• JINEZ ORELLANO, ROCIO

• MENDOZA MEZA, ROSA

• QUISPE AMPUDIA, JESSICA
• ISMINIO RIVERA, MARY VANESSA
CASO CLINICO:TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO(LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA) / FRACTURA DE FEMUR DERECHO
 TRAUMATISMO ABDOMINAL:
Un traumatismo abdominal es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes
contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa. Debido a potenciales heridas
anatómicas y funcionales de las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo
el hígado, intestino, médula espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones
abdominales son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente
pueden dar como resultado la muerte.
Los signos y síntomas de un trauma abdominal incluyen dolor abdominal,
distensión o rigidez abdominal, y moretones de la pared externa del abdomen.
Todo trauma abdominal presenta un riesgo grave de pérdida de sangre e infección.
El diagnóstico puede implicar la ecografía, tomografía computarizada y el lavado
peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la cirugía.
 CLASIFICACIÓN

• El trauma abdominal se divide en dos tipos: contundente y

penetrante. Aunque el trauma abdominal penetrante se diagnostica
normalmente basándose en los signos clínicos, es más probable que
el diagnóstico de un trauma abdominal contuso se pierda debido a
que los signos clínicos son menos notorios. El traumatismo
penetrante se subdividen en punzocortantes y heridas por armas de
fuego, que tienen diferentes abordajes.
 ETIOLOGÍA PATOGENIA
• Los accidentes de tráfico son una • Un trauma abdominal puede ser mortal,
causa común de trauma porque los órganos abdominales,
abdominal contundente. especialmente los de espacio retroperitoneal,
pueden sangrar profusamente, y es una
• Las lesiones abdominales cavidad con espacio que puede contener una
asociados a deportes pueden gran cantidad de sangre. Los órganos
afectar a órganos como el bazo y abdominales sólidos, tales como el hígado y
los riñones. los riñones, sangran profusamente cuando son
cortadas o rotas, al igual que los principales
• Las heridas de bala que penetran vasos sanguíneos, tales como la aorta y la vena
en el peritoneo resultan en daños cava.
significativos a las grandes • Los órganos gastrointestinales como
estructuras intra-abdominales en el intestino puede derramar su contenido en la
más del 90 por ciento de los casos cavidad abdominal. Tanto la hemorragia como
la infección sistémica son las principales causas
de muertes que resultan de traumas
abdominales.
 LAPAROTOMIA
• La laparotomía es una cirugía que se hace con el propósito de abrir, explorar y examinar para
tratar los problemas que se presenten en el abdomen. Existen dos tipos de laparotomía, la simple
y la exploratoria.
• Algunos problemas del interior del abdomen se pueden diagnosticar con exámenes no
invasivos, como la radiografía o la tomografía axial computarizada, pero muchos requieren
cirugía para "explorar" el abdomen y obtener un diagnóstico preciso.
• Mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general o anestesia regional, el cirujano
realiza una incisión en el abdomen y examina los órganos abdominales. El tamaño y localización
de la incisión depende de la situación clínica. Se pueden tratar a las áreas afectadas y tomar
muestras de tejido (biopsia).
• Incisiones quirúrgicas de la pared abdominal anterior:
• Supra umbilical.
• Pararectal superior derecha e izquierda.
• Subcostal.
• Infra umbilical.
• Pararectal inferior derecha e izquierda.
 FRACTURA
• Las fracturas es la perdida de la continuidad de un hueso,
a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas
intensidades superen la elasticidad del hueso.
• En una persona sana, siempre son provocadas por algún
tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas,
denominadas patológicas, que se presentan en personas
con alguna enfermedad de base sin que se produzca un
traumatismo fuerte.
• Es el caso de algunas enfermedades orgánicas y del
debilitamiento óseo propio de la vejez.
• Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede
soportar, éste se parte o se rompe
• Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si
el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura
abierta.
• La fractura por estrés o sobrecarga es una fisura delgada
en el hueso que se desarrolla por la aplicación prolongada
o repetitiva de fuerza sobre el mismo
 CAUSAS

