UNIVERSIDAD DE LAS

AMERICAS

UDLA M.Sc. Patricia Gavilánez Medina.

 REGISTROS DE ENFERMERIA

 Documento legal y formal escrito o impreso que se considera como indicador del
desempeño de los profesionales de enfermería, referido al cuidado que se brinda a la
persona sana o enferma estructurado según normas del SOAPIE

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 SOAPIE

 DEFINICION.- Es un método para el registro e interpretación de los problemas y

necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y
evaluación que realiza la enfermera también se conoce como estructura o siglas del
registro de enfermería

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1 DEBE SER OBJETIVA El registro debe contener información descriptiva lo
que el profesional de enfermería oye, siente, y huele

2 NO USAR BUENO Ya que son sometidos a distintas interpretaciones,

ADECUADO REGULAR tampoco utilizar deducciones
O MALO Ejemplo: tiene poco apetito.
El dato que se debe registrar es come solo el arroz
deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja del
almuerzo

3 DEBE SER SUBJETIVO El registro debe obtener información obtenida del

interrogatorio, que solo es apreciado por el paciente
‘tengo dolor abdominal’

4 DEBE SER FIABLE La información debe ser exacta Ej, herida abdominal
de 6cm de longitud sin enrojecimiento es mas exacta
y descriptiva que ‘gran herida abdominal esta
cicatrizando bien”

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5 NO UTILIZAR Confunden por ejemplo: administrar el medicamento por
ABREVIATURAS O O.D que podría ser ojo derecho u oído derecho
SIMBOLOS
6 USAR ORTOGRAFIA Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la
CORRECTA Y LETRA documentación, de igual manera una letra legible ayuda
LEGIBLE a conocer la información, se recomienda utilizar letra
imprenta, cuando no es legible. Ejemplo: HERIDA
ABDOMINAL DE 6 CM SIN ENROJECIMIENTO

7 DEBE INCLUIR Apósitos quirúrgicos retirados por el Dr. Henry Ramos

OBSERVACIONES DE
OTROS CUIDADORES
HECHAS POR OTROS
PROFESIONALES

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8 DEBE TERMINAR EL REGISTRO Debe registrar la firma como consta en la cedula de
CON LA FIRMA COMO identidad no deben ir rubricas
CONSTA EN LA CEDULA Y SU
NOMBRE

9 DEBE SER CONCISA La información debe ser breve, evitar palabras

innecesarias ejemplo dedos del pie izquierdo
calientes en vez de paciente con los dedos del pie
izquierdo que se perciben bien calientes

10 DEBE SER ACTUALIZADA La información debe ser actual y con la fecha del
día del turno los siguientes datos siempre deben ser
actuales: signos vitales, administración de
medicamentos, preparación para pruebas
diagnosticas o cirugías, admisión, traslado, alta o
fallecimiento, tratamiento de emergencia

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11 DEBE SER ORDENADO Las notas desordenadas no ayudan,
confunden para ello se ha establecido un
orden por Murphy, Burke el 1990 en el
siguiente orden
S= SUBJETIVO
O=OBJETIVO
A= ANALISIS O DIAGNOSTICO
P= PLAN U OBJETIVO DEL PLAN
I= INTERVENCION
E= EVALUACION O RESULTADO ESPERADO

12 DEBE SER CONFIDENCIAL La información no debe ser revelada a

otros pacientes o personas no implicadas
en la atención, la confidencia esta
respaldada legal y éticamente
13 NO BORRAR No usar borrador ni liquid paper, porque es
observado legalmente
14 CUANDO EL REPORTE NO ES Tachar o poner entre paréntesis no es
UDLA VALIDO valido
BASES TEORICAS DE ENFERMERIA II y colocar firmaGavilánez
M.Sc. Patricia de responsabilidad
Medina.
 SOAPIE

15 COLORES DE BOLIGRAFO Utilizar color azul para el turno del día y

rojo para el turno de la noche
16 NO DEJAR ESPACIO Puede ser llenado sin corresponder
ENTRE UN REPORTE Y
OTRO

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 S
0
A
P
I
E
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 ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERIA
CON SOAPIE
 NOMBRE DEL PACIENTE…………………………..

 EDAD………………………………………………………

 NUMERO DE CAMA …………..

 SERVICIO……………………………………………….

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 SOAPIE
S Significa datos subjetivos , se obtiene de la entrevista
O Significa datos objetivos, de la observación ( Examen físico cefalocaudal

A Significa análisis diagnostico, puede ser real o potencial va el R/C para

especificar los factores determinantes o condicionantes, va el código del
diagnostico de NANDA

P Significa planificación , se registra el objetivo de la planificación por lo

general el objetivo especifico

I Significa Intervención, se registran las intervenciones de enfermería

realizada en el turno

E Significa Evaluación y/o evolución o resultado esperado se formula en

presente
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 EJEMPLO DE SOAPIE
S Paciente refiere sentirse débil y decaído ‘refiere perdida de peso’
O Peso 60 kg , talla 1.85cm, presenta vómitos
A Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con insuficiente ingesta de
nutrientes (yeyunostomia) y presencia de vómitos que se evidencia por perdida de
peso (60kg) talla 1.85cm
P El paciente mejorara la ingesta de alimentos con apoyo del equipo de salud.
La paciente disminuirá los vómitos con el apoyo del equipo de salud en 5 días

I Ofrecer alimentos nutritivos por vía enteral en pequeñas cantidades cada 3 horas
Valorar el estado de hidratación diariamente.
Controlar y conservar la sonda nasogástrica en cada turno

E La paciente recibe la alimentación fraccionada y los tolera moderadamente se

observa disminución de los vómitos
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