Sunteți pe pagina 1din 51

Ischemia acută periferică

Victoria Stirbu
IMSP SCR “Timofei Mosneaga”, Departament Chirurgie
Cardiovasculara
Actualităţi

În SUA de ischemie acută periferică suferă anual 14


persoane din 100.000, constituind astfel de la 10 până la 16
% din intervenţiile chirurgicale vasculare, rata amputaţiilor
fiind între 10% şi 30% şi mortalitatea perioperatorie de 15 %

Dormandy J, Heeck L, Vig S (June 1999). "Acute limb ischemia". Semin


Vasc Surg 12 (2): 148–53
Definiţie

• „Orice suprimare bruscă a fluxului sangvin arterial al


membrului ce cauzează un pericol iminent al viabilităţii
membrului”
Trans-Atlantic Intersociety Consensus (TASC II) Working Group 2007

*Robert B. Rutherford, VASCULAR SURGERY, 6th edition


Etiologie

• Embolie arterială
• Tromboză arterială acută
• Traumatisme arteriale
• Compresiune arterială externă (de exemplu: sindrom de
compartiment)
• Compresiune arterială internă (de exemplu: anevrism
disecant)
• Tromboze venoase masive (phlegmatia coerulea dolens)
Structura cauzală IAP în Regatul Unit

Davies B, Braithwaite BD, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in Gloucestershire. Br J Surg 1997;84[4]:504-508
Structura cauzală IAP în Finlanda (stînga) şi Suedia (dreapta)

Bergqvist D, Tröeng T, Elfstrom J,


Luther M, Alback
et al. Auditing surgical outcome: ten years with the
A. Acute leg ischemia: a case for the junior
Swedish vascular
surgeon? Ann Chir Gynaecol
registry,
1995;84:373-378.)
Swedvasc. Eur J Surg 1998;164[S7]:3-32.
Cauze de embolie arterială

• Cauze cardiace (macroemboli): atriul stâng


(fibrilaţie atrială), ventriculul stâng (post
IMA), valvă mitrală sau aortică (proteze
valvulare, boală reumatismală, endocardită),
cauze cardiace rare (anevrism de ventricul
stâng, mixom atrial)
• Cauze arteriale (microemboli/embolism
arterio-arterial): ateroembolism (placă
aterosclerotica ulcerată la nivelul aortei, aa.
Iliace sau femurale), trombembolism (dintr-
un anevrism aortic, popliteal etc.)
• Cauze rarisime: embolie paradoxală (din
sistemul venos profund prin defect septal
cardiac), fragmente tumorale, corpi străini
etc
Cauze de tromboză arterială

• Arteriopatii degenerative:
ateroscleroza obliterantă;
• Arteriopatii inflamatorii:
trombangeita obliterantă (Boala
Bürger);
• Anevrisme arteriale, preponderent
cele la nivelul a. poplitee.
• Intervenţii vasculare
reconstructive: bypass/protezare
arterială, trombendarterectomie.
• Iatrogenie.
• Stări de hipercoagulabilitate:
deshidratare, hipotensiune, stază,
afecţiuni hematologice etc.
Perspectivă istorică

 1854 Rudolf Wirchow – prima mențiune de embolie și


tromboză
 1911 Georges Labey – prima embolectomie soldată cu succes
 1937 Connaught – utilizarea heparinei
 1950’ S. Sherry – utilizarea streptokinazei
 1963 Thomas J. Fogarty
Manifestări clinice

Conform legii lui Pratt (1905), există şase semne clinice


cardinale în ischemia acută:
• P-uri anamnestice:
-durerea (pain)
-paresteziile (paresthesia)
-plegia (paralysis)
• P-uri obiective
-paloarea (pallor)
-lipsa pulsului (pulselessness)
-răceala (perishing cold)
• Clinic sunt
obligatorii
palparea şi
auscultarea
vaselor.
Criterii de diagnostic diferenţial
Criteriu Embolie Tromboză
Sursă identificabilă Frecvent prezentă Irelevant