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

• Caída desde una altura.
• Accidentes automovilísticos.
• Golpe directo.
• Maltrato al menor.
• Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una
persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en
los pies, los tobillos, la tibia o la cadera
 4.Conminutas: hay
múltiples líneas de
fractura, con formación de
numerosos fragmentos
óseos.
Incompletas (tallo verde)
si la fractura no interrumpe
del todo su continuidad ,
con desviación o
aplastamiento del hueso
5.Cerradas: El hueso
rompe y la piel permanece
intacta
Fractura helicoide o de
espiral.-Estos tipos de fracturas
suelen ser demasiadas dolorosas
debido a la forma de la lesión que
ocurre a lo largo del hueso
dañando así los nervios, vasos
sanguíneos y la misma piel sufren
de la lesión. Lesión en hueso
largo en tipo de fractura espiral.
NOMBRE Y APELLIDOS: JAIMES LEON EDAD: 27 AÑOS
CERCEDO DNI: 47439307
ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE N° CAMA: 229-A
GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA SEGURO: SIS
INCOMPLETA OCUPACION: MOTOTAXITA
SERVICIO: CIRUGIA LUGAR RESIDENCIA: PUEBLO NUEVO
LUGAR DE NACIMIENTO: HUANUCO FECHA NACIMIENTO: 02/11/1992
LUGAR DE PROCEDENCIA: AUCAYACU GRUPO SANGUIMEO: RH B +
RELIGION: EVANGELICO HISTORIA CLINICA: 012060
ANTECENDENTE PERSONALES: NINGUNO CELULAR: 955173501
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
 DATOS SUBJETIVOS
29/10/2019

• Paciente varón 27 años refiere haber sufrido accidente de transito, manifiesta

adormecimiento en el mentón por la herida suturada , fuerte dolores abdominales por la
operación, manifiesta no poder dormir por la noche, refiere que no hace deposiciones desde
que ingreso a hospitalización, manifiesta tener fractura en el fémur derecho sentirse muy
incomodo al no poderse movilizar la pierna derecha.

DATOS OBJETIVOS
29/10/2019

 Paciente varón de 27 años se encuentra LOTEP, en posición de cubito dorsal, se observa

semblante decaído, ojos hundidos, piel tibia, punto de sutura en el mentón, en flanco derecho
incisión pequeña (abierta) cubierto con apósito, secreción sanguinolenta con dolor a la palpación
(6/6), incisión en la línea media abdominal (cerrada) cubierto con gasa limpia, en el miembro
superior derecho con una vía permeable(CLNa 0.9%), con sonda vesical n° 14 y bolsa colectora con
contenido de orina de 500 cc, miembro inferiores derecho (fémur) fractura con férula de yeso y
venda compresible, falta de higiene personal, heridas superficiales limpias en los miembros
superiores (brazo antebrazo y mano) , heridas superficiales limpias miembros inferior (muslo,
pierna, pie).
 DATOS SUBJETIVOS
30/10/2019

• Paciente varón 27 años refiere sentirse con fiebre, con escalofríos y no poder dormir ,
incomodidad por no poder movilizarse y dolor por que le cambiaron la férula de yeso.

DATOS OBJETIVOS
30/10/2019

 Paciente varón de 27 años se encuentra en LOTEP, AREG con temperatura de 38. 3°c, con
herida en mentón en proceso de cicatrización, apósito en el abdomen semi húmedo, RHA (+),
blando depresile, no doloroso ala palpación con vía periférica permeable en brazo derecho
pasando dextrosa al 5% a 30 gotas x minuto, con sonda vesical y bolsa colectora con contenido
de orina de 600 cc, con férula de yeso en pierna derecha.
 DATOS SUBJETIVOS
31/10/2019

• Paciente varón 27 años refiere esta mejor pero que después de defecar sintió fuerte dolor abdominal
luego lo paso, pero incomoda estar postrado en cama y no poder movilizarse y dolor al querer cambiar
de posición, refiere haber dormido bien anoche.

DATOS OBJETIVOS
31/10/2019

 Paciente varón de 27 años se encuentra en LOTEP, con sutura retirada en mentón y en

proceso de cicatrización, con apósito en el abdomen con secreción serosanguineolenta no
doloroso a la palpación, con vía periférica permeable en brazo derecho, con sonda vesical y
bolsa colectora con contenido de orina de 500 cc, con férula de yeso en pierna derecha.
 EXAMEN FÍSICO:
•Piel: Pálida, reseca, tibia
•Cráneo: Inspección: Cabello liso, adecuada higiene. Palpación: Normo céfalo, sin
presencia de cicatrices.
•Cara: Inspección: Simetría, herida en mentón en proceso de cicatrización.
•Facial: Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha e izquierda
foto reactiva de tamaño normal.
•Cuello: Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada. Palpación: Ganglios linfáticos no
dolorosos a la palpación
•Tórax: Pulmones: Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica. Palpación:
No presencia de masas. Percusión: Sonoridad conservada. Auscultación: con murmullo
vesicular conservada.
•Abdomen: Blando, depresile doloroso a la palpación. Percusión: Sonidos timpánicos
conservados. Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes. Herida operatoria con
apósitos sero hematicos.
•Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales conservados.
Sonda vesical con bolsa colectora.
•Extremidades: Miembros inferiores fractura en fémur derecho.
 SIGNOS VITALES

