Dra.

Claudia Alexandra Lone

 Técnica de anestesia general que se utiliza por vía
endovenosa exclusivamente, una combinación de
drogas en ausencia de cualquier agente inhalado
 Es una técnica que utiliza solo fármacos
intravenosos, para la inducción y el
mantenimiento anestésico, evitando cualquier
tipo de anestésico inhalatorios.
 La Farmacocinética(Fc) explica la relación entre una
dosis dada y las concentraciones plasmáticas
alcanzadas, y la evolución temporal de estas
concentraciones.

 La Farmacodinamia(Fd) describe como un fármaco

influencia al organismo, que efectos produce sobre El

 La Titulación de una Droga donde el operador reajusta

la infusión para lograr una nueva concentración y así
lograr el efecto deseado une estos 2 conceptos.
 Cuando hablamos de Modelos Fc-Fd nos referimos a
aquellos que incluyen una CINETICA PLASMATICA Y
UNA CTE A SITIO EFECTOR Keo, el cual representa el
comportamiento del efecto.

 Estos modelos intentan resolver problemas como

despertares intraoperatorios, inadecuada profundidad
anestésica, retrasos del despertar.
 En estos modelos Fc el cuerpo se representa
matemáticamente en uno o varios compartimentos

 MONOCOMPARTIMENTAL:
El cuerpo se representa como un compartimento
único con un Volumen de distribución(Vd)
definido, supone una disminución exponencial del
fármaco como resultado de una única eliminación
de la droga.

 MULTICOMPARTIMENTAL:
Divide al cuerpo matemáticamente en varios
compartimentos.
 Administrada la droga esta se disuelve en un
compartimento único.
 Volumen hipotético de liquido en el que seria necesario diluir el fármaco para conseguir
una Cc igual a la plasmática

 Relación entre la Cantidad de Droga Infundida(Dc) y la Concentración Plasmática(Cp)

medida de esta droga Vd=Dc/Cp

 Toda circunstancia que origine menor Vd, provocara una mayor Cp

 Factores que afectan el Vd:

*Sexo/Edad/Enfermedad/Composicion corporal
*Pka de la droga/union a proteinas/liposolubilidad
 CAPACIDAD DEL ORGANISMO DE ELIMINAR O
ACLARAR UN FARMACO DEL PLASMA. SON
LOS “ML” DE PLASMA QUE RESULTAN LIBRES
PR UNIDAD DE TIEMP, SE EXPRESAN EN
UNIDADES DE VOLUMEN/TIEMPO (LTS/MIN).

 ES UNA CAPACIDAD INTRINSECA DEL

ORGANISMO MANTENIDA EN CONDICIONES
FISIOLOGICAS CONSTANTE PARA CADA
INDIVIDUO, Y RELACIONADA CON LA
VELOCIDAD DE ELIMINACION Y LA CP.
 1º. METABOLISMO HEPATICO.
 2º. METBOLISMO PLASMATICO (ESTERASAS)
 3º. ELIMINACION BILIAR, RENAL.

 CL HEPATICO: MEDIANTE PROCESOS DE

METABOLIZACION, LOS FARMACOS
LIPOSOLUBLES SE CONVIERTEN EN
HIDROSOLUBLES.
 DA ORIGEN A METABOLITOS.
 RELACIONADO CON FLUJO SANGUINEO
HEPATICO EL INDICE DE EXTRACCION O
METABOLIZACION. CL HEP= FSH* IE

 PARA FARMACOS CON ELEVADO IE EL CL

DEPENDERA DEL FSH.

 IE BAJO EL CL DEPENDERA DE LA CAPACIDAD

DE LOS SISTEMAS ENZIMATICOS.
 LOS RIÑONES Y LA VIA BILIAR COLABORAN CON
EL CL TOTAL MEDIANTE ELIMINACION DE
FARMACOS SIEMPRE QUE SEAN HIDROSOLUBLES.

 TIEMPO MEDIO DE ELIMINACION(T1/2).

 TIEMPO NECESARIO PARA QUE LA CP

DISMINUYA 50% DURANTE LA FASE DE
ELIMINACION T1/2=0.639*VD/CL
 1º TIEMPO QUE DEBE TRASNCURRIR PARA
CONSEGUIR LA ELIMINACION TOTAL DEL
FARMACO UNA VEZ SUSPENDIDA LA ADMON.

 2º TIEMPO NECESARIO EN ALCANZAR LA

SITUACION DE ESTADO ESTACIONARIO.

