Sunteți pe pagina 1din 117

Pneumopatii interstițiale difuze

PID
– un grup mare heterogen de afecţiuni cu etiologie
diversă,
caracterizate prin afectarea difuză a
parenchimului pulmonar (pereţii alveolari,
interstițiul, țesutul perialveolar și alte structuri
adiacente)
cu manifestări clinice, funcționale și
evolutive similare, aspecte imagistice caracteristice
și cele histopatologice variabile
cu grad variat de inflamație și tendință spre
fibroză pulmonara difuză generatoare de insuficienă
respiratorie
Date istorice
• 1944 Hamman şi Rich au descris pacienţi cu o boală pulmonară
rapid progresivă şi deces prin IR
• 1975 Liebow - termenul de fibroză pulmonară interstiţială idiopatică
• 1980 - Clasificarea Europeană - alveolite fibrozante criptogenice
• 2002 - consensul internaţional ATS/ERS (American Thoracic
Society/European Respiratory Society) - clasificarea pneumonitelor
interstiţiale idiopatice;
modificările din interstiţiu (spaţiul cuprins între membrana bazală
subendotelială şi membrana bazală subepitelială), histologic -
modificări în alveole, în bronhiolele terminale şi/sau în capilare.
• 2011- ghid d-cul şi managmentul Fibrozei Pulmonare Idiopatce
(Japaneze Respiratory Society - JRS și Latin American Thoracic
Association –ALAT)
•2012 - Congresul Euroean Respiratory Society de la Viena –
clasificare
•2013- ATS/ERS clasificarea actualizata
Date epidemiologice
• PID în toate ţările dezvoltate constituie 15% din pacienţii
consultaţi de către pneumologi.
• Incidenţă PID constitue 32 pentru bărbaţi şi 26 pentru femei la
100 000 populaţie pe an
• Prevalenţa estimată fiind de 81 cazuri la 100 mii populaţie
pentru bărbaţi şi 67 cazuri la 100 mii populaţie pentru femei
• Incidența FPI - 10,7 cazuri (M) pentru bărbați și 7,4 cazuri
pentru femei la 100 000 populaţie pe an
• Prevalența FPI variază de la 2 la 29 cazuri la 100 000 populație
generală
• Incidenţa formei idiopatice de pneumonită organizantă (COP)
nu este cunoscută, însă în statisticile spitalelor mari se
raportează 6-7 cazuri la 100 000 spitalizări
Generalităţi

• Interstiţiul pulmonar
– spaţiul care separă celulele endoteliale si
epiteliul alveolar pulmonar
– include de asemenea, prin extensie
• ţesutul septului interlobular
• spaţiile perivasculare și perilimfatice
• ţesutul peribronşic și peribronşiolar.
• PID = boala inflamatorie a parenchimului
pulmonar (alveolita)
• PID ≠ fibroza pulmonara
– Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza
ireversibila
– Altele pot regresa / stationa
Etiologie
A. cunoscută ( 70% - peste 150 agenți)
• Medicamente
bleomicină, ciclofosfamidă, nitrofurantoin, fenitoin,
carbamezepina, fenilbutazona, tolbutamid. amiodaronă, aur,
metotrexat, sulfasalazină
• Infecții :
- virale ( citomegalovirus, Epstein Bar, gripal A,
paragripal 1 , 3, HIV-1, herpevirus 6) ,
- bacteriene (legionella, B. subtilus, B. cereus,
Pneumocystis jiroveci) ,
- fungice (Aspergillus, Criptostroma corticale, etc.)
• Colagenoze (sclerodermie, LES, poliartrită reumatoidă,
sdr. Sjögren, dermatomiozită, boala mixta a tesutului
conjuctiv)
Etiologie cunoscută
• Factori ai mediului /profesionali
Substanțe anorganice: asbest, siliciu ( carierele de piatră),
cărbune, beriliu,aluminiu, fier, (metalurgiştii), talc, etc.
Substanțe organice (40)/ Alergeni (Pneumonii de
hipersensibilitate /alveolite alergice extrinsece)
- Plămînul de fermier, cultivatorilor de ciuperci (Micropolyspora faeni,
Thermoactinomyces vulgaris/ lemn, malț sau branza, in subsoluri:
Aspergillus spp., Alternaria spp., Penicillium spp., Cladosporium spp.)
- Plămînul de crescătorilor de păsări (proteine serice, dejectii, pene,
fulgi, hematii, albus si galbenus de ou provenite de la porumbei, gaini,
curcani, rate, gaste, bibilici, fazani, papagali, turturele, cintez)
- bagassioza ( bagasoza)- trestie de zahar
-lucratorii din industria avicolă, legumicultorii, etc/
• Substanțe toxice chimice
- vapori de mercur, oxizi de azot, bioxid se sulf, hidrocarburi),
insecticide (paraquat – ingestie)
- Radiaţie ionizantă
Etiologie
B. Necunoscută ( 2/3)
• Pneumonite interstiţiale idiopatice (FPI)
• Sarcoidoza
• Limfangioleiomiomatoza
• Histiocitoza X (neclasificate)
• Tulburări de umplere alveolară -sdr.Goodpasture,
hemosideroză pulmonară idiopatică, Sdr. de hemoragie
alveolara, Pneumonită eozinofilcă cronică, proteinoza
alveolară
• Boli infiltrative limfocitare (pneumonita limfocitară interstițială,
limfadenopatia imunoblastică)
• Vasculite (sdr.Churg-Strauss, granulomatoza Wegener,
granulomatoza sarcoidă necrotizantă, vasculita de
hipersensibilizare)
• boli genetice - b.Newmann-Pick, b.Gaucher, scleroza
tuberoasă, sm Hermanscky-Pudlac
Abordare
dinamică
integrală
multidisciplinară
Clasificarea veche
Pneumopatiile interstitiale difuze (PID)

PID de cauza cunoscuta


indusa de medicamente, PID granulomatoase: Alte forme de PID:,
PID idiopatice sarcoidoza etc. Histiocitoza X
asociate bolilor de colagen:
Limfangioleiomiomatoza,
sclerodermie, PAR,
Pneumonita eozinofilică
dermatomiozita,
sdr. Sjögren, boala mixtă a
ţesutului conjuctiv AIP
COP
(Cryptogenic organising (Acute interstitial
pneumonia) pneumonia)

NSIP RB-ILD
Fibroza pulmonara Alte forme de
PID idiopatice (Non-Specific interstitial (respiratory bronhiolitis
idiopatica (FPI) pneumonia) interstitial lung disease)

LIP DIP
Usual interstitial
(Lymphocytic interstitial (Descuamative interstitial
pneumonia (UIP) pneumonia) pneumonia)
Pneumonitele interstiţiale
idiopatice

un grup heterogen de afecţiuni cu


etiologie necunoscută, caracterizate prin
afectarea difuză interstiţiului pulmonar şi
un grad variat de inflamaţie şi fibroză
Clasificarea Pneumonitelor Interstiţiale Idiopatice (2013)
DE BAZA
PII cronice fibrozante:

• Fibroza pulmonară idiopatică (Idiopathic pulmonary fibrosis)


• Pneumonita interstiţială nespecifică (Non-Specific interstitial
pneumonia)
Legate de fumat :
•Pneumonita interstiţială asociată bronşiolitei respiratorii
(Respiratory bronhiolitis interstitial lung disease))
•Pneumonita interstiţială descuamativă (Descuamative interstitial
pneumonia)
PII acute sau subacute fibrozante:
•Pneumonita organizantă criptogenică (Cryptogenic organising
pneumonia)
•Pneumonita interstiţială acută (AIP)
Rare
•Pneumonita interstiţială limfocitară (Lymphocytic interstitial
pneumonia)
• Fibroelastoza pleuroparenhimatosa (pulmonara))
Clasificarea Pneumonitelor Interstiţiale Idiopatice (2013)
NECLASIFICATE -d-l nu poate fi stabilit
• Oligo-Simptomatologie, date Rx, histologice -
putine date
• Discordanta intre datele clinice, Rx,
histologice care apare in cazurile:
• terapie precoce, ex în PID cu corticosteroizi -
schimbări nespecifice reziduale
• variante neidentificate anterior, manifestari
neobisnuite ale celor cunoscute
• CTHR si histologic - simultan mai multe
variante (ex colagenozele – in artrita
reumatoida - bronsiolita foliculara)
Caracteristica PII
PII Dc Clinic, Rx, datele
histologic morfologice , RX
PII cronice FPI PI obisnuita
fibrozante
NsPI NsPI
Legate de BR LID Bronsiolita
fumat respiratorie
PI Descuamativa PI Descuamativa
(Poate apărea la
nefumători)