29/10/2019 30/10/2019 31/10/2019

P/A:100/60 mmHg. P/A: 100/80 mmHg. P/A:100/60 mmHg.
FC: 80 xmin FC: 72 xmin FC: 80 xmin
T°: 36.9 c° T°: 38.3 c° T°: 36.9 c°
FR: 19 x min FR: 20x min FR: 19 x min
FUNCIONES BIOLOGICAS: FUNCIONES BIOLOGICAS: FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: DISMINUIDO APETITO: DISMINUIDO APETITO: NORMAL
SUEÑO: INSOMNIO SUEÑO: INSOMNIO SUEÑO: NORMAL
MICCION: SONDA VESICAL MICCION: SONDA VESICAL MICCION: SONDA VESICAL
DEPOSICION: NO DEPOSICION: NO DEPOSICION: SI
SED: NORMAL SED: NORMAL SED: NORMAL
 ANALISIS DE LABORATORIO

29/10/2019 29/10/2019

ANALISIS DE LABORATORIO ORINA

HEMOGLOBINA 10.5 gr x% LEUCOCITOS 3-5 X CAMPO

HEMATOCRITO 32% CELULAS EPITELIALES 1-3

PLAQUETAS 3471000% mm3 BACTERIAS (+)

29/10/2019
ANALISIS DE LABORATORIO
GLUCOSA 108 MG%
UREA 26 MG%

CREATININA 0.7 MG%

TRATAMIENTO 29/10/2019 30/10/2019 31/10/2019

• DIETA BLANDA • DIETA COMPLETA

• DIETA BLANDA
• DEXTROSA 5% 30 GTS • DEXTROSA 5% 30 GTS
• DEXTROSA 5% 30 GTS
• CEFTRIAXONA 2gr EV c/ 24 H • CEFTRIAXONA IG EV C/12H

• CEFTRIAXONA 2gr EV c/ 24 H • CLINDAMICINA 600mg EV c/ 8h • CLINDAMICINA 600MG EV c/8H

• CLINDAMICINA 600mg EV c/ 8h • METAMIZOL 2gr EV c/ 8H • METOCLOPADINA 10G EV

c/8H
• METOCLOPRAMIDA 1gr EV C/ 8H
• METAMIZOL 2gr EV c/ 8H
• METAMIZOL 1G EV c/8H
• LACTULOSA 2 CDAS
• METOCLOPRADINA 1gr EV C/8H • CURACION MAÑANA Y NOCHE
• CURACION MAÑANA Y NOCHE
• CURACION MAÑANA Y NOCHE
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Paciente  Valorar las funciones  Permite detectar
DOMINIO: 12 lograra vitales. anormalidades de acuerdo a
confort. disminuir los parámetros normales. Paciente disminuyo el nivel del
CLASE 1: confort su dolor.  Valorar y anotar la  Esto nos permite evaluar la dolor
físico. descripción del dolor. intensidad, ritmo, frecuencia y
CODIGO: 00132 duración del dolor.
 Colocar al paciente  Va permitir al paciente a
Dolor agudo/ RC en una posición reducir episodios continuos de
herida quirúrgica, cómoda. dolor.
fractura EV por  Brindar terapia de  Logra que el paciente pueda
expresión verbal. relajación, distracción olvidarse y relajarse, como
y otros. leer, escribir, etc.

 Administrar  Metamizol que es un

medicamentos con medicamento analgésico que
prescripción médica. se basa en la acción de
disminuir y aliviar la intensidad
del dolor.
 Brindar comodidad y  Para brindar soporte y
confort. estabilidad.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
DOMINIO: 11 Paciente  Valorar las funciones  Nos permite identificar
seguridad y disminuirá su vitales. anomalías y Paciente disminuyo su
protección. temperatura complicaciones que se temperatura corporal dentro de
CLASE 6: corporal dentro pueda presentar. los valores normales.
termorregulación. de los valores
CODIGO: 00007 normales.  Valorar piel y  Permite prevenir la
Hipertermia RC mucosas. deficiencia de líquidos
proceso infeccioso EV para la buena hidratación.
temperatura por
encima de los valores  Valorar el estado  Para reducir la agitación y
normales 38.3 °c. físico. la ansiedad.

 Aplicar medios  Ayuda abrir los poros y

físicos. mejora la circulación y
disminuye la temperatura.

 Como el Metamizol que

 Administración ayuda a disminuir la
antipirética según temperatura logrando una
prescripción médica. normo termia.
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Dominio11:seguridad Evitar • cambio de posición • Movimiento deliberado del

y protección alteración de la paciente de una parte
Clase 2 Lesión física superficies de corporal para proporcionar Paciente con
la piel dermis el bienestar fisiológico y/o heridas limpias no
Dx: deterioro de la y/o epidermis psicológico. se observa signos
integridad cutánea de alarma.
R/C factores • Cuidado de la piel • Aplicación de sustancias
mecánicos externos (tratamiento tópico) tópicas o manipulación de
EV. Alteración de la dispositivos para promover
superficie de la piel la integridad de la piel.
(epidermis, dermis)
• Cuidado de las • prevención de
heridas complicaciones de las
heridas y estimulación de
curación de las mismas.

