por fiebre,
malestar intenso, astenia, adinamia y sintomas urinarios.
Hemograma con Hb 7.2, Leuc 600/mm3, PMN 20%,
Plaq 35.000. Se identifica foco urinario y se inicio
tratamiento con Cefepime y posteriormente se escaló a
Piperacilina / Tazobactam por persistencia de signos de
infección activa. Ingresa a unidad de hematooncologia
en 7º día de antibiótico, sin signos de SRIS o infección
local y se completan 10 días de tratamiento
suspendiendo antibiótico ante ausencia de signos de
infección activa.
 Caso clínico
 Paraclínicos de ingreso confirman persistencia de pancitopenia con
neutropenia severa, función renal, hepatica normales, coagulación y
electrolitos normales.

 Hisopados inguinal y perineal reporta crecimiento de K. Pneumoniae

BLEE + Resistente a Piperacilina Tazobactam

 AMO: LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

 Recibe quimioterapia mieloablasiva con esquema 7x3 (Citarabina +

Daunorrubicina)

 Dia 10 de hospitalizacion: Diarrea sin dolor abdominal o fiebre, se

inicia metronidazol 500 mg IV cada 8 horas

 Día 13 de estancia hospitalaria:

 TA: 100/60, FC 134, FR 22, Tº 39.4, Oximetria 92%, Mejoria significativa
de diarrea, sin foco infeccioso evidente al examen físico
 Caso clínico
 Estratificación del riesgo ?

 Estudios complementarios iniciales ?

 Estudios de seguimiento ?

 Monoterapia vs Terapia combinada ?

 Consideraciones respecto a terapia antimicótica ?

 Duración sugerida del tratamiento elegido ?