 GRAN IMPORTANCIA PARA FARMACOS

ADMINISTRADOS EN BOLUS, PERO TIENE VALOR
LIMITADO CUANDO SE EMPLEAN PERFUSIONES,
INFUSIONES.
 CONOCIMIENTOS DE
FARMACOCINETICA Y
FARMACODINAMIA
RECONOCIMIENTOS JERINGA
DE FACTORES PERFUSORA O
MENORES QUE SISTEMA
CAUSAN CONTROLADO POR
PROBLEMAS COMPUTADORA
MAYORES

TCI

MONITORIZACION
EXACTA Y BIEN ¿ CUANDO VALE
INTERPRETADA LA PENA USAR
PERMANECER TCI?
DENTRO DEL
SALON
TECNICAS DE TIVA
VOLUMETRICAS

Permiten la Infusion de Volumenes Mayores.

TCI
Presentan portabilidad y bajo costo
Los dispositivos para la administración de drogas
anestésicas IV se encuentran en rápida evolución y un
importante avance, gracias a la tecnología moderna, ha
sido la introducción de bombas con ciertas características
de calculadora y que permiten introducir:
peso del paciente
el tipo de droga y su concentración
la tasa de perfusión que deseamos de la droga en
“mg/Kg/hora” o “μg/Kg/minuto” y de esa manera la
bomba calcula en forma automática los mL/hora a
injectar.
 Otras perfusoras, un poco más evolucionadas aún,
permiten la administración de un bolo seguido de una
infusión y los datos que se deben introducir son:
 Peso del paciente
 Tipo de droga y su concentración
 El tamaño del bolo (dosis/Kg peso) (por ejemplo,
mg/Kg)
 La tasa de perfusión continua (dosis/peso/unidad de
tiempo) (por ejemplo, mg/Kg/hora o μg/Kg/minuto) y
la perfusora automáticamente calculará el volumen de
la droga a infundir, en forma generalmente de mL/hora.
 La fórmula tradicional para el cálculo en mL/hora de una droga
es:
 mL/hr = peso x 60 x dosis dosis = mL/hr x concentración
concentración peso x 60

ANTECEDENTES DEL TCI:

A fines de la década del 60 (1960’) aparecen los primeros
modelos farmacocinéticos y las ecuaciones para la
administración de drogas intravenosas.
En 1968, Kruger-Thiemeriv es el primero en sugerir la posibilidad
del TCI, al desarrollar un modelo teórico para alcanzar y
mantener una concentración plasmática estable de una droga
cuya farmacocinética correspondía a un modelo
bicompartimental. Este modelo se conoció mundialmente como
esquema de infusión BET (bolo, eliminación, transferencia).
 MODELO BICOMPARTIMENTAL:
 V1(central): Plasma y tejidos altamente irrigados.
 V2(periferico): Tejidos poco irrigados.
 Estos autores mostraron que para alcanzar una concentración plasmática
estable, era necesario:
1) administrar una dosis de carga (bolo) para llenar el compartimento
central (V1)
 Bolo = Ctarget 10 x V1 Bolo = Cdeseada x V1
 Este diseño de perfusión demostró que la dosis calculada de bolo resultaba
inadecuada para alcanzar la concentración necesaria a nivel del sitio efector.
2) Mantener una perfusión que equipare el clearance o eliminación
sistémica de la droga:
 Infusión mantenimiento para eliminación = Ctarget x Clsistémico Cuando la
concentración plasmática de una droga alcanza su estado de equilibrio, la
cantidad de droga eliminada por unidad de tiempo (clearance) es constante, de
tal manera que puede reemplazarse por una infusión fija de una droga.
3) Una perfusión sobre-impuesta, con una declinación exponencial para
compensar la transferencia de la droga del compartimento central (V1) a
los compartimentos periféricos (V2 y V3):
 perfusión compensar transferencia = Ctarget x V1 x (K10 + K12e -k21t + K13e –k31t )
 Es decir que a diferencia de la cantidad eliminada por
el clearance que es constante en el tiempo, la cantidad
de droga que se redistribuye a los tejidos periféricos
declina en forma exponencial, a medida que el
gradiente entre el compartimento central (V1) y los
periféricos (V2 y V3) disminuye.
 Es decir que el esquema BET propone un bolo y una
tasa de infusión inicialmente alta para mantener la
concentración plasmática deseada (diana) y con el
tiempo disminuir la tasa de perfusión, hasta que tasa
de infusión = Ctarget x V1 x K10 = Ctarget x Clsistémico
 La mayoría de los modelos PK de las drogas anestésicas
corresponden a modelos tricompartimentales.
 Luego del trabajo de Kruger-Thiemer, hubo que esperar
más de 10 años para que el regimen de infusión BET,
incorporado a un modelo PK, fuera implementado en la
práctica clínica y de esa manera en el año 1981 Helmut
Schwildenv, en Bonn (Alemania) demuestra la posibilidad
de mantener una concentración plasmática deseada de un
agente anestésico por medio del uso de una bomba de
infusión (volumétrica) controlada por una computadora
(notebook) que contenía los modelos PK de las drogas.
 LA DROGA SE EQUILIBRA ENTRE Y DENTRO DE LOS COMPARTIMENTOS