Acute- COP Pneumonie acuta


subacute PIA Afectare alveolara
difuza
Clasificarea conform evolutiei
Evolutia clinica Scopul terapiei monitoring

Reversibila, vindecare inlaturarea cauzei 3-6 luni, supravegere pentru


spontana confirmarea remisiei
Ex BR LID
Reversibila cu risc de Initial - ameliorare, 3-6 luni - confirmarea
progresare ulterior –terapie efectului terapiei; de lunga
NSPI celulara, unele - rationala de lunga durata confirmarea
fibroasa, DIP, COP, durata consolidării efectului

Stabile cu consecinte Mentinere starii stabile de lunga durata -


reziduale, unele NSPI - evaluarea evolutiei
fibroasa,
Evoluție progresivă cu stabilizarea de lunga durata -
posibilitatea de stabilizare- evaluarea evolutiei
NSPI fibroasă
micsorarea progresarii de lunga durata -
evaluarea evolutiei,
tratamentului paleativ
Fibroza pulmonara idiopatica
• Este prototipul de fibroză pulmonară (sdr Hamman-Rich)

• O formă specifică de pneumonită interstiţială fibrozantă


cronică de etiologie necunoscută, care apare la adulţi,
cu afectarea exclusivă a plămînilor şi asociată cu
aspectul histopatologic şi / sau radiologic de
pneumonită interstiţială obişnuită ( usual interstiţial
pneumonia UIP )

• se caracterizează prin leziuni inflamatorii de alveolită


care preced sau includ fibroza difuză alveolară și
interstitială, fibroză cu caracter progresiv, care conduce
la insuficientă respiratorie (IR) de regulă letală
Patogeneza
• Agenții etiologici ajung în plamîn pe cale inhalatorie sau
sanguină și produc o leziune tisulară iniţială alveolară difuză
acută la nivelul epiteliului alveolar și a endotelilui capilar:
– crește permeabilizarea a endoteliului capilar,
edem interstițial și endoalveolar insoțit de hemoragie
alveolară
– se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul
penumocitelor tip II, hiperplazia lor (regenerare anormală
- epitelizarea cuboidă a alveolilor)  produc citokine,
TNF a, factor de creștere a fibroblaștilor, formarea de
membrane hialine pe pereții alveolari, colaps alveolar prin
deficit de surfactant și alterările membranei bazale
• Ipoteza epitelial-fibroblastică-
inițierea injuriei epiteliale în focare fibroblastice (miofibroblaști
și fibroblaști) cu proliferare activă și dezvoltarea fibrozei
Patogeneza
• Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea
și proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza
dezordonată și excesivă de colagen.
• Macrofagele alveolare dețin un rol important în
modularea proceselor fibrogene, produc o serie
de citochine active asupra celulelor
mezenchimale (mitogeneza, chemotazie,
sinteza colagenului)
• Creșterea activității fibroblaștilor
• PID au evoluție progresivă, cu fibroză și
dezorganizarea arhitecturei pulmonare și
alterarea funcției respiratorii.
FPI patogeneza
• Este larg acceptata ipoteza patogenezei imune în FPI
• Ag necunoscut stimulează producerea de Ig de către LyB
locale
• Complexele imune activează macrofagele alveolare,
acestea produc radicali liberi de oxigen, produși chemotaxici
pentru neutrofile (LTB4), citokine proinflamatorii (IL1 si
TNFα)
• Macrofagele induc și stimulează fibroza prin eliberarea de
mediatori cu actiune asupra fibroblaștilor
• Intervin neutrofilele eliberînd oxidanți şi proteinaze
• Limfocitele sunt elementele celulare predominante, sunt de
tip I, în principal CD8
• Limfocitele T activate produc citokine care stimulează
proliferarea fibroblastelor și cresterea sintezei de colagen
Examen morfopatologic
• Microscopic:
– leziunile includ practic toate structurile pulmonare:
alveolita focala, pierdere de pneumocite tip I, proliferarea
pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in
alveole, pierderea de septuri alveolare si capilare
sanguine, acumularea de fibre de colagen în interstițiu
• Focarele fibroblastice sunt arii de fi
broblaşti şi ţesut conjunctiv dens localizat
imediat subiacent pneumocitelor de tipII
Examen morfopatologic
• Macroscopic:
– aspect de „ plaman mic”, densificat sau dur
– pleura moderat ingroșată, suprafața neregulată
– pe sectiune sunt semne de fibroză extinsă cu
transformare fibro-chistica ( „fagure de miere”)
FPI fiziopatologie
• perturbări ale funcţiei respiratorii:
– restricţia ventilatorie – scaderea distensibilitatii plamanului
prin obliterarea unor spatii alveolare şi prin disparitia
surfactantului alveolar
– rigiditatea pulmonara – ingrosarea membranei alveolo-
capilare și restrangerea spaţiului alveolar alterează
proprietatile elastice ale plămînului care tinde sa devină rigid
– reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară
prin micșorarea suprafeţei de schimb gazos iar în cazuri
avansate prin amputarea patului capilar pulmonar
– hipoxemia de efort - anomalie precoce. Cu timpul hipoxemia
devine permanenta şi se poate insoţi de hipercapnie
– hiperventilaţia de repaus – caracteristica FPI – este explicată
prin stimularea cailor nervoase proprioceptive de catre
remanierile structurii pulmonare
– Reducerea severă a patului capilar duce la HTP şi la CPC în
stadiile avansate de boala.
Diagnostic
• Аnamneza
• Examenul clinic
• Investigatiile paraclinice. Obligator:
hemoleucograma, sumarul urinei, proteina C reactivă, ureea,
creatinina, analiza sputei generală şi la BAAR.
– Examenul radiologic: + Radiografia în 2 incidenţe (+ HRCT)
– ECG
– Spirografia ( + proba cu bronhodilatator)
– Bodipletismografia
– Determinarea capacităţii de difuziune a gazelor (DLco)
– Pulsoximetria
– Testul de mers de 6 minute (6MWT)
– FBS cu LBA şi biopsie transbronşică,
– biopsie pulmonară
• Opţional: EcoCG, gazometria sîngelui arterial ( hipoxie,CO2),
Proteina C reactivă
LDH ( - leziune pulmonară acută), calciul seric/24 ore, Alat, Asat,
FA, latex test¤; Investigaţii serologice: Ac antinucleari, factorul
reumatoid, LE celule, anti-ADN; Precipitinele specifice ( pentru
anumiţi Ag)
A) Factorii de risc Anamneza.
• Tabagismul
• Factorii ocupationali (fiermeri, coaforii, legumicultorii, cariere de piatră)
• Poluanţi atmosferici
• Refluxul gastroesofagian evolutie cronică
• Administrarea medicamentelor; lipsa ameliorării la tratament
conform patologiei pulmonare
• Virusuri (proteinele virale, sau Ac antivirali): Epstein Barr, gripal A,
paragripal, 1 şi 3, hepatitei C, HIV-1, herpevirus-6
B) Boli asociate (simptome respiratorii în cadrul patologiei de sistem
- colagenoze, sarcoidoza)
C) Antecedentele familiale (factorul genetic nu este dovedit, dar estimat:
polimorfismul genelor responsabile de TNF-α, receptorul fracţiei C1 a
complementului, anomalii ale componentelor nproteice ale surfactantului, acţiunii
interleukinei-1)
D) Simptome sugestive (dispnee progresivă, tuse persistentă mai mult
de 3 săptămîni, febră); pneumonii repetate,
evoluţia simptomelor (acută <3 săpt, subacută, cronică)
E) Evaluarea arhivei radiologice (sindrom interstitial) şi tratamentelor
anterioare
Examenul clinic
• Inspecţia:
Tusea, Febra /subfebra, Dispneea, Hipocratism digital,
Cianoza, FR , FCC, TA sistolică/diastolică

• Percutor: submatitate bazal, hipersonoritate ( emfizem)

• Auscultativ: Raluri crepitante

• Alte semne ale bolii de bază - manifestări sistemice


extratoracice în colagenoze, sarcoidoză, histiocitoză X:
Eritem nodos, modificari articulare, eritem în fluture,
modificări cutanate, adenopatii …
Scorul MRC (Medical Research Council) pentru
evaluarea dispneei:
0 - fără dispnee
1 - la eforturi mari ( 2 etaje)
2 - la alergat pe suprafeţe plane sau urcarea unui
deal cu pantă mică (1 etaj)
3 - mers mai încet decît persoanele de aceiaşi
vîrstă pe suprafeţe plane ( la mers normal)
4 - oprirea pentru a facilita respiraţia după
parcurgerea a 100 m ( la mers încet)
5 - dispnee prea marcată pentru a putea părăsi
casa sau cînd se efectuează activităţi curente
(efort minim)
Evaluarea Dispneei. Scala Borg modificată
0 nu este
0,5 Foarte foarte neînsemnată
1 Foarte neînsemnată
2 neînsemnată
3 moderată
4 Mai intensivă
5 intensivă
6
7 Foarte intensivă
8
9
10 Foarte foarte intensivă
Scoruri imagistice determinate prin HRCT pulmonar la pacienţii cu PII
Scorul Caracteristicile
Scorul opacităţii “în sticlă mată”
0 lipsa opacităţilor “în sticlă mată”
1 opacităţile “în sticlă mată” implică ≤5% din lob
2 opacităţile “în sticlă mată” implică 5-<25% din lob
3 opacităţile “în sticlă mată” implică 25-49% din lob
4 opacităţile “în sticlă mată” implică 50-75% din lob
5 opacităţile “în sticlă mată” implică >75% din lob
Scorul fibrozei
0 lipsa fibrozei
1 îngroşarea septurilor interlobulare, lipsa “fagurelui”distinct
2 ”fagure” (+/- îngroşarea sept. interlobulare): <25% din lob
3 “fagure” (+/- îngroşarea sept. interlobulare): 25-49% din lob
4 “fagure” (+/- îngroşarea sept. interlobulare): 50-75% din lob
5 “fagure de miere” implică >75% din lob
Investigaţii radiologice
Radiografia toracică: ( în 2 incidenţe)
- Sindrom Interstitial:
– imagine “în sticlă mată” – precoce
– Opacitati infiltrative “vatoase” bilaterale;
– Opacitati reticulare fine
– Opacitati reticulo-nodulare
– Modificari difuze bilaterale
– Opacităţi nodulare / micronodulare ( sarcoidoza, AR, P eozinofilică)
– aspect “ fagure de miere” – în stadii avansate
- sindromul umplerii alveolare : opacităţi alveolare
- Modificări mixte (asociate)
- adenopatii
- Localizare -
- lobii superiori - sarcoidoza, histiocitoză, silicoza, P de hipersensibilitate
- Lobul mediu , inferior - FPI, carcinomatoză, Pulmonul reumatoid,
sclerodermie)
• Alte modificari sugestive
– Pleurezie (LES, poliartrită reumatoidă)
– Pneumotorax (linfangio-leiomiomatoza)
– Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)
Tomografia computerizată de înaltă rezolutie (HRCT)
sensibilitatea şi specificitatea cea mai mare: detalii (sectiuni -1 mm)
Tipuri de leziuni:
• A. Focare cu sporirea densităţii ţesutului pulmonar: opacități liniare,
reticulare, în “ sticlă mată”, consolidări, noduli centrolobulari,
distorsionare a arhitectonicii pulmonare
• B. Focare cu reducerea circumscrisă a densităţii normale:
transparenţele chistice sau “fagure de miere”, modificări de “
capturare a aerului” - air trapping, bronşiectaţii de tracţiune,
emfizem pulmonar
• Localizarea modificărilor (bazal, cortical, posterior, etc) / biopsie,
lavaj:
– Centolobulara: sarcoidoza, alveolita alergică extrinsecă,
pneumoconioza
– Septala: carcinomatoza, sarcoidoza
– Subpleurala: FPI
– Panlobulara: AAE/PH, medicamente, FPI descuamativa
– Hipertransparenta panlobulara: TEP, emfizem panlobular
– Mozaic
• Evolutivitate ( diferențierea leziunilor active, reversibile, ireversibile )
Tomografie computerizata
• Noduli
– “densi”: sarcoidoza, carcinomatoza, bronsiolita, pneumoconioza
– “moi”: AAE, bronsiolita
• Linii
– Septale: insuf ventriculara stg, limfangita carcinomatoasa
– Reticulare: FPI, colagenoze, azbestoza, proteinoza
– Benzi parenchimatoase: cicatrici postpleurezie / pneumonie,
azbestoza
• Chisturi
– Izolate: histiocitoza, Limfangioleiomiomatoza
– “fagure de miere”: azbestoza, FPI, colagenoza, sarcoidoza
• Opacitati parenchimatoase
– Sticla mata: AAE, FPI descuamativa, toxicitate medicamentoasa,
proteinoza
– Condensare: pneumonia eozinofilica, carcinom bronhiolo-
alveolar, pneumonia lipoidica, proteinoza
Explorări paraclinice
• Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de
semne care orienteaza frecvent diagnosticul:
– atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazie)
– atingeri esofagiene in sclerodermie
– semne de HTP ca o consecinta a unei vasculite, distructie de
parenchim pulmonar
– semne pleurale
– semne de retractie – bronsiectazii de tractiune, distorsiuni
• CT – metoda mai sensibila de recunoastere a leziunilor
de FPI. Evalueaza cu precizie caracterul si sediul
leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%
• Scintigrafia cu Galiu 67 – daca boala este activa apare o
hiperfixare difuza limitata la parenchimul pulmonar.
Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul alveolitei.
Diagnosticul Functional
Spirografia - Modificări de tip restrictiv
• Scăderea capacităţii pulmonare totale (CPT),
• Scăderea capacităţii reziduale funcţionale (CRF) şi
volumului rezidual (VR)
• Scad volumul expirator maxim în 1 cecundă (VEMS) şi
capacitatea vitală forţată (CVF)
• indicele Tiffeneau - normal sau crescut
• Fără obstrucţie bronşică (rar în histiocitoză, sarcoidoză)
• Scăderea capacităţii de difuziune a CO ( DLco) -
indică alterarea volumelor pulmonare şi a schimbului
alveolo-capilar ( cu 30-50%) prezent în st incipiente FPI
marcher - corelează cu supraviețuirea
• Hipoxemie: iniţial la efort, discretă în repaus, ulterior
şi în repaus (se asociaza cu hipocapnie)
• Test de efort - diminuarea saturaţiei (precoce)
Testul de mers de 6 minute
Mers pe o suprafaţă plană, într-un mod confortabil
SaO2, pulsul, TA, gradul dispneei cuantificat după Borg până
la test şi imediat după finisarea testului, precum şi distanţa
parcursă.
Rezultatele testului se apreciază în baza distanţei parcurse,
timpului şi SaO2 ce au fost înregistrate la sfârşitul testului.
• Distanţa prezisă este determinată după formula:
• 6MWD prezisă = 218 + (5,14 x înălţimea (cm) – 5,32 x vârsta
(ani)) - (1,8 x înălţimea (cm)) + (51,31 x gender),
unde gender: 1- pentru bărbaţi şi 0 - pentru femei

• Gazimetria sângelui arterial - valori normale sau hipoxemia


(secundar modificării raportului ventilaţie/perfuzie alveolară)
şi alcaloza respiratorie
Date de laborator
• nu ajuta la orientarea diagnosticului
• Sindrom inflamator: VSH ↑, fibrinogen↑, PCR ↑
• Autoanticorpi orienteaza
catre o
• Complexe imune circulante colagenoza