• Cuidados del sitio de • Limpieza, seguimiento y

incisión fomento de la curación de
una herida cerrada mediante
sutura.
 DIGNÓSTICO. OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

DOMINIO: 4 *Animar al paciente que *para lograr

ACTIVIDAD Y
Paciente lograra participe, colocar en independencia en el Paciente logro
REPOSO.
mejorar su posición terapéutica y usuario. mejorar su
 CLASE: 2 alineación corporal correctas
movilidad física. movilidad física.
Actividad y fomentar la realización de
ejercicio. ejercicios activos/pasivos.
 CODIGO: 00085
Deterioro de la
*Mantener barandillas
movilidad física
laterales de seguridad, *Para evitar caídas y
R/C fractura EV
identificar conductas y complicaciones.
inmovilidad
factores de riesgo, colocar
objetos al alcance del
paciente e instruirle para
que pida ayuda en la
movilización.

*Vigilar la piel. *Para evitar infecciones.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DOM.4 actividad y Lograr cantidad • Administración de • Preparar, administrar y Al cabo de las
reposo y calidad del medicamentos evaluar la efectividad de los intervenciones
Clase 1. Sueño y sueño que medicamentos pre escritos. realizadas el
descanso ayude al • Facilitar ciclos regulares del paciente logra
DX: insomnio funcionamiento • Fomentar el sueño sueño/vigilia conciliar el sueño.
R/C factores
ambientales • Manipulación del entorno del
EV. Manifestación • Manejo ambiental paciente para facilitar una
verbal del paciente (confort) comodidad optima

• Terapia de relajación • Uso de técnicas para

simple favorecer e inducir la
relajación con el objeto de
disminuir los signos y
síntomas indeseables como
dolor, tensión muscular
simple o ansiedad.
 INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
DIAGNOSTICO OBJETIVO Y/O DE DE LAS EVALUACION
RESULTADO ENFERMERIA INTERVENCIONES
ESPERADOS
DOMINIO3:  Manejo intestinal.  Establecimiento y mantenimiento de una
Eliminación e evacuación intestinal de esquema
intercambio. regular.
 Paciente  Entrenamiento intestinal  Ayuda al paciente en la educación del
CLASE 2: Función lograra intestino para que evacue a intervalos  Paciente logro
gastrointestinal. la normal determinados. la normal
evacuación evacuación
CODIGO: 00011 intestinal intestinal de
estreñimiento. completa de  Manejo del estreñimiento /  Prevención y alivio del estreñimiento / heces.
heces. impactacion. impactacion.
DIAGNOSTICO:
Real

 Estreñimiento  Manejo de líquido.  Mantener el equilibrio de líquido y

r/c factores prevenir las complicaciones derivadas de
fisiológicos e/v los niveles de líquido anormales o no
con incapacidad deseados.
para defecar.
 Administración de  Preparación y administración de
medicación : oral. medicamento por la boca y seguimiento
de la respuesta del paciente.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA

DOMINIO: 11 Paciente  Valorar funciones  Nos

las permite
seguridad y disminuirá el vitales. identificar anomalías Paciente logra disminuir
su riesgo de infección:
protección. riesgo de y complicaciones
CLASE 1: infección. que se pueda
infección, presentar.
CODIGO: 00004  Aplicar medidas de  Evita el riesgo de
Riesgo de bioseguridad. infecciones.
infección RC
procedimiento  Valorar los signos y  Nos sirve para
quirúrgico. síntomas de la herida. detectar si hay
enrojecimiento,
drenaje purulento,
 Mantener la herida seca dolor, etc.
y limpia.  La humedad facilita
el desarrollo de
microorganismos
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
DOMINIO: 2 Paciente  Monitoree los signos vitales  Nos permite identificar
Nutrición mantendrá cada 4horas anomalías y Paciente logra
adecuada hidratación
CLASE 5: adecuada complicaciones que se
para su rápida
HIDRATACIÓN hidratación pueda presentar.
recuperación.
CODIGO:00028  Evalúe presencia de signos  Para identificar necesidad
Riesgo de déficit de de deshidratación. de electrolitos.
líquidos y electrolitos
RC pérdidas orgánicas  Administre líquidos y  Para la hidratación del
electrolitos parenterales paciente.

 evaluar las características  Para identificar posibles

de secreciones de la herida complicaciones como
operatoria. peritonitis.

 Medir la eliminación de  Para un adecuado

drenaje de sonda vesical. monitoreo.

 Realice un balance hídrico  Para una adecuada

estricto. evaluación y monitoreo
del paciente.