keo
Infusión Intravenosa
R
Compartimento efectivo

k1e
k12 k13
Compartimento Central
Segundo Compartimento 1 Tercer Compartimento
2 3

V1
k21 k31
k10

Eliminación
 TCI: sistema utiliza asistencia de bombas controladas por
microprocesadores. Es una herramienta para asistir al
anestesiólogo y controlar el nivel de anestesia.
 Sistema TCI cerrado: (diprifusor®)
 Sistema TCI abierto.

MODELOS PK MÁS COMUNES:

 Modelo de Marsh para Propofol
(es el que está disponible en el Diprifusor)
 Modelo de Schnider para Propofol
 Modelo de Schuttler y White-Kenny para Propofol
 Modelo de Kataria y el Paedfusor para Propofol en niños
 Modelo de Minto para el Remifentanilo
 TCI
DESARROLLO DEL PRIMER SISTEMA DE TCI CERRADO:
 El profesor Gavin Kenny de la Universidad de Glasgow (Escocia)
fue el desarrollador del prototipo del sistema TCI que se utilizó
para el desarrollo posterior del Diprifusor.
 El sistema original TCI fue licenciado por la Universidad de
Glasgow en 1992 a Zeneca inicialmente y luego a Astra-Zéneca
cuando se fusionan, quien lo introduce comercialmente con el
nombre de “Diprifusor”11 en septiembre 1996 en el mercado
Europeo.
 El Diprifusor® era un sistema de TCI cerrado, esto es, el
microprocesador sólo reconocía las jeringas de vidrio prellenadas
con propofol adquiridas a Astra-Zéneca.
 El Diprifusor® se lo empleó en todas partes del mundo, con
excepción de USA, donde debido a la “carencia de precedentes
regulatorios”, no fue aprobado por la FDA.
 TCI
DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE TCI ABIERTOS:
 En el año 2001, la expiración de la patente del propofol
(Diprivan®), permitió la aparición de propofol genérico más
barato también el surgimiento de “sistemas de TCI
abiertos” (es decir que permitían el uso de cualquier jeringa
y marca de propofol) del tipo de:
 Base Primea (Fresenius-Kabi)
 Alaris Asena PK® (Alaris Medical Systems)
 Perfusor fm® y el Perfusor with PCA mode® (B Braun); que
emplea el denominado OTCI (optimized target controlled
infusion)
 Terumo TE 372 TCI (Diprifusor)
 TCI
 El TCI es básicamente una computadora conectada a
una bomba de infusión con una interfase del usuario
donde se ingresan los datos del pacientes y las Cp o CE
que se desean administrar.
 El microprocesador tiene incorporado en su software
complejos modelos PK poliexponenciales, que le
permiten realizar los ajustes necesarios para evitar los
ascensos o descensos en las Cp, al calcular en cada
momento la transferencia entre los compartimentos, la
cual es dinámica a medida que se inyecta más droga al
sistema, por producirse simultáneamente la
distribución y la eliminación en el organismo .
 TCI
 El sistema de TCI se compone de una computadora (ordenador) que se une a
un equipo de perfusión de jeringa mediante un puerto de comunicación. El
software contiene un simulador PK y un algoritmo de infusión (de tipo BET). El
anestesiólogo deberá introducir la Cp o CE deseada y algunos parámetros
biométricos (edad sexo, peso, altura) y a partir de entonces el programa
informático realiza una simulación basada en las propiedades PK del fármaco y
administra la dosis para conseguir la concentración pre-establecida por el
anestesiólogo. El sistema dispone de un modelo matemático o algoritmo de
precisión que establece con un margen de error aceptable, la Cp diana y la CE
prácticamente a tiempo real.
 La Cp que nos entrega el TCI, corresponde a una concentración calculada por el
microprocesador que usa un modelo matemático ajustado para cada droga; no
es por lo tanto necesariamente la concentración real de ese momento, sino que
se aproxima estadísticamente en base a los estudios clínicos que generaron el
modelo matemático utilizado.
 El TCI no es un sistema anestésico completo controlado por una computadora,
porque es el anestesiólogo el que, en base a la evaluación clínica, toma las
decisiones de aumentar o disminuir la concentración calculada.
INDICACIONES DEL USO DE TIVA:

 Preferencia del anestesiólogo.