Claudicaţie în antecedente Irelevant Frecvent

Aprecierea pulsului Proximal şi contralateral normal Ipsilateral şi contralateral semne de


patologie vasculară cronică

Tulburări de ritm în antecedente Frecvent Irelevant

Doppler Lipsa zgomotelor patologice, frecvenţa Prezenţa zgomotelor patologice,


înaltă a semnalului fluxului proximal de scăderea treptată frecvenţei
ocluzie şi amplificarea sa prestenotică. semnalului fluxului şi lipsa amplificării
prestenotice a semnalului proximal de
ocluzie.
Clasificarea clinică IAP conform
SVS/ISCVS
Categoria Obiectiv Semnale Doppler

Anestezie Plegie Arterial Venos

I. Viabil Abs Abs Audibil Audibil

II. Ameninţat Minimă Moderată (des) inaudibil Audibil


A. Pericol minim

II. Ameninţat Proximal de Avansată (de regulă) Audibil


B. Pericol maxim degete inaudibil

III. Ireversibil Anestezie Profundă/rigor Inaudibil Inaudibil


profundă
Clasificarea clinica IAP după Saveliev
Gradul ischemiei Criteriu de clasificare Prognosticul

Parestezii, Pareză, Plegie, Edem Contractura Contractură Modificări evoluţiei


dureri în scăderea absenţa subfascial parţială totală necrotice ale IAP
repaus sau la motilităţii mişcărilor ţesuturilor
efort active

Viabil
I +

Ischemie
II A + +
ameninţătoare

B + + +

Ischemie
III A + + + +
ireversibilă

B + + + + + +

C + + + + + + +
Scanare duplex
Trombembolia arterei femurale comune
Angiografie
Până la operaţie

După operaţie
CT angiografie
Managementul IAP
Gr. ischemiei Embolie Tromboză Embolie?
Tromboză?

I Embolectomie urgentă sau amânată până la 24ore Tratament anticoagulant sau trombolitic,
pentru investigaţie şi stabilizarea pacientului investigaţie (Duplex, angiografie). În dependenţă
de rezultat – tratament conservativ, tromboliză
sau revascularizare

II A Intervenţie urgentă Tratament anticoagulant, trombolitic, Duplex,


angiografie, revascularizare în primele 24 ore

B Revascularizare urgentă

III A Revascularizare urgentă + fasciotomie

Revascularizare urgentă, amputaţie amânată


B
C Amputaţie primară, înaltă
Managementul IAP
• a
Managementul IAP
Managementul IAP
Trombendarterectomie din aa.femurale. Aplicarea
patch-ului autovenos

(Secţia chirurgie vasculară, IMSP SCR 2015)


Trombendarterectomie din aa.femurale.
Aplicarea patch-ului PTFE

(Secţia chirurgie vasculară, IMSP SCR 2015)


Bypass aorto-bifemural. Anastomoza centrală
(stânga) şi distală (dreapta)

(Secţia chirurgie vasculară, IMSP SCR 2015)


Bypass aorto-femural. Aortotomia, anastomoza
proximală şi distală
Bypass ilio-femural. Anastomoza proximală
(stânga) şi distală (dreapta)
Bypass femuro-popliteu cu autovenă
By-pass supra-infrapopliteu (sau femuro-
infrapopliteu)
By-pass femuro- sau popliteo-tibial distal
By-passuri extraanatomice
Tratament trombolitic

John W. Hallett „Comprehensive vascular and endovascular surgery 2nd ed.”,


Philadelphia, PA 19103-2899, 2009
Tratament trombolitic

• Infuzia cu doze mici


• Metode accelerate de tromboliză
• Metode combinate

John W. Hallett „Comprehensive vascular and endovascular surgery 2nd ed.”,


Philadelphia, PA 19103-2899, 2009
• utilizarea corespunzătoare a terapiei trombolitice include adesea
intervenţia chirurgicală ulterioară, endovasculară sau deschisă, pentru a
corecta leziunea responsabilă de fenomenul ocluziv
Mesaj de luat acasă

 Diagnosticul IAP nu este complicat


 Este necesară sensibilizarea specialiştilor
tuturor domeniilor şi a pacienţilor din grupa
de risc în privinţa IAP