• Gamaglobuline crescute în special în caz de FPI familiala, cu


hepatita cronică asociată; crioglobuline în unele cazuri
• Afectare renală – colagenoze
• Enzima de conversie a angiotensinei ↑ - sarcoidoza,
pneumoconioza
• Hemograma: neutrofilie ↑ - infecţie concomitentă
• Markeri tumorali
Bronhoscopie
• Utilitate:
– Lavaj bronhiolo-alveolar
– Biopsie endobronşică (Aspecte endoscopice
normale)
– biopsie pulmonară transbronşica
(d-cul diferenţial pentru excluderea
sarcoidozei, unor infecţii, neoplazii ( limfangită
carcinomatoasă), proteinozei alveolare)

(Identificarea etiologică și tipului inflamației)


Lavajul bronho-alveolar
– pentru diagnosticul diferenţial între formele
idiopatice şi cele cu etiologie identificabilă
(medicamentoase, în cadrul colagenozelor etc.)
– La subiectul nefumător populaţia celulara recoltata
este formată din macrofage alveolare (80-85-90%),
limfocite (5-10-15%) şi neutrofile (1-2%)
– La fumători creste numarul de macrofage alveolare
(92- 95-100%) şi scade numarul de limfocite (5%)
– Cresterea numarului de limfocite apare şi în procesul
inflamaţiei acute iar neutrofilia indică pronostic
nefavorabil
– Eozinofile < 1%
– Mastocite <1%
– Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara
hematii
Lavaj bronhiolo-alveolar
macrof limf neutrof eozin plasmoc mastocite CD4/
ite CD8
Sarcoidoza ↑ = =/ ↑ - ↑ ↑

Al alergică spumoase
↑↑ ↑ =/ ↑ - ↑↑ ↓
extrinsecă
Medicam spumoase
↑↑ ↑ ↑ prezente ↑↑ ↓

FPI ↑ ↑/ ↑ ↑5% ↑ - ↑ =

Eozinofil ↑ = ↑ ↑20% prezente =/ ↑ ↓

Proteinoza spumoase
↑ = = - ? =

Colagenoze
↑ =/ ↑ =/ ↑ - = =

Pneumoc Cu
incluzii ↑ ↑ =/ ↑ - = =

Detresa Res.
Cu Fe ↑ ↑↑ ↑ - = ↓
Acută
LBA – alte informatii
• Carcinomatoza: celule tumorale
• Infectii
– bK
– Pneumocystis carinii
– Aspergillus
• Macrofage incarcate cu fier
– Vasculite
– Hemosideroza pulmonara idiopatica
• Aspect laptos: proteinoza alveolara
• Corpi azbestozici - asbestoza
Prelevarea fragmentelor pulmonare
bioptice
• Biopsie trans-toracică cu ac fin sub
ghidarea CT (leziuni solide)
• Toracoscopie
• Biopsie chirurgicala deschisa
(standard de aur)
Biopsia pulmonara

– Diagnosticul de certitudine al FPI.


– Boala are o distribuţie neuniforma si biopsia
poate fi negativa.
– Pattern-ul este variabil, în funcţie de tipul
histopatologic se poate aprecia raspunsul la
tratament, prognosticul pacientului
– Poate fi evitată doar în cazul formelor tipice
de FPI (UIP) cu aspect CT caracteristic
Aspecte histopatologice
• Pinterstitiale Idiopatice – tipuri histologice
– Pneumonita interstitială obișnuită(UIP)
– Pneumonita interstitială nespecifică (NSIP)
– P I asociată bronșiolitei respiratorii (RB-ILD)
– Pneumonita interstitială descuamativă (DIP)
– Pneumonita organizată criptogenică
– Pneumonita interstitială acută (AIP)
– P interstitială limfocitară
– Fibroelastoza pleuroparenhimatoasa
• Specifice
– Colagenoze
– Vasculite
– Sarcoidoza
– Limfangioleimomiomatozis
Algoritm de diagnostic
Suspiciune clinica PID

Expunere la
factori externi
Investigatii Anamneza

Semne extrapulmonare

Analize de laborator
Spirometrie

Radiografie standard Explorari functionale DLCO

6MWT, pulsoximetria

HRCT + LBA Diagnostic final

Prelevari histologice
Anamneza

Sex feminin limfangioleiomiomatoza?

> 50 ani Fibroza pulmonară idiopatica


Varsta

Tanar Sarcoidoza

Histiocitoza X

Colagenoze
Histiocitoza X,
Fumator Pneumonita interstiţială descuamativă,
PI asociată bronşiolitei respiratorii
Infectat HIV Pneumonia lipoidica (LIP)
Pneumocistoza
• 50-60% din PID Tabloul clinic FPI
•Debut acut sau lent progresiv la vîrsta de 50-70 ani, uşoară prevalenţă
la bărbaţi, sub 50 ani – la cei cu un anamnestic familial de PID;
• antecedent trataţi cu D-c de AB, Br. Cronică, pneumonii, IC
Acuze: - tusea seacă, sau slab productivă, frecventa, adesea
provocata de o inspirație profundă; paroxistică şi refractară la
tratament antitusiv; - dispneea progresivă (iniţial de efort, ulterior de
repaus) cel puțin 6 luni (durata medie 24 luni) pînă la stabilirea
diagnosticului, subfebră, astenie, artalgii, mialgii
Obiectiv: - hipocratism digital (25-50%)- nu este specific, -
subfebră, - cianoză, - tahipnoe, - astenie și pierdere ponderală (în
stadii avansate), semnele IR și ICD
Percutor: - submatitate bazal bilateral, - hipersonoritate (emfizem
pulmonar)
Auscultativ:- respiraţie veziculară diminuată/aspră , - crepitatie
fina, superficiala în regiunile bazale bilateral, ulterior difuza (“plămîn
de celofan”), accent al zg II pe focarul a. Pulmonare (HTP secundară
în stadiile tardive)
- sindrom restrictiv
FPI Radiografia
• modificările sunt prezente la adresare:
• aspect de sticla mata – cresterea densitatii
• Opacităţi liniare şi reticulare fine la nivelul vaselor pulmonare
periferic (cortical)
• reticulatie neregulata ( opacități difuze) predominant bazal şi
posterior
• micronoduli – opacitati cu diametrul mai mic de 7 mm
• cavitati – care corespund unor distructii complete a structurilor
pulmonare
• Reticulaţia grosieră şi modificări fibrochistice (zone
hipertransparenţă de la 0,5 la 1 cm) - aspect de “fagure de miere”
subpleural și în zonele inferioare la baze –apar tardiv – pronostic
nefavorabil, bilateral
• infiltrate – condensari alveolare cu densitate crescuta,
hetereogene, cu margini imprecise
• Micşorarea volumului pulmonar
• Implicarea pleurei nu este caracteristic ( indică un alt d-c)
FPI. HRCT
• Opacități “ în sticlă mată“ semn inițial, variabil
• împlicarea parenchimului cu distribuţie periferică în
focare cu zonele afectate şi țesut normal (aspect
“vărgat”), adenopatie mediastinală;
• În stadiile avansate - îngroşarea (fibroză) neuniformă a
septurilor interlobulare şi intralobulare, pattern-ul lineal
nonseptal, benzile intralobulare, parenchimale ( liniile
groase parenchimale),
• densități reticulare - subpleural și în special la baze,
• modificări fibrochistice - “ fagure de miere “ - subpleural
cu bronşiectazii de tracţiune, dezorganizarea a
arhitectonicii, zonele centrale – mai puțin schimbate;
localizarea antero-laterală; în zone superioare - situate
anterior, la bază - posterior
A. pn atipica
obisnuita
(opacitati
peribronhiale,
reticulare cu
bronsiectazii de
tractiune
Fibroza pulmonara idiopatica: aspect reticular bazal bilateral
FPI
“Sticla
mata”
FPI
FPI
FPI (“fagure de miere”)
“Fagure
de
Miere”
FPI, pneumotorax
drenat
FPI (acelasi caz)
FPI: “fagure de miere”
FPI (acelasi caz)
FPI/UIP criterii morfologice
• Heterogenitatea
• arii normale, focare de fibroblaști,
• fIbroza marcată / distorsionarea arhitecturii,
• “Fagure de miere” subpleural, paraseptal
• fibroza cu distribuție maculară în parenchim
• Focare fibroblastice
• Lipsa: de memrane hialine, pneumonită
organizată, granulome, infiltrație marcată cu
celule inflamatorii în afara ariilor cu fagure,
leziuni centrale ale cailor respiratorii
B- fibroză masivă
subpleurală cu
restructurarea
arhitectonicii a țesutului
pulmonar de tip -
fagure de miere

C –fibroza masivă
cu focare mici de
fibroelastoză
DIAGNOSTIC FPI
• Criterii majore:
1. Excluderea cauzelor cunoscute ale pneumopatiilor interstiţiale
difuze (medicamente, mediu, colagenozele,etc)
2. Funcţia pulmonară alterată - restricţia (CV redusă des cu un
raport VEMS/CV crescut) şi modificarea schimburilor gazoase
3. Opacităţi pulmonare liniare şi reticulare neregulate situate bazal
bilateral, aspect de fagure
la HRCT prezenţa opacităţilor minimale în „sticlă mată”.
4. Date sugestive la biopsia transbroşică şi LBA (neutrofile);
să nu corespundă unui diagnostic alternativ.
• Criterii minore:
1. Vârsta >50 ani.
2. Dispnee progresivă inexplicabilă la efort fi zic, cu debut insidios.
3. Durata bolii ≥ 3 luni.
4. Raluri crepitante bazal bilateral
LBA FRI
• neutrofile - în 70-90% cazuri nivel crescut peste 5%
(10-30%), proporţional cu extinderea schimbărilor
reticulare la HRCT
• nu este un predictor al pronosticului
• rata eozinofilelor poate creștede de la uşor până la
moderat
• Dacă eozinofilele reprezintă mai mult de 20%, trebuie de
luat în consideraţie o eozinofi lie pulmonară
• Limfocitoza nu este o caracteristică
rata ei peste 15% indică necesitatea excluderii unui
diagnostic alternativ: NSIP, COP, pneumonite alergice,
sarcoidoza sau alte patologii pulmonare granulomatoase
Indicatori ai progresiei bolii la pacienții cu fibroză
pulmonară idiopatică
• Dispneea progresivă.
• Reducerea constantă cu 10% faţă de măsurătorile iniţiale
ale capacităţii vitale forţate (CVF) în valoare absolută.
• Reducerea constantă cu 15% a valorii absolute a
capacităţii de difuziune pulmonare a monoxidului de
carbon (DLCO, corectată cu hemoglobina).
• Progresia aspectului de fibroză la imaginile HRCT faţă de
momentul iniţial.
• Manifestările de exacerbare acută şi decesul prin IR în
absenţa altei cauze identificabile.
Tabloul clinic. PI nespecifică
• Entitate separată sau asociată colagenozelor cu geneză
vasculară, P de hipersensibilizare
• Debut insidios (manifestările – 18+30 luni) sau subacut
• Grupul de bolnavi heterogeni
• Vîrsta medie - 40+50 ani, se poate dezvolta la copii
• nu are asociere cu fumatul
Clinic - semne comune PID
• dispneea, tusea, fatigobilitatea, pierdere ponderală
(50%) în medie 6 kg
• Erupţii cutanate
• febra- rar
• Hipocratismul digital - în 10-35% cazuri,
• Crepitaţia iniţial - bazal, ulterior – se răspîndeşte
Radiograma:
PI Nespecifică
90% - modificări: infiltrat interstițial, opacități
mixte (+ și alveolare), bazal și în cîmpurile medii; 1- tip
celular, 2-fibrotic, 3- mixt.
HRCT: - leziuni mai extinse bilaterale, frecvent – “în sticlă
mată”, (la 1/3 cazuri – unica modificare), difuze, relativ
simetrice sau maculoase (în pete), uneori – predominant
subpleural; pleura nu este afectata
- opacități liniare și reticulare şi asociere cu bronșiectazii
(bronhioloectazii) de tracțiune in 75% cazuri;
- zone de consolidare ( suspeciune la colagenoze) și
“fagure de miere“ - rare la inceput ulterior se extinde,
- Forma fibrotică – opacități inelare neregulate și
bronșiectazii de tracțiune, ușoară distorsionare a
arhitectonicii pulmonare (fibroză), d-cul între UIP dificil fără
biopsie
- Forma celulară - opacități “în sticlă mată”, fără fibroză
reconstructia sectoarelor confluente de tip sticla mata
in lobii inferiori bilateral cu bronsiectazii de tarctiune
si micsorarea volumului lob. inferiori (A- axiala,
preponderent peribronhovasculara B- coronara)
Criteriile morfologice ale PI nespecifice

• distribuţia difuză alveolar-septală a leziunilor


morfologice
• omogenitatea temporală a leziunilor
• păstrarea arhitectonicii ţesutului pulmonar (absenţa
·
degenerării fibrochistice)
• forma celulară (rar ) - predomină inflamaţia interstiţială
cu celularitate bogată, fibroza - slab pronunţată sau
absentă;
• forma fibrotică- mai des! - predomină procesele de
fibroză septală, inflamaţia interstiţială este minimă.
Nu sunt caracteristice: · fibroza interstiţială difuză severă cu fagure); pneumonia
organizantă; · membrane hialine; · hiperplazia celulelor musculare netede; · aglomerări de
eozinofile în infiltratul inflamator;· formarea granuloamelor.
D dif- boli sistemice ai țesutului congunctiv, pneumonita prin hipersensibilitate cu Forma
celulară, P. actinica
ingrosarea difuza septurilor alveolari, arhitectonica este
pastrata, fagure, sectoare de fibroelastoza lipsesc,
inflamație interstițială moderată
Tratament PI nespecifică
• nu există recomandări pentru durata şi regimul terapeutic necesare
• Corticosteroizii +/- imunosupresoare, cu rezultat mai bun vs de FPI -
stabilizare la 75% bolnavi, supravețuirea >10 ani la 35%
• Cauza decesului - fibroza terminală
• NSIP fibrotică și NSIP mixtă cu trăsături clinice ale FPI și distribuție a
leziunilor similare FPI la HRCT - managmentul ca în FPI
Prognosticul este mai bun vs FPI, dar o mortalitate mai mare vs de
NSIP celulară. Nu se recomandă corticosteroizii în doze mari pentru
timp îndelungat.
• Pacienți cu trăsături clinice, HRCT și histologice similare cu COP –
efectul foarte bun la doze mari de corticosteroizi: regimul steroidian
pentru COP, dar cu o durată mai mare a tratamentului cu doze de
susținere pentru a preîntîmpina progresare leziunilor fibrotice.
• pacienți cu trasături clinico-radiologice asemănătoare celor din
Pneumonita prin hipersensibilizare – este acceptat regimul
terapeutic recomandat în P prin hipersensibilizare.
Tabloul clinic. PI asociată
bronşiolitei respiratorii
• B/F 2/1, persoane tinere (40-50 ani)
• Asociată fumatului- peste 30 pachet /an
• semne clinice modeste,
• disfuncție ventilatorie externă obstructivă
• DLCO redus uşor sau moderat
• Dispnee progresivă, tuse, dereglarea testelor
funcţionale, modificări radiologice – rare
• hipocarticismul digital – absent
• Stoparea fumatului ameliorează tabloul clinic
PI asociate bronșiolitei respiratorii

• Radiograma: - puțin sensibilă, îngroșarea bronhiilor


centrale (76%) și periferice(67%), opacități ” în sticlă
mată” (60%)
• La 15-20% din pacienți – fără modificări
• HRCT: noduli centrolobulari ( macrofagi în bronșiole),
opacități “în sticlă mată“ (macrofagi în spațiile și
ducturile alveolare), îngroșarea pereților căilor aeriene
centrale și periferice
• Emfizem centrolobular - lobii superiori
• nu este caracteristic “fagure” și îngroșarea septurilor
• În DIP – zone mai extinse și difuze opacități “în sticlă
mată“și lipsa nodulilor centrolobulari
A-Sectoare de sticla mata de intensitate medie,
focare centrolobulare, ingrosarea peretilor
bronhiilor, emfizema – minimal
B- reconstrucție coronariană.
Criterii morfologice PI asociate bronșiolitei
respiratorii
• caracterul maculos al leziunilor morfologice cu
dispoziţia caracteristică bronhiolocentrică
• acumularea macrofagelor alveolare pigmentate în
lumenul bronhiolelor respiratorii şi al alveolelor
adiacente peribronhiolare
• absenţa unui proces inflamator interstiţial sever
• uniformitatea (omogenitatea) temporală a leziunilor
morfologice.
Nu sunt caracteristice: · fibroza interstiţială masivă;
· focare fibroblastice;· degenerarea "în fagure" a ţesutului pulmonar;· aglomerări difuze
de macrofage alveolare.
c- In tesut pulmonar – acumularea macrofagilor pigmentati+ emfizem
d - fibroza peribronhiolara slab pronuntata, macrofagi pigmentati in alveoli
Tratament. Prognostic. PI asociată bronșiolitei
respiratorii

• evoluție favorabilă, heterogena


• Obligatoriu - stoparea fumatului, fiind posibilă
rezolvarea simptomatologiei și a leziunilor
imagistice fără tratament medicamentos.
Obținerea remisiei
Doar in cazuri rare poate progresa dupa
stoparea fumatului
• La pacienţii, la care simptomele persistă,
corticoterapia în doze mici (prednisolon 5-10
mg/zi ) poate fi benefică.
Tabloul clinic. PI descuamativă
• boala rară
• preponderent la fumători ( 40-50 ani)
• B/F= 2/1
• poate fi diagnosticata si la nefumatori ca
continuare a PID la copil ( mutatia genului
proteinei de surfactant)
• debut lent (săptămini, luni) cu dispnee,
tuse progresează pînă la IR
• Hipocratismul digital ( în 50% cazuri)
• Stoparea fumatului, tratament corticosteroid
ameliorează starea
PI descuamativa
• Radiografia: - puțin sensibilă, - aspectul
radiologic normal la 10-25% cu biopsie pozitivă
• Opacități “în sticlă mată”, inferior și periferic cu
textură nodulară și granulară
• HRCT: Opacități “în sticlă mată”, inferior (70%)
și periferic(60%), 20% - uniform și difuz
• Opacități liniare și reticulare (60%) –limitat
• Fagurele - < de 1/3 cazuri, limitat, periferic
coreleză cu gradul de fibroză
• Chisturi cu pereți subțiri (ducturi alveolare și
bronșiolelor), arhitectonica păstrată
Criterii morfologice PI
descuamative
• În alveole – macrofage alveolare pigmentate,
• Leziuni difuze,uniforme, cu omogenitate temporală
• Fibroza și îngroșarea moderată, uniformă a
septurilor alveolare
• Proliferarea alveocitelor de tip II
• Infiltrația limfoidă( puține plasmocite) a septurilor
alveolare
Nu sunt caracteristice:· fibroza severă a ţesutului pulmonar;·
proliferarea ţesutului muscular neted în pereţii alveolelor;· degenerarea "în
fagure" a ţesutului pulmonar;· apariţia focarelor fibroblastice şi a
pneumonitei organizante;· aglomerări focale de eozinofile în infiltratul
celular intraseptal.
Tratament. Prognostic. PI descuamativă

• evoluție favorabilă.
• Stoparea fumatului: este posibilă rezolvarea
simptomatologiei și a leziunilor imagistice fără
tratament medicamentos.
• Pacienţii cu disfuncție respiratorie severă sau
evoluție progresivă: corticoterapie per os - de la
20 la 60 mg/zi prednisolon;
• Răspuns bun la majoritatea bolnavilor.
Tabloul clinic. Pneumonita organizantă criptogenică
• Evolutie subacuta - 50% din pacienţi prezintă
iniţial semnele de gripă, ulterior (cîteva luni 3)
tuse neproductivă, dispnee de effort variabila,
subfebrilitate, anorexie, scădere ponderală.
• Junghi toracic, hemoptizia - rare
• Tusea, dispneea – moderat exprimate
• Detresă respiratorie – rar
• Auscultativ: crepitaţii fine (condensare
pulmonară)
• Hipocarticismul degitar - nu este caracteristic
• La pacienti cu bolile tesutului conjunctiv, iroces iatrogen
Pneumonita organizată criptogenică
Radiograma: - Multiple opacități alveolare ( COP tipică),
- Opacitate solitară ( COP focală),
- Opacităţi infiltrative (COP infiltrativă)
- Condensare pulmonară unilaterală sau bilaterală subpleural sau
peribronhial
HRCT: - de la opacitate “în sticlă mată” la consolidări tipice ( locale,
migrante subpleurale sau peribronsiale) - număr mai mare de opacități și
mai extinse sau asociere
10-30% - pleurezie cu volum mic

dar D-cul în baza examenului histologic


Pneumonita organizantă criptogenică infiltrativă
- consolidarea spațiilor aeriene( 90%), opacităţi “în sticlă mată-des, rar –
opacităţi micronodulare sau prezintă îngroşări/dilatări ale pereţilor bronşici;
leziuni subpleurale sau peribronhiale în peste 50% cazuri, zonele inferioare
cel mai des; plăci pleurale,spiculi, îngroșări pleurale, benzi
parenchimatoase D-cul dif pneumonie cr. Eozinofilica, limfoma, cancer
bronhoalveolar, pn. bacteriana
A- periferic consolidare, bronhograma aerica,
B- raspindirea bronhocentrica, C -afectarere perilobulara,
sicla mata, Sm invers halo sign , D consolidare- benzi,
cordoane
Criteriile morfologice ale P Organizate
criptogenice
• organizarea depozitelor de fibrină în lumenul
alveolelor (corpusculi Mason) şi căilor aeriene
mici
• distribuţia maculoasă a leziunilor
• caracterul temporal omogen al leziunilor
• păstrarea arhitectonicii pulmonare
• inflamaţia interstiţială cronică moderat exprimată
Nu sunt caracteristice: prezenţa leucocitelor neutrofile în lumenul
alveolelor;· semne de bronşiolită acută;· granuloame; · focare de necroză a
ţesutului pulmonar;· membrane hialine sau depozite masive de fibrină în
spaţiile aeriene;· infiltraţia pronunţată cu eozinofile; · inflamaţia şi fibroza
interstiţială severă.
Tratament. Prognostic. Pneumonita organizantă criptogenică

• Peste 50% din pacienţi vor avea doar o singură recădere,


iar apariţia recăderilor nu pare să influenţeze
prognosticul de durată.
• Prognosticul mai bun în cazurile cu opacităţi de tip
consolidare faţă de cazurile cu opacităţi interstiţiale.
• Tratament steroidian nu mai puțin de 6 luni (12 luni):
Prednisolon 0,75-1,0 mg/kg – 4 săptămîni; 0,5 mg/kg – 4
săptămîni; 20 mg zilnic – 4 săptămîni; 10 mg zilnic – 6
săptămîni; 5 mg zilnic – 6 săptămîni.
Scăderea dozei se face treptat cu maximum de 5mg la 2
săptămîni.
În afecţiune severă şi rapid progresivă: puls- terapia
cu metilprednisolon 500-1000 mg/zi i/v 3 zile, ulterior tab.
Prednisolon 20 mg/zi cu reducerea ulterioară a dozei.
Asocierea cu citostatice
Tabloul clinic.PIA
• Vîrstă diversă (mediu- 50 ani) fără prevalenţă
de gender
• nu este asociată cu tabagismul
• periodă prodromală ( aseamănă cu IRVA) cu
mialgii, artralgii, febră, frisoane, stare de rău
general,cefalee, tahipnoe, cianoza
• Dispnee severă de efort apare rapid (pînă la 3
săptămini- 2 luni(rar)), crepitație, rar raluri
uscate
• Rapid progreseaza hipoxemia
• Semne de consolidare pulmonară extinsă
• Hipoxemie refracteră la O2 -terapie

PI acută
Radiograma: opacități alveolare bilaterale cu bronhograma
aerică, distribuție maculoasă (reticulo-nodulare)
• La Progresare - consolidare difuză, puține opacități de
consolidare alveolară , apar opacităţi “în sticlă mată” și
lineare neregulate
• HRCT: Opacităţi alveolare neuniforme și “în sticlă mată”
prezente în st. exudativă, proliferativă, fibrotică, inițial –
bilaterale în focar, cu arii de lobuli neafectați - un tablou
”geografic”; caracteristicdilatări bronșice, distorsiuni
arhitectonicii
• Ariile de consolidare – mai rare (închiderea spaţiilor alveolare)
• Opacități liniare intralobulare și fagurele subpleural – rare
• Tardiv ( st. organizare) bronșiectazii de tracțiune,
distorsionarea fasciculeler bronhovasculare
• În caz de supravețuire - opacități reticulare, fibroză reziduală
Criteriile morfologice ale pneumonitei
interstițiale acute
• extinderea difuză a leziunilor morfologice;
• omogenitatea temporală a leziunilor;
• prezenţa membranelor hialine în alveole;
• îngroşarea difuză omogenă a septurilor alveolare;
• proliferarea ţesutului de granulaţie în peretele
alveoleardatorită organizării fibrinei intraalveolare
(prolif. Tesut congunctiv), hiperplasia alveolocitelor
• (poate avea caracter difuz sau maculos).
Nu sunt caracteristice:· formarea granuloamelor;· focare de necroză
a ţesutului pulmonar;· pneumonii exsudative;· abcese pulmonare;· prezenţa
eozinofilelor şi leucocitelor neutrofile în infiltratul celular.
Tratament. Prognostic. Pneumonita interstițială acută
• Este recomandată puls-terapia cu metilprednisolon 750-1000
mg/zi intravenos 3 zile consecutiv, iar ulterior funcție de
evoluția clinică - terapia cu prednisolon 0,5-1,0 mg/kg/zi
peroral, O2-terapie
• nu este confirmată eficienţa terapiei, nu exista terapie
adecvata

• Răspunsul la corticoterapie se va aprecia la a 5-7 zi și se va


analiza necesitatea asocierii altui agent imunosupresiv
(ciclofosfamid intravenos în doză de 600-650 mg/m2).
• Rareori sunt posibile recurenţe ale bolii.
• Supravieţuitorii pot avea refacere aproape totală a funcţiei
respiratorii sau deficit funcţional sever.
• Dif diag- pn. bacteriana bilaterala, detresa pulmonara
(trauma, sepsis, ins poliorganica), cu FPI, NSPI ( fobroasa)
Tabloul clinic. PI limfocitară
des asociată alte maladii autoimune, Sm Sjogren, forma
idiopatica rara
• predomină la femei, la orice vîrstă ( 40-50 ani),
nefumatori
• Debut insidios, lent
• Sub 5% - asimptomatici
• Clinic – simptome nespecifice, tusea (70%), dispneea
(60%) lent progresivă pînă la 2 ani anterior
diagnosticării
• Pierdere ponderală (15%), febră (10%), junghi
toracic(5%), artralgii, fatigobilitate
• crepitaţia - în stadii avansate
• Limfodenopatia - mai des în asociere cu s-l Sjogren
cînd sunt prezente și hepatosplenomegalia, mărirea
glandelor salivare, artrite
• Ulterior - se dezvolta NS PI Celulara
PI limfocitară
• Radiografia: - puțin sensibilă
• Opacități reticulare bazal bilateral, rar – nodulare,
• Opacități mixte alveolare și intestinale (infiltrarea
spaţiilor alveolare)
• În st avansate - imaginea “fagure de miere”
• HRCT: opacități ” în sticlă mată” bilateral, difuz,
nodulare, chisturi perivasculare mici (! nu sub pleural-
FPI și nu -s la cei cu limfom),
• opacități ” în sticlă mată”, noduli centrolobulari,
îngroșarea interstițiului – des
• Îngroșările și colecțiile pleurale - rar, iar prezenţa
limfadenopatiei mediastinale şi hilare este sugestivă
pentru un proces malign.
• LBA- Limfocite
Criteriile morfologice ale PI limfocitare

• infiltraţia interstiţială limfoidă pronunţată cu


formarea frecventă a agregatelor limfoide
• foliculi limfoizi;
• distribuţia predominant septală a infiltraţiei
celulare;
• caracterul difuz al leziunilor;
• omogenitatea temporală a leziunilor;
• ·restructurarea morfologică şi deformarea
chistică a ţesutului pulmonar.
• Ddif – infiltratia limfatica masiva in pseudolimfoma,
limfoma primara, granulematoza (Limfomatoz) ,
Tratament. Prognostic. PI limfocitară
• Evoluţia şi prognosticul sunt slab cunoscute
• Este posibilă rezolvarea spontană, rezolvarea sub tratament
steroidian sau alţi agenţi imunosupresivi ( stabilizare 70-80%),
progresarea spre limfom sau progresarea spre fibroză pulmonară cu
IR şi deces în pofida tratamentului cu corticosteroizi.
• Corticosteroizii în monoterapie sau combinat cu alte preparate se
utilizează simptomatic ( eficacitatea nu a fost dovedită)
• Se recomandată corticoterapia - 0,75-1,0 mg/kg (nedepăşind 100
mg/zi) într-o priză unică matinală timp de 8-12 săptămâni cu
reevaluarea ulterioară a dozei. În caz de ameliorare, peste 6-8
săptămâni doza se reduce la 0,25 mg/kg şi se menţine la acest nivel 6-
12 săptămâni.
• Sistarea precoce a terapiei - cauza relativ frecventă de recidive la
pacienţii ce au avut iniţial un răspuns pozitiv.
• Utilizarea medicamentelor antivirale a demonstrat eficacitate limitată
la copiii HIV infectaţi.
• Terapia antivirală la adulţii HIV-infectaţi nu s-a dovedit eficientă, de
aceea corticoterapia rămâne singura abordare.
Fibroelastoza pleuroparinhematoasa
• Rara, idiopatica
• la maturi 57 ani, fară prioritate de gender
• Des pneumotorax, poate fi anamnestic familial, ( Ac
specifici)
• In 50% cazuri - infectii recidivante
• antrenarea pleurei si parenhimei in sectoarele subpleurale,
in lobii superiori
• CTHR- consolidarea in ariile subpleurale cu bronsiectazii
de tractiune, dereglarea arhitectonicii tesutului pulmonar,
micsorarea volumului lobilor superiori.
• Fibroza afecteaza tesutul elastic, cu implicarea pleurei și
parenhimului subcortical +|- fibroza intraalveolara
• Histologic- Fibroelastoza pleuroparinhematoasa –
nepronuntata sau manifestari caracteristice PIA
• la 60% -progreseaza, la 40 % - deces
Fibroelastoza pleuroparinhematoasa
A. Superior - subpleural, reticulare, deformarea parenhimei,
b- superior -opacitati pleuroparenhimatoase, inferior –
opacitati reticulare, pleura nu e ingrosata
Fibroelastoza pleuroparinhematoasa
A- fibroza subpleurala, ingrosarea pleurei
B- mai jos de pleura ingrosata de fibroza – acumularea fibrelor
elastice dure
Fibroza acuta si P organizanta
• Rar- la pacienti cu IR
• asociata la colagenose, PHipersensibilizare,
iatrogena
• sau idiopatica,
• pleurita, pericardita
• CTHR opacitati bazale bilaterale si sectoare de
consolidare
• Morfologic- fibrin intraalveolar+ pneumonie
acuta, membrane hialinice –abs ( in afectare
alveolara difuza –prezente)
• d-c dif cu pn eozinofilica – eozinofile în sînge
și pulmon -abs
A -Focare multiple neregulate de consolidare, peribronhovascular, in
segmente bazale,
b- focare mici de fibrina alveolara + pneumonie organizantă
HRCT
=
bilateral
basal
Opacități și arii de
Consolidare, pleurita,
pericardita
Diagnostic diferential
• Tuberculoza pulmonara
• Limfangita carcinomatoasa
• Infectii
– Pneumocistoza
– Pneumonii virale
– Bronhopneumonie
• Dertesa respiratorie acuta
Diagnostic diferential
• Alte afectiuni primare- sacoidoza,
histiocitoza X, limfangioleiomiomatoza
• Leziuni pulmonare reumatice
• Artrita reumatoida, LES, sclerodermia,
polimiozita/dermatomiozita, sinsromul
Sjogren, boala mixta a tesutului
conjunctiv, spondilita anchilopoietica
• Afectiuni pulmonare legate de
medicamente,
• altele
Tratament PII
• Este de lungă durată adesea cu rezultate
limitate
• Strategia terapeutica se bazează pe
utilizarea medicamentelor care pot elimina
sau diminua componenta inflamatorie
existentă în FPI
• Se utilizează corticoterapie, agenţi
imunosupresori şi agenţi antifibrotici,
singuri sau în asociere
Corticoterapia
• Reprezinta tratamentul de baza
• Doza de atac recomandata este de 60-80 mg/zi pe o durata
de 6-8 saptamani, dupa care doza se scade treptat pana la o
doza de intretinere de 20mg/zi
• Metilprednisolon (com. 4mg, 16 mg sau fiole 20, 250
mg) 4-60 mg/zi în 1+3 pr, Prednisolon (com. 5 mg, sau
fiole 50 mg) 5-80 mg/zi în 1-2 pr
• Utilizarea puls terapiei – nu aduce avantaje fata de
administrarea zilnica
• Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cand:
• se ameliorează simptomatologia şi creste toleranta la efort
• se reduc anomaliile la Rx
• imbunatatirea sau normalizarea saturatiei în O2
• cresterea DLCO cu peste 15%
Agentii imunosupresori
• Utilizati daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au aparut efecte
adverse serioase
• Se utilizeaza:
– Ciclofosfamida ( com 50 mg, fl 200 mg) – 50-100mg/zi – 1-2mg/kg
corp
• Efectele sunt mai lente astfel încat se apreciaza doar dupa 6
luni de tratament
• Azatioprina ( com 25 mg , fiole 50 mg ) 50-250 mg/zi în 1-2 pr,
• Pulsterapia e la fel de eficace ca administrarea zilnica
– Ciclosporin A – putin utilizata in FPI
– Metotrexat – a fost utilizat cu succes
– Clorambucil – doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativa la
ciclofosfamida. Are toxicitate medulara si gastro-intestinala putand
induce neoplazii
– Azathioprin – in doza 2-3mg/kg corp – poate fi utilizata si in combinatie
cu cortico terapie
Agenti antifibrotici
• Utilizati relativ putin, cu eficacitate scazuta
• Se utilizeaza:
– Colchicina*
• Inhiba formarea de colagen si producerea de catre
macrofage al factorului de crestere al fibroblastelor
• Doza 0,6 mg/zi
• Se poate incerca la bolnavii refractari la corticoterapie,
singura sau asociata cu imunosupresoare
– D-penicilamina
• Inhibitor al acumularii de oxigen, nu are valoare
terapeutica deosebita, dar are mare toxicitate
- Interferon – gamma 1b
- Pirfenidonă*.
Tratamentul adjuvant
• Bronhodilatatoare :
Salbutamol (100 mcg) 600-800mcg/zi în 3 pr, Aminofilina
(2,4% - 5 ml) 0,24g-10, 0,5 g/zi în 1-2 pr, Teofilina retard
(cap200,300 mg) 300-800 mg/zi în 1-2 pr, Salmeterol
(25mcg) 50-100mcg/zi în 2 pr
• Oxigenoterapie de lungă durată la pacienţii cu FPI cu
semne tipice de hipoxemie de repaus. Reabilitarea
pulmonară.
• Antitusive: codeina, opioide – utilizate pt a diminua
dispneea. În doze mici se utilizează morfina 2,5-5mg
• Tratamentul refluxului gastro-esofagian asimptomatic.
• Tratamentul complicaţiilor.
Alte Tratamente
1. Combinaţie de corticosteroizi şi terapie
imunomodulatorie. Etanercept* - ingibitor TNF,
stimulează răspunsul imun local
2. În Hipertensiune pulmonară asociată cu FPI.
Bosentan*- antagonist competitiv al endothelinei -1
(ET-A şi ET-2 Rr)- micşorează rezistenţa vasculară
pulmonară

3. Combinaţie de prednisolon 5-80 mg/zi, azatioprină- 50-


250 mg/zi şi acetilcisteină (com 200, 600 mg) 600-1800
mg/zi.
4. Monoterapie cu acetilcisteină.
5. Anticoagulare : warfarina ( com 3 mg) - 1,5-10 mg/zi.
6 .Ventilaţie mecanică la pacienţi cu insuficienţă
respiratorie datorată FPI.
Vaccinare (antigripala, antipneumococi)
Transplantul pulmonar

• Este optiunea terapeutica cea mai buna


pentru bonavii care nu raspund la
tratament
• Transplantul unui singur plaman eeste
superior celui cord-pulmon
• Supravietuirea la un an de la transplant e
45%
Monitorizarea
FPI
• prognostic slab, supravieţuire medie de 3-5 ani după
stabilirea
NSIP
• evoluția naturală nu este cunoscută ( grup heterogen)
• prognosticul mai favorabil vs FPI
RB-ILD, DIP, LIP
• la intervale 3-6 luni pentru determinări mai precoce la
pacienţii cu dispnee progresivă.
• identificarea necesităţii suplimentării oxigenului prin
pulsoximetrie de repaus şi efort/test de mers să se facă
la intervale de 3-6 luni, cu atenţie suplimentară pentru
semnalul prost dat de circulaţia periferică deficitară.
• indicatorii de progresie ai bolii (CVF, VR, DLCO, SaO2) şi
se modifică schemele de tratament.
Monitorizarea
• complicaţiilor - emboli pulmonari, tromboză
venoasă profundă şi înregistrarea
comorbidităţilor (emfizem, hipertensiune
pulmonară)
• risc pentru osteoporoză şi fracturi (este
necesară efectuarea tomodensitometriei osoase
în dinamică şi administrarea bifosfonaţilor).
Monitorizarea POC

• Evoluție favorabilă, vindecare spontana -rar


• Majoritatea pacienţilor prezintă rezolvare radiologică la
3-4 luni de tratament steroidian( peroral),dar peste 1-3
luni la sistarea terapiei sau reducerea doz ei de
prednisolon (sub 15 mg) apar recidive.
• la intervale de 1 lună primele 6 luni, apoi la fiecare 3 luni
pînă la 1 an cu efectuarea radiografiei toracice,
spirometriei, hemogramei, proteinei C reactive.
• Repetarea HRCT la 6 luni sau la 1 an conform deciziei
ftiziopneumologului la nivel republican.
• Grupă de risc pentru osteoporoză şi fracturi (este
necesară efectuarea tomodensitometriei osoase în
dinamică şi administrarea bifosfonaţilor).
Monitorizarea AIP
• evoluție fulminantă
• prognostic nefavorabil cu o rată înaltă a mortalității- (peste
60%(70%): decesul survine între 1 şi 2 luni de la debutul bolii.
• la cei ce supravetuiesc - prognosticul - pozitiv, posibil recidive,
sau forma cronica
• Nu exista un tartamen efectiv
• la intervale de 1 lună primele 3 luni după externare, iar ulterior la
intervale de 3-6 luni şi un abord flexibil pentru determinări mai
precoce la pacienţii cu dispnee progresivă.
• pentru identificarea necesităţii suplimentării oxigenului prin
pulsoximetrie de repaus şi efort/test de mers să se facă la
intervale de 3-6 luni.
• se analizează indicatorii de progresie ai bolii (CVF, DLCO, VR,
SaO2) şi se modifică schemele de tratament.
• apariţiei complicaţiilor
• grupul de risc pentru osteoporoză şi fracturi (este necesară
efectuarea tomodensitometriei osoase în dinamică şi
administrarea bifosfonaţilor).