 Técnica alternativa o coadyuvante a la
Inhalatoria.
 Sedación en anestesia local o loco regional.
 Técnica de anestesia general para procedimientos
quirúrgicos de alta o baja complejidad.
 Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas.
 Inducción y mantenimiento anestésico rápido, simple y
seguro
 Rápido control de la profundidad anestésica
 Inducción lenta que permite reducir la hipotensión y la
apnea en pacientes ancianos
 Simplifica la utilización de técnicas anestésicas
endovenosas
 Tiempos de recuperación más rápidos
(ideal cirugía ambulatoria)
 Menor incidencia de náuseas y vómitos
 Segura en pacientes susceptibles en pacientes susceptibles
de hipertermia maligna
Estos últimas dos ventajas son comunes a todas las técnicas de TIVA.
 MANTENIMIENTO= CP(mg/dl) X CL(mg/kg/min).

 COMO CP DEPENDE DE V1 Y CL DE K10.

 MANTENIMIENTO= (V1 X K10).

 DIFERENCIAS MARSH Y DE SCHNIDER, RADICA EN EL

CALCULO DE V1. MARSH DEPENDE DEL PESO DEL PX.

 SCHNIDER DEPENDE DE LA EDAD, ASIMISMO TOMA

EN CUENTA PESO Y TALLA DEL PACIENTE.
 PARA ADMINISTRACION DE REMIFENTANILO SE
CUENTA CON ELMODELO DE MINTO, TIENE EN
CUENTA VARIABLES COMO LA EDAD, PESO, Y LA
TALLA DEL PACIENTE.

 LA ADMINISTRACION SIMULTANEA DE LOS

MEDICAMENTOS PRUDUCE DIFERENTES
INTERACCIONES QUE PUEDEN
SUMARSE,POTENCIARSE O INHIBIRSE
Ejemplo:

TCI propofol-remifentanilo

Induccion
-Remifentanilo 0,5ug/k/min hasta efecto A (ancianos o ASA 3-4
0,2ug/k/min)
-Propofol TCIefecto 2,8ug/ml (ASA1) a la perdida del reflejo
palpebral inyecte el relajante muscular

Mantenimiento
-Remi bajar a 0,2ug/k/min o TCI 5-6ng/ml
-Propo TCI 2-3ug/ml
-NO MANEJE INMOVILIDAD CON RELAJANTES

Salida
-Suspenda propofol según tiempo decremental a 1-1,5ug/ml
-Remi suspenda en los ultimos puntos de piel
Ejemplo
Infusion manual remi-propo

Induccion
-Remi 0,5ug/k/m hasta efecto A
-al efecto A realice bolo propofol 1-1,5mg/k e inyecte relajante
-Comience infusion 10mg/k/hora propofol por 10min
Mantenimiento
-Luego de intubar baje remi a 0,25ug/k/m, luego ajustar según Fc (50-
60 por minuto)
-Propofol continua con 8mg/k/h por otros 10min, luego 7mg/k/h por
10min, 6mg/k/h 30 min, 5,5mg/k/h 60min, luego 5mg/k/h

Salida
-Suspender propofol al inicio de cierre en piel
-Suspender remifentanilo al finalizar piel
 El anestesiólogo es el que selecciona la Cp o CE
(concentración diana) de un agente hipnótico o
analgésico para un determinado efecto clínico y las
tasas de infusión son modificadas en forma automática
según los modelos PK validados presentes en la
computadora.
 Para el anestesiólogo que realiza TIVA y en particular
TCI es fundamental conocer las Cp de los sedantes-
hipnóticos y analgésicos opioides para los distintos
efectos clínicos.
 Lamentablemente ninguna de las drogas que usamos en anestesia se
comporta como en un modelo de un solo compartimento y por ello se
han creado modelos de dos o tres compartimentos que reflejan mejor el
comportamiento de las drogas en el organismo.
 Según la fórmula del modelo monocompartimental, la dosis de carga es
igual a:
 dosis de carga = concentración deseada x Vd dosis de carga = Ctarget x Vd
 Conocer los rangos de la concentración efectiva (CE)
que buscamos
 Usar la dosis necesaria para rellenar el volumen de
distribución de efecto pico (Vdefecto pico)
 Esperar al menos una t1/2KE0 o tiempo de efecto
máximo
 Evaluar nuestro efecto clínico y de ser necesario repetir
la mitad de la dosis inicial


 Es muy importante para los anestesiólogos el conocimiento del
efecto pico y de la t1/2KE0 de las drogas anestésicas intravenosas
para la estrategia de dosificación y para el intervalo entre dosis.

 En una secuencia rápida de inducción, es aconsejable el uso de

drogas con rápido comienzo, del tipo del tiopental sódico (el
tiempo efecto pico: 1,7 min) y del alfentanilo (tiempo efecto pico:
1,4 min); de tal manera de lograr una rápida pérdida de la
conciencia y que ambas drogas tengan el efecto pico al mismo
tiempo y así abolir la respuesta hemodinámica a la laringoscopía
y a la IOT. Si se usa fentanilo (tiempo efecto pico: 3,6 min) en
lugar de alfentanilo y si es administrado al mismo tiempo que el
TPS y la succinilcolina, su efecto no será máximo en el momento
del máximo estímulo (IOT) y es probable que resulte en una
inicial HTA y luego en hipotensión cuando el fentanilo alcanza
su pico y el estímulo es mínimo.
 La mayoría de las drogas empleadas en anestesia poseen modelos
multicompartimentales, en los cuales además de los efectos del aclaramiento sistémico,
debe incorporarse la tasa de transferenica del compartimento central (V1) a los
compartimentos periféricos (V2 y V3) y que corresponde a una infusión exponencialmente
decreciente, a medida que los tejidos periféricos se equilibran con el plasma.

 Debido a que el flujo neto de drogas a los tejidos periféricos disminuye con el tiempo, la
tasa de infusión requerida para mantener una concentración deseada, también debe
disminuir con el tiempo.
 Si el bolo inicial se basó en el Vd efecto pico, no es necesario iniciar la infusión hasta que la
concentración alcance su efecto pico a nivel de la biofase; luego la tasa de infusión
debería ser:
 Esta ecuación indica que es necesario una tasa de
infusión alta inicialmente para mantener una
concentración diana (para compensar la transferencia)
y luego con el tiempo la tasa de infusión gradualmente
se reduce hasta que se llega al estado de equilibrio
estable en el volumen a infundir solo cubra la
influencia de la depuración (clearance sistémico):
 BIS Indice Biespectral

- Monitoriza la hipnosis
- Recoge y procesa la actividad electrica cerebral (EEG)
convirtiendola en señal electrica
- A traves de algoritmos matematicos genera un indice
adimensional (indice biespectral) de 0 a 100
- Se basa en la caida progresiva de la frecuencia de las ondas
del EEG a medida que se profundiza la hipnosis
-Indices entre 40 y 60 se consideran como adecuados, con baja
probabilidad de despertar intraoperatorio
-INDUCCION.
Un valor de 50 demostró proporcionar hipnosis adecuada
para la intubación (recordar que la lectura tiene un retraso de
15 seg)

-MANTENIMIENTO.
Valores >40 y <60 son los recomendados

-DESPERTAR.
>60, normalmente queda en valores mas bajos que previo a la
anestesia por el efecto residual de los anestésicos
Si presenta valores altos de BIS y no responde a estímulos
considerar relajación muscular
Ventajas:

-Sin contaminación de la sala quirúrgica por inhalatorios (Salud)

-Menor incidencia de Nauseas y Vómitos
-Mayor estabilidad cardiovascular
-Menor tiempo de recuperación anestésica
-Mayor predictibilidad (sabemos donde “estamos parados”)
-Ausencia de desencadenantes de hipertermia maligna
-El plano no se vera afectado por patologias respiratorias
-En cirugías de mas de 2hs costos menores
-Ideal para cirugías ambulatorias

Desventajas:
-Mayor preparación de anexos (vías, llaves de 3 pasos, cargar jeringas y recambio de
las mismas)
-CAMBIO DE TECNICA (los cambios de paradigmas siempre son resistidos)
-COMPRENDER la farmacocinética/dinámica de los fármacos
-Limitaciones: obesos, ancianos, pediátricos, hipovolémicos
Una sala Inteligente o quirófano integrado es un conjunto de dispositivos quirúrgicos
que permite al cirujano el control absoluto de todo lo que sucede en el quirófano, a
través de pantallas táctiles, controles de voz y/o sensores de movimiento.
Pueden adaptarse a cualquier tipo de cirugía, consiguiendo, además, mejorar la
gestión de la información y la comunicación hospitalaria, tanto adentro como afuera
de la sala, lo cual es útil en un hospital universitario con fines